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為了解決人文素質教育課時與目標培養的矛盾,通過對國內外各醫學院校人文素質教育課程體系構建的研究,依據精簡、實效、系統、規范的指導思想,構建三年制臨床醫學生人文素質教育課程體系。構建“顯性+隱性”的兩大課程形態的“(3+3)”模塊。第1個“3”指顯性課程形態中的思想政治理論與一般人文課程模塊、醫學人文交叉課程模塊、人文技能課程模塊。第2個“3”指隱性課程形態中的活動形態模塊、物質形態模塊、制度與人際氛圍模塊。顯性課程見表1,隱性課程見表2。在三年制臨床專業人文課程模塊的構建中,根據專業培養目標擬定和細化各個子模塊所包含的項目或專題,強化隱性課程建設,形成顯性課程與隱性課程并重的課程結構體系。優化顯性課程結構,減少課程門數,強化隱性課程功能,把部分必不可少的顯性課程內容納入隱性課程范疇。突出醫學人文子模塊以及部分核心課程在醫學人文素質教育中的核心作用。依據三年制臨床醫學生特點,突出醫學人文技能模塊,從重點模塊上切入,以點帶面,培育醫學人文模塊使之成為核心課程。
通過模塊化架構和各子模塊的項目化,加強人文隱性課程顯性化的項目預設與實證,豐富激活活動模塊,加強校園文化建設,通過教師、管理人員和其他人員等全員參與的多方位、多層次的人文素質教育實踐網絡,實現顯性和隱性兩大課程形態的外化內化與優勢互補,充分發揮各子模塊的人文教育功能。
2三年制臨床專業人文素質課程模塊的教學實踐
2.1教學內容
根據三年制臨床人才培養培養的目標,按照人文素質模塊的構建和功能定位,可對大的模塊設置子模塊,對每個模塊根據培養目標、功能、課時分配設定新的方案。如思想政治理論課程模塊的實踐環節,可將衛生法學和醫生職業道德要求融入思想道德修養與法律基礎教學之中,在形勢與政策教學中重點結合新農合和醫療衛生改革的政策,拓寬臨床醫學生的理論視野,培養學生的思維能力,加深對行業政策和職業精神的理解。應將人文素質教育貫穿于三年制臨床專業整個人才培養過程中。思政與一般人文課程模塊教學讓大一新生在專業熏陶和部分臨床見習過程中較早接觸臨床,較快進入醫生角色,較早樹立終生服務患者的理念。醫學人文交叉課程模塊強化“以人為本”的醫學價值理念,突出醫學生實施人文醫學執業能力意識的培養。臨床后期開設醫學人文技能課程,讓醫學生反思臨床中存在的人文醫學問題。制訂見習、實習階段的人文課程教學大綱,由臨床帶教教師統一對學生進行培訓講授。構建貫穿于人才培養全過程的人文素質教育,有利于解決三年制臨床醫學專業人文素質教育中只重視課堂教學、不重視見習、實習階段人文教育的難題。
2.2教材改革
根據一、二、三年級分階段人文素質培養目標的不同,對各個模塊的開設時間和具體學時進行分配,使各個模塊在設置上與分配上功能的互補與配合形成整體效應。同時,依據國家臨床執業醫師考試大綱和人文執業技能認證標準,結合臨床專科生專業課程任務重、學習周期比較短的特點,有針對性地整合課程資源,突出人文醫學核心課程的建設。組織編寫《醫學人文執業技能》和《醫學人文社會科學概論》校本教材,這些教材根據人文醫學的教授內容和課時量編寫相對應的教材內容,將人文醫學執業技能作為三年制臨床醫學生的一項重要的學習內容進行系統培訓,提高醫學專科生在醫學人文方面的工作能力。解決三年制臨床醫學教育專業課程、人文素質課程之間課時分配的難題。
2.3教學方法改革
根據三年制臨床醫學專業人文課程的特點,讓臨床醫學專業的教師進修有關人文醫學主干課程,讓文科專業的教師學習有關臨床醫學專業主干課程,使他們在工作實踐中自覺地將人文教育融入專業教育之中,實現人文教育與醫學專業教育的滲透融合。在教學方法上既要保持傳統教學法的長處,又要充分發揮不同教學方法的優勢和特點,取長補短。結合學生專業學習活動進程,增加臨床實踐人文指導教學、自我教育交流平臺教學、人文講壇交流空間、臨床調研等突破課堂教學時空的多元教學方式,實現課外教育與課內教育、實踐教育與理論教育、自我教育與他人教育相結合的多元化人文教學方式。理論學習階段可采取開放式、互動式、體驗式教學,針對臨床見習、實習階段人員比較分散、集中教學相對比較困難的情況,可采取案例分析、小組討論、觀摩錄像、角色扮演等相對比較靈活的教學方式,解決三年制臨床醫學專業人文課程單一、枯燥的難題。
2.4評價方式改革
關鍵詞:循證醫學;胸外科;臨床帶教;課程設計
胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識,又要掌握基本臨床技能,有較強的動手能力,同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統的教學中,理論知識與臨床實踐結合不緊密,很多學生認為這門課枯燥,難度大,難以掌握,為了應付考試,往往死記硬背,而在臨床實踐中,難以與所學知識相結合,容易出現高分低能得情況。要培養高素質的學生, 必須更新教學法和教學內容,在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎上, 注意加強基礎與臨床的銜接。循證醫學即遵循證據的醫學,是現代醫學領域新興的臨床醫學模式,循證醫學倡導以“最可靠的證據”來指導臨床醫療實踐,其目的足為患者提供現代醫學證實的最理想的醫療服務。本文擬探討將循證醫學理論運用到胸外科臨床帶教課程設計中,以提高醫學院學生的循證醫學水平。
1 循證醫學的概念
循證醫學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據,臨床專業知識,患者價值觀,從而形成最適合的診療措施,以獲得最佳的臨床結果和生活質量[1]。循證醫學的核心是,任何醫療決策的確定都應基于臨床科學研究所獲得的客觀證據。也就是說,臨床醫生所做出的任何有關疾病的診斷和治療決定,醫學專家們所制定的各種診療指南,政府部門制定的各項衛生決策,都要依據現有的最可靠的科學證據進行。
循證醫學的實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學模式[2]。這就對醫務人員的素質提出了更高的要求,如與患者和同行間溝通、交流的能力,從計算機上獲取信息的能力,將基礎科學應用于醫學實踐的能力,在處理疾病時會考慮社會有關因素的能力,學會在工作中考慮醫學倫理和專業精神相結合的能力,具備衡量所獲得信息正確性的循證醫學的能力,感知自我能力和心理狀況的能力[3]。
2 胸外科臨床培養帶教中體現循證醫學理念
循證臨床決策需要醫患雙方權衡治療方案的利弊,醫生必須了解治療方案的利弊,各種直接或間接的證據,患者希望決策的方式等。因此要強調學生要查房的重要性,掌握患者的第一手資料。首先,要與患者交流,真實地體會臨床醫生的神圣與責任。其次,查房前認真閱讀病歷,仔細了解患者病史,熟悉患者各種相關檢查,仔細為患者做好體檢,以便及早發現問題,修正診斷,制定科學合理的手術方案。在查房過程中,提出明確的臨床問題,并應勤于思考,善于在臨床實踐中認真觀察、發現問題和提出問題,選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務是幫助學生學會學習,不僅學習新的知識,而且學會提出問題,并進行獨立思考,使他們獲得終身學習的能力。要指導醫學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。
胸外科解剖結構復雜,相應并發癥多,不能把胸外科手術看做簡單的基本操作,而是要進行科學的臨床思維,查房也是是加強醫患溝通,減少醫患矛盾,構建和諧醫患關系的重要途徑[5]。
3 尋求“最佳”證據,制定“有據可循”、“有法可依” 的手術治療方案
循證醫學強調獲取可靠的科學證據。在決定手術方案時,由于胸外科疾病多病情復雜,有時可能缺乏經實踐證明切實可行的醫療原則,治療指南,應強調可靠的科學證據,即“最佳證據”,真正做到“有據可循”。要根據各種文獻,找出可靠的根據。要正確處理好最佳證據同現行的法律法規的關系, 從而為患者提供最合理合法的醫療服務。帶教醫生既要傳授給學生臨床經驗,也要幫助學生建立臨床思維,并培養其過硬的心理素質。
4 培養學生終身學習的理念
高質量的證據、高素質的醫生和患者的參與是實踐循證醫學的關鍵高質量的臨床證據是實踐循證醫學的物質基礎,而臨床醫生是實踐循證醫學的主體。新的醫學模式要求臨床醫生具備:①較高的理論水平及專業知識和技能;②一定的臨床流行病學、統計學和衛生經濟學基礎;③較強的協作和交流能力;④專業技術的繼續發展和提高。因為醫學研究非常活躍,很少永恒不變的“真理”。現代臨床醫生應終身學習,隨時更新知識,跟蹤本領域最新研究進展,才能保證為患者提供高質量的醫療服務。而層出不窮的臨床科學證據,只有為臨床醫務工作者所熟知和應用,才能對診治產生有利影響。因此,要引導學生把精力放在學習上,利用實習階段打牢醫學實踐基礎。并在考試中加大實踐內容,以此來鞏固臨床實習內容。
5 尊重患者權益
患者的參與醫生的任何診治決策的實施,都必須通過病人的接受和合作,才會取得相應的效果,如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫學的實施是要求醫生充分地關心愛護病人,尊重病人的人權和正當權益,與患者建立起平等友好的合作關系,才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性,從而產生最佳效果。在臨床課程設計中,一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術方案時,告訴患者各種方案的利弊,把選擇的權利交給患者,在保證醫療安全的前提下,一定要從患者的利益出發,兼顧患者的意愿及經濟承受能力,做出最讓患者滿意的方案。
總之,在胸外科課程的設計中,一定要引入循證醫學教學理念,讓學生積極主動學習,不僅要鞏固理論知識,也要提高臨床技能,培養學生臨床思維的方式,并養成終身學習的習慣。
參考文獻
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[2]陶軍,楊天德,劉禹蓮等.循證醫學與臨床醫學教學模式的改革[J].中華醫院管理雜志,2004,20(9):549-551.
[3]秦孝智,關立克.循證醫學理論在臨床教學中的應用[J].中國醫學理論與實踐,2005,15(9):1314-1320.
成人醫學教育是對有一定工作經歷的成人進行的醫學再教育,能有效地提高醫務人員的素質和醫療水平[1]。換而言之,夜大學生都是具有一定的工作經歷的學生,在傳統的醫學教育體質之下,如何與時俱進;如何真正的在提高他們學歷水平的同時使之能力也獲得提升,以適應社會對醫學人才的需求,這成為了擺在我們成教工作者面前的一大難題。在這種形勢下,也促使成人高等醫學教育有了更大的生存和發展空間,本文,著眼于探索適合成人本科生的臨床實習方式,在第三年不脫產的臨床實習期間, 進行定期的10個臨床講座, 內容涵蓋內、外、婦、兒。包括與執業醫師資格考試密切結合的對臨床知識及技能的綜合及靈活運用, 臨床問題分析方法,如何更有效的進行醫患溝通和防范醫療事故等, 充分調動成人學生的學習積極性及臨床思維能力和臨床實踐能力,突出臨床教學的實用性、開放性和職業性。通過講座,拓寬了學生的知識面, 學生對所學知識得到進一步的深入, 對各學科間知識的相互銜接及綜合運用, 對了解臨床醫學的新進展等方面都取得較大的收獲, 學生臨床診斷更加思維開闊, 在運用理論只是進行臨床治療時考慮的問題更為全面, 對新知識的認識和追求也更為迫切。此項教學改革,其目的在于加強理論教學與實踐教學環節的有機結合, 使培養的人才能盡快適應臨床實際工作需要, 培養新形勢下臨床醫學工作者所應具備的多方面能力: 即發現、分析和解決實際問題的能力; 獲取、處理和交流有關信息的能力; 更好的進行醫患溝通和防范醫療事故的能力; 在處理臨床急診時的應變能力以及強化規范行醫的認識等本文由收集兩年來, 我們連續開展了兩期系列專家講座,因其不受教學大綱的限制,因此,我們不斷對講座進行改進更適合于探索性改革。并對2010級參加系列專家講座的臨床醫學專業本科學生發放問卷調查表, 現對結果分析如下。
1.研究對象、目的和方法
1.1 聽課對象: 我院夜大2010 級臨床醫學本科生138人。 他們已完成全部教學大綱內的課程學習, 并在原單位進行不脫產實習,即將畢業。
1.2 研究目的:通過講座, 激發同學對本學科的學習積極性, 促使同學思考理論知識;帶著問題去解決問題和發現問題;初步建立起批判性的臨床思維能力,能基本正確地處理疾病;并能夠主動并獨立的了解國內外本學科的主要研究動向。講座講的是一些普遍的原理, 是通過緊密結合臨床實際展開的。夜大學生,大部分都是有實際臨床工作經歷的,在經過他們以往的臨床實踐的基礎上, 再為其理論性的梳理和總結臨床知識,同學聽過講座后, 就會得到更高層次的質的飛躍, 迅速做出正確的診斷和處理[3]。即使對比較復雜的病癥經過老師的啟發引導, 也能順利做出判斷。在同學的筆記中還可見到, 同學們根據講座的講解, 結合臨床實踐就一些很難掌握的內容和教師展開討論, 包括癥狀與疾病變化的關系, 癥狀的病理生理學基礎等, 反映了講座調動了學生學習和思考的積極性, 學生很快能把從講座中獲得的知識融于他們的知識建構中,并進一步的付諸于自己的臨床實踐中。
1.3 研究方法
1.3.1 邀請專家: 均為學校第一附屬醫院工作多年的的各科室專家、教授和我院領導。每人每個講座授課3小時, 共計10個講座,30個小時。
1.3.2 講座內容: 校外專家都聯系自己的工作實際, 從培養學生的臨床思維能力出發,講授各科室相關臨床知識和診療技術常規、規范醫療行為、防范醫療事故和如何加強職業防護等內容;增強醫學生的自我保護意識和提升學生實際運用理論知識的能力,具體內容見如下表1。
表1專家講座的內容
講座內容
1.危重患者的營養支持治療
2.醫療現狀與對策
3.骨折的診治要點
4.急性胰腺炎的診療進展
5.x光片的閱讀分析方法
6.抗菌藥物的合理用藥
7.婦科急腹癥診斷及其鑒別
8.如何分析心電圖
9.醫院感染管理
10.如何做一個好醫生
1.3.3 問卷調查: 全部講座結束后, 給學生發放不記名的問卷調查表。問卷主要涉及以下幾項內容:1、你是否在職及工作年限 2、認為舉辦專家系列講座是否有意義; 3、認為專家講座的內容重點放在哪里,專家講座的內容是否適合你; 4、對本次專家講座的總體對象; 5、認為舉辦專家系列講座的時間安排是否合適; 6、認為專家系列講座適合我院哪類學生; 7、認為專家講座占畢業考試成績的30%是否有助于你出勤; 8、認為是否有必要邀請這些專家進入大學課堂講課; 9、認為專家系列講座是否有助于你提高臨床醫學知識,開闊視野,增強對臨床感性認識和自學能力的提高;10、你對今后我院組織專家系列講座工作有何建議。發放問卷調查表138份, 回收135 份, 回收率97.8%。
2、問卷調查結果分析
2.1 本次系列專家講座問卷調查表結果見表2。
表2 講座問卷調查表結果
問卷調查內容 調查結果[ n ( %) ]
1 你是否在職及工作年限: 在職(3年以上)
34(25.2%) 在職(5年以上)
80(59.3% ) 非在職
21(14.5%)
2 認為舉辦專家系列講座是否有意義: 很有意義95
(70.4%) 較有意義
26(19.3%) 一般
11(8.1%) 沒有意義
3(2.2%)
3 認為專家系列講座的內容重點應放在: 學科前沿知識
105(77.8%) 現場工作實踐
113(83.7%) 其他
26(19.3%)
4 對本次專家系列講座的總體印象是: 非常好
112(83%) 還可以
18(13.3%) 一般
5(3.7%)
5 認為舉辦專家系列講座的時間安排是否合適: 合適
104( 77% ) 時間太長
21(15.6% ) 時間太短
10(7.4%)
6 認為專家系列講座適合我院哪類學生: 畢業班學生
125(92.6%) 所有年級學生
10(7.4%) 進入專業實習學生
125(92.6%)
7 認為專家講座占畢業考試成績的30%是否有助于你出勤: 非常有效
105(77.8%) 還可以
26(19.3%) 沒有影響4
(2.9%)
8 認為是否有必要邀請這些專家進大學課堂講課: 很有必要107
(79.3%) 有必要
21(15.6%) 一般7
(5.1%) 沒必要
9 認為專家系列講座是否有助于你提高臨床醫學知識,開闊視野,增強對臨床感性認識和自學能力的提高: 非常有幫助
102(75.6%) 還可以
28(20.7%) 沒有幫助
5(3.7%)
10.對今后我院組織此類講座工作有何意見和建議。
2.2 從調查結果可見,其中94.9%的學生認為專家講座占畢業考試成績的30%是否有助于出勤,參與講座的學生到課率在85.8%以上,明顯高于傳統的教學方式,這一點可以明顯看出,必要的激勵機制是可以促進學生主動學習的。2010級夜大臨床專業本科生84.5%為在職人員,工作5年以上的占到59.3%。由此可見,這一大部分學生是有一定的醫學基礎和臨床實踐經驗的,一方面他們的知識面相對較全日制的學生要廣,另一方面他們學習的功利色彩也比較濃厚,只學對自己有用的,不學所謂“無用的”。成人醫學教育學生更喜歡按既定的目標學習,注重實效和有否實際意義,更多的注重學習的價值,沒有價值的理論學習對他們來說根本沒有吸引力。根據成人學員的以上特點,決定了他們怕基礎、怕理論、重臨床、重實踐的學習特點。長期以來,成人教育教學又是普高的一個縮水的復制品,依然是以課堂講授為主。而臨床醫學又是一門實踐性很強的學科,隨著醫療技術的日新月異和循證醫學觀的發展,臨床理念和診療技術均有很大程度的革新。面對這些又是臨床大夫、又是學生身份的成人學生,以往這種重理論、輕臨床實踐的教學方法,忽略了成人學員臨床思維能力、解決問題能力的提高,同時也滿足不了他們對學習醫學新知識、新技能和提升自己的職業能力和專業技術的需求。因此,對成人醫學教育方式的改革也就顯得更為迫切。因此,在教學過程中,要逐步改變以灌輸傳授理論知識為主要特征的教育方式,堅持傳授知識與能力培養并重的原則,盡可能多引導學生自學,提高學員的自學能力[2]。探索以講座的形式開展理論教學,更多的讓學生與老師互動,通過優秀教師的講解,教會成人學生學習方法,授之于魚不如授之以漁。更大的激發學生的學習自主性和學習潛能。
2.3 認為舉辦專家系列講座很有意義和較有意義的占89.7%; 有94.9%的同學認為有必要和很有必要邀請這些專家進入大學課堂講課。96.3%的同學認為專家系列講座有助于提高臨床醫學知識,開闊視野,增強對臨床感性認識和自學能力的提高。說明邀請有臨床經驗豐富的專家對成人本科生進行講座, 一方面專家結合自身的工作實際和多年的寶貴臨床經驗,以及補充一些教科書上沒有的新知識, 幫助學生總結梳理臨床常見病、多發病的診斷和治療常規,這對于解決目前教材滯后的現象是有一定意義的,對于有臨床工作經驗的成人醫學生也是完全有必要和非常有意義的。另一方面介紹一些重要的學科發展前沿知識, 進而開闊學生視野, 擴大知識面, 以利于激發學生的自學能力和創新精神 。同時夜大學生也會為知名專家給自己授課、解惑而感動,從而更加激發他們的學習積極性。
2.4 認為專家系列講座的內容和重點應放在臨床實際環節實踐上占(77.8%),學科前沿知識占(83.7%)。且83%的同學對本次系列講座有很好的印象。臨床實踐教學環節是目前高校的年輕教師較為薄弱的環節,對于夜大學生,實際上大部分授課教師大多為年輕教師他們的臨床經驗可能欠豐富,且成人學生普遍對與自己年齡相仿的教師具有排斥心理,專家講座彌補了成人學生對獲取老師臨床工作經驗的需求,且面對經驗豐富的老專家,他們多飽含敬仰之情,不愛學習也難。由于我們邀請的均為附一院工作在臨床一線的且有多年臨床經驗的專家、教授,在各自的領域都多有建樹,他們在工作中積累的寶貴經驗為書本中所沒有的知識, 從而擴大了學生的知識面,也激發了學生的學習興趣。
2.5 認為專家系列講座適合我院哪類學生這個問題。有92.6%的同學認為合適進入專業學習的畢業班的。進入專業學習和畢業班的學生已經全面學習了培養方案里的所有醫學基礎知識和專業知識, 而對專家講座內容涉及的醫學基礎知識和臨床專業知識等內容更容易融會貫通和舉一反三。這些知識對于同學們進一步掌握、學習專業知識起到促進的作用。因此,對畢業班學生開設講座更為合理。
2.6 本次專家系列講座安排在2010級夜大本科生不脫產實習期間, 分別有10名專家分10 個專題進行。對本次專家講座的總體印象: 有83%的同學認為非常好, 13.3%的同學認為還可以。同時認為舉辦專家系列講座時間安排合適的占77%, 時間太短占15.6%, 時間太長的占7.4%; 而在認為專家系列講座內容是否合適你這個問
題, 有73.6% 的同學認為非常合適;23.5%的同學認為還可以。因此, 總體來說, 同學們對專家系列講座的總體評價較好, 認可度較高,專家系列講座的許多內容對同學們今后的執業醫師考試和臨床工作都具有一定的指導作用,這一點,從學生的課堂筆記中可見一斑。
2.7 部分同學認為專家系列講座應該增加一些專業學科前沿知識和動態發展。并對我院今后組織專家系列講座工作提出建議: 如更加合理安排講座時間, 增加講座的次數,充實講座的內容,每一個講座后留出提問的時間, 增加與教師互動提問的環節。
3、結論
本次問卷調查結果顯示, 在我院夜大臨床本科學生不脫產實習期間開設專家系列講座作為我院教學改革的一項內容已收到較好的教學效果。今后, 我們還將一如既往的舉辦此類專家系列講座活動, 會考慮以此為契機,對成人醫學教育模式進行更深入的探索和研究。在講座時間安排上會廣泛征集學生的意見,更多的考慮成人學生的工學矛盾,使講座真正在學生中間產生深遠的影響;在講座內容上也會與學生代表開展座談,共同商定,更加貼合成人學生的學習和工作需求,并會在安排上增加一些現場臨床現場實踐教學內容的知識、以彌補成人學生缺乏實踐教學環節的不足。同時, 適當調整專家系列講座的時間, 使同學們有與專家提問、答疑等互動的時間。舉辦專家系列講座的教學改革, 目的在于在現行的成人醫學教育模式中, 探索更適合成人學生的教學方式和方法,加強理論與實踐教學的統一, 培養學生發現問題、解決問題的實際工作能力。使我們培養的成人臨床醫學本科生能成為理論扎實、基本功強、素質過硬的能夠經得起患者考驗和醫院能用得上的高質量的人才。
1臨床導論實習使當今醫學生正確認識我國目前的醫療情況
筆者實習的地方是一家區醫院,醫院的規模并不算大,但對于一家區醫院來說設備已然相當齊全。我實習的科室是醫院的內科,這里的分科并不像那些大醫院那樣詳細,因此無論是消化道、內分泌,還是心腦血管疾病的病人都會被收治進來。該科室共有七十多張床位,是幾乎不會出現床位不夠的現象的,其他配套的設施也很是齊全,從環境到設備都絲毫不在三甲醫院之下。但是筆者卻發現在實習這段時間里,科里竟然沒有一名55歲以下的患者,患者幾乎都是長期住在醫院周邊的老人,主要以60歲左右老人為主,也有八九十歲這樣的生命瀕危的老人。住院患者的生活條件大多都很艱苦,即便有醫保的報銷,但仍有一部分人無法支付他們的住院費用,而相比之下,我們的一些醫科大學的附屬醫院、一些三甲醫院則一床難求。
再將大小醫院的醫生進行比較,三甲醫院的醫生們醫術精湛在各自專攻的領域都有所建樹,他們追求疾病的攻克與排除。再看筆者實習的這家去醫院,這里醫生雖然沒有尖端的水平去攻克那些疑難雜癥,但每個大夫都對自己的病人十分了解。這里的病人大多都是多次反復住院,所以醫患之間更像老鄰居、老朋友一樣相互熟悉信任,在這里病人得到的關懷以及情感上的安慰會更多,病人在這里會更加舒適,有一種家的感覺。不像住在大醫院里,醫生都那么忙碌,大多都只針對疾病很少給病人精神上的慰藉。但由于社區醫院分科不細,醫生沒有專攻,所以對很多重癥病人束手無策,使得他們又不得不轉到大醫院,而最終折騰的是病人,損害的也是他們的利益。
實習讓筆者看到我國目前醫療行業存在的問題與矛盾,也讓筆者看到了大小醫院各自的優勢與缺點。導論實習對醫學生了解我國醫療情況并使他們在對未來的職業規劃有著更新更準確的認識有著重大意義。
2臨床導論實習激發了我們對學習醫學知識的興趣
學以致用,這便是對我們所學知識的最大的肯定,這次實習的機會便大大拉近了我們與臨床的距離,我們懂得了其實臨床離我們并不遠,我們現在所學的一點一滴將來也必將應用于臨床之上。想到這里筆者明白了即便是基礎課程我們也不能有絲毫的懈怠,因為我們是醫學生,“勤奮認真,膽大心細”是要深深刻在我們心里的,任何絲毫偏差帶來的都將可能帶來讓人無法想象的后果。現在如果不努力的話并將是我們將來遭受災難,而產生的一切痛苦卻要病人來埋單。
有了這些感觸之后,我們對現學的基礎醫學知識并不再僅僅是感興趣那樣輕松了,更有一種責任感和使命感在鞭策著我們。
因此實習對我們的學習興趣與學習意識的培養意義重大。
3導論實習使醫學生能首先擁有仁愛之心
樹人先樹仁,實習過程中,我們收獲最多的便是那些臨床醫生的仁愛之心。
人若脫離了道德即便其再有能力也不能成為一個棟梁之才,同樣一位醫生如果脫離了仁愛之心那么即便他的醫術有多么的精湛他都無法成為一名好醫生。
社會上對醫生的輿論想必大家都聽說過,那些高昂的藥費、檢查以及一次次的醫療事故讓很多人對醫生喪失信心,失望透頂,甚至有的患者因為遇到一些沒有醫德的醫生而深受其害,十分遭罪。甚至有時我們這些剛剛步入醫學的醫學生也對自己的道路有所徘徊,未接觸臨床的他們受到言論的影響,還有人竟然開始懷疑自我,止步不前。
而這次實習的機會讓筆者堅定了自己的道路,讓筆者看到了醫生們真正的奉獻,真正的仁心仁術,讓我決定去義無反顧。筆者實習的醫院里患者經濟條件大多艱苦,其中很大一部分是生活在醫院周邊的空巢老人,他們無兒無女,在春節前夕卻要承受著疾病的痛苦,而伴隨著他們的只是那陣陣的凄涼與無邊的孤寂。
此時是我們的醫生想盡辦法,為他們開著最便宜的處方,卻使他們收獲著最佳的療效:也是我們的醫生一直在陪伴著他們。除夕前幾天醫生辦公室更像接線站,每位醫生都在幫著老人們給他們的兒女打電話,勸說兒女們能夠將老人接回家或者他們到醫院來陪老人們過年。醫生們與老人萍水相逢,卻為了老人們的心愿,或許是老人們的遺愿,在那里苦口婆心勸說著老人們不孝的兒女。看著醫生們萬般周折的勸說老人的兒女,再看兒女們推三阻四,態度極為惡劣,筆者也只能無奈的嘆息。醫生們深知每個除夕都可能是老人的最后一個除夕,為了老人們的心愿,他們堅持著,他們努力著。實在沒有人接的,值班醫生便在除夕夜到每個病房陪老人們過年,在這萬家燈火的時候,他們卻陪伴著的是毫不相干的陌生人,要知道他們也有父母也有孩子需要他們去陪,但醫生們用著自己的熱去暖著別人的心。他們這種無私奉獻的精神難道不值得贊揚嗎,那些總傳遞著負能量的,你們忍心嗎。但我們醫生們并不去計較這些,他們或許是習慣了,但筆者知道他們此刻內心的驕傲,他們為他們的奉獻所驕傲,為他們最美的白大褂感到自豪。春節期間一周的實習,仿佛真的是過遍了人生的四季,而醫生們天使一般,吹拂了病人們的春花:清涼了他們的酷暑:清爽了他們的秋日,溫暖了他們的冬雪,每時每刻都給著患者們無微不至的關懷,他們正用著自己的仁愛之心發光發熱,無私的奉獻著,無論面對多大困難、委屈、不解,甚至是謾罵,他們都堅定著自己信念,用自己的醫德去捍衛每一位醫生的尊嚴。是這難得的見習機會,讓筆者對醫生們有了正確的認識,讓筆者懂得了自己所走的這條道路有多么神圣,也是這次見習讓我更加堅定了我的方向。
[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2017)06(a)-0126-04
Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training
LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1
1.Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China; 2.Department of General Surgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China; 3.Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination (OSCE) teaching method in surgical resident training program (the first phase). Methods Eighty surgical training residents (accessed September, 2014) from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table , with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method, moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program, the skills in clinical theory, clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group, the skills of clinical practice in observation group were significantly improved (P < 0.01), whereas their clinical theory skills were no significant difference (P > 0.05). Specifically, the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group (P < 0.01), and the improvement in the observation group was much more significantly (P < 0.01). Conclusion Compared to the traditional training method, the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.
[Key words] Objective structured clinical examination; Surgical residents training clinical practice; Clinical practice skill; Doctor-patient communication skill
住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分,是培養高層次臨床人才,提高臨床醫療水平的重要環節和措施,是醫學生從事臨床診療工作的必經之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫師的培訓效果,目前仍在探索中。醫學教育培養的目的更強調能力的培養而不單純是知識獲取[3],客觀結構化臨床測試評價(objective structured clinical examination,OSCE)在現行的醫學教育模式中承擔中心作用,常用來評估各種技能,如病史、體檢和技術能力,以及其他對醫生要求的能力,如溝通和職業精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評估模式已成為醫療衛生教育的中流砥柱,OSCE不單單是教育評價工具,還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學工具[6-7]。結合OSCE評估方式,本研究在住院醫師培訓實踐中著重加入了與OSCE相關操作技能、醫患溝通等培訓課程,以提高住院醫師的綜合素質,取得了良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取首都醫科大學宣武醫院及北京天壇醫院2012年9月入職的住院醫師共80名,其中男72名,女8名,年齡為23~29歲。采用隨機數字表法將所有入選的住院醫師分為觀察組和對照組,每組40名。對照組采用三年住院醫師培訓加講述式教學方法;觀察組采用三年住院醫培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。培訓前,兩組性別比例、學歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較,差異無統計學意義(P > 0.05),具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組 采用傳統三年住院醫師輪轉培訓加講述式教學方法,由首都醫科大學宣武醫院及首都醫科大學附屬北京天壇醫院具有臨床豐富經驗、人文教學經驗的外科主任醫師擔任,定期授課,授課內容主要結合輪轉過程中外科疾病的診治及醫患溝通技巧,把心理學、醫學倫理學、社會關系學等多方面內容融入到臨床,以單純講述式教學為主。
1.2.2 觀察組 采用傳統三年住院醫師培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。OSCE考試內容和形式包括:?俗薊?口試(采集信息、信息綜合和管理能力)、體格檢查(腹部專科查體)、溝通(如告知壞消息、惡性腫瘤、術后并發癥)、操作(如切開縫合、腹腔鏡模擬訓練)、資料分析(如X線片、CT、心電圖)和對應的培訓課程。每年設計的培訓課程根據住院醫師輪轉內容設定,3年住院醫師培訓周期中沒有重復病例(如普外科闌尾炎、膽囊結石,泌尿科前列腺增生,骨科椎管狹窄等)。案例內容由常年從事臨床和教學工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識主考官審查。在溝通培訓中建立臨床情景病例來模擬臨床實踐,將觀察組中每5名住院醫師分為1組,每組醫師根據實際臨床角色扮演醫生、病人及病人家屬。根據教師提供的案例,各組先進行小組內討論,包括分工,醫生要告知的患者的具體內容等;在模擬病房中,住院醫師按事先討論過的案例進行現場模擬,分析病例資料,制訂手術方案,與家屬溝通病情,模擬操作,術后并發癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監督,隨時指導,及時指出住院醫生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據住院醫師當時的情況設置潛在問題、突況等,然后指導住院醫師分析解答。
1.3 觀察指標
1.3.1 理論考核 從首都醫科大學住院醫師外科題庫中隨機抽出100道選擇題。
1.3.2 臨床技能考核 應用的OSCE模式考核方法(采用5站式考核):①標準化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部專科查體。③溝通。如告知壞消息,以首都醫科大學宣武醫院經驗豐富的帶教老師充當標準化患者及標準化患者家屬,標準化患者、家屬和2名觀察員(副高以上醫師)根據住院醫師表現評分。考核方法:考核時間為20 min,所有住院醫師被要求結合事先準備好的經典案例進行相關病情告知談話,在規定時間內將計劃溝通內容全部與患者及家屬交流完畢,幫助其決定治療策略,并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設置主考人,使用預先設計的測試表格對考生操作進行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。
1.3.3 溝通能力考核 醫生溝通能力由經過培訓的心理醫生評價:利用利物浦醫生溝通能力評價量表(liverpool communicationskills assessment scale,LCSAS)中文修訂版[8]進行評估。各個組成部分不同權重,由專題專家組成的委員會決定。總得分根據每個案例受試者的打分表和等級量表分數決定。每站成績權重相等,總分得出的分數滿分100。
1.3.4 問卷調查 對觀察組住院醫師進行問卷調查,評價OSCE培訓模式。問卷內容包括認可OSCE培訓、促進理論知識的掌握、提高醫患溝通技巧及能力、提高學習能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發事件能力7個項目,每個項目設置同意、不確定、不同意3個選項。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析,計量資料數據用均數±標準差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組住院醫師考核成績比較
培訓后,兩組理論考核成績比較,差異無統計學意義(P > 0.05);觀察組技能考核成績較對照組明顯提高(P < 0.01)。兩組LCSAS量表考核成績培訓后較培訓前均有不同程度提升(P < 0.01),且觀察組培訓后得分明顯高于對照組,差異有統計學意義(P < 0.01)。
2.2 觀察組問卷調查結果
對觀察組住院醫師進行問卷調查,結果顯示:100%的住院醫師對培訓過程中應用與OSCE相結合的教學方法表示認可,并認為可以提高臨床技能和醫患溝通技巧;95%的住院醫師認為該培訓方法可以提高學習能力;同時大部分住院醫師認為可以促進理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發事件能力。
3 討論
OSCE在全球醫學教育領域是一個新理念,是目前最為有效的,兼顧知識、人文和技能的評估方法,能客觀評價醫學生和低年住院醫生綜合能力[7,9-10]。通過模擬病房、手術室等,設計多站考核,結合標準化病人,通過病史采集、查體、病情溝通談話,在模擬器材上進行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創等技能測驗,來考察醫學生的臨床能力以及溝通與職業素養[4,7]。OSCE突破了醫學教育傳統的書面考試方式,是一種較全面的評價體系[11-12]。OSCE具有統一的考核標準;采用與臨床實際情景結合非常密切的測試手段,對考生臨床技能的評價有廣泛連續性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評價工具,還是很重要的教學工具,是醫學生新的思考和學習方式[6]。
住院醫師培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分,是醫師培養的有效途徑和必經之路。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后成為合格醫生必經的基礎訓練階段,也是住院醫師訓練扎實的臨床技能,建立科學的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨特性,臨床技能是每位住院醫師必備的專業素質,隨著醫學模式的轉變,患者維權意識的增強,臨床技能培訓流于形式,缺乏一定的實際操作性,而目前對醫師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫師培訓中對臨床疾病的講解,主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主,這種教學模式是一種傳統被動的“填鴨式”教學模式,不利于住院醫師臨床思維和實踐技能等綜合能力的培養。如何提高外科住院醫師的培訓質量,提高其臨床思維、實踐技能、人際溝通能力等,是目前住院醫師培訓中亟待解決的問題。針對以上情況,本研究在住院醫師培訓中加入與OSCE模式相結合的教學方法。指導老師通過基于OSCE的培訓課程,能夠以考促學,能更好地訓練住院醫師的臨床思辨和實際操作技能,同時能提高住院醫師的醫患溝通技巧及職業素養等臨床綜合能力。盡管書面考試已經使用了幾十年,這些只能提供學員醫學知識的信息,不能滿足評價綜合臨床能力的需求,比如有效溝通的能力[16-17],因此在住院醫師培訓結束后本研究采用OSCE?M行臨床技能和溝通能力的考核。研究發現在加入與OSCE模式相結合的教學方法后,發現觀察組臨床技能成績及溝通能力較對照組明顯提高。
[關鍵詞] 臨床醫學;臨床思維;病例討論
[中圖分類號]G643 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2009)06(b)-099-02
學生在專業基礎課程中已經學習了解剖生理學的理論知識后,接觸到與疾病最相關的科目就是臨床醫學概論,這門課要求學生對臨床醫學中檢體診斷、病史詢問、常見癥狀有一個概要的認識,應掌握臨床各科常見病、多發病的診斷要點、治療原則與方法。疾病的成因和基本治療方案是這些學生踏入對疾病認識的開端,而我們在課堂理論教學中往往強調的是多向學生講解一些臨床知識或技能,而往往忽略了對學生臨床思維的培養,忽略了教導學生在臨床上如何去思考。其實一個學生在理論學習中不但要學到臨床知識、技能,更要培養并建立一種嚴謹的臨床思維,這對其將來在醫藥衛生行業實際崗位的發展有著重要的影響。因此作為臨床醫學概論的教師,我們有義務在這些高職學生開始接觸臨床時給他們一個好的引導,幫他們建立良好的、嚴謹的臨床思維,注重培養他們分析和解決實際臨床問題的能力。如何在課堂中培養學生的臨床思維呢?
1 注重布置預習
大三下學期的學生雖然已經初步具備解剖生理和藥學相關理論知識,但尚未完全鞏固,尚不能運用自如,上課之前先向學生交代下個大系統相關的病種,并提出一些問題,讓學生預習,其目的是讓學生充分熟悉該疾病的理論知識。學生只有在充分熟悉了該疾病的理論知識后,才能在臨床上建立起對該疾病的臨床診治思維及處理問題能力。如見習支氣管哮喘時,叮囑學生預習,并思考幾個問題,如:你認為臨床上在懷疑支氣管哮喘患者的問診上應注意些什么問題?支氣管哮喘臨床特征表現是什么?支氣管哮喘的診斷標準、鑒別診斷、治療等問題。讓學生帶著問題去預習,充分熟悉相應的理論知識。
2 授課過程中以啟發式教學引導學生建立臨床思維
在疾病教學中穿插大量病例分析實例與練習,在學生詢問病史時,教師在旁邊聆聽,待學生問完病史后立即給他們提問,如:這個患者的主要癥狀是什么?主要癥狀有些什么特征?就目前你掌握的病史和體征,初步考慮什么病,你認為哪些病最容易跟該病混淆,需要作相應的鑒別。讓學生立即思考解答,要重視調動學生學習的主動性,啟發他們在臨床上思考。學生開始可能并不能把疾病主要癥狀及其特點描述的很全面、準確(比如學生往往只注意喘息發作的誘因及特點而往往忽略了緩解因素、發作頻度等等),這時我們可以做一定的提示,提示完后讓他們再去補充病史,并讓學生思考為什么要補充這些病史(確定氣道可逆性痙攣及哮喘嚴重程度分級)。在有鑒別意義的陰性癥狀問診時,學生往往會“大撒網”式地將呼吸系統幾乎所有癥狀都問一遍,這時我們首先讓學生知道這種問診是沒必要的,再讓他們結合這個患者的病情思考,哪些病最容易跟該病混淆,這時學生會充分利用其掌握的病史體征去思考需要作什么疾病的鑒別,等他們思考好后再讓他們有針對性地去補充詢問相應的、有鑒別意義的陰性癥狀。
在做病例討論和總結時要充分調動學生的積極性,啟發其思考,在其充分思考得出自己的觀點后,教師最后給予指正和總結。比如在詢問完病史和體格檢查后,學生需要獲得該患者相應的實驗室和器械檢查結果才能進行相應的臨床分析,而這時教師往往喜歡直接把這些結果讀給學生聽,學生記錄下這些結果后,他們并不很清楚哪些檢查是很有必要的,及做這些檢查的意義。筆者在分析病例前先讓學生充分分析患者病史和體征,并總結出該病例的臨床特征,讓學生根據患者的臨床特征思考該病例可能的診斷和鑒別診斷,如果學生覺得僅根據目前的病史和體征作出相應的診斷和鑒別診斷上有困難,就啟發其思考――應該補充什么實驗室或器械檢查的資料才能明確診斷或明確排除容易混淆的病。經過這樣思考學生就明確了哪些檢查是很有必要的,及做這些檢查的意義,也啟發了其臨床思維。在病例分析時有時教師可以有意識地在患者原有病情基礎上設計一些新病情,誘導和啟發學生的臨床思維。比如在學習支氣管哮喘時,可以向學生提問如果該患者哮喘病情長期未給予很好的控制、反復發作,他下一步的臨床表現會怎樣,會向什么疾病發展?這時我們在詢問病史和體征上又應注意一些什么?學生會根據學到的知識去思考、討論。最后教師從哮喘的發病機制向他們講解答案(哮喘本來是可逆性氣道痙攣,如果長期反復未控制好的哮喘患者氣道會出現重構,最終導致不可逆性氣流受限,形成阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病)。其實這就是培養學生動態臨床思維的方法。
3 病例討論后作業的布置
病例總結后為了讓學生鞏固見習的知識,教師往往要布置一些作業。但布置作業并不能簡單要求學生將教師總結的東西復述一次。在授課中,通常要求學生回去后不但要總結病例特征,更要其思考如果以后碰到類似的病,該怎樣去思考,怎樣去診斷、鑒別和治療,要求學生寫出自己的思路。學生經過這樣的訓練后就會逐漸形成一套嚴密的臨床思維。
總之,病例討論是學生接觸臨床的開端,我們不但要教授學生臨床知識或技能,更要培養學生的臨床思維,教導學生在臨床上如何去思考,讓學生在思考及總結中提高自己對疾病認識的水平。作為藥學專業的學生,還要掌握常見藥物應用機制、不良反應及注意事項。要培養認真負責的態度,學會尊重患者,除了關心疾病本身的診斷和治療外,還應考慮診療過程給患者帶來的軀體、心理、經濟和權力等方面的影響,樹立“以人為本”的服務理念。
[參考文獻]
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基于工作過程的臨床醫學專業課程體系,是以基層醫療衛生機構醫師崗位工作過程具體操作為根本出發點,結合具體的項目教學、情境教學和融“教、學、練”一體的課程體系。是以醫師診療活動為主線、以培養學生職業能力為本位、重新組織和設計教學內容,以改變學科型課程教學以知識灌輸、學生被動接受,實踐與理論脫節的施教方式。通過項目引導、教學情境的設計、學生主動構建知識體系,打破傳統學科型課程以學科知識邏輯為主線、專業理論知識為主體的教學內容,提高教學內容的針對性和實用性。
2基于工作過程課程體系構建的思路與步驟
根據基層醫療行業實際,按醫師診治疾病過程任務的相關性來實現知識與實踐技能的整合,并以學生的“學”和基層醫療崗位的“需”為中心,以工學結合為切入點,融入執業助理醫師資格標準,構建理論和實踐一體化的專業課程體系,使學生學習知識的過程變成符合或接近醫師診治疾病的工作過程。現在臨床醫學專業正在按照職業崗位(群)的確定→職業能力分析→學習領域構建→學習情境設計四個步驟,進行基于工作過程課程體系的構建工作。
2.1確立臨床醫學專業所面向的崗位(群)
以臨床醫學專業人才社會需求調研、專家專訪、畢業生跟蹤調查等形式開展專業定位調研,確定臨床醫學專業對應的工作崗位為基層醫療衛生機構的內科、外科、婦產科、兒科及公共衛生科等醫師崗位。
2.2分析基層醫療崗位職業能力
通過衛生部網站、教育部網站、高職高專網站等文獻查閱,較為詳實地了解國家對基層醫師的政策法規及基層醫師的行業發展現狀與趨勢。圍繞診斷治療、預防、保健、康復、健康、計劃生育等工作任務對河北省服務于一線的醫師進行崗位調研,歸納出基層醫療崗位工作任務與職業能力的狀況。
2.3構建學習領域
以臨床醫學專業職業工作崗位(群)的知識、能力、素質要求來確定學習領域框架。學習領域的設計必須充分考慮教學的可操作性,以行動為導向,針對基層醫療實際過程組織教學,同時要考慮到學生的基本素質和拓展能力的培養。按照由簡單到復雜、由單一能力到綜合能力的遞進規律,通過新的課程體系,從而把系統、完整的學科知識按照工作過程需要進行整合,形成工作過程學習領域。
2.4設計學習情境
學習情境是學習領域的具體化,它是由一個或多個任務組成,每個學習領域課程的教學情境都是一個相對完整的工作過程。該專業學習情境實施采用六步法,依次為咨詢、計劃、決策、實施、檢查、評估。讓學生在“工學”教學情境中盡早體驗臨床工作過程。
3以工作過程為導向的課程體系
根據基層醫療崗位職業能力要求和執業助理醫師資格考核標準,構建“1個理念、1個體系、3個模塊、3個結合、5門核心課程”的11345課程體系。“1個理念”即課程設計理念緊貼基層醫療崗位任務;“1個體系”即理論實踐一體化課程體系;“3個模塊”即專業知識模塊、專業能力模塊、職業素質模塊;“4個結合”即理論教學與實踐技能相結合、教學內容與執業助理醫師資格考核相結合、學習領域與工作領域相結合、醫學技能與護理技術相結合;“5門核心課程”即診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學所開設的27門必修課和15門選修課,理論1350學時、實驗實訓858學時、畢業實習1110學時,使實踐教學總時達總學時的59.3%。
4基于工作過程課程體系構建的措施
4.1建立“工學”一體的實訓室,讓學生感受真實的職業環境
為了保證課程的改革,學校加大了臨床醫學專業校內實訓基地建設。在現有實訓條件基礎上,把部分實訓室改建成模擬病房,建立了仿真的“工學”一體臨床實訓中心。通過項目教學,學生隨時能夠在實訓室進行模擬訓練,感受真實職業環境,觀察診療全過程,為培養高素質技能型人才奠定了堅實的基礎。
4.2加大教師培訓力度
為了滿足課程改革需要,有計劃地安排教師到醫院實踐進修,到附屬醫院頂崗實踐。每年每位教師的醫院一線實踐工作不低于3個月,從而有效地促進了教師對醫療衛生行業的了解,促進了教師對醫師工作過程的掌握,幫助教師將典型工作任務轉化為適合于教學的學習內容,并通過教學情境設計,將醫學理論知識、專業技能有機地結合到工作過程中去,進一步提高了教師課程開發和整體設計能力。
4.3編寫新的教學文件
為了課程的改革達到專業人才培養目標,重新制定了教學大綱、課程標準、實訓教學指導、見習和實綱,重新編寫《臨床醫學專業診斷技能訓練手冊與操作標準》、《外科學操作技能訓練手冊》等具有本專業特色的實訓教材。
4.4改進教學方法和手段
積極探索工學結合、任務驅動、項目導向、頂崗實習等教學模式,積極推廣啟發式、案例式和探究式教學方法,對專業性、實踐性較強的課程,把教學地點由教室轉到校內實驗中心,通過“教、學、做”為一體的情境式教學,使項目導向與崗位需求實現對接,講練結合,把理論教學與實踐技能培訓有機地結合起來。
4.5建立教、證融合的“三站式”專業技能考核制度
【關鍵詞】以問題為導向全程教學法血液內科學
【中圖分類號】G423.04【文獻標識碼】A【文章編號】2095-3089(2020)14-0024-02
本文此次闡述了在2017年2月至2019年2月期間收入的50名臨床實習生中應用以問題為導向的全程教學法的臨床價值。
1.資料與方法
1.1基礎資料
本文數據分析目標即為2017年2月至2019年2月期間收入的50名臨床實習生,分組法即為隨機法,參照組(n=25),女性24名,男性1名,中位年齡數值(22.32±1.22)歲;試驗組(n=25),女性23名,男性2名,中位年齡數值(22.55±1.11)歲。比對兩組臨床實習生涉及的基礎數據,P>0.05,數據指標之間不顯示統計學分析意義。
1.2方法
參照組開展傳統教學,試驗組開展以問題為導向的全程教學法:(1)初次課堂教學。帶教老師依據《血液內科學》內容進行教學,教學過程中壓縮以往傳統教學90分鐘的課程時間為70至80分鐘,教師需要省略部分簡單知識,加快教學進度。剩余10至20分鐘,帶教老師需要布置實習案例,指導學生正確進行自我學習。(2)學生課后自學。帶教老師在學生自學中需要及時和其溝通,對學生學習情況及其進度進行了解,及時改正錯誤問題。(3)課堂再次教學。依據自學情況,學生通過討論方式在課堂上進行學習,同時帶教老師需要組織實習生進行小組討論,之后依據班級為基本單位進行集體討論,討論時間設置為30至40分鐘。隨后教師通過講授方法進行教學,對教學內容進行精講,隨后帶教老師步驟下節課教學案例,讓學生進行事先預習。帶教老師需要定期對教學內容進行總結,依據討論學習效果、安排自學環節及其設置教學內容制定問卷,了解實習生的感受和不足,不斷改進教學方法。
1.3觀察指標
分析及其研究試驗組與參照組臨床實習生學習體驗情況(課堂學習良好率、課后學習良好率、全程學習良好率)、期末考試成績(理論知識考核成績、實踐操作考核成績)。
1.4統計學方法
所有數據全部錄入到SPSS19.0軟件內,用率(%)的形式表示計數資料(學習體驗情況),行卡方檢驗,用(均數±標準差)形式表示計量資料(期末考試成績),行t檢驗,P<0.05,有數據指標的分析價值。
2.結果
2.1分析研究試驗組與參照組臨床實習生學習體驗情況
試驗組臨床實習生課堂學習良好率100%(25/25)、課后學習良好率92.00%(23/25)、全程學習良好率96.00%(24/25),參照組臨床實習生課堂學習良好率84.00%(21/25)、課后學習良好率68.00%(17/25)、全程學習良好率72.00%(18/25),卡方分別是4.3478/4.5000/5.3571,P=0.0370/0.0335/0.020<0.05,有數據指標的分析價值。
2.2分析研究試驗組與參照組臨床實習生期末考試成績
試驗組臨床實習生理論知識考核成績(89.32±2.33)分、實踐操作考核成績(92.32±2.24)分,參照組臨床實習生理論知識考核成績(78.15±3.54)分、實踐操作考核成績(80.54±3.54)分,t分別是22.2157/14.0600,P<0.05,數據指標的分析價值。
3.討論
以問題為導向的教學法(PBL)實際上是以學生為主體[1],以問題為基礎的一種教學方法。在臨床教學過程中以教師為導向的啟發式教學是依據現有案例建設實際情境,基于老師引導下學生在案例中學會發現、分析及其解決問題的方法,依據問題討論過程學生可以自行獲取相關信息,學習知識。
關鍵詞:婦科手術;下肢深靜脈血栓;彩色多普勒超聲
下肢深靜脈血栓是婦科手術后的常見并發癥,50%以上患者在并發癥形成后常缺乏明顯的下肢疼痛、腫脹等典型特征,受靜脈栓子脫落情況影響可誘發急性肺栓塞的發生,對患者生命健康存在顯著威脅[1]。以往臨床常采用超聲、血管造影等方式給予診斷,但造影檢查過程中的有創性損傷狀況使其應用受到影響。近年來,彩色多普勒超聲逐漸應用在并發癥診斷中,本研究通過比較上述兩種檢查的診斷結果,旨在為術后深靜脈血栓形成建立更具可行性的臨床診斷方案,現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本研究中261例患者均于2013年3月~2015年3月在本院婦科行手術治療,術后均接受彩色多普勒超聲檢查,入組前均完成知情同意書簽署,符合臨床醫學倫理學相關要求。本組患者年齡分布20~63歲,平均(45.2±7.1)歲;原發病類型中卵巢良性腫瘤61例,卵巢癌34例,子宮肌瘤94例,宮頸癌36例,子宮腺肌瘤29例,子宮脫垂7例;術后發生下肢疼痛56例,下肢腫脹39例,下肢麻木16例,其他患者均無明顯不適癥狀表現。
1.2方法 選用麥迪遜X8 彩色多普勒超聲診斷儀,檢查頻率為5~10MHz。輔助患者建立仰臥位,將其下肢外展外旋促使下肢與腹股溝部位良好暴露,分別對股深靜脈、淺靜脈、總靜脈髂靜脈與大隱靜脈等位置進行探查,掃描聲速同血流方向呈60°以下夾角。而后轉為俯臥位,再對其脛后靜脈、腓靜脈、腓腸肌、N靜脈與小隱靜脈等位置行探查。根據橫縱掃查結果判定其血管管徑、管壁結構、管腔異常回聲及血流充盈情況等指標。采用加壓肌肉、加壓掃描等手段分析血管充盈狀況與靜脈血流改變情況,并以此判定深靜脈血栓形成的發生。
1.3統計學方法 選擇SPSS 19.0統計學軟件,計量資料以(x±s)表示,采用t值檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P
2 結果
本組患者術后發生深靜脈血栓共29例,兩側下肢血栓部位共63處;超聲確診深靜脈血栓形成27例,診斷準確率為93.1%,兩側下肢血栓檢出部位共60處,其特異度為99.1%(232/234),靈敏度為93.1%(27/29),見表1。
3 討論
下肢深靜脈血栓是臨床手術后常見并發癥之一,主要為周圍血管性疾病,多因術中損傷與術后長期臥床等原因所致[2]。深靜脈血栓形成后部分患者往往缺乏典型癥狀表現,導致診斷時機延誤、診斷難度提高[3]。以往研究中針對并發癥患者常采用血管造影等檢查方式[4],雖然通過數字影像技術能夠良好體現深靜脈血栓的形成情況,但由于檢查的有創性仍對診斷開展形成了明顯阻礙。近年來,彩色多普勒超聲技術逐漸應用于深靜脈血栓的臨床診斷中[5],本研究中婦科手術患者均給予了該種檢查方式,其中27例患者均得到良好檢出,其診斷準確率為93.1%,特異度為99.1%,靈敏度為93.1%,并且超聲診斷對深靜脈血栓類型與發生位置的診斷符合率較高。其中,急性血栓患者主要超聲表征為靜脈血管管腔直徑增寬,存在均勻低回聲,病癥較嚴重者可清晰表現血管充盈缺損且無血流信號;亞急性血栓超聲征象為管腔增強回聲,血流通過時存在細束樣血流信號;慢性血栓超聲表現為管壁邊界不清,管腔內實質性回聲,存在部分血流信號。筆者分析彩色多普勒超聲不但能夠保證下肢深靜脈血栓的良好檢出效果,并且具有無痛、簡便、可重復等特點,可免除手術治療后的二次生理傷害,進而更適宜應用在婦科手術后深靜脈血栓的診斷中。但實際操作過程中肥胖與腹腔氣體等情況或影響到超聲回聲的實際表現,影像學醫師需適時采用探頭加壓等手段來維持良好的成像效果。
綜上所述,彩色多普勒超聲對婦科手術后深靜脈血栓有良好的診斷作用,其操作簡單、檢查無痛,適宜臨床廣泛推廣應用。
參考文獻:
[1]李東航.下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國民族民間醫藥雜志,2012,21(16):145-146.
[2]高靜,楊健,楊繼正.彩色多普勒超聲技術在術前篩查下肢深靜脈血栓及深靜脈瓣膜功能不全中的應用及臨床價值[J].中國現代藥物應用,2015,9(7):60-61.
[3]柴淑慧.彩色多普勒超聲及深靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓的臨床價值探討[J].河北醫學,2015,21(6):1003-1005.