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一、總體要求
加強基層醫療衛生機構建設是深化醫藥衛生體制改革的重要內容,是夯實基層基礎,統籌城鄉衛生事業發展的重大舉措。省委、省政府高度重視保障民生工程,決定在繼續實施醫改等四大民生項目的基礎上,再辦一批貼近人民群眾生活需要的實事,把加強基層醫療衛生機構建設列為當前應抓緊落實的事關群眾切身利益的十件實事之一,并納入打好“五大戰役”民生工程的重要內容。各縣(市、區)要充分認識加強基層醫療衛生機構建設對改善民生、統籌城鄉衛生發展及促進社會和諧的重要作用,加緊加快推進項目建設,確保按時完成目標任務。
二、目標任務
當前基層醫療衛生機構建設的總體要求是:加快推進鄉(鎮)衛生院和社區衛生服務中心建設,全面實施社保卡就診一卡通及居民健康信息系統網底建設。
(一)加快推進鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心建設。一是底前完成17個鄉鎮衛生院建設項目(含漳平市d級危房拆建項目5個),該項目總投資1769萬元,建設規模1.5萬平方米。二是底前完成4個社區衛生服務中心建設項目,該項目總投資374萬元。三是底前完成22個鄉鎮衛生院業務用房改擴建及環境改造項目,該項目總投資3479萬元,建設規模2.04萬平方米。四是底前完成18個d級危房拆建項目,該項目總投資1436萬元,拆除及新建面積3.1萬平方米。五是2011年再安排6-10個社區衛生服務中心改擴建。
(二)實施基層醫療衛生機構社保卡就診一卡通及居民健康信息系統建設。底前為基層醫療機構配備放置計算機等硬件設施所需要的辦公桌椅等;2011年3月底前,全市所有基層醫療衛生機構完成社??ň驮\一卡通改造,確保社保卡能夠作為就診卡使用;2011年12月底前,完成市級居民健康信息系統建設及應用,并接入省級平臺互聯互通。具體任務如下:
1、配置硬件。為全市基層醫療衛生機構統一配置適應社保卡應用所需的硬件設備,主要包括計算機、打印機、交換機、讀卡器。遵循按崗位定需求的原則,基層醫療機構硬件配置標準為:甲類衛生院(打印機13臺、交換機1臺、讀卡器46個),乙類衛生院(打印機8臺、交換機1臺、讀卡器21個),丙類衛生院(打印機5臺、交換機1臺、讀卡器13個),社區衛生服務中心(打印機9臺、交換機1臺、讀卡器23個)。計算機配置數量由各基層醫療衛生機構根據工作崗位實際需求配置并上報。省衛生廳確定后給予補助配置。
2、基層軟件安裝和應用。省衛生廳統一招標采購基于居民健康檔案和區域衛生信息平臺的基層醫療衛生信息系統軟件(b/s模式),內容涵蓋基層醫療衛生機構所有業務,部署于市級平臺,供我市轄區鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、婦幼保健機構業務應用和傳輸健康檔案信息;本軟件將與國家疾控中心下發的免疫規劃軟件客戶端程序對接,通過省疾控中心平臺與居民健康信息系統交換數據。
3、接口改造。對全市新農合信息系統(含民政醫療救助信息系統)進行改造,將原有以新農合證作為結算憑證改造為以個人社保卡為憑證的結算方式,并實現醫療救助“一站式”服務;對部分已有信息系統的基層醫療衛生機構和縣級新農合經辦管理機構進行數據接口改造,實現社保卡身份識別、醫保(新農合)結算和電子錢包醫療支付應用。
4、居民健康信息系統建設。為全市所有居民建立健康檔案,匯集預防、保健、醫療健康信息等,建立居民健康信息系統市級平臺并接入省級平臺,使之成為基層醫療衛生單位與省級平臺間的樞紐。
三、保障措施
(一)加強對項目建設的組織領導。市級將成立“市基層醫療衛生機構建設領導小組”,負責協調推動工作的落實,確保按進度完成建設任務。各縣(市、區)也要成立相應機構,加強對項目建設的組織領導。
(二)明確項目建設的責任分工。各縣(市、區)要明確鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心建設目標任務,各建設項目確保年底開工建設,已經開工的項目,務必按照省規定序時進度要求,加緊加快推進。省將集中采購部分計算機、打印機、交換機配發給各縣(市、區),由縣級衛生行政部門統一調劑配送給基層醫療衛生單位使用并組織安裝、調試?;鶎俞t療機構衛生信息系統軟件由縣級衛生行政部門統一組織實施,市衛生局負責驗收,省衛生廳根據各設區市驗收報告支付實施費。新農合信息系統等接口改造由市衛生局組織實施改造,費用由投資銀行支付。讀卡器由市衛生局協調市勞動保障部門由投資銀行配給。
【關鍵詞】基層服務;臨床醫學生;影響因素;全科醫生;就業擇業
“新型農村合作醫療”、“城鎮居民基本醫?!钡瘸青l基層醫療衛生服務體系的建立、完善,使醫療衛生服務和市場擴大到全國城鄉、覆蓋每一個人。2013年《政府工作報告》中指出,各項醫療保險參保已超過13億人,實現了“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。[1]基層服務人員作為此巨大工程的中樞力量,卻如此薄弱:基層醫療衛生人才隊伍素質不高,56.7%的鄉村醫生不具備報考國家執業(助理)醫師考試的資格。鄉鎮衛生院具有大專及以上學歷的衛生技術人員不足23%,社區衛生服務中心衛生技術人員高級職稱人員不足4%。[2]在基層醫療服務人員需求如此之大的情況下,臨床醫學生的就業選擇局面卻是尷尬至極———城市醫院進不去,農村醫院不愿待。醫學生如何適應社會,政府和醫學院校如何建立有效醫療途徑引導臨床醫學生“滿腔熱血走下去、心甘情愿留下來”是一個道阻且長的過程。
一、對象和方法
(一)研究對象。選取長沙醫學院大一至大五臨床醫學生300人作為研究對象,實施問卷調查300份,有效問卷294份,系統缺失6份,回收率100%,有效率98%,其中男生115人,女生179人。
(二)研究方法。本次調查采用自編表《對醫學生服務基層意識的調查問卷》,探究臨床醫學生對服務基層的意愿及影響因素,數據結果采用Excel2003錄入,運用Access2003與SPSS17.0統計學分析軟件進行處理。
二、結果
(一)臨床醫學生就業選擇。91名醫學生(30.6%)放棄自己所學專業而留在大都市,202名醫學生(68%)則選擇服務基層,堅守專業。
(二)臨床醫學生因家庭住址差別呈現出對服務基層的不同態度。
(三)關于臨床醫學生選擇基層就業的影響因素。當被問“你愿意到基層醫療衛生服務機構工作的主要原因是?”143名選擇“大醫院不好找工作”,133名臨床醫學生選擇“基層需要人才”,107名選擇“我愿意獻身基層醫療衛生事業”,101名則選擇“說不清楚”,73名臨床醫學生選擇“工資由政府發放,收入穩定”。(四)不同性別不同年級臨床醫學生基層就業意愿。
三、討論
(一)擇業志向思考。
1.68%的臨床醫學生面臨就業時會選擇服務基層,堅守專業。隨著國家近年來越發對基層醫療服務的重視和建設,“農村訂單定向醫學生培養模式”,“5+3全科醫生培養模式”等培養方式逐步成熟,院校領導也積極組織各類親近基層的活動,最具代表性的就是寒暑假的“三下鄉”,大批優秀醫學生揚起“筑夢”、“飛翔”、“愛滿湘西”等旗幟向基層出發。醫學生們更深刻地體驗生活、了解社會,接觸基層,所以當醫學生對基層有了較多的了解和感情之后,選擇服務基層的決心會更堅定。同時,30.6%的醫學生選擇了放棄專業留在大城市,說明一些大學生就業去向過于理想化,對未來的就業抱有不切實際的過高期望,把良好的工作環境和地域環境及優厚的經濟收入作為首選目標。[3]
2.不同生源地醫學生有不同的基層就業意愿。不同的文化教育,不同的經濟背景,不同的生活環境,不同的價值觀等諸多復雜因素造成了此意向差異。在縣城、鎮和農村這些相對省會、市級而言較基層地方的醫學生更愿意畢業后回基層工作。這與于曉霞,巖磊的研究相反:醫學畢業生的就業意向中,超過80%的學生選擇到城市就業,僅有4.7%的畢業生選擇到基層農村醫療行業。[4]引導高校畢業生到城鄉基層就業,一直是國家促進高校畢業生就業的主要政策導向。[5]此研究結果進一步表明國家大力建設基層醫療取得了較好的效果,基層服務意識已在醫學生心中占據了一定的地位,未來基層醫務人員匱乏的僵面將被打破。
3.不同性別不同年級醫學生基層就業意愿存在差異。由數據可得:男生比女生更愿意服務基層,可能因男生自感其社會責任更大或其它不定因素。女生比男生更注重于外部環境的舒適性以及娛樂活動,比較符合女性醫務人員的生理特征和女性需求。[6]而不同年級的醫學生當中,大一大二(低年級)和大五(高年級)更愿意去基層就業。低年級剛踏上學醫這條道路,躊躇滿志,立志到祖國最需要的地方去。當現實逐漸被知曉:基層設備簡陋,基層業務溝通減少,基層工資低,精神娛樂單一等等,中年級學生則選擇到占優勢條件的省會大城市。高年級馬上面臨畢業,其也更清楚職場復雜,大醫院人才濟濟,門檻太高怕自身不符合條件,盡管小農村不符合自己的職業期許,但國家出臺了基層服務激勵政策,對下基層的醫學生有很大優惠。權衡之下,高年級更傾向于服務基層。
(二)擇業價值思考。在諸多影響醫學生基層就業的因素中,排前三位的原因“大醫院不好找工作”、“基層需要人才”、“獻身基層事業”,比例分別為47.7%、44.3%、35.7%。醫學生更理性思考未來就業,當今醫療糾紛頻發,如中南湘雅醫學院、上海第六人民醫院、廣西第三醫院、溫州醫科大學附屬醫院等大城市醫院,醫護人員身遭傷害的醫鬧事件屢見報端,而縣城及農村相對基層的醫院醫鬧報道甚少。這也從側面看出醫學生滿足社會需求大于個人需求的心理,學會了規避風險。醫學不同于其它專業,其救死扶傷的性質容不得半點馬虎,這就要求醫學生在校期間夯實理論基礎,提高臨床操作技能,培養溝通能力,向全科醫生發展。從醫之路,路漫漫其修遠兮。
四、結語
在大醫院招聘會門庭若市,基層求才無人問津這樣一個尷尬形勢下,一方面醫學生應降低自身期許,認同“基層同樣出人才”的觀點,展示出21世紀杰出青年人才的風范,匯一己之力,集眾人之技,挑基層發展重任,為國家而獻身,為基層而努力,粉碎大學生“畢業及失業”的傳言。另一方面,國家和政府加強各項相關政策和措施的制定、完善、宣傳和落實,加大對基層的投入,加快地區經濟飛躍,提高基層醫生福利待遇,才能切實吸引醫學生到基層就業和創業。[7]同時,醫學院校應以培養國家和社會所需要的人才為出發點,改革所開設的專業,積極與政府聯合培養“免費定向班”學生和全科醫生。此外,醫學院校還應做好不同生源地的醫學生心理工作,進行針對性的職業教育,組織基層服務活動,將服務基層志愿時間列入評優評先的制度中??傊?,要使醫學生服務基層行動和諧進行,天時、地利、人和三者缺一不可。
【參考文獻】
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[5]葉利軍,金曉明,張麗芬等.長沙市醫學生國家服務基礎激勵政策認知情況調查[J].醫學與社會,2014,27(11):24~27
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關鍵詞:舊瀝青路面;冷再生基層;質量控制
瀝青路面就地冷再生是利用一體化的再生設備、添加材料、一次拌和成型工藝,通過新鋪結構面層,構成舊路面改造新的一套完整體系。再生路面的質量與再生工藝、再生材料、再生配合比設計和面層結構等因素有著直接的關聯,本文討論的是冷再生基層的施工工藝與質量控制的問題。開封市在近幾年的工程實踐中,引進了先進的冷再生設備,借鑒國內外冷再生成功經驗,在開封市舊瀝青路面維修改造中進行了積極探索,為在開封市大面積推廣應用摸索經驗。現就開封市區五一路冷再生工程基層的施工作簡單探討。
1 冷再生基層施工工藝
1.1 準備工作
再生前的各項準備工作在施工前到位,確保工期正常進行。主要內容包括:人員準備、機械準備、材料準備、交通協調及后勤保障。
1.1.1 材料要求:水泥選用強度等級為32.5、初凝時間≥3h、終凝時間≤10h且≥6h硅酸鹽或普通硅酸鹽水泥。水泥應具有良好的工作性、低水化、高后期強度、耐久性、耐腐蝕性和抗裂性能。
1.1.2 機械要求:工程施工過程通過再生機組來完成,再生機組包括:冷再生主機、水泥稀漿車、平地機、壓路機等。
1.1.3 人員要求:工程技術人員及機械操作人員應經過冷再生培訓并經過考核合格后方可上崗。
1.1.4 工程協調:作好施工總體計劃,采取不中斷交通半幅施工,作好施工期間交通疏導工作,準備施工作業面的遮擋。
1.2 施工方案
1.2.1 一般規定
1.2.1.1 對原路面的路況進行測量和調查,對高于原路面標高5cm以上的地方用銑刨機進行銑刨,并將銑刨后的舊路材料填于低于原路面標高5cm以上的坑槽。
1.2.1.2 對原路進行加密挖驗,將原瀝青路面用再生機取樣進行標準擊實試驗,確定最佳含水量、最大干密度。
1.2.1.6 施工過程中根據再生料含水量情況及時調整再生機設定的用水量,密切注意天氣變化,避免在雨天進行再生施工。
1.1.2 試驗段施工
工程正式開工前,選取300m的道路作為試驗路段,以確定現有道路的情況是否與設計要求相吻合,并在冷再生的級配、轉子的轉速及再生機械行走速度、壓實工藝幾個方面開展工作,為其余路段正式施工積累必要的數據。
1.2.3 碾壓
當平地機對再生層找平后,采用22T振動壓路機(前進時靜壓,返回時振動)碾壓1遍,之后用自重26T振動壓路機進行碾壓2~3遍,最后用膠輪壓路機終壓1遍。碾壓過程中按規范要求嚴格控制平整度。
1.2.7 養生
碾壓檢測合格后及時采用塑料薄膜覆蓋養生,養生期內中斷所有交通。因五一路比較繁忙,養生期為7d。養生期間冷再生基層表面始終保持濕潤,每天專人看管,確保再生層不因養生不當產生損壞。
1.2.8 開放交通
達到齡期和強度要求后,用空壓機徹底吹凈浮灰,撒布透層油后,上面灑石屑,之后開放交通。
2 冷再生基層工程質量檢測、控制及注意事項
2.1 舊路的預處治
五一路的瀝青混合料路面,交通繁忙,運營多年,存在不同程度、不同種類的病害、病因,如果簡單地將其遮蓋在水泥之下,用再生機處治,會影響到再生后的整體質量;另外,這也使同樣的施工方法不能使所有路段都達到要求的質量標準。這就要求在設計和施工時,根據各路段的不同特點,進行詳細的調查和方案調整。
2.2 再生深度
再生后層面的厚度主要取決于再生深度。再生深度太淺,會使再生層的厚度小于設計要求的厚度,層厚是決定路面結構穩定性的重要指標。因此,必須隨機鉆孔取樣檢查。如果檢測值偏離設計值,應及時調整冷再生機深度,使其達到設計深度要求。
2.3 接縫
為了保證全幅路面的再生施工,相鄰兩個再生幅面的搭接寬度設為20cm。對預先標記在路面上的銑刨標示線進行檢查,所有后續再生幅面的寬度至少應比銑刨轂的寬度窄15cm。若偏差超過10cm,則應立即倒退至開始出現偏差的地方,然后沿著正確的銑刨標示線重新施工。施工中,應盡量減少停機現象??v向接縫的位置應盡量避開行車道上車輛行駛的輪跡。
2.4 路面標高
現場冷再生層作為路面基層時,路面標高一般比舊路提高8~10cm,作為路面底基層時,路面標高一般比舊路提高23~28cm,由此引起的主要問題有:與結構物的銜接問題;與舊路接頭的接順問題;過村路段的排水問題。
2.5 壓實度
施工過程中采用灌砂法測定壓實度,對沒有達到設計要求的路段及時補壓,最終達到設計要求。經檢測,壓實度均能達到98%以上,符合規范要求。
2.6 彎沉檢測
對冷再生基層進行了彎沉檢測,試驗結果如下表。冷再生基層養生完成后,彎沉均值為27,標準差為6.38,說明彎沉值符合高等級公路半剛性基層的要求。因此,實測結果符合路面基層技術要求。
3 結語
通車后一年多的觀測表明,與采用傳統舊路維修方法的同期施工的其它路段相比,冷再生基層路面路用性能良好,沒有發現明顯裂縫、沉陷等各種常見病害,表明此種技術是成功。瀝青路面冷再生基層施工在開封市是首次使用,考慮到路面冷再生的節省能源、舊路材料利用充分等特殊優勢,試驗路段的成功施工對開封市舊路維修改造具有積極的指導意義。
參考文獻:
1.1材料準備
在實際的道路基層冷再生施工作業過程中,主要用到的施工材料有瀝青面層銑刨料、水泥和水等等。通常大部分施工單位在選擇水泥時,由于考慮到水泥化熱問題,所以一般都會采用硅酸鹽水泥,或是礦渣硅酸鹽水泥等,這是因為此類水泥含有的水泥化熱量較少,能夠防止施工裂縫的出現。并且,施工單位還要對新入廠的水泥質量進行嚴格的控制,堅決不允許使用變質的水泥。其次,施工單位還需要確保水泥強度真正達到了國家規定標準要求,無論是水泥齡期,還是穩定性,都滿足了工程施工要求。而一般水泥初凝時間都在3-5小時左右,最后的終凝時間大概在6小時。另外,道路基層冷再生施工工藝對于用水方面有著較高的要求,施工單位應該盡量采用飲用水,或是完全沒有毒害物質的純凈水。再者,在對銑刨料選用時,也要確保料粒直徑規格的一致,必須切實結合工程施工需要,選擇出合適理想的銑刨料。最后,碎石作為基層混合料中主要的構成材料,應當對其強度、壓碎值等當面進行規范要求。
1.2冷再生混合料配合比設計
在道路基層冷再生混合料配合比設計中主要包括3個方面,如原材料分析、配合比設計及設計配合比檢驗。遵循《公路工程路而基層施工技術規范》進行混合料配合比的準確設計,確保施工質量。
2道路基層冷再生施工工藝的應用
現如今,伴隨著國民經濟與科學技術的高速發展,我國城市化建設規模也在不斷的擴大與完善,尤其是面臨當前市場競爭如此激烈的形勢,人們對于公路工程質量要求也提出了更高層次的要求,而在實際的公路工程施工過程中,每一個施工階段之間都有著緊密相連的關系,一旦其中任何一個施工環節出現失誤,都將會對整個工程施工質量造成不同程度的影響,甚至還會產生巨大的經濟損失。而冷再生施工技術作為現代公路工程建設中常用的技術手段之一,其施工質量的好壞將會對公路整體安全穩定性有著直接的影響,為了避免危險隱患的發生,無論是當地管理部門,還是施工企業,都必須加強做好施工現場質量控制工作,全面掌握當地地質條件、自然環境情況,制定出規范的施工流程和施工工序,采用先進的施工技術和施工工藝,從根本上確保公路工程的施工質量。
2.1施工放樣
按照原有路基銑刨過的標高和冷再生混合料底新鋪基層的設計標高及經試驗段確定的松鋪系數,將新鋪底基層的攤鋪高程計算出來,并進行施工放樣作業。
2.2路面平整
將原有路面存有的雜物清理干凈,將邊線也清理干凈,同時將再生路段上面的井蓋等結構物清除,將原有路面進行翻漿、車轍、沉陷等病害處理作業,確保原有路面的平整性。
2.3準備新加料
在每平米新料添加量的計算中必須嚴格遵循原有路內再生深度的平均密度進行計算。按照每車料的多少進行其堆放距離的確定。在對每平方米穩定層水泥用量計算時,必須嚴格遵循水泥劑量要求進行,并對水泥擺放的縱橫間距進行確定。
2.4冷再生拌和
在原有路面上水車在冷再生機的推動下前行,遵循原有路面損壞情況及再生深度對行駛速度進行適當地調整及控制,通常都會將速度控制在每分鐘6到12米,確保銑刨后料的級配不會產生較大的波動,在網裂較為嚴重的路段,必須將再生機組的行駛速度進行有效降低,并將銑刨轉子的轉速進行適量地提升。在再生機行駛中必須有工作人員跟隨在其后面,以便對再生深度進行隨時檢查,同時還要對水泥含量及混合料的含水量進行檢測,調整時,要與再生機工作人員相配合。
2.5碾壓整形
再生機施工后初壓時,應選用鋼輪振動壓路機,壓實過程中要選用高幅低頻壓實,壓實遍數必須符合再生層底部2/3厚度范圍內的壓實度。鋼輪壓路機行駛速度必須控制在每小時3千米以下。在完成初壓后,整形施工可以選用平地機進行。按照從兩側向中間的順序平地機在直線路段上進行施工,特殊情況下,還要在進行一次刮平作業。按照從中間到兩側的順序平地機在曲線路段進行刮平作業。碾壓施工中遵循先邊部后中間、由輕到重、由慢到快的順序進行,特別是超高路段必須遵循從中間到兩邊的順序進行碾壓施工。
2.6接縫與調頭處理
施工人員在對縱向接縫進行處理的過程中,應該對道路寬度進行合理的設置,若是發生縱向重疊的情況,就要采取全幅施工方法,盡最大限度的將重疊量降到最低,同時也可以進一步提高施工效率。并且,施工單位還要對全幅施工與半幅施工的時間差進行有效的控制,不能太久,也不可以太短,需要按照工程施工需求,適當的加大重疊量。另外,在對橫向調頭進行處理時,應事先對產生的橫向接縫進行處理,以免出現停機現象。
3結束語
強基層政策多樣
各地政府部門可謂在鼓勵醫生下基層的政策上各顯神通,基本可以概括為以下幾種模式。
第一,“多點執業”模式。醫生多點執業是指醫生在兩個以上醫療機構從事診療活動,不包括醫生外出會診。有關醫生多點執業的政策也許是新醫改后出臺較早的文件之一。2009年9月原衛生部下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》,明確醫生多點執業實行分類管理,特別指出,醫生受聘在兩個以上醫療機構執業的,應當經所在單位和相關衛生行政部門批準,并在《醫師執業證書》中增加執業地點,原則上應當在同一省、市內,執業地點不超過3個。2011年7月,原衛生部辦公廳又出臺了《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》。從文件名就可以看出,這次主要是“擴大試點范圍”。
最新一個關于醫生多點執業的文件是2014年11月由國家衛生計生委、發改委、人社部、中醫藥局、保監會五部委聯合印發的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》,在某些方面規定得更細。如明確醫生多點執業的執業類別、執業醫師的資格,提出探索備案制管理。但對公立醫院擔任院級領導職務的,還是“一般不能”。對醫生多點執業實行“合同管理”,但仍需與第一執業地點醫療機構“協商一致”,也就是“應當獲得第一執業地點醫療機構的同意”。
在國家層面積極推進的同時,各地探索也沒有停止。2014年7月23日,北京市衛生計生委宣布,北京市從8月1日起實施的《北京市多點執業管理辦法》進一步放寬多點執業門檻,醫生辦理多點執業注冊的申請材料中,不必向衛生行政部門提交醫院同意證明。
準備在醫生多點執業方面大干一場而領跑的深圳市經歷了幾次“暫停”后,終于決定于2015年7月1日起在廣東省內先行先試,全面放開醫生執業地點限制,實現“統一注冊、全市通用”。不過,申請多點執業的醫生仍需獲得第一執業地點的同意。
第二,“醫聯體”模式。在多點執業不懈探索的同時,另一種促進優質醫療資源下沉的“醫聯體”模式也沒有閑著。所謂醫聯體,是指將一個區域內的二、三級醫院,社區醫院甚至鄉村衛生院的醫療資源整合在一起,形成醫療聯合體。其建設背景是推進建立大醫院帶社區的服務模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務體系,構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式,促進分工協作,合理利用資源,方便群眾就醫。北京、上海、湖北等地都進行了很多探索。
據人民網2015年1月29日報道,北京市共建有醫療聯合體30個。設想的醫聯體模式是在醫聯體內,普通疾病患者可先就近到社區首診,需要轉診的危重患者可以走綠色通道,轉診到二級或核心醫院就診??祻推诨颊咴俎D回社區醫院進行后續治療。核心醫院也可派出專家到社區坐診,在幫助基層衛生機構提高醫療水平的同時,社區居民也可在家門口享受到三級醫院的醫療服務。據媒體報道,湖北、無錫等地實行“醫聯體”后,社區醫院不再門庭冷落。然而,醫聯體也面臨成長的煩惱。
第三,“縣鎮一體化”模式??h鎮一體化是陜西省促進優質醫療資源下沉的“招數”,其探索始于2011年。2010年12月3日陜西省人民政府辦公廳下發了《關于衛生管理縣鎮一體化改革試點工作的指導意見》。主要做法是,按照“三個統一、三個不變”的要求,把縣鎮兩級醫療衛生服務連為一體,建立起互為依存、優勢互補的協同關系?!叭齻€統一”是指人員統一管理、財務財產統一管理、醫療業務統一管理,“三個不變”是指機構設置和行政建制不變、鎮衛生院承擔的公共衛生服務的職能和任務不變、財政投入供給機制不變。將鄉鎮衛生院的人員管理權限并入縣級醫院,從而鎮衛生院人員與縣醫院人員在福利待遇、職稱評審、選拔使用等方面享有同等權利。同時,按照“崗位相對固定,人員按需流動”的原則,由縣級醫院統籌使用調配人員,實行崗位績效等級工資制,按需設崗,競聘上崗,按崗聘用,合同管理,分配制度適當向鄉鎮崗位傾斜。這一做法先在46個縣試點,至2011年年底經評估后在全省推廣。到2013年5月,陜西省出臺《關于推行醫療服務縣鎮一體化改革的意見》將起初設計的“衛生管理”縣鎮一體化改為“醫療服務”縣鎮一體化,似乎表明縣鎮一體化的“主體”由“衛生”轉為“醫療”,由“管理”轉為“服務”了。
第四,“全面托管”模式。浙江省在推行優質醫療資源下沉方面,更傾向于力促“名醫扎根基層”。2013年6月18日,浙江省人民政府辦公廳下發了《浙江省關于推進城市優質醫療資源下沉實施意見的通知》,采取的主要措施是“全面托管”,包括鼓勵各類三級甲等醫院與縣級醫院建立全面托管式合作辦醫模式,以管理、技術、人才、信息等為紐帶,實現城市醫院的人、財、物下沉流動。條件成熟的可進一步進行縱向整合,探索醫院集團化運營模式。在“托管”模式下將城市大醫院人才引向基層。要求城市醫院要廣泛動員,優先選派素質好、業務精的人員到基層工作。派出人員擔任托管醫院院級領導和臨床科主任的,其在下派醫院的工作時間由醫院理事會等決策機構確定。為保證托管的積極性,明確“經雙方協商,城市醫院可按不低于托管醫院業務總收入3%的比例收取托管費用,該費用由委托方支付。為調動派駐的管理和專業技術人員積極性,派出單位在內部分配中應向派駐人員予以適當傾斜,派駐單位也可根據考核結果給予適當補助。”目標是,2015年城市優質醫療資源下沉工作覆蓋全省所有地市;2017年,分級診療制度基本形成,城市醫院就診壓力趨于緩解,就診秩序明顯改善。
基層“弱”的背后
盡管各地的探索從未停止,效果卻不盡如人意。其關鍵問題在于,政府未能做到該放手時就放手,政策的著力點不對,也未能充分發揮市場的作用。
第一,該松的手沒松開。如多點執業始終把第一執業地點同意作為前提,醫生是單位人的觀念始終縈繞不去。因此不管在執業資格、執業地點、執業方式等方面做多少改變,都只是改良而不能解決根本問題。缺少如北京逐步取消醫生編制,深圳“統一注冊、全市通用”這類的“真”改革。
第二,著力點沒有找準。縱觀四類舉措,無一例外地都是在“醫”上做文章。如推動多點執業出了很多文件,但始終沒有離開誰可以多點執業;在執業地點方式是三個還是不限制,是同城還是放開;是以合同制還是其他方式等。而在醫聯體、縣鎮一體化方面,也還是在上下級醫院之間拉來扯去。浙江的“全面托管”盡管提出了“利益共同體”的思路,但到底能夠在多大程度上調動委托方與受托方雙方的積極性,還不得而知。而這形形的探索,似乎卻未能觸及導致醫生下不去的四大根基。
一是薪酬制度。1993年工資制度徹底取消了專門給邊遠地區設立的“地區津貼”以及在基層工資享受的浮動一級工資,工作一定年限后可以浮動轉固定并再上浮一級,盡管那時候一級工資不多,但政策導向意義明確。2006年工資制度進一步撕裂了這一裂痕,不但沒有這種“導向”而且“地區津貼”反而是越在大城市越高,即使在同一城市,市級單位比區級單位高。直至今年,在“基本工資改革”過程中設立了“基層(鄉鎮)工作津貼”,也就是給在鄉鎮工作的人增加“基層基礎工作津貼”200元,在鄉鎮每工作一年再加10元,如果在基層工作10年就可以每月額外領到300元的工作津貼。盡管不多,但導向正確。
二是人事制度。近乎僵化的人事制度,極大限制了人才的合理流動,一種“歷史”賦予個別人的“人事調配權力”在利益享有者手中堅不可摧,不但在改革中紋絲不動,而且正在進一步強化,其中浸著太多的利益與腐敗。
三是職稱晉升制度。由上面的人制定、上面的人評價,使得基層工作者在不適用于自己的“游戲規則”里屢屢出局,于是只好選擇離開。
四是醫療機構等級制度。其不斷逐級強化使得基層醫療機構在患者心中的認可度不斷降低,也使得醫務人員的事業平臺越來越窄。加之新醫改以來的一些政策偏差,如基藥制度、收支兩條線等,不但不利于促進醫師下基層,反而加速了基層好醫生的逃離。
第三,市場作用未能發揮。在轟轟烈烈的新醫改大潮中,政府一直很忙碌,市場卻很悠閑。在推動醫師向基層流動的四類模式中,至始至終只看到政府的身影。這種政府一廂情愿地把實施主體與市場排除在外的做法顯然很難起到作用。比如“醫師多點執業”未能考慮到醫生群體的現實困惑;“醫聯體”沒有征求醫療機構的意見,強行安排“結對子”,就像包辦婚姻;“縣鎮一體化”沒有考慮到“縣”與“鎮”的差距以及“鎮”為什么衰弱的根本原因;“全面托管”有多大的可行性,而不應只是制造新熱點來吸引注意力。所有改革如果不重視市場的作用,不通過建立規范的市場化體系去推動,單純靠政府這一只手,很難取得實效,尤其是包括人力資源的調配方面。近日,昆明市衛生計生委出臺政策采取強制措施鼓勵執業醫師進社區服務,與職稱掛鉤,若在考核中有違紀現象嚴重者加以撤職處分??磥?,政府也是急了。
政府出招 市場發力
“強基層”“保基本”“建機制”是新醫改的三大根本舉措,然而6年多來,效果卻并不顯著。而在強基層方面,最難也是最根本的措施就是吸引優秀醫生下基層。這里的下基層是“下得去、留得住、用得上”,是自覺自愿而不是迫于政策壓力。因此,需要的是政府出妙招,扮演好自身的角色,將其余的交給市場來發揮其作用。
搭好臺子,給予醫生一個事業發展的平臺。這里所說的”臺子“,既包括基礎設施硬件,如用房、基本醫療設備等,也包括軟件,如先進科學管理理念的培養,專業能力建設的持續跟進。
合適的薪酬,賦予醫生工作的價值性。薪酬體系的合理性和公平性,既包括建立符合行業特點的薪酬體系,增加總額吸引好醫生去基層、留基層,又包括績效激勵體制的建立,即在業內與業外、院內與院外,體現多勞多得、優績優酬,也應給予基層醫療機構對自己的收支結余部分擁有更多的支配權。
關鍵詞:基層醫院; 新生兒; 院感管理
中圖分類號:R856.2 文獻標識碼:A 文章編號:1004-7484(2012)10-0279-03
近幾年,各級基層醫院的新生兒病室如雨后春筍般拔地而起,這給本就日顯嚴峻的新生兒院感問題帶來了更多的隱患和更強的壓力。醫院感染不僅嚴重影響醫療質量,增加患者的痛苦和負擔 ,而且已成為現代醫學技術發展的桎梏,應引起各級衛生行政部門、醫院管理者及廣大醫務人員的高度重視。醫院感染管理就是要將人為因素或者醫源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的發生
根據基層醫院現有的狀況,應從以下幾點著手新生兒病室的院感管理
1 醫院管理方面
醫院感染的發生率在很大程度上與醫院管理有關。 某些基層醫院的領導對新生兒病室的醫院感染管理工作重視度不夠,致使這些醫院的 感染組織機構不健全或流于形式。有些基層醫院的新生兒病室布局不合理、硬件條件差,致使其易發生醫院感染的流行。結合現代管理的發展趨勢,對新生兒病室的院感管理應做到:
1.1更加注重過程管理:改變以往以結果評價為主的管理向過程管理轉變。比如,手部衛生清潔管理的理念,不單單要求洗手后手部帶菌量達標,而應關注具體執行的過程[1];又比如:接觸患兒后洗手率遠高于接觸患兒前及接觸物品后,這說明醫務人員的自我保護意識強,但保護他人及預防交叉感染的意識較差[1]。這些問題的出現就提醒了我們的監管者及部門領導者更應該注意醫務人員平常工作中的院感防控意識,而不應該將院感管理流于某一次或幾次的檢查結果。
1.2 重視法制管理:一方面國家管理部門的有關醫院感染管理的各項法規的不斷完善[1];另一方面,應有適合自己地區、醫院及科室情況的各項規章制度:如新生兒病室的消毒隔離制度、陪伴探視制度、配奶、沐浴制度等。
1.3 強化信息管理:新生兒病室應每月對空氣、物表、患兒使用的一次性滅菌物品(如奶瓶、奶嘴等)、暖箱注水口、醫務人員的手等進行細菌監測,同時要求監管部
門及時的和反饋監測結果,否則很可能導致院感的發生。因此醫院感染監測、預警的信息及反饋,對快速、全面、有效地提高醫院感染控制水平至關重要[1]。
2 新生兒病房的主要易感因素有:
2.1內在因素:新生兒各個器官、自身免疫系統發育不夠完善,皮膚及其屏障系統脆弱,皮膚容易破損,抵抗力低,易發生感染。加上住院新生兒中有很大一部分都是早產兒甚至極低、超低體重兒,他們的生長發育較差,極易發生感染[5]。
2.2外在因素:侵入性的操作如吸痰、洗胃、氣管插管以及穿刺性治療如輸液、采血等增加了感染機會,另外室內的醫療器械和某些固定裝置如導管、插管、呼吸機管道、留置針、PICC管道、霧化器、暖箱、藍光箱、治療車、嬰兒床、電話、電腦鍵盤、門把手、聽診器、空調機以及奶具、沐浴用具、被服等都是細菌滋生的場所容易引發感染[6]。
2.3醫務人員的傳播:醫務人員的手是新生兒感染傳播的重要途徑,醫務人員手上的革蘭氏陰性桿菌攜帶率為20%-30%,由于空氣很少傳播革蘭氏陰性桿菌,故接觸傳播為其重要途徑。醫務人員如果不嚴格執行手衛生制度、缺乏合適的洗手設備、工作緊張沒時間洗手和對生物安全性的隨意態度、共用擦手巾等均是院內感染的人為因素[6]。
2.4環境因素:新生兒病房建筑布局不符合院內感染的要求,沒有形成相對獨立的區域如潔、污通道界限不明,消毒、隔離設施不完善等也是院內感染的重要原因[3]。
3 護理管理: WHO提出以無菌技術、滅菌、消毒隔離、合理使用抗生素以及監測和通過監測進行效果評價為主的控制醫院感染的關鍵措施均與護理工作密切相關,加強護理管理工作能預防和控制醫院感染[4]?;鶎俞t院新生兒病室由于布局及硬件設施欠缺更應注重護理管理。
3.1加強病房管理:保持病室內空氣清新、通風良好、溫濕度適宜,每日定時行紫外線空氣消毒,早晚各一次,每次三個小時;定時通風,上、下午各一次,每次30分鐘,避免對流風;新生兒室室溫維持在24-26℃(沐浴時26-28℃),濕度維持在55%-65%。
根據市委、市政府《關于在全市開展創建“基層滿意市直部門”和“群眾滿意基層站所”活動的意見》,結合衛生系統實際,制定本方案。
一、指導思想。
本活動以“三個代表”重要思想為指導,以創建服務型機關、學習型機關為目的,按照市委、市政府《關于在全市開展創建“基層滿意市直部門”和“群眾滿意基層站所”活動的意見》具體要求,以加強部門政風建設,切實轉變機關工作作風,改進工作方法,提高工作效率,密切黨和政府與廣大人民群眾的聯系為工作重點,認真開展創建活動。
二、具體措施
(一)健全組織。局機關成立兗州市衛生局創建“基層滿意的市直部門”活動領導小組。由衛生局主要領導擔任組長,局機關有關科室負責人擔任成員,具體負責此次創建活動工作指導。
(二)組織局機關工作人員深入開展學習教育活動。要積極組織局機關全體黨員干部,認真學習黨的十六大精神、同志“三個代表”重要思想、以及《國家公務員管理條例》和黨和國家新時期一系列衛生工作方針政策等。局主要領導要帶頭參加學習,同時要求市直醫療衛生部門領導班子成員也要認真學習。要制定學習制度,明確學習時間。要以集中學習和個人自學為主要學習形式,同時定期組織討論和學習筆記展評活動。通過學習,要達到進一步加深對機關職能認識,充分明確各自崗位職責,強化服務基層意識等目的,為全面開展“創建”活動打下良好基礎。版權所有
(三)開展深入細致的調研活動。局主要領導要經常深入到基層單位,面對面地與基層人員進行思想溝通和交流,實行現場辦公,解決問題,消除隔閡,促進工作。同時,誠懇地征求基層意見,排查問題,增強上下團結,消除影響穩定和工作大局的不利因素。通過深入基層,現場辦公,切實達到進一步轉變機關領導方式和工作方式的目的。
(四)繼續深入開展政務公開活動。利用新聞媒體向社會公布各項執法監督程序,行政管理程序,以及服務承諾等。并以文件形式,向有關單位公布各種衛生許可、核準證件的承辦、校驗要求以及工作流程。各項依法監督和管理工作,都要一一落實到分管局長和相關科室,嚴格實行首問責任制和責任追究制,強化基層和群眾監督。對基層和群眾要求答復和解決的問題,一般要求即時辦理,最遲不得超過三天。能否解決,都要有明確意見,不得推諉、扯皮,久拖不決。對社會和群眾關心的熱點、難點問題,在出臺正式實施方案前,一律公示廣泛征求意見。對重要工作的確定,重要文件的似稿和下發之前必須征求基層單位的意見,必要時召開座談會。對各項衛生工作進程和效果,要做跟蹤調研,及時糾正偏差,保證工作效果。對局機關工作人員的年終考核、評比,都要組織基層單位負責人參加,全面聽取他們的意見,并認真反饋給本人,以起到警示和促進作用。
(五)切實解決群眾普遍關心、與群眾利益密切相關的熱點和難點問題。針對社會、群眾普遍反映的醫療服務態度差,收費高,以及醫護質量不高等問題,繼續在全市組織開展群眾評衛生行風活動,通過發征求意見書,召開社會監督員座談會等方法,廣泛聽取社會各界的意見,然后把各種問題加以認真梳理,按輕重緩急反饋到有關醫療衛生單位,要求他們限期解決,并將解決結果報告給提交意見人。各醫療衛生單位也要普遍開展“醫療質量效益年”活動,從根本上提高服務水平。
(六)局機關有關業務科室繼續深入開展“創建優質服務滿意科室”活動。要按照市委、市政府及有關部門的要求,局機關醫政科、社會衛生科等業務科室,繼續深入開展“創建優質服務科室”活動?;顒又攸c要放到端正服務態度、改進服務方式、提高服務意識和水平上。力爭做到政府放心、群眾滿意。
市衛生局創建“基層滿意市直部門”活動領導小組將定期調度、檢查“創建活動”開展情況。
2003年4月14日
2013 年11 月23 日星期六,下午4 點,山東省即墨市店集動物衛生與產品質量監督站站長孫振洲突然接到該市畜牧獸醫局下達的明天上午準備迎接山東省秋季動物防疫檢查驗收的緊急通知,一下子緊張了起來。
原來,站上負責動物防疫檔案的女職工王雪平星期六上午剛剛趕回日照市老家,日照離即墨有200 多公里,趕明天上午最早的班車回到單位也得接近中午12 點,王雪平得到這一通知也急得不行。“那就讓別的職工代替你迎接檢查吧!”孫站長安慰著王雪平。
讓孫站長沒有想到的是,晚上6 點,突然收到了王雪平從日照發過來的短信:“孫站:我請親戚開車送我,早晨就可以趕到單位,請放心,不會影響省里的檢查?!睂O振洲的眼眶濕潤了,多好的職工?。?26 歲的女大學生,在父母眼里還是一個剛參加工作的孩子,星期天上午趕不回來是完全可以理解的,但是王雪平以她強烈的責任心和愛崗敬業精神,硬是克服困難,按時回到了自己的工作崗位,并以出色的動物防疫檔案,代表即墨市迎接省檢查組的檢查驗收,得到了省畜牧獸醫專家的充分肯定。
2012 年8 月,25 歲的王雪平以優異的成績考入了即墨市畜牧獸醫局大家庭之中。畢業于南京農業大學獸醫系,獲得獸醫碩士學位的王雪平來到離市區20 多公里的華山動物衛生與產品質量監督站,并沒有認為自己的學歷高,到基層站工作屈才,而是帶著滿腔的熱情投入到自己所熱愛的畜牧獸醫工作之中。發放動物疫苗、傳授村級動物防疫員防疫技巧、建立動物防疫檔案,完成日常的公文處理和上級布置的各類報表,深入畜牧養殖場進行技術指導……樣樣工作走在前面。
2013 年8 月,王雪平調到店集動監站。該站業務轄區包括店集、金口兩處鎮,102 個村莊,有畜禽存欄124.17 萬頭(只)。每年春夏秋三季全面的動物防疫工作開展前,53 名村級動物防疫員對轄區內所有的畜禽進行逐一調查摸底,形成畜禽存欄情況調查表。動物防疫結束后,最新的畜禽免疫信息,疫苗、消毒劑、耳標發放登記,牲畜加掛的耳標號碼,疫苗空瓶回收記錄……這些信息資料全部由王雪平負責錄入微機。在“奶牛養殖檔案”中,大到奶牛養殖場的坐落位置、養殖規模、養殖者姓名和聯系電話,小到詳細記載每頭奶牛的編號、年齡、應檢、未檢、病、孕、應補檢時間,“兩病”的血清學檢驗及“奶牛健康卡”發放情況等資料一目了然,為當地政府和畜牧獸醫部門及時掌握奶牛增減變動情況,做好奶牛防疫和檢疫提供了準確的依據。
動物養殖、防疫、檢疫和監管檔案工作量大,程序繁瑣,僅“奶牛養殖檔案”,就需要錄入十幾萬個數據。需要管理者具有豐富的畜牧獸醫專業知識、強烈的責任心和細心耐心的態度。工作緊張階段,王雪平經常加班加點按時完成這項任務,并爭創一流的工作業績。2013 年以來,店集動監站代表即墨市畜牧獸醫局先后迎接了省、青島市各項檢驗收30 多次,王雪平負責的檔案管理工作作為即墨市畜牧獸醫系統的樣板,均得到了上級領導和專家的充分肯定。
一、穩步實施國家基本藥物制度
濟源市作為全省首批基本藥物制度試點市之一,從2010年3月份起在12個鎮衛生院全面推行基本藥物制度,實行基本藥物零差價銷售;從去年12月份起在477 個農村衛生室全面推行基本藥物制度。嚴格落實國家確定的307種基本藥物品規和我省確定的200種增補藥物品規,實行全省統一采購、企業統一配送機制;結合我市實際,增補了29種習慣性用藥,實行零差價銷售,并按基本藥物政策報銷。切實加強基本藥物配送,建立了“橫向到邊、縱向到底、功能齊全、經營規范” 的藥品配送網絡,做到了基本藥物配送“資金到位、人員到位、車輛到位、網絡到位、服務到位”,確保了急救藥品第一時間送到、一般藥品按需送達、偏遠山區不超過24小時送達,滿足了基本藥物實施單位的需求;創新村衛生室基本藥物配送機制,由配送企業直接配送到村,減輕了鎮級藥品管理負擔;實行基本藥物款項集中支付,在市財政設立基本藥物資金結算專戶,對基本藥物實行網上采購、統一配送,每月衛生院將藥品款上繳專戶,由財政部門直接支付到配送企業,避免了拖欠貨款等現象發生。全面實現基本藥物電子監管,累計處理各類預警信息956條,處理率100%,確保了基本藥物的質量安全。
二、扎實推進基層醫療機構綜合改革
(一)建立收支核定補償機制。按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”原則,以各基層醫療機構的經常性收支實際發生數為基數,綜合考慮職能轉變、取消藥品加成等影響收支的因素,核定收支補助標準。2012年經常性收支差額核定以2011年核定數為基礎進行微調,對各基層醫療機構的新進在編人員、選撥高校生的工資及各項社會保障費等人員經費給予增加,對2011年安排的臨時聘用人員的清退補償款予以核減,結合實際收入完成情況對收入任務進行重新認定,核定補助1548萬元,基本保障了基層醫療機構的正常運轉。在資金的撥付上,按照各基層醫療機構實施基藥補助資金的90%,分月及時撥付,剩余10%待年底經績效考核后,根據考核結果進行結算。
(二)實行人員編制總量控制機制。按照人口總數比例對基層醫療機構人員編制進行重新核定,核定后的編制為682個,新增編制159個。對基層醫療機構等事業單位進行崗位設置,專業技術崗位人員比例達到86%,突出基層醫療機構專業技術人才,通過競聘重新走上工作崗位;做好了基層醫療機構聘用的197名計劃外人員清退工作,實現了平穩過渡。
(三)是實行績效工資機制。制定了《濟源市醫療衛生事業單位績效工資實施方案》。明確績效工資分為基礎性績效和獎勵性績效,基礎性績效按月發放,獎勵性績效按單位的服務數量、服務質量、服務行為、勞動紀律、醫德醫風等考核結果,堅持多勞多得、優績優酬,重點向關鍵崗位、業務骨干和成績突出的工作人員傾斜,充分發揮績效工資的激勵導向作用,從根本上杜絕“干與不干一個樣”、“干多干少一個樣”現象發生。改革后,在職職工人均月收入達到2400元左右,達到全市事業單位人員平均工資水平。
三、強化基本公共衛生服務
為加強基本公共衛生服務項目管理,促進國家基本公共衛生服務項目的全面實施,我們與財政局聯合下發了基本公共衛生服務項目《實施方案》、《績效考核辦法》,量化了村衛生室公共衛生服務內容和績效考核標準,在鎮衛生院設立了公共衛生服務站,明確了鎮村兩級基本公共衛生服務項目職責分工,將35%的基本公共衛生服務工作交給村衛生室承擔,由衛生院與村衛生室簽訂目標責任書并對其進行考核,根據績效考核結果,將相應比例的公共衛生服務補助撥付給村衛生室。
四、切實加強鄉村醫生隊伍建設
制定下發了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的通知》和《鄉村醫生隊伍建設實施方案》,明確了鄉村醫生隊伍建設要求。一是確保農村衛生室和人員實現“雙覆蓋”,每個村至少有1個標準化衛生室,每個衛生室人員按轄區常住人口的1.2‰的比例配備,至少保證有1名鄉村醫生。二是以鎮衛生院“院建院管”為形式,對農村衛生室實行“八統一(統一機構設置、績效考核、基本保障、人事管理、財務管理、業務管理、藥械供應、檔案規范)、兩獨立(財務獨立、責任獨立)”的一體化管理,實現村衛生室硬件設施標準化、運營管理規范化、指導監督體系化、服務質量優質化。三是落實鄉村醫生養老政策,對年滿65歲、連續工作10年以上、到齡退出、不再從事醫療衛生服務的鄉村醫生,每月給予300元生活補助。新規的實施,進一步穩定了鄉村醫生隊伍,提高了工作積極性,鞏固了基層網底建設。