城鄉居民基本醫療保險辦法精選(九篇)
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第1篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
城鄉居民生育保險遵循以下基本原則：
（一）堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則；
（二）堅持政府引導、保基本和可持續的原則；
（三）堅持統籌兼顧、協同推進的原則。
第二條（目的依據）
為建立健全城鄉一體的居民生育保險制度，提高城鄉居民生育保障水平，進一步減輕城鄉育齡婦女住院生育的經濟負擔，確保母嬰安全，根據《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）等有關規定，結合*市實際，制定本辦法。
第三條（部門職責）
市勞動和社會保障行政部門負責本市城鄉居民生育保險工作。區（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本區（市）縣所轄區域內的城鄉居民生育保險工作。
財政、衛生、人口計生等有關部門在各自職責范圍內，協助做好城鄉居民生育保險有關工作。
第四條（業務經辦）
市和區（市）縣醫療保險經辦機構負責城鄉居民生育保險的政策宣傳、就醫管理、待遇支付、基金管理和會計核算工作。
第五條（適用對象）
參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保居民）在保險有效期內，按本辦法規定享受城鄉居民生育保險待遇。
第六條（統籌模式）
城鄉居民生育保險實行全市統籌，全市范圍內實行統一的政策、統一的管理。
第七條（資金渠道）
城鄉居民生育保險所需資金，由城鄉居民基本醫療保險基金予以解決。
第八條（待遇支付范圍）
參保居民發生的符合本辦法規定的下列費用，納入城鄉居民生育保險待遇支付范圍：
（一）妊娠期間門診常規檢查費用；
（二）住院分娩期間發生的檢查費、接生費、手術費、住院床位費和藥品費等費用；
（三）分娩期間新生兒護理費用；
（四）治療生育并發癥所發生的住院醫療費用；
（五）依法應當納入待遇支付范圍的其他費用。
城鄉居民生育保險醫療費用的支付范圍按照本市城鄉居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫用材料目錄及支付標準的有關規定執行。
第九條（待遇支付標準）
本辦法第八條規定的生育保險待遇項目的具體支付標準，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政、衛生等部門另行制定，并可根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第十條（不予支付情形）
參保居民有下列情形之一的，發生的費用不予支付：
（一）違反人口與計劃生育法律、法規、規章及城鄉居民生育保險政策規定的；
（二）超出城鄉居民生育保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準規定范圍的；
（三）因自傷、自殘、醉酒、吸毒、斗毆和其他違法犯罪行為造成妊娠終止的；
（四）生育前實施人工輔助生殖術產生的費用；
（五）除急救、搶救外，在本市非定點醫療機構就診的；
（六）在國外及港、澳、臺地區生育或終止妊娠的。
第十一條（就醫結算管理）
參保居民在本市生育的，應當到具有助產、計劃生育手術資質的本市基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）就醫。參保居民在定點醫療機構發生的應由城鄉居民生育保險資金支付的醫療費用，由定點醫療機構和醫療保險經辦機構結算；應由個人負擔的部分由定點醫療機構和個人結算。各定點醫療機構應嚴格按照有關規定，合理制定醫療方案、合理檢查、合理用藥、合理治療，并接受醫療保險經辦機構的監督和檢查。
參保居民在異地生育的，在生育或終止妊娠之日起3個月內，特殊情況不超過12個月，到參保關系所在地醫療保險經辦機構按本市城鄉居民生育保險的支付標準和有關規定辦理醫療費用報銷手續。
城鄉居民生育保險具體的就醫結算辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第十二條（違規責任）
參保居民、定點醫療機構及其工作人員弄虛作假，騙取城鄉居民生育保險待遇支出的，由勞動和社會保障行政部門按《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）、《*市查處套取社會保險基金規定》（市政府令第165號）等有關規定予以處理。
勞動和社會保障行政部門以及社會保險、醫療保險經辦機構工作人員、、，造成生育保險資金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十三條（政策調整）
本辦法實施過程中，國家、省對城鄉居民生育保險政策做出調整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意后執行。
第十四條（解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第2篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
城鄉居民大病保險，是在農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險（統稱城鄉居民基本醫療保險，下同）的基礎上，對大病患者發生的高額醫藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫療保險的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，可以推動醫療、醫藥、醫保互聯互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉居民醫療保障體系，進一步減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發改委、衛生部、財政部和保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和省發改委、衛生廳、財政廳、保監局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》等有關規定，結合我市實際，現就我市開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：
一、總體要求
堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續發展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和農村醫療救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔。
二、主要目標
按照積極穩妥、規范運作的要求，2014年推行城鄉居民大病保險試點工作。參保人發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。
三、主要任務
（一）確定保障內容
1．保障對象
現階段，我市城鄉居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險參保人。
2．保障范圍
參保人發生個人負擔較重的合規高額醫療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過規定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫療費用部分。
合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。根據省衛生廳相關規定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。
3．保障水平
2014年，高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規醫療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。
（二）建立籌資機制
1．籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、城鄉居民基本醫療保險運行情況、農村居民大病發生高額醫療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準和提高城鄉居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。
2．資金來源。城鄉居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉居民基本醫療保險基金中解決。
（三）明確承辦方式
1．采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉居民大病保險賠付方案，依法投標。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。原則上由一家商業保險機構承辦大病保險。
2．規范城鄉居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統一的合同范本與中標商業保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫療保險基金專戶；年度大病保險資金出現虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。
3．承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；能夠配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現農村居民大病保險業務單獨核算。
4．提升城鄉居民大病保險管理服務能力和水平。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規、及時、合理向醫療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業保險機構在承辦農村居民大病保險業務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。
5．實現城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要派駐3名以上醫學等專業工作人員，與市合作醫療保險經辦機構聯合辦公，辦理城鄉居民大病保險賠付業務，協助、參與合作醫療保險運行監管。加強城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償、農村醫療救助的有效銜接，通過城鄉居民基本醫療保險信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫療保險、城鎮居民醫療保險經辦機構授權，城鄉居民大病保險可以依托城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等均與城鄉居民基本醫療保險補償同步進行。
6．落實承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構責任。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉居民大病保險及時賠付，支持衛生等有關部門的協調管理。
（四）強化監督管理
1．加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的監管。市衛生、財政、審計等部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市衛生部門作為農村合作醫療保險主管部門和城鄉居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
2．強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監督管理，控制不合理醫療費用過快增長。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。
3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
四、組織實施
2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規范運行。
五、保障措施
1．加強組織領導。開展農村城鄉大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協作，密切配合，形成合力。在市政府統一領導下，市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協調推進機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調，按職責分工細化配套措施。
2．做好充分準備。城鄉居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛生局、人社局（醫保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛生、醫保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發、人員培訓等結報準備。
3．強化監督管理。市衛生、人社（醫保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業保險機構保費使用、管理情況的監督和審計；衛生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管；商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人社（醫保中心）密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，接受社會監督。
第3篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
統籌城鄉基本醫療保險制度的可行性分析
（一）經濟持續快速增長是保障
隨著近年來我國經濟平穩快速發展，財政收入持續增加，城鄉基本醫療保險制度有了財力保障。同時，支農惠農力度逐漸加大，國家將更多的醫療資源向農村弱勢群體傾斜；國家對農業的政策傾斜、對農村建設的關注，促進農民增收。2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現全民基本醫療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系。
（二）醫療保險銜接制度的完善是前提
人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，將能連續參保，基本醫療保障關系將能順暢接續。這樣，從政策層面上消除了醫療保障異地轉接和城鄉轉續的制度障礙，有利于醫療保障城鄉統籌順利展開。另外，2010年國家對新農合和居民醫保統一了財政補助標準，2011年將財政補助標準從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統籌的一種期望。
（三）民眾對醫療保險制度的認可是基礎
近年來，國民經濟快速增長，城鄉居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫療保險制度中。目前，三大基本醫療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫療保險制度。
統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑研究
如何處理統籌三大醫療保險制度和提高統籌層次之間的關系？制度統一和提高統籌層次是我國當前社會保障制度發展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應先實現制度統一再實現全國統籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫療保障制度的統籌應先在一個較小的范圍內實現，然后在全國范圍內實行，將會大大降低統籌過程的風險。目前我國整個社會保障制度都存在統籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統籌城鄉醫療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統籌層次內將三大醫療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內進行并軌，在完成制度統一后再實現全國統籌，將在總體上使醫保制度改革少走彎路。而采取先實現全國統籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經濟發展水平相適應是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規律的存在，無論是統一制度還是提高統籌層次，對社會經濟發展水平較低的地區來說都是一個考驗，因而在現有的統籌區域內根據當地經濟發展水平先實現制度統一、再逐步實現全國統籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標（見附圖）。
（一）“四步走”計劃的內容
1.統一制度運行模式
要想將三大醫療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度，經過十多年的實踐和發展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮職工抵御風險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標準，制度已趨于完善，有力證明了統賬結合的運行模式是符合當前實際的。當前新農合和居民醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用，相對忽視了初級衛生保健，不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應先使新農合和居民醫保逐步建立和完善統賬結合的運行模式，籌資標準和待遇標準向職工醫保看齊，為制度并軌打下基礎。
2.將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民醫療保險
首先整合新農合和居民醫保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應城鄉一體化的發展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農合的籌資水平略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平；二是從基金管理看，新農合的統籌層次略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統籌城鄉醫保制度面臨著城鄉醫療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農合和居民醫保并軌后，會出現“農村支援城市”的現象。筆者認為，醫保制度本身無法化解這個問題，醫療保險的職能是把個體身上由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病帶來的經濟損失，但是在科學導向醫療需求和醫療資源分配方面的能力是有限的，這是醫藥衛生體制所要解決的問題。因此，建立科學的醫藥衛生體制、合理導向醫療資源分配、促使醫療公共服務均等化是新農合和居民醫保并軌的重要前提。可見，這一步并軌能否成功關鍵在于人社部門和衛生部門能否協調與合作。在整合過程中，因為城鎮和農村人口在收入水平、醫療水平上都存在著明顯的差異，因此在統一的制度內部應設定若干檔次的籌資和補償標準，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據自身經濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。
3.將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌為國民基本醫療保險
這兩者的并軌比新農合和居民醫保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉居民醫保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫保和城鄉居民醫療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉居民醫療保險中扮演單位的角色。當前，兩者顯然都不可能實現。其實，這個問題可以借鑒城鄉居民醫療保險分檔籌資的做法。職工醫保的籌資是按職工上一年度平均收入來執行的，并設有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當提高城鄉居民醫療保險標準基礎上，同樣采用分檔籌資和補償的辦法將城鄉居民醫療保險和職工醫保并軌，職工處于較高檔次，城鄉居民處于較低檔次，每檔的籌資標準和待遇標準一致，這樣在制度上基本實現統一。由于城鎮職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫療救助制度提升為大額醫療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉居民設定較低的起付線。與城鄉居民醫療保險一樣，也應采取措施防止“逆向選擇”。
4.推行全民基本醫療保險
這一步其實更多的是提高統籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經濟發展水平、各方承受能力相適應的原則，建立責任分擔機制，統一醫療保障政策，統一籌資標準，統一補償比例，統一基金管理，統一經辦流程，統一信息系統。在進程上，由于我國經濟發展水平區域分布特征明顯，一些西部省份已經實現省級統籌，因而可以在一個較大的區域內先實現統籌，然后過渡到全國統籌，在經濟發展上東部帶動西部，在提高統籌層次上西部帶動東部。
（二）“四步走”計劃的保障
1.財政保障
醫保基金是保證醫保制度順利運行的物質保證，一旦出現問題會導致醫保體系癱瘓，公信力下降，影響醫保制度可持續發展。由于新農合和居民醫保的保障水平較低，國家財政在統籌城鄉醫療保險制度時應承擔起責任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應的法規保證醫保基金投資運營的安全，應由投保人代表、政府行政機構、金融監管當局、企業代表、有關專家組成監管機構，對基金的運營進行監督。
2.管理保障
加強人社部門對城鄉基本醫療保險制度的管理，從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且能在功能上實現整合。同時需要實行統一的經辦管理系統、結算辦法、定點醫療機構管理辦法等。繼續做好醫療衛生體制改革，以配合統籌城鄉醫保制度的實行。
3.法律保障
制定專門的醫療保險法律，強制每個公民加入基本醫療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫療服務，為統籌城鄉醫療保險制度提供法律保障。
4.技術保障
構建全國性醫保計算機信息系統，這樣居民持統一的醫保卡在異地就醫時就能保留完整的個人就醫信息，方便在異地結算。三大制度統籌為一個制度后，面臨著標準合理性問題，需要專業的醫保精算機構和人員提供技術保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。
第4篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
（一）城鄉居民基本醫療保險整合有利于實現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業人員，主要包括中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點醫療機構鄉鎮級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會出現逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問題；打破了城鄉居民戶籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
（二）城鄉居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務質量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫療機構的監管，提高服務質量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會的到來，提高醫保基金抵御風險的能力，確保醫保制度健康發展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷管理系統，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實現醫院、醫保經辦機構的數據實時聯網，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷管理系統還能避免參保人員住院報銷時出現因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續，提高群眾對醫療機構的滿意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現一站式服務。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。
目錄對應前（見表1）：
目錄對應后（見表2）：
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫療機構實施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門根據當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點醫療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫療機構年度實際發生的醫療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
（一）程序改造
醫院醫保信息由專人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實現了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。
（二）工作模式
整合后醫院實行一站式服務，并借鑒銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領款。
（三）政策宣傳
醫院醫保科及時組織全院醫務人員學習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協調，根據醫院的存在的問題并提出建議。醫院醫保科還邀請臨沂市人社局的領導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場推進會在醫院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫院醫保科積極提出應對方案。方案如下：請信息科協助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫保科根據居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。
（五）基金管理
醫院醫保科根據前兩年數據測算各縣區的醫保總額控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門協商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫療等。醫保科專人負責查房，對于問題科室進行全院通報并扣罰科室績效。
四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
（一）加強監督，納入績效考核
醫院自2017年實現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。
（二）規范診療行為，凈化就醫環境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）采取切實措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計并掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強一次性耗材使用管理
醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發生。
（五）加強臨床路徑管理，規范診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院2011年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。
（六）加強成本核算，推行病種管理
醫院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。
（七）探索DRGs付費方式與醫院管理與運營的關系
第5篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
本市行政區域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫療互助補充保險：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；
（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。
本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：
（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；
（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；
（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。
第二條（目的依據）
為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。
第三條（基本原則）
大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
第四條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。
市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。
第五條（統籌模式）
大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。
第六條（繳費標準）
參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。
符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。
第七條（支付范圍）
大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：
（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；
（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。
肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。
第八條（支付標準）
參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：
城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。
第九條（最高支付限額）
一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。
第十條（待遇起始時間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。
第十一條（結算管理）
參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。
醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。
第十二條（資金管理）
大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。
第十三條（政策調整）
本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。
第十四條（新老政策銜接）
本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。
第十五條（實施細則）
市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。
第十六條（術語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。
（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。
（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發生的醫療費用中，不符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。
第6篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
一、城鄉居民醫保制度整合的地方改革實踐和基本特征
（一）地方改革實踐的幾種模式
嘉興模式。2008年嘉興市被衛生部列為新農合和城鎮居民醫保制度相銜接的城鄉居民合作醫療保險試點城市。嘉興以地市級為單位統一全市合作醫療政策，2009年全市7個縣（市、區）實現“八統一”，即統一籌資機制、統一籌資標準、統一參保對象、統一起付線、統一封頂線、統一補償水平、統一結報方式、統一特殊門診病種范圍。2010年增加“兩統一”，即統一互認市城內同級定點醫療機構、統一將國家基本藥物目錄納入合作醫療用藥目錄。
東莞模式。東莞推行“用一個制度覆蓋所有人群”的全民醫保模式，2003年實行農（居）民醫保制度取代原來的農村合作醫療，隨后實現了農民醫保向職工醫保的過渡。2008年，東莞市適時將職工醫保與城鄉居民醫保并軌，建立起統一的醫保制度。全民醫保模式實現城鄉一體的“五統一”，即統一制度、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金調劑使用、統一管理服務，全體參保人員平等繳費，享有同等待遇。2008年，東莞市醫保政策調整時不再建立個人賬戶，實行醫保基金全市統籌。
長沙模式。2011年，長沙市建立城鄉一體化的居民基本醫療保險制度；2012年全面實現城鄉居民醫保“管辦機構、基本政策、基金管理、信息平臺”的“四統一”。長沙市將新農合行政管理職能、經辦服務職能、機構人員、參合數據、結余基金整體移交給人社部門，整合新農合和城鎮居民醫保兩個信息系統為城鄉居民醫療保險信息系統，全面聯網到經辦街道、社區和定點醫療機構。
成都模式。2006年，成都市醫療保障制度基本實現由二元分割向城鄉一體轉變。2007年，成都市組建醫療保險管理局，統一管理全市城鎮職工醫保、工傷保險、生育保險、城鎮居民醫保、新農合、少兒住院醫療互助金、農民工醫療、工傷和生育保險工作，并指導全市城鄉醫療保障經辦工作。
（二）城鄉居民醫保制度整合的基本特征
1、改革已由個體行為轉變為整體行為
醫保制度改革與醫療衛生體制改革相伴隨，其中，城鎮職工醫保制度相對完善，近年來，新農合、城鎮居民醫保以及由二者整合出來的城鄉居民醫保成為醫保制度改革的重點。改革初期，醫保制度改革僅僅是部分地區的個別行為，這一方面源于各種問題積攢帶來的內在動力，另一方面源于地方政府和相關部門因勢而動的主動探索。當前全國很多地區在積極推動醫保制度改革，改革正在成為一個整體行為。
2、改革已由經濟發達的東部地區向相對欠發達的中西部地區延伸
醫保制度改革從根本上說是一種利益調整。為減少改革阻力，各地政府基本上是在增量上做文章，即提高醫療保險待遇、增強醫保待遇便利性等。在地方政府承擔醫保主體責任的背景下，醫保制度改革需要地方政府加大財力投入，這也是改革由經濟發達的東部地區率先發動的主要原因。隨著社會公眾對醫保關注度的不斷提高，以及新醫改的逐步推進，不僅在東部地區，越來越多的中西部地區也在進行醫保制度改革試點，以提升醫療資源的使用效率和醫保管理服務質量。
3、改革已由分步探索向總體改革轉變
醫保制度涉及多方利益，比較復雜，部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環節進行局部調整，而較少涉及到醫保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，醫保領域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補式改革不足以解決醫保領域的各種問題，很多地方政府開始對醫保制度進行整體設計、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府持有更為堅強的勇氣和決心。
4、改革已由制度分立向相對統一轉變
城鎮職工醫保建立后一段時期內，城鎮居民和農村居民面臨醫療保險的制度空缺，待新農合和城鎮居民醫保先后建立起來，加上醫療救助，全國大多數地區的醫療保險由城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保和醫療救助四部分構成。近年來，越來越多的地方將新農合和城鎮居民醫保整合起來，東莞等少數地方將城鎮職工醫保也統籌進來，從而逐步實現醫保制度的相對統一。
二、城鄉居民醫保制度整合的模式比較
（一）整合的模式
根據整合程度的強弱，全國醫保制度整合大致可以分為三種模式：大整合、中整合和小整合。大整合是指城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和醫療救助全方位整合，直接拉通，統一制度模式，統一參保群體，統一待遇標準，統一基金管理，統一經辦管理。中整合是指城鎮居民醫保和新農合整合為城鄉居民醫療保險，與城鎮職工醫保、醫療救助三位一體。小整合是指城鎮居民醫保和新農合歸屬于同一個經辦機構管理，但兩個制度仍分開運行。從客觀實踐看，大整合與小整合所占的比例較低，中整合是目前較為普遍的改革選擇。
（二）中整合的成效
第一，統一制度模式消除城鄉居民待遇身份差異，城鎮職工醫保和新農合統一為城鄉居民基本醫療保險后，居民不分城鄉差異和區域差異，統一參保，統一籌資標準和待遇標準，從根本上消除了城鄉分割、制度分設的弊端，切實促進醫療保障的公正公平。
第二，統一待遇標準提升城鄉居民醫保待遇水平，改革試點地區統一了待遇標準，這一方面降低了城鎮居民的繳費水平，另一方面提高了農村居民的待遇水平，同時也擴大了農村居民的用藥目錄，從而整體上提升了城鄉居民的醫保待遇水平。
第三，統一參保信息規避城鄉居民重復參保現象，城鄉居民基本醫療保險通過信息系統的整合，將原來同時參加城鎮居民醫保和新農合的群體篩查出來，從根本上解決了重復參保和重復補貼現象。
第四，統一基金管理增強城鄉居民醫保支撐能力，改革試點地區打破了原來兩項基金分別管理的模式，將其合并為城鄉居民基本醫療保險基金，統一納入社會保障財務專戶管理，這一方面提高了基金統籌層次，另一方面也通過基金規模的擴大來提高基金抗風險能力。
第五，統一經辦管理提高城鄉居民醫保服務效能，改革試點地區改變了兩項制度分開管理的格局，大部分地區將原來歸屬衛生部門的新農合經辦機構直接劃歸人社部門管理，與城鎮居民醫保經辦機構合并，實現了行政監督和經辦管理的統一，有利于經辦資源利用效率的提高。
（三）中整合的主要問題
第一，分屬不同行業主管部門導致政策協調困難，中央層面上城鎮居民醫保和新農合的行業管理職能仍分屬于人社部門和衛生部門，城鄉居民基本醫療保險雖然在具體事務上進行了整合，但在業務指導、數據報送、信息平臺等方面仍必須分開進行，由于兩項制度的政策調整不一致，導致試點地區很多工作難以協調和統籌。
第二，醫療費用補償機制改變使得農民受益程度降低，新農合與城鎮居民醫保的費用補償機制不一樣，試點改革后，城鄉居民基本醫療保險在局部政策上低于新農合保障水平，改革降低了農民的受益水平，這給改革試點地區增加工作難度。
第三，多個信息管理平臺并行造成管理資源浪費，目前在城鄉居民基本醫療保險領域，人社部門擁有醫療保險系統，衛生部門擁有醫療信息、居民健康卡等系統，各級醫療衛生機構必須同時安裝多套系統，并通過不同渠道向主管部門和相關業務部門報送數據信息，這不僅增加了醫療衛生機構的行政成本，而且事實上造成了管理資源的浪費。
第四，城鄉之間實際待遇差距帶來制度公平質疑。城鄉居民基本醫療保險實行城鄉醫療報銷政策統一，但城鎮居民主要集中在省市級大型醫療機構就醫，城市社區醫療衛生服務水平也高于農村地區，由于城市醫療費用相對較高，這樣將出現城鎮居民較多占用醫保基金的情況，從而引發對城鄉居民醫保統籌公平性的質疑。
三、城鄉居民醫保制度整合的政策建議
（一）總體思路
1、縮小醫保制度性差異
制度差異是導致城鄉居民之間、城鄉居民與城鎮職工之間出現醫保待遇差距的根本原因，消除制度性差異是醫保制度整合的內在要求。城鄉居民之間，城鎮居民醫保的籌資標準高于新農合，尤其是個人繳費部分，但從保障待遇上看，雖然城鎮居民醫保的實際金額高于新農合，然而由于城鎮醫療費用高于農村地區，使得城鎮居民醫保的保障水平相對低于新農合。城鄉居民和城鎮職工之間，由于制度模式和籌資標準差距太大，城鎮職工醫保的保障水平要遠高于城鄉居民醫保。可喜的是，當前大多數地方改革的總體趨勢是縮小醫保的制度性差異。
2、改革前后醫保待遇不降低
不降低待遇是改革獲得社會公眾廣泛認同并能順利推進的關鍵，城鎮居民醫保和新農合在醫保待遇上各具特色，不降低待遇的普遍做法就是，各個環節就高不就低，這必然產生改革成本如何消化的問題。消化改革成本有兩個思路：一是增加公共財政投入，即加大政府補貼力度；二是降低待遇成本，即控制醫療費用和運行成本。目前較多的做法是，兩種思路同時施力，但也遇到實施力度的限制。
3、制度模式化繁為簡
醫保制度涉及到醫院、病患者、醫保管理者、醫保經辦機構等多方主體的利益博弈，為明確各方權利義務關系和規范各主體行為，醫保制度之所以繁瑣復雜有其內在誘因。復雜的制度有可能帶來管理成本和運行成本的上升，同時也容易使病患者處于談判劣勢地位，因此醫保制度改革需要將復雜的制度逐步簡化，如，醫保費用的實時結報、醫保目錄的歸并以及將來取消個人賬戶等，這些都將使現行醫保制度更為簡潔明了，更為便捷易行。
（二）改革建議
我國醫保制度改革宜統籌考慮、分步推進，留有接口、適時整合，設計改革路徑，理順改革時序，以實現醫保制度的良性運行。全國層面上，醫保制度整合可以分三個階段展開。
第一階段做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的銜接，將農民工、失地農民等特殊群體的醫療保險融合進來。中央層面盡快出臺城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的銜接辦法，讓城鄉居民在身份轉換時，其醫療保險關系能在三者之間自由轉續，關鍵是老年人醫保關系的轉接、醫保待遇的一致和異地就醫的確認。醫保待遇的一致主要是指，醫保機制、醫保目錄、報銷比例等方面盡量趨于一致，包括門診統籌、起付線和封頂線設置等。異地就醫的確認，除加強就醫和診療信息溝通、規范醫療行為外，還應加強異地監督。
第二階段整合城鎮居民醫保和新農合，建立城鄉居民醫療保險制度，制度模式結合城鎮居民醫保和新農合的優勢，逐步統一繳費比例、統一待遇模式，最終實現完全對接。城鄉居民醫保采取個人繳費和政府補助相結合的籌資模式，并建立起個人繳費和政府補助標準的正常增長機制，并將繳費水平、繳費年限和待遇水平適度掛鉤。城鄉居民醫保基金主要用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，實行門診醫療費用統籌。
第7篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
宋宏:向教授你好。你曾在中央黨校給省部級領導干部班專題講授我國基本醫療保障體系問題,我了解到你堅決主張“城鄉一體化”的觀點,我完全贊同。很高興有機會和你當面交流這一問題。我國作為發展中國家,長期以來基本醫療保障嚴重不足,并且醫保政策還存在城鄉分割、條塊分割格局。我國經過近30年“以經濟建設為中心”的發展,已經達到總體小康而進入到全面建設小康社會的新階段,這種城鄉居民二元的醫療保障制度設計,與我國市場經濟和城市化快速發展的形勢越來越不適應,不僅無法滿足龐大的流動人口看病就醫的需求,而且造成了新的城鄉二元結構。如何在制度設計上打破這種城鄉二元的醫療保險制度,建立城鄉一體化的醫療保障體系,應該說是這次“醫改”亟需破解的難題。
向春玲:是的。群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題,我認為根源是我國醫療資源嚴重不足,而且現有的醫療資源又大都集中在城市。我國人口占世界20%,但醫療資源僅占世界2%,而且就是這點醫療資源又有80%集中在城市。醫療體制改革最重要的問題是三個:要讓老百姓看得起病,看得了病,看得好病。“看得起病”最關鍵的因素是建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。經歷前幾年的改革,目前我國建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系,分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。它的特點是:按照廣覆蓋、保基本、可持續的原則,從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸;建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制,實現社會互助共濟。
宋宏:目前初步建立的基本醫療保障制度明顯地具有城鄉分割的特征,即按城鄉居民身份,劃分不同的保障范疇,并且保障標準也不同。從理論和規律上說,基本醫療保障作為公共服務品,必須實現服務對象平等和服務標準均等,而二元結構則違背了公共服務的根本原則。從現實觀測,它也與我國經濟社會發展的市場化、城市化不相適應。
向春玲:我國經濟體制的改革和市場經濟的建立,必然給社會經濟的方方面面帶來重大影響,也必然對我國人口流動產生巨大影響。在計劃經濟體制下,戶口政策將每個人限制在某一固定的地方工作和生活,社會流動十分緩慢。而市場經濟強調生產要素和資源的合理流動,這里包括人力資源的合理流動。社會學把人口流動分為垂直的社會流動和水平的社會流動,垂直流動主要表現在從農村流向城市。這是因為我國經濟體制改革和市場經濟發展,使我國城鄉對人口流動產生了巨大的動力:首先,農村進行的經濟體制改革及土地聯產承包制,解放了農村的勞動力,使一部分農民從農業生產中分離出來,從而出現了大量的農村剩余勞動力;第二,商品經濟、市場經濟的不斷發展,使農民增強了商品意識、市場意識,產生了離開農村謀求新發展的需求,從而,形成了農村對剩余勞動力所產生的巨大推動力。其次,經濟體制的改革,使城市產業結構發生變化,第三產業、第二產業就業人數增加很多,城市基礎建設規模擴大,對建筑業人員的需求也越來越多,給流動人口提供許多就業機會。因此,城市經濟的發展,對農村地區的剩余勞動力產生了巨大的拉力。水平流動是從內地流向沿海,從不發達地區流向發達地區,從發達地區流向更發達地區,這主要是市場經濟以經濟利益為導向配置資源的作用。沿海地區城市經濟發展快,就業機會多,工資收入高,對勞動力的吸引力強,出現了持續多年的“孔雀東南飛”的人口流動現象。
我國經濟的發展推動了我國城市化的快速發展,我國城市化率從改革開放初期的20%左右提高到現在的44.9%。目前,我國有1.3億的農民在流動。今后,每年還要有1300萬的農村人口向城市轉移。城市化的發展是我國進行現代化建設的必然要求,因此,農村人口向城市的流動還將持續很多年,這種人口的大規模流動,需要在社會保障、醫療保障政策和制度設計上打破城鄉二元結構,實現城鄉統籌、區域統籌。
正像你說的,目前的基本醫療保險制度存在著一些問題,主要是;第一,城鄉分割。實行不同身份的人群有不同的醫保政策,不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同,報銷比例、審批項目等醫保待遇標準也有區分。這種城鄉二元的醫療保障制度設計,人為地分割了不同人群,造成了新的城鄉二元結構。第二,管理體制不順。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新型農村合作醫療保險制度各自建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統。這樣做雖然工作起來相對簡單,但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面,成為各級地方財政和經辦管理的沉重負擔。從大局來看,多頭管理容易形成各自為政,協調困難、效率低下,資源浪費,這需要盡快理順管理體制。第三,開放性缺失。城鄉居民二元保障制度的設計,使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制,相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度,一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度;另外,也不能滿足我國龐大的流動人口看病就醫的需求,難以適應我國市場經濟和城市化快速發展的形勢。
宋宏:黨的十七屆三中全會對當前我國社會有一個基本判斷:“我國進入著力破除城鄉二元結構、形成城鄉經濟社會發展一體化新格局的重要時期。”為此,要“建立促進城鄉經濟社會發展一體化制度。促進公共資源在城鄉之間均衡配置、生產要素在城鄉之間自由流動,推動城鄉經濟社會發展融合”。我認為,城鄉一體化不僅是經濟發展一體化,而且是社會建設一體化,也就是說,不僅要城鄉規劃布局、產業分工、基礎設施一體化,還體現在城鄉就業、教育、衛生和社會保障一體化。只有這樣,才能構造出經濟社會協調發展、城鄉一體化發展的全面小康社會格局。
向春玲:你的觀點很對。所以我主張,在基本醫療保障層面,應盡可能地強調社會的公平性,體現公共服務的均衡性;在制度設計上必須打破這種城鄉二元的醫療保險制度,逐步探索城鄉醫療保險制度的統一管理體制,建立城鄉一體化的醫療保障體系。但是,二元結構的醫療保險制度改革涉及到很多方面,涉及到廣大的農村,也涉及到城市;涉及到調整城鄉利益,以及很多利益主體。鑒于這種情況,應該先在局部地區探索,積累經驗。不久前,我調查了作為全國統籌城鄉綜合配套改革試點城市的重慶和成都,感到兩個地方在基本建立改變城鄉二元結構、統籌城鄉的基本醫療保障體制機制方面,為全國提供了經驗示范。我們調研組在今年第2期《求是》雜志上發表專文研討了兩地的經驗。
宋宏:不妨請你談談這兩地經驗,讓我們先“聽”為快。
向春玲:好的,我談談重慶經驗吧。重慶是中國西部唯一的直轄市,城鄉二元結構矛盾突出,大城市、大農村、大庫區、大山區并存是重慶市特殊的市情。3198.87萬戶籍人口中,至今仍有73.6%的人口屬于農業人口。城市居民可支配收入13750元,農民純收入3509元。建立城鄉一體基本醫療保障,有兩個問題,一是“從無到有”,二是“待遇平等”。
先說“從無到有”。重慶市自2000年以來,相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度,使城鎮職工和農村居民得到了初步的基本醫療保障。但是,重慶城區有大量的務工農民,對于這部分城鄉流動人口,以前由于受到城鄉二元結構體制的限制,多數人沒有享受到醫療保障。2003年重慶市開始推行新型農村合作醫療,他們由于戶口在農村,就要加入新農合制度,但是,他們在城里工作,一旦生病,他們在看病就醫和報銷醫藥費就會面臨很多的困難。2007,中央正式批準重慶市為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區,重慶市政府決定,在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上,建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保障制度。具體規定是,凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民,包括學生(除大學生外)和兒童,以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。
再說“待遇平等”。基本醫療保障制度要一方面保證廣大人民群眾的最基本的公共衛生和醫療服務需求,同時又滿足不斷增長的不同層次的需求。現時農村與城市還是存在著較大的經濟社會發展差異,城鄉居民的收入和消費習慣以及對于看病治病的態度也不一樣,因此,重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時,充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異,全市實行統一的籌資標準,分為兩個檔次,城鄉居民可以根據自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講,第一檔是為農民設計的新農合的繳費檔次,而困難的城鎮居民也可以選擇第一檔次繳費;第二檔是為城鎮居民設計的繳費檔次,而有條件、相對富裕的農民也可以選擇第二檔繳費,城鄉居民打破身份界限,自由選擇繳費檔次。這樣一來,城鄉居民在就醫上就擁有同等的待遇。
宋宏:重慶建立的“城鄉居民合作醫療保險制度”,它有什么特征呢?
向春玲:“城鄉居民合作醫療保險制度”簡單地說就是將城鄉居民的醫療保險納入同一個制度。它的主要特點是“一個平臺,兩個標準”。“一個平臺”是依靠新型農村合作醫療平臺建立城鄉居民合作醫療制度;“兩個標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準,供城鄉居民自由選擇。我具體分析一下。
第一,重慶市2003年開始了新型農村合作醫療制度,經過5年的發展,已經覆蓋2008萬人口,形成了比較完善的管理體系,積累了低水平起步、保障大病醫療、有效控制醫療費用和基金風險、銜接醫療救助等成功經驗。2007年,在全國實行城鎮居民基本醫療保險試點的時候,重慶市沒有在新農合制度之外再建立一個城鎮居民醫療保險制度,而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際,依托新型農村合作醫療的平臺,將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體,建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。這樣有利于整合公共資源,減少重復浪費,統籌城鄉社會事業,均衡城鄉公共服務,實現城鄉醫療保險制度的公平性。為此,重慶市規定,凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民,包括學生(除大學生外)和兒童,以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。
第二,重慶市根據城鄉經濟發展水平和城鄉居民的收入情況,在籌資方式上,堅持低水平起步;在籌資渠道上,建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。首先,重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時,充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異,全市實行統一的籌資標準,分為兩個檔次。一檔籌資水平,2007年為50元/人/年,2008年為100元/人/年;二檔籌資水平,2007年為160元/人/年,2008年為200元/人/年。當然,籌資標準不一樣,報銷比例的待遇也分兩個檔次。重慶市江北區城鄉合作醫療補償標準情況是這樣的:城鄉居民合作醫療報銷的起付線一檔和二檔一樣,一級醫療機構(社區衛生機構)200元,二級醫療機構600元,三級醫療機構(市級)1000元。但是,城鄉居民合作醫療報銷封頂線(一個年度)不同,住院費報銷的一檔封頂線12000元;二檔封頂線50000元;特病門診費報銷一檔報800元/人/年,二檔1800元/人/年。不同的醫療機構住院費用報銷比例也不同:一級醫療機構一檔45%,二檔60%;二級醫療機構,一檔報25%,二檔40%;三級醫療機構住院報銷一檔15%,二檔25%。其次,城鄉居民可以根據自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講,第一檔是為農民設計的新農合的繳費檔次,但是,困難的城鎮居民也可以選擇第一檔次繳費;第二檔是為城鎮居民設計的繳費檔次,但是,有條件、相對富裕的農民也可以選擇第二檔繳費,城鄉居民打破身份界限,自由選擇繳費檔次。隨著經濟的發展,可適當調整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后,剩余部分為個人繳費。再次,選擇一檔參保的,享受當地新型農村合作醫療規定的待遇,對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。城鎮困難居民(三類困難群體,即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上的老年人),選擇一檔標準參保,政府增加的60元補助,可由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬,用于支付本人醫療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫療保險。最后,選擇二檔參保的,具體的待遇支付辦法由各試點區政府根據《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。
此外,重慶市各試點地區根據本地實際情況,還制定了具體實施辦法,在參保繳費、定點醫療機構管理、藥品目錄、診療項目和服務設施范圍、信息網絡建設、補充保險等方面陸續制定了配套文件,進一步細化和完善了實施辦法,為城鄉居民合作醫療保險構建了相應的政策保障。
宋宏:這里有一個問題,即弱勢群體的特殊困難,城鎮和農村中的困難居民、低保戶和低收入老年人,往往因為支付不起繳費而不能參保,這將難以享受到醫療保障。對這個問題,重慶市是如何解決的?
向春玲:這的確是個現實問題。重慶市是一個城鄉二元結構突出的城市,在主城區也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府做了充分考慮,對城鎮和農村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫療救助。農村困難居民參加一檔城鄉居民合作醫療保險或新型農村合作醫療,個人應繳納的20元參保費用除五保對象由政府全額資助外,農村低保對象、在鄉重點優撫對象由政府資助10元,個人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉居民合作醫療保險,個人應繳納的120元參保費用由政府資助60元,個人繳納60元;對城市困難居民自愿選擇一檔參保的,政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保,余下的50元補助資金由合作醫療保險管理中心記賬,用于當年本人醫療費用的個人負擔部分,個人繳納10元。
這也提醒我們,必須做好城鄉居民合作醫療與城鄉醫療救助的制度銜接。我國城鄉醫療制度已經建立起來,對城鄉居民中的困難群眾實施大病和常見病的醫療救助,確實減輕了患病貧困人口的經濟負擔。但是,這項制度還不能很好地解決困難群眾的看病問題,存在著以下幾個方面的不足:一是可及性不高。由于大病醫療救助設有門檻,且為事后救助,醫院實行繳納治療費用后再報銷的程序,困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫,使這部分困難群眾難以享受到醫療救助。二是公平性不強。起付線的設置,造成越是困難的群眾越難以享受到醫療救助;按一定比例給予救助,使越是困難的群眾因自付醫療費用少而得到的救助數額也少。三是程序較繁瑣。醫療救助審批程序設置較多,效率不高,時效不強,困難群眾難以及時受助。四是效果沒有預期明顯。由于制度設計救助范圍較窄,救助方式單一,救助門檻較高,救助水平較低,救助制度的作用難以發揮。要切實解決農村困難群眾看病難、看病貴的問題,必須把合作醫療和農村醫療救助銜接起來,讓困難居民看病既便宜又方便。
宋宏:毋需諱言,近十多年來我國城市化進程逐步加快,但社會建設則顯滯后,基本社會保障體系不能適應人民需要,引致了諸多社會矛盾。我認為,現在到了必須把社會建設與經濟建設置于同等重要地位的時候,到了必須把包括基本醫療保障在內的基本公共服務實現城鄉統籌一體化的時候。
向春玲:是這樣。所以我認為建立城鄉一體化的醫療保障制度意義重大。
首先,有效地維護了社會的公平性。一是重慶市城鄉合作醫療的試點最突出的成效是在制度上打破了原有的城鄉居民二元結構的醫療保障制度的設計,一個平臺使得城鄉居民共享一個“城鄉居民合作醫療保險制度”。建立打破城鎮、農村戶籍限制的城鄉居民合作醫療保險體系,無論是城鎮居民還是農村居民都在同一個醫療保險制度的覆蓋之下,這就從制度上消除了城鎮和農村的“二元”差異,保證了社會公平的實現。二是“兩個標準”的設計考慮到城鄉居民不同群體在經濟收入、醫療消費上的差異,城鄉居民可以根據自己的情況酌情選擇。也滿足了城鄉流動人口對醫療保障制度的需求。同時,在“政府+個人”的籌資模式上,政府對于城鄉居民籌資水平的投入上是一致的,這是政府對待社會公民公平性的表現,克服了以往城鄉有別的醫療保障投入。三是在醫療費用報銷待遇上,只有檔次的差異,沒有城鄉居民之間的差異,從制度上克服了農民報銷比例少,城鎮居民報銷比例多的情況。四是加大了政府對社會弱勢群體醫療保障的責任。通過國家財政投入力度的加大,不僅有效緩解了資金籌集的困難,讓每一個城鄉居民都能享受到政府的補貼,而且有效緩解了因病致貧、因病返貧的社會現象,實實在在給城鄉居民帶來了實惠。真正體現了政府的公共服務職能,使得黨和政府在群眾中的威信得到進一步提高。
其次,有效地整合了資源,降低了制度的運行成本。重慶市城鄉居民合作醫療制度的建立,有效地總結和吸取了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療所取得的經驗,有效利用了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的網絡信息平臺,勞動保障部門建立起來的各級社會保障平臺和衛生部門建立起來的各級衛生服務機構,有效地整合了城鎮職工基本醫療保險管理機構和新農合管理機構的行政資源,提高了管理效率,避免了資源浪費,節約了制度的運行成本,為統籌城鄉醫療保障體系的建立探索出了一條新路子。
第三,緩解了城鄉居民“看病貴、看病難”的問題,推動了基層醫療衛生事業的發展。通過以大病統籌為主、兼顧門診的合作醫療政策設計,一部分得大病的城鄉居民享受到了合作醫療制度帶來的實惠,看病就醫率有所上升,群眾醫療負擔有所減輕,因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時,也促進了基層衛生事業的良性發展,給衛生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機與活力。
當然,重慶在短短一年的試點工作中建立起“一個平臺,兩個標準”的城鄉居民合作醫療制度,是解決當前醫療保障城鄉分割、條塊分割問題的突破口,但還不是一個非常完善的城鄉一體化的醫療保險方案和最終制度,因為城鎮職工醫療保險制度沒有納入進來,這需要進一步的探索,這是其一;其二,要盡快理順對城鄉居民醫療保險和醫療救助的管理制度,現在是多頭管理,容易形成各自為政,協調困難、效率低下,資源浪費,制度管理運行成本高等問題,這需要國家從建立城鄉一體化醫療保障體制的大局出發,整合現有的管理模式,盡快建立城鄉居民基本醫療保障統一管理體制,這是城鄉一體醫療保障制度建立和有效實施的重要條件。其三,要提高統籌層次,目前是縣級(區級)統籌,范圍比較小,不能滿足城鄉居民異地看病就醫的需求。其四,城鄉一體化醫療保障體制的建立必須與醫療衛生體制改革相配套,政府要加大對公立醫院的投入,轉變醫院“以藥養醫”的經營模式;同時,對于藥品生產和流通環節中的問題政府要加大力度進行整治,扭轉藥品虛高定價的局面。其五,加強農村醫療衛生機構和城市社區衛生服務機構的建設,提高基層醫療衛生服務人員的技術水平,讓社區居民和農民能就近看得了病、看得好病,降低醫療成本等等。當然,這些問題的解決需要隨著經濟的發展、城鄉統籌的不斷推進和制度創新來解決。
第8篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
【關鍵詞】 吉林省 城鎮化 社會保障 政策
城鎮化過程中，居民在享受社會保障方面出現的城鄉間、區域間和社會不同群體之間的差距問題，是影響社會經濟和諧發展、阻礙城鎮化進程的重大問題。解決好城鄉社會保障問題，是推進城鎮化的發展的“穩定器”。
一、吉林省城鎮化社會保障主要政策
2004年，吉林省正式啟動了完善城鎮社會保障體系試點工作。近年來，在推進城鎮化發展方面，吉林省以城鎮居民社會養老保險與城鎮職工養老保險政策、城鎮居民醫療保險與農民工醫療保險政策、社會救助政策與城鄉社會福利政策為重點，積極推動完善社會保障政策體系。
1、搭建統一的城鄉養老保險制度。吉林省先后出臺了一系列文件搭建城鎮企業職工與城鎮居民養老保險制度。2014年，吉林省出臺了《建立統一的城鄉居民基本養老保險制度的實施意見》（吉政發〔2014〕29號），將新農保和城居保兩項制度合并實施，建立統一的城鄉居民基本養老保險制度，政策規定，對符合領取條件的參保人全額支付城鄉居民養老保險基礎養老金，政府對參保人繳費給予補貼，所需資金由省及試點縣（市、區）政府按6∶4的比例分擔。2014年起，確定的基礎養老金最低標準目前為每人每月70元。目前，吉林省城鎮居民養老保險個人繳費檔次設為從每年100元到2000元12個檔次，每百元為一檔，一千元以上每五百元為一檔，滿60周歲居民可直接領養老金。新農保或城居保制度實施時已年滿60周歲的，不需要繳費，按月領取基礎養老金。
2、城鎮就業農村居民養老保險政策。2014年，吉林省就進城落戶農民參加城鎮職工基本養老保險出臺了文件（吉政辦明電〔2014〕68號），政策規定，進城落戶農民可以自愿參加城鎮職工養老保險。對不符合領取養老待遇條件的人員，可以申請從城鎮職工養老保險轉入城鄉居民養老保險，待達到城鄉居民養老保險規定的領取條件時，按照城鄉居民養老保險辦法計發養老待遇。此外，城鎮化建設過程中的失地農民，可按規定參加被征地農民養老保險。
3、城鎮養老保險“助保貸款”政策。在實現城鄉養老保險全覆蓋的基礎上，吉林省在全國首創并實施助保貸款政策，采取銀行貸款、政府貼息的形式，幫助下崗、失業、低保等“斷保”困難群體解決養老金續保問題。政策規定，由政府擔保，參保人承擔一半保費，剩余部分通過銀行貸款解決，退休之前產生的利息由政府貼息，退休之后貸款本金和利息從養老金中扣除。這種新型養老保險繳費模式已推廣到長春、公主嶺、敦化等11個市縣。
4、城鎮居民醫療保險政策。繼城鎮職工參保政策之后，國務院將吉林省列為全國唯一以省為單位的城鎮居民基本醫療保險試點省份，全省51個統籌地區均出臺并啟動實施了城鎮居民基本醫療保險實施意見。城鎮居民醫保財政補助標準由2009年每人每年80元提高到2015年的380元，統籌基金最高支付限額提高到6萬元。吉林省創建了“三賬兩表一社區”城鎮醫療保險經辦管理模式，作為“吉林模式”在全國推廣。并實現了“省內異地就醫”和“醫保關系轉移經辦”，同時先后與海南、天津、遼寧等地區簽訂了異地就醫合作協議。在城鎮居民與職工醫保的制度銜接方面也取得成效。政策規定，允許下崗失業人員及困難企業職工參加居民醫保，符合“4050”再就業條件的，可從再就業資金中享受50元或80元不等的參保繳費補貼。長春市規定已參加居民醫保且具備參加職工醫保能力的，可轉入職工醫保，其參加居民醫保每5年的繳費年限，可折算職工醫保1年繳費年限。鼓勵參加職工醫保人員，可用個人賬戶余額資助其家庭成員參加居民醫保。吉林省緊隨北京、上海兩大都市之后，基本實現了全覆蓋。
5、農民工醫療保險政策。吉林省出臺了《關于開展農民工醫療保險專項擴面行動的指導意見》等文件，政策規定，進城務工的農民與城鎮用人單位建立勞動關系且穩定就業可以參加城鎮職工基本醫療保險，其他流動就業的可自愿選擇參加戶籍所在地新農合或就業地城鎮基本醫療保險，同一醫保險種的農民工與其他參保人員均享受同等的待遇，并且農民工待遇在三項醫保險種間的可轉換、不中斷。目前，吉林省基本實現了農民工醫療保險制度“全覆蓋”，城鎮職工、居民醫保和新農合已覆蓋了包括農民工在內的城鄉全體居民。
6、失地農民和農民工低保政策。繼《關于統籌推進城鄉社會救助和社會福利工作意見的通知》（吉政辦發〔2010〕44號）之后，2013年6月吉林省出臺了《關于進一步加強和改進最低生活保障工作的實施意見》（吉政發〔2013〕18號）文件，對失地農民和農民工家庭低保政策進行了調整。政策規定，對在城鎮連續居住超過一定年限、滿足居住地縣級以上政策規定條件的失地農民和農民工家庭，目前可以申請享受居住地城市低保待遇。
7、困難群眾醫療救助一體化政策。吉林省健全了以職工大額補充保險和居民大病保險為補充保險主體的“補充保障層”，對參保人員發生的超出基本醫療保險保障水平的醫療費用予以再保障;探索制定有差別、有針對性、化解災難性風險、可解燃眉之急的重特大疾病保障具體政策和措施，拓展 “特殊保障層”。吉林省還在全國率先探索建立失能人員醫療照護保險制度、“特藥”保障機制和舒緩療護制度，減輕了參保患者的負擔，進一步拓展了醫療保險制度的保障范圍。同時不斷提高城鄉困難群眾醫療救助比例和救助封頂線。已參保、參合的救助對象，住院醫療個人自理費用給予一定比例的救助;未參保、參合的住院救助對象，總醫療費用扣除20%后的剩余部分，按已參保、參合對象標準進行救助。
8、銜接城鄉社會福利政策。統籌提高了城鄉孤兒、“三無”老人和農村“五保戶”的供養標準。2014年，全省城鄉低保標準分別達到月人均372元和年人均2490元，同比分別提高10.39%和14.27%。農村五保集中供養和分散供養標準分別達到年人均4200元和2800元，同比分別增長7.7%和12%。集中和分散供養孤兒基本生活標準達到月人均1066元和769元，同比分別提高66元和69元。
二、實施中存在的主要問題
1、養老保險政策還存在制度方面的缺失。根據政策，全國社保基金的資金來源應包括中央財政預算撥款、國有股減持或轉持所獲資金和股票、投資收益以及股權資產等。城鎮企業職工基本養老保險和城鎮居民社會養老保險、新型農村社會養老保險在保障對象、實施強度、繳費標準、籌資結構、統籌機制、待遇計發等方面存在不同之處，實施轉移接續存在一定的難度，這也是目前推進進城農民工與城鎮居民享受同等待遇面臨的主要問題。此外，新農保和城居保政策對青年人吸引力不強，參保率不高，退保率高。
2、醫療保險政策尚不完善。醫療參保人群年齡結構不盡合理，從吉林省目前城鎮居民醫療保險參保情況來看，50歲以上人員占參保總數的大部分，而學生比例很小。參保人員年齡結構的失衡，在一定程度上會影響制度的可持續運行。待遇支付門檻過高，一些制度設計還不夠合理。從吉林省內一些地區出臺的文件上來看，一些地區在待遇支付上都設定了起付線和等待期，起付線的標準大都在300元以上，與參保人員對待遇支付的需求還有一定差距。
3、農民工不能與城鎮職工享受同等失業保險待遇。目前，《吉林省失業保險辦法》規定對于農民合同制工人存在不公平問題。一般職工失業后可享受最高不超過24個月的失業保險待遇;而對于聘用的農民合同制工人的用人單位，農民合同制工人失業后只享受一次性生活補助費，按用人單位為其繳納失業保險費的年限計算，最長不超過8個月，標準以本人參保地失業保險金標準相一致。同時，先行失業保險對農民工的特殊性考慮不足，失業保險享受人群比較有限。
4、工傷待遇比較難落實。盡管2006年吉林省出臺了《吉林省農民工參加工傷保險試行辦法》（吉勞社工字〔2006〕319號），但只有88萬農民工參加了工傷保險，而且農民工較為集中的建筑施工等高風險企業參保率低，一些未參保企業農民工受到事故傷害后，工傷待遇難落實。
三、江西、湖南省推進城鎮化社會保障政策借鑒
江西省建立有利于推進新型城鎮化的社會保障制度。進一步擴大養老保險、醫療保險、工傷保險、生育保險和失業保險的覆蓋面，完善城鎮職工基本養老保險制度和養老保險省級統籌;積極探索城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療制度的銜接，逐步建立城鄉一體的醫療保險制度。努力改善農民工進城發展環境，在為農民工提供基本社會保障和公共服務方面加大改革和推進力度。大力推進高危行業、商貿旅游及餐飲服務行業的從業人員參加工傷保險，逐步實現農民工工傷保險全覆蓋;將與企業建立穩定勞動關系的農民工納入城鎮職工基本醫療保險，抓緊完善包括農民工在內的城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續辦法。逐步實現農民工就業創業、勞動報酬等與城鎮居民享有同等待遇。
湖南省著力提高農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員參加城鎮職工養老保險覆蓋率，實現城鄉養老保險全覆蓋;健全城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療等三項醫保制度，加快推進基本醫療保障城鄉統籌管理;建立健全社會保險跨地區、跨城鄉銜接和轉移機制;完善以城鄉低保、五保供養、自然災害災民救助為基礎，以醫療、教育、住房、司法、交通事故等專項救助為配套，與經濟社會發展相適應的城鄉社會救助體系。
四、吉林省推進城鎮化發展的社會保障政策建議
吉林省可根據農民工的不同情況以及當地的具體情況，按照分層分類、逐步推進的原則，對有條件的地區可一步到位直接實現與城鎮社會保障制度接軌，一般情況下按照輕重緩急應逐步設立社會救助、社會保險和社會福利等社會保障項目。目前來看，吉林省可以從以下幾方面進一步完善社會保障政策。
1、完善城鄉養老保險相關政策。繼續完善吉林省新農保、城居保和職工保的轉移接續辦法，探索建立統一的城鄉居民社會養老保險制度，逐步實現城鄉居民社會保障一體化。研究建立長繳多得、多繳多得機制，吸引、鼓勵城鎮青年人和農村居民續繳養老保險費并逐步提高繳納檔次;提高農村居民繳費補貼標準和待遇水平。
2、建立完善農民工失業保險政策。逐步推進農民工參加失業保險與城鎮職工享受同等待遇，在現有農民工參保繳費基礎上，允許農民工自愿參照城鎮職工繳納失業保險費方式參保繳費，其繳費部分由用人單位代扣代繳，失業后享受與城鎮失業人員同等待遇。此外，應采取積極的就業促進措施或失業援助計劃，以緩解失業保險制度建設的壓力。
3、完善醫療保險、工傷保險相關政策。加快吉林省醫保統籌步伐，進一步完善醫療保險轉移政策，加強城鎮居民醫療保險與職工醫療保險關系轉移接續的管理與服務，繼續完善居民門診統籌、付費方式改革試點和醫保經辦能力建設等政策。依據《建筑法》、《社會保險法》及《工傷保險條例》等法規政策，出臺推進吉林省建筑施工企業參加工傷保險政策，保障農民工工傷保險權益。
4、繼續完善農民工社會保障管理體制和監督機制。為加強農民工社會保障的管理，要制定社會保障方面的有關法律法規，提升現有法規的立法層次和約束力，為農民工社會保障制度的建立提供法律依據，進一步建立完善信息聯網管理與通信系統，規范和保障社會保障事業的發展，使農民工社會保障做到有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。
5、加強公共服務均等化政策。著力推進以基本公共服務均等化為重點的社會保障制度改革創新，進一步加大公共服務的財政投入，改革和完善公共服務的生產和供給體制，提升教育、衛生、文化等優質資源的供給能力，使包括遷移人口在內的所有城鎮居民都能夠享有基本的公共服務，不斷擴大城鎮基本公共服務覆蓋范圍。繼續調整城市建設的思路，在城鎮規劃、住房建設、公共服務、社區管理上考慮進城就業農民工的需要。在重點發展中心城市的同時，提高其對周邊地區的輻射能力，特別是對農村的反哺，統籌城鄉發展。
【參考文獻】
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[3] 吉林省人民政府關于建立統一的城鄉居民基本養老保險制度的實施意見（吉政發〔2014〕29號）[Z].
[4] 吉林省人民政府辦公廳關于進城落戶農民參加城鎮職工基本養老保險有關問題的通知（吉政辦明電〔2014〕68號）[Z].
[5] 關于印發《吉林省就業困難人員就業援助試行辦法》的通知（吉人社辦字〔2012〕82號）[Z].
[6] 關于進一步加強和改進最低生活保障工作的實施意見（吉政發〔2013〕18號）[Z].
第9篇：城鄉居民基本醫療保險辦法范文
（一）指導思想
深入貫徹落實科學發展觀和國發〔2009〕3號文件精神，堅持以人為本、公平效率、統籌兼顧的基本原則，堅持從**實際出發，堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任和投入，將深化醫藥衛生體制改革與推進城鄉統籌發展、加快“健康工程”建設相結合，以建立基本醫療衛生制度為目標，以完善城鄉醫療衛生服務體系為重點，以提高基本醫療保障能力為基礎，以健全基本醫療衛生服務籌資機制為核心，以創新管理體制和運行機制為動力，以加強醫學科技和人才隊伍建設為支撐，突出基本、基礎和基層的改革重點，調動全社會力量參與，不斷提高全民健康水平。
（二）總體目標
到**年，初步構建基本醫療衛生制度框架，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。基本公共衛生服務得到普及，城鄉基層醫療衛生服務體系基本健全，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，開展公立醫院改革試點工作，醫藥科技創新和衛生人才隊伍水平明顯提升，實用共享的醫藥衛生信息系統初步建立，城鄉醫療衛生服務差距逐步縮小，人民群眾享有的醫療衛生服務水平和保障水平明顯提高，全區主要健康指標達到渝東北前列。
（三）重點工作
重點抓好覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系等四大體系建設。建立和完善醫藥衛生管理體制，高效規范的醫藥衛生機構運行機制，政府主導的多元衛生投入機制，科學合理的醫藥價格形成機制，嚴格有效的醫藥衛生監管機制，可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制，實用共享的醫藥衛生信息系統，嚴格規范的衛生保障與監管機制等八項體制和系統。著力抓好醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點等五項改革。
二、完善服務體系，健全體制機制，加快推進重點改革
（四）全面加強公共衛生服務體系建設，促進基本公共衛生服務均等化
1．基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。在全區統一建立居民健康檔案并實施規范化動態管理，到**年，城區建檔率達到75%，農村地區建檔率達到60%。開展健康教育和健康促進，充分利用電視、廣播、報刊、互聯網等媒體加強健康知識宣傳教育。為居民提供預防接種和傳染病防治服務。加強0—6歲兒童預防保健，實施系統管理。開展孕產婦保健，規范孕產婦產前檢查和產后訪視。開展老年保健，每兩年為65歲以上老年人做1次基本健康檢查。為高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群提供防治指導服務。加強精神衛生服務，對全區重性精神疾病患者進行登記管理，開展心理健康咨詢，指導在家居住的重性精神疾病患者治療和康復。
2．加快實施重大公共衛生服務項目。繼續實施國家免疫規劃，加強結核病、艾滋病等重大疾病防控。開展全區疾病監測。開展婦女宮頸癌、乳腺癌免費檢查。實施農村孕產婦住院分娩補助、孕產婦住院分娩保險和新生兒保險，為育齡婦女孕前和孕早期增補葉酸，加大出生缺陷預防力度。為貧困白內障患者開展復明手術。為15歲以下人群補種乙肝疫苗。到**年完成3000座農村改廁任務。
3．加強公共衛生服務體系能力建設。逐步完善疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督、精神衛生、采供血、應急救治、健康教育、計劃生育等專業公共衛生機構的基礎設施設備，提高公共衛生服務能力。逐步完善鄉鎮、村公共衛生服務體系，在鄉鎮衛生院建立公共衛生管理中心（科），強化醫療機構的公共衛生職能。加強城鄉急救體系、衛生應急隊伍和應急裝備建設，提高重大疾病和突發公共衛生事件預測預警和處置能力。
4．完善公共衛生投入機制。根據公共衛生事業發展需要，多渠道籌集資金足額安排專業公共衛生機構所需基本建設、設備購置等經費；根據人員編制、補助標準、服務任務和服務績效考核情況全額預算安排人員經費、公用經費和業務經費。專業公共衛生機構按照規定取得的服務收入上繳財政專戶或納入預算管理，日常開支按月下撥，突發事項按程序報批。逐步提高公共衛生服務補助標準，增加公共衛生服務項目預算，為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務和重大公共衛生服務。2009年全區人均基本公共衛生服務經費補助標準不低于15元，**年不低于20元。完善公共衛生服務經費支付方式，基本公共衛生服務由政府采取購買服務的方式足額核撥經費，重大公共衛生服務由政府采取定額定項補助的方式核撥經費。
5．加強公共衛生服務監管。合理劃分醫療衛生機構的公共衛生服務職能。專業公共衛生機構主要開展重大公共衛生服務項目，制定基本公共衛生服務技術規范和標準，加強對基層醫療衛生機構公共衛生工作的業務指導。基層醫療機構主要承擔基本公共衛生服務，并在專業公共衛生機構組織下承擔重大公共衛生服務項目的部分工作任務。公立醫院重點開展傳染病和突發公共衛生事件監測、報告和醫療救治工作。加強公共衛生服務管理，建立基本公共衛生服務和重大公共衛生服務績效考核管理制度，不斷提升服務數量、質量和效率，確保城鄉居民公平享有基本公共衛生服務。
（五）進一步健全和完善基層醫療服務體系
1．加快基層醫療衛生機構建設。到**年年底，實現每個鄉鎮有1所政府舉辦的鄉鎮衛生院，每個街道有1所政府舉辦的社區衛生服務中心。加強鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設，按“填平補齊”原則配備必要的儀器設備，改擴建14所鄉鎮衛生院，新建和改造7所社區衛生服務中心。在武陵、余家、龍駒建立農村區域醫療衛生次中心。加強村衛生室建設，到**年年底每個行政村要有1所衛生室，所有村級公共服務中心要按照國家標準獨立設置村衛生室。完成區人民醫院和區中醫院重點建設項目，區婦幼保健院按照三級標準開展創建工作。嚴格執行區域衛生規劃，鼓勵和引導民營資金依法辦醫，補充基層衛生服務機構。
2．改革基層醫療衛生機構補償機制。政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為公益性事業單位，運行成本通過服務收費和政府補助補償，基本建設、設備購置、人員經費及承擔公共衛生服務的業務經費由財政按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法給予足額補助，人員工資水平要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道，逐步實行基層醫療衛生機構收支兩條線管理。社會力量舉辦的基層醫療衛生機構提供公共衛生服務，由政府采取購買服務等方式給予補償；提供基本醫療服務，采取簽訂醫療保險定點服務協議等方式，通過基本醫療保險基金等渠道給予補償。分類核定村衛生室鄉村醫生承擔公共衛生服務任務，按績效考核兌現的方式，對取得鄉村醫生從業資格且被聘任在村衛生室工作的鄉村醫生承擔公共衛生服務任務給予補助。2009年對鄉村醫生的補助標準不低于人均每月200元，**年不低于人均每月300元，**年不低于人均每月400元。
3．理順基層醫療衛生機構管理體制和運行機制。加強醫療衛生全行業管理，理順政府舉辦的各級醫療衛生機構管理體制。對政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，根據服務人口、服務半徑等情況，按照人員配置標準，足額核定人員編制，實行定編、定崗、定責的全員聘用制。推行院長競聘制和目標責任制，逐步建立能進能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度。完善各類基層醫療衛生機構的功能和職責，制定分級診療標準和技術準入規范，建立基層醫療衛生機構與區級醫療機構雙向轉診制度。推進鄉鎮衛生院和村衛生室的一體化管理，充分發揮基層兩級衛生組織整體服務效能。鄉鎮衛生院要轉變服務方式，逐步在農村推行社區衛生服務，建立鄉鎮醫務人員聯系村制度，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療。城市社區衛生服務機構要實行上門服務、主動服務。
（六）加快推進基本醫療保障制度建設，建立覆蓋全民的基本醫療保障體系
1．擴大基本醫療保險覆蓋面。**年，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險覆蓋城鄉全體居民，參保、參合率均達90%以上。2009年將在校大學生全部納入城鄉居民合作醫療保險范圍，以學校為單位就地參加醫療保險。政策性關閉破產國有企業和依法破產國有企業退休人員全部參加城鎮職工基本醫療保險，將國有企業“雙解”人員和關閉破產解體集體企業、困難企業的退休人員納入城鎮職工基本醫療保險范圍。積極推進農民工、城鎮非公有制經濟組織從業人員和靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險。對符合《就業促進法》規定的就業困難人員就業后參加城鎮職工基本醫療保險的參保費用給予補貼。積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。
2．提高籌資標準和保障水平。建立國家、單位和個人合理分擔的籌資機制，逐步提高基本醫療保障籌資水平。**年，各級財政對參加城鄉居民合作醫療保險的居民補助標準提高到每人每年120元，并適當提高城鄉居民個人籌資標準。逐步提高城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險住院費用報銷比例，使政策范圍內的住院費用報銷比例分別達到70%、55%以上。逐步實行門診統籌，擴大和提高門診費用報銷范圍和比例，進一步擴大特殊疾病范圍。將城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍。
3．嚴格基本醫療保險基金管理。各類醫保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制基金的年度結余和累計結余。城鄉居民合作醫療保險基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。定期向社會公布基金收支情況，增強基金使用透明度。提高基金統籌層次。
4．完善城鄉醫療救助制度。完善參保、參合資助辦法，資助城鄉低保對象、農村五保對象等困難居民參加城鄉居民醫療保險、城鄉居民合作醫療。全面開展門診醫療救助，在對救助對象中的“三無”人員由醫療救助資金予以全額補助，對重殘重病需院外維持治療人員和80歲以上老人在實行年定額門診醫療救助的基礎上，對其他救助對象門診費用經基本醫療保險報銷后，自付部分按規定的年門診救助標準給予一定比例救助。逐步加大住院醫療救助力度，幫助救助對象解決基本醫療保險住院費用報銷起付“門檻”，提高經基本醫療保險報銷后自負醫療費用的救助比例，降低救助對象實際住院自付費用。逐步擴大臨時醫療救助范圍，對低保對象以外的其他經濟困難家庭人員住院自付醫療費用數額較大的，給予適當救助。
5．理順基本醫療保障管理體制。加快建立城鄉一體、分賬運行、責權明確、醫療保險與醫療救助相互銜接的基本醫療保障管理體系。健全基本醫療保險和醫療救助經辦機構，為經辦機構提供必要的工作場所和工作經費，并加強基本醫療保險和醫療救助信息化建設。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。建立和完善基本醫療保障評估體系，從參保人員受益情況、基金安全、基金利用、監督管理等方面對基本醫療保險進行評估，并納入政府的目標考核內容。
6．提高醫療保險運行服務水平。建立基本醫療保險、城鄉居民合作醫療經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，推行支付方式改革，完善總額預付制、按病種限額和定額付費、按人頭付費、按床日付費等混合型醫保基金支付制度，提高醫保資金支付及時率。科學確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，合理控制醫藥費用。改進醫療保障服務，推廣參保、參合人員在統籌范圍內定點醫療機構就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，簡化報賬程序，提高報賬及時率。簡化跨區縣（自治縣）就醫的轉診手續，探索市內異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法，解決農民工等靈活就業人員的基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。建立醫療機構和人民群眾對醫療保障管理服務的監督評價機制。
（七）初步建立基本藥物制度，建立健全藥品供應保障體系
1．實施基本藥物制度。根據國家基本藥物制度實施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄、**市基本藥物目錄，按照防治必需，安全有效，價格合理，使用方便，中西藥并重的原則，確保基本藥物制度的實施。
2．建立基本藥物供應保障體系。支持和鼓勵藥品生產企業參與基本藥物生產，在保證藥品質量的基礎上，盡量降低生產成本。加強藥品醫療器械質量監管，定期對藥品醫療器械進行質量抽檢，并向社會公布抽檢結果。政府承辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，實行公開招標采購。落實基本藥物統一配送制度，通過公開招標確定配送企業。
3．嚴格控制基本藥物零售價格。在國家基本藥物零售指導價格規定的幅度內，結合統一配送費用，合理確定本區基本藥物統一采購價格。政府舉辦的基層醫療衛生機構按進購價格實行藥品零差率銷售。
4．優先選擇和合理使用基本藥物。所有零售藥店和醫療衛生機構均應配備和銷售基本藥物。鼓勵零售藥店發展連鎖經營，滿足群眾需要。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各級各類醫療衛生機構基本藥物使用率由區衛生局規定。認真執行臨床基本藥物應用指南，加強用藥指導和監管，定期公布基本藥物使用情況。完善執業藥師制度，逐步在藥店、藥房按規定配備執業藥師或藥學專業技術人員，為患者提供購藥咨詢和用藥指導。完善處方管理制度，允許患者憑處方到零售藥店購買藥物。基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物10%。
（八）積極穩妥推進公立醫院改革試點
1．完善區域衛生規劃。根據**市制定的醫療機構分類管理標準，合理調整醫療機構布局和規模，明確公立醫院的資源配置標準和主要功能，合理控制公立醫院建設規模。加快推進區人民醫院國家重點縣級醫院建設項目和區中醫院創建區域性中醫醫療中心。
2．開展公立醫院管理體制、運行和監管機制改革。開展公立醫院改革調研工作，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，組建公立醫院管理機構，履行醫院國有資產出資人管理職責。積極探索公立醫院法人治理結構，明確院長選拔任用和崗位規范。改革人事分配制度，健全分配激勵機制，有效調動醫務人員的積極性。穩步推動醫務人員的合理流動，促進醫療機構之間人才交流，探索注冊醫師多點執業。強化公立醫院醫療服務行為和質量監管，優化服務流程，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，實行同級醫療機構檢查結果互認。全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。嚴格醫院預算和收支管理，加強財務運行監管和成本核算控制，對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。
3．推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生服務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。對中醫院、傳染病醫院、精神衛生中心、婦幼保健院、兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。規范公立醫療機構收費項目和標準，探索按病種收費等多種收費方式改革。建立醫用設備儀器價格監測、檢查治療服務成本監審及其價格定期調整制度。制定公立醫院特需服務管理辦法，規范公立醫院特需服務行為，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。做好公立醫院醫藥分開試點準備工作，逐步取消藥品加成。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準、增加投入等途徑解決，藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。
4．加快形成多元辦醫格局。按照全區衛生規劃要求，引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。在公立醫院轉制中，要切實做好清產核資，防止國有資產流失，保障職工合法權益。鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫格局。制定支持社會資本發展醫療衛生事業的優惠政策，非公立醫療機構在醫保定點、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面與公立醫療機構享受同等待遇。大力發展醫療慈善事業，鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。依法加強非公醫療機構的監管，規范執業行為。公立醫院改革在**年逐步推開。
（九）加快醫藥科技創新和衛生人才隊伍建設
1．積極推進醫藥衛生科技進步。將建設三峽庫區醫療衛生中心納入全區經濟社會發展總體規劃，把醫藥衛生科技創新作為全區科技發展的重點。加大醫學科技投入，整合優勢醫學科技資源，大力支持醫學重點學科、特色專科、重點實驗室建設。鼓勵和扶持自主創新，促進醫藥科技成果轉化應用。大力促進衛生技術進步，推廣面向農村和社區的適宜衛生技術。
2．加強醫藥衛生人才隊伍建設。制定實施全區衛生人才隊伍建設規劃，對衛生事業單位實行分類指導、分類管理。加大人才隊伍建設投入，加強衛生人才培訓、培養、選拔、引進的管理。加強基層衛生人員培訓和學歷教育，完善全科醫師和住院醫師規范化培訓制度。采取網絡教學、短期培訓、集中學習、臨床進修等方式，三年內對鄉鎮衛生院和社區衛生機構的醫務人員普遍進行一輪培訓，對鄉村醫生每兩年進行一次集中培訓，鼓勵鄉鎮衛生院技術人員參加離職深造，提升學歷水平和實際工作能力，鼓勵醫學院校的畢業生和社會散在的執業醫師到邊遠貧困地區鄉鎮衛生院工作。制定特殊政策，加快培養、選拔和引進高層次醫藥衛生人才，采取措施培養選拔區級學科學術帶頭人和技術骨干。加強護理隊伍建設，逐步解決護理人員比例過低的問題。培育壯大中醫藥人才隊伍。加強衛生管理干部隊伍建設，探索職業院長制度，規范醫院管理者的任職條件，逐步形成一支職業化、專業化的醫療機構管理隊伍。建立和完善藥品醫療器械檢驗檢測專業人才引進、培養等制度，加強藥品從業人員和執業藥師培養，提高藥品管理和用藥指導能力。
3．落實醫療衛生人員編制和激勵政策。執行各級各類醫療衛生機構人員編制標準，嚴格核定人員編制，完善醫療衛生人員統一招考、直接選調、人才引進制度。鼓勵醫療衛生人員到基層服務。**年7月1日及以后聘用到國家規定的艱苦邊遠鎮鄉醫療衛生事業單位工作的大中專及以上畢業生，可提前6個月轉正定級，轉正定級時薪級工資高定2級。完善衛生人員職稱評定制度。
4．完善城市醫院對口支援農村和社區制度。落實城市醫療衛生技術人員晉升高級職稱前到農村服務1年的政策。繼續推進“師帶徒”活動。二級以上醫療衛生機構劃片包干幫扶基層醫療衛生機構，力爭改變基層醫療衛生機構學科欠缺、技術水平落后、服務能力低下的現狀。采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高基層醫務人員業務水平。
5．構建健康和諧的醫患關系。加強醫德醫風建設，重視醫務人員素質教育，大力弘揚救死扶傷精神。優化醫務人員執業環境和條件，建立醫療執業保險，保護醫務人員的合法權益，調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性。加強醫患溝通，開展醫務社會工作，建立醫療糾紛防范和“第三方調解”調處機制，治理“醫鬧”行為，建設“平安醫院”。
（十）建立實用共享的醫藥衛生信息系統
1．加快醫療衛生信息系統建設。制定衛生信息系統建設規劃，探索衛生信息化建設標準。加強資源整合，理順衛生信息化管理體制，逐步建立一體化的醫療衛生信息體系。完善以疾病預防控制、婦幼保健、城鄉居民合作醫療網絡為主體的公共衛生信息系統，提高預測預警和分析報告能力。以建立居民健康檔案為重點，構建鄉鎮和社區衛生信息網絡平臺。以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設。利用網絡信息技術，促進各級醫療衛生機構的合作，實現資源共享。積極發展面向農村及邊遠鎮鄉的遠程醫學教育。
2．建立和完善醫療保障信息系統。加快基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫療保障信息系統建設，逐步將醫療保障網絡延伸到具備定點條件的村衛生室和社區衛生服務站。加強城鎮職工醫保、城鄉居民醫保和醫療救助信息系統建設，促進系統間的有效銜接，實現與醫療機構信息系統的對接，方便參保（合）人員就醫和管理。
3．加強藥品監測信息系統建設。建立和完善區、鄉鎮藥品監管、藥品不良反應監測信息網絡，建立和完善區級藥品檢驗檢測信息網絡。建立基本藥物供應評估監測信息系統。
三、高度重視、大力協作，積極穩妥推進醫藥衛生體制改革
（十一）提高認識，加強領導
充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，解放思想、堅定信心，切實加強組織領導，把解決群眾看病就醫問題作為改善民生、擴大內需的重點擺上重要議事日程，因地制宜地制定具體工作方案和有效措施，落實政府的公共醫療衛生責任。有關部門要認真履行職責，密切配合，形成合力，抓緊制定相關配套文件，切實推進醫藥衛生體制改革，確保改革成果惠及人民群眾。
（十二）加大投入，多方籌資
科學界定政府和市場在醫療衛生方面的投入責任，確定政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資提供，基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，特需醫療服務由個人直接付費或通過商業保險支付。鼓勵多渠道籌集資金，滿足人民群眾不同層次的醫療衛生需求。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，減輕居民個人基本醫療衛生費用負擔。衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，逐步提高政府衛生投入占經常性財政支出的比重。新增衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。探索實行政府購買服務、直接補助需方等多種形式的政府衛生投入方式，促進醫療衛生服務機制轉變和效率提高。深化對口支援工作，爭取技術、資金扶持。建立健全科學合理的績效考評體系，提高資金使用效率。加強監督管理，切實防止各種違法使用資金的行為。
（十三）突出重點，分步實施
建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度是一項長期任務，要堅持遠近結合，從基礎和基層起步，科學謀劃、整體設計、重點突破、分步實施。區級有關部門要抓緊制定操作性文件，進一步深化、細化和實化政策措施，明確實施步驟，做好配套銜接，協調推進各項改革，及時總結經驗，逐步推開。
