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天空灰的像哭泣過，無聲的細雨輕輕‘淚’下。站在窗臺望望遠方看見自己走過的點點滴滴。笑過、哭過、失敗過、成功過……那些都是自己在成長，眼睛也隨之在不斷變寬變廣，淚也逐漸變少了……
有著每一個同學的陪伴我回慧心的笑，眼瞇成一條線，因為自己也好快樂?？蛇@快樂并不長久。
今天，我來到一個陌生的‘國度’-初中。這是我轉校的第一天，我要好好表現把握好機會。
來到新學校，就會有新的面孔、新的發現。剛到學校的第一天，認識了新的老師、無聊的熟悉了一下新‘國度’。淚悄然落下的一瞬間我眼睛無光，沉思、沉思……一直這樣度過了這新的一天。
怎么辦？怎么辦？我以前愛笑的眼睛去哪了。為什么每天淚流滿面，我應該找到他。對，應該找的。我在心里默嘀咕著。
操場上我揮汗如雨的奔跑著。累了，坐下歇息涼風斜斜，陌生‘國度’的人張大嘴驚訝的望著我不時沖我微笑。我又累，又沉默的蹲在操場旁，低著頭一雙白如雪的板鞋邁著輕盈的步伐出現在我面前。當我抬起頭的一瞬間一杯清涼的水正飄揚在額頭。迎面是一個胖嘟嘟的笑臉……
經過這次之后，我明白我愛笑的眼睛其實并沒有掉，它一直在身邊。只是需要自己去領悟去感受而已。也并不是離開母校而丟失的。
我不再回想那首歌，我應該改變這首歌。并不是離開某人或某事而丟失，應該掌握在手中。從此不再哭泣。
愛笑的眼睛笑吧！盡情地笑吧！
“離開你我應該找回那愛笑的眼睛。如再丟失，我一定會假裝很堅定。把淋濕的昨天努力刪去。不是好的天氣只會和快樂出去。”
我愛笑的眼睛隨處可見！
同學們，你們看，碧綠的大海里，魚兒在自由自在地遨游；你們聽，蔚藍的天空下，鳥兒在歡快地鳴唱……哦！這個世界最生機盎然的就是生命！正是這一條條鮮活的生命啊，讓我們的整個地球也鮮活起來。
我一直喜歡那一首歌：《在我生命中的每一天》，歌中唱道：“看時光飛逝/我祈禱明天/……每當那熟悉的旋律響起，我就感到生命的可貴。
每天清晨，當朝霞映紅了我的雙頰，當樹上的小鳥叫醒了我的夢想，我知道新的一天又開始了。我感謝我的爸爸、媽媽——是他們給予了我寶貴的生命，是他們讓我感受這美麗的地球。我還要感謝我的爺爺、奶奶，他們的慈愛像陽光一樣照亮了我心靈的每一個角落！
是啊，生命就像一朵花，生命之花是絢爛的，也是脆弱的，稍不珍惜就會枯萎，凋零。
同學們，讓我們吸取生活中教訓，珍愛生命中的每一天。看時光飛逝，我祈禱明天，愿我們每個小小的夢想，都能夠慢慢地實現！從現在開始，從我們做起：不要因貪玩，而是去了寶貴的生命，健康成長，讓生命之花永遠綻放！
今天，我要向大家介紹一位我的好伙伴，你們知道是誰嗎？是楊婧妤？是章瓊文？還是翁馨？不！不！都錯了！他是我的外公。
外公可慈祥了！他細細的皺紋和滿臉的胡子交錯在一起，最引人注目的是那雙星星般愛笑的眼睛，看起來格外平易近人。
每當我無聊時，外公就是我最好的伙伴。“吃蛋糕”、跳棋、過家家，樣樣陪我玩。還記得們我玩“當老師”游戲時，外公會把背挺得直直，手放得平平，愛笑的眼睛瞪得大大，就像我們班最優秀的陳牧一樣認真。外公會積極回答“老師”提出的問題；會認真朗讀“老師”講解的段落；也會仔細傾聽“老師”分析的課文……那時，外公仿佛回到了充滿歡聲笑語的童年。
而我們下“吃蛋糕”棋時，外公會彎著腰，眼睛好像會走路般目不轉睛地盯著我的手。一步，一步，直到我的手停下，外公才松了口氣，喃喃自語，“哦！幸好沒有賴皮喲！”雖然“吃蛋糕”棋外公總是輸多贏放，但不管勝負他總是把眼睛笑得的，象月牙般又可愛又親切！
說到這兒，你們喜歡我的這位伙伴嗎？我喜歡！
【關鍵詞】實驗教學;培養學生;愛上《科學》;有效途徑
《科學課程標準》指出：每一個生活在科學技術高速發展時代的人，從小就明顯地感受到了科學技術帶來的種種影響。因此，從小就必須注重培養學生良好的科學素養，通過科學教育逐步領會科學的本領，樂于探究，熱愛科學，并樹立社會責任感;學會用科學的方式解決自身學習、日常生活中遇到的問題。筆者認為上好實驗課是引導學生學好《科學》的有效途徑。
一、以實驗激發學生學習科學的興趣
興趣也稱求知欲，如何激發學生的興趣呢？例如，課前要有新穎而充滿激情的導入，它可以營造寬松的學習氣氛，調動學生自主學習、探究的學習積極性，激活思維和想象，針對不同年齡的學生，不同的教學內容，創造性地進行導入。例如：上《磁鐵》一課時，讓學生用事先準備好的沒有魚鉤的釣魚竿去釣魚，結果沒有哪一個同學釣到魚。同學們：你們說老師會釣到魚嗎？然后就用帶有磁鐵魚竿把魚釣上來，這時，學生就會積極地思考，是什么原因呢？自然而然地引入到實驗中去。
二、實驗課讓學生學會合作交流
在科學課里，僅僅具有興趣是不夠的，還要注意合作與交流。因此，教師首先要培養學生仔細觀察，勤于動手，認真思考，積極發言及合作交流的習慣，讓學生真正參與課堂活動，主動探究新知識形成的過程。如：在探究《電磁鐵》的性質時，首先教師可以引導學生提出他們對于電磁鐵感興趣的問題，如：電磁鐵是由什么構成的？怎樣制作電磁鐵？電磁鐵能吸哪些物品？電磁鐵的磁性強弱與什么有關？電磁鐵有沒有南北極？若有極性與什么有關？電磁鐵與磁鐵有什么區別？然后，讓每個研究小組對本組感興趣的問題，先提出預測，再根據多種實驗材料，提出實驗方案，最后動手實驗尋求問題的答案。針對很多科學問題，通過聯系課內所獲知識，認真仔細地觀察事物、分析現象、思考問題、動手操作?？茖W課中，教師要注意培養學生的動手操作能力。又如我在教學《使沉在水里的物體浮起來》時，為了使一些物體改變浮沉狀況，便之變得更為直觀、形象，特意引導學生小組內進行交流和討論，鼓勵每人都要敢于發表自己的意見，并注意傾聽他人的看法，敢于實踐，敢于競爭。學生在自己已有知識經驗的基礎上大膽提出了十多種不同方法，然后經充分討論選出最佳探究觀察和想象能手。在合作與交流過程中，教師能主動做好事件的引探，并注意到小組各成員的分工與協同作用，使人人參與，人人都有事可干。
三、課件教學使學生積極地參與到實驗教學中
小學《科學》是一門科學啟蒙性學科。它側重于讓學生在探索中學習，在研究學習中保持或發展兒童與生俱來的探究興趣;教材側重于提供大量的科學信息，圖文并茂，有許多實物彩色圖片、形象的模型圖與優美的文字相結合，從而將科學知識生動直觀地展示出來。如在教學中充分地利用好課件教學手段，使抽象的概念具體化，枯燥的知識趣味化，優化了教學環境，拓寬了教師教和學生學的思路，從而提高教學效果。如教《冷和熱》時，我設計了一個小課件，開始是一點風都沒有，突然樹枝搖晃，問：同學們，你們看到了什么？為什么會有這種現象？這樣引導學生發現、提出問題，通過研討、實驗，使學生先知道“由于空氣的流動會形成風”這一理論后，再出示一些熱空氣向冷空氣方向移動的課件，進一步明確問題原因所在，啟發了學生思維，解決了生活中的實際問題。
四、通過激勵評價讓學生始終保持濃厚的學習興趣
[關鍵詞]消積飲；肺癌；劉偉勝
[中圖分類號]256.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1007-8517(2011)09-0129-02
肺癌是全球常見的惡性腫瘤之一，并成為目前人類因癌癥死亡的主要原因，是對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一。劉偉勝教授是廣東省及國家名老中醫，在惡性腫瘤治療方面有豐富的理論與實踐經驗，尤其在中醫藥治療肺癌方面有著豐富的臨床經驗。
中藥“消積飲”(廣東省中醫院院內制劑)是劉偉勝教授，針對肺癌的病因病機，總結其30多年的肺癌臨床診療經驗，創建的具補肺益腎、解毒消瘀、化痰散結的中藥復方口服液，在臨床應用近十年，在治療中晚期肺癌方面顯示了較好的療效。筆者隨師侍診數年，受益匪淺，現從中藥組方及現代中藥藥理的角度分析消積飲治療肺癌的經驗如下。
1、黃芪、補骨脂、云芝共為君藥
綜合古今腫瘤專家之說，肺癌的病因病機主要責之于“虛”、“毒”、“痰”、“瘀”，肺癌患者多見虛實夾雜，虛以氣虛、氣陰兩虛為主，因此治療以補虛(肺、脾、腎)、解毒、祛痰、化瘀為辨證治療的原則。劉教授指出肺癌屬于古代“虛勞”的范疇，應以扶正補虛為治療肺癌的根本，故消積飲中黃芪、補骨脂、云芝共為君藥以補益脾肺、益腎扶正。
黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾、肝、腎經。李時珍在《本草綱目》中釋其名曰：“耆，長也。黃耆色黃。為補藥之長，故名?！薄侗静輩R言》載“黃芪，補肺健脾，衛實斂汗，驅風運毒之藥也…”?！侗静莘暝份d“黃芪能補五臟諸虛，治脈弦自汗，瀉陰火，去肺熱，無汗則發，有汗則止。”劉教授認為黃芪乃補氣之圣藥，肺癌患者多氣血虧虛，黃芪在補無形之氣的同時，氣化生為有形之血，故能收到氣血并補之效，因此黃芪可有效改善肺癌引起的氣短乏力，頭暈等癥狀。現代藥理研究表明，黃芪還具有抗癌作用，并非藥物直接殺滅癌細胞，而是通過對機體的免疫調節，誘導細胞因子產生增強抗氧化酶活性以及黃芪富含微量元素和可能抑耐癌基因表達來實現。
補骨脂出自《雷公炮炙論》，味辛、苦，性溫，歸腎、心包、脾、胃、肺經?！侗静菥V目》云：“破故紙收斂神明，能使心胞之火與命門之火相通，故元陽堅固，骨髓充實，澀以治脫也”?！侗静萁浭琛吩唬骸把a骨脂，能暖水臟；陰中生陽，壯火益土之要藥也?！手魑迮K之勞”。劉教授認為肺癌患者肺脾腎俱虛，而以腎虛為本，補骨脂能暖水臟、補火以生土，則腎中真陽之氣得補而上升，則能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微，脾氣散精上歸于肺，以榮養五臟。現代藥理研究證實，補骨脂素(250μg／ml)對小鼠肉瘤細胞有高效殺滅作用，其機制在于補骨脂素在暗處與肉瘤細胞DNA形成絡合物和分子交鏈，從而抑制DNA合成。補骨脂素作用于人粘液表皮樣癌MEC－1細胞后，其細胞中的大多數線粒體變性、空泡化、游離核糖體減少，游離核糖體減少，可見核溶解現象。
云芝是最具藥用價值的真菌之一，味甘、淡，性微寒，歸肝、脾、肺經，具有健脾利濕、止咳平喘、清熱解毒及抗腫瘤的功效。劉教授認為云芝可與黃芪、補骨脂協同扶助肺癌患者之正氣。實驗證實，云芝子實體內含有一種抗癌物質菌絲體提取的多糖和從發酵液中提取的多糖均具有強烈的抑癌性。云芝中主要活性成分為云芝多糖，云芝多糖具有免疫調節功能，是良好的免疫增強劑，具有增強免疫細胞功能和識別能力，提高IgM的量等作用云芝多糖肽的抗腫瘤和免疫調節作用，可能與它具有干擾素誘生和促誘生能力有關。
2、白花蛇舌草、莪術、全蝎、蜈蚣共為臣藥
肺癌患者的邪實責之于“毒”、“痰”、“瘀”，故在補虛的基礎上，應以解毒、祛痰、化瘀的為治療原則，故劉教授選用白花蛇舌草清熱解毒抗癌，莪術活血破瘀，全蝎、蜈蚣解毒散結共為臣藥以攻邪毒。
白花蛇舌草味苦甘，性寒，歸心、肝、脾、大腸經，《廣西中藥志》治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫。劉教授指出肺癌患者氣虛無以運化水濕津液，聚而成痰，痰郁化熱，或因氣陰虧虛，火熱壅積于肺，遣藥白花蛇舌草則共收清熱解毒及抗癌之效。現代藥理研究認為，白花蛇舌草含有抗腫瘤活性的多糖，對癌細胞具有直接抑制增殖作用，并可延長荷癌小鼠的存活，其抗癌作用亦可能與增強免疫活性作用相關。
莪術是常用的化瘀藥代表，其味辛、苦，性溫，歸肝、脾經，具有破血行氣止痛消積散結之功?！侗静輩R言》曰：“主治奔豚疝瘕”?！稐钍献o命方》載：“治小腸臟氣非時癌不可忍”。劉教授選取破血之莪術入方，主因此藥性剛氣峻，專攻堅頑之積，且在化瘀消積的同時，具有化瘀不傷正的特性。現代藥理研究認為，莪術抗癌作用的原理，莪術油除能直接殺瘤作用外，還能增強瘤細胞免疫原性，從而誘發或促進機體對腫瘤的免疫排斥反應。
全蝎與蜈蚣為此方中的唯一對藥。全蝎味辛，性平，有毒，歸肝經；蜈蚣味咸、辛，性溫，有毒，歸肝、脾、肺經。《本草綱目》和《中國藥典》載，全蝎具有“熄風鎮痙、消炎攻毒、通絡止痛”功能，蜈蚣則具有“敗毒抗癌、息風解痙、退炎治瘡”之功效。劉教授認為肺癌以痰瘀毒邪多見，治宜化痰活血解毒息風鎮痙，而此兩藥均有毒性，共用可增加攻毒散結通絡之效，尤其對于肺癌腦轉移的患者，更有搜毒入腦的特殊功效。研究證明，全蝎對多種癌癥均有抑制作用，尤其對腦腫瘤、腦轉移瘤、骨肉瘤有明顯療效。臨床上以全蝎治療晚期癌癥所致的癌性疼痛，有止痛迅速、反復應用有效等優點，其抗癌機理可與對抗腫瘤細胞引起的血小板聚集及瘤拉的形成、抑制轉移、改善血城循環相關，全蝎可增加局部血流量、改善局部缺氧，使抗癌藥物及其他成分易于深入瘤體而充分發揮作用。蜈蚣對小鼠肉瘤、宮頸癌及艾氏腹水癌均有抑制活性，對間葉組織與神經組織腫瘤，如軟組織惡性腫瘤、腦腫瘤、骨腫瘤及腫瘤骨轉移等療效尤佳。
3、大黃為佐藥
【關鍵詞】
腦卒中；吞咽障礙；星狀神經節阻滯；吞咽治療儀
作者單位：471002洛陽市第三人民醫院神經內科
吞咽障礙是腦卒中患者常見臨床表現，急性期有29％～64％的患者可出現不同程度的吞咽障礙［3］，易引起吸入性肺炎、營養不良及脫水等，與預后不良有關［4］。2009年1月至2011年1月，我科采用星狀神經節阻滯聯合吞咽治療儀對腦卒中吞咽障礙患者進行治療，取得了明顯的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取洛陽市第三人民醫院神經內科2009年1月至2011年1月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者60例。入選標準：①首次發病。②符合2001年第5次全國腦血管學術會議制訂的診斷標準。③經過頭顱CT或MRI確診。④無口腔及咽喉占位病變，且能配合康復訓練者。⑤無嚴重意識障礙、嚴重癡呆或感覺性失語。排除存在嚴重肝、腎、心功能衰竭者。其中男35例，女25例。年齡45～76歲，平均53.5歲。所有患者均行洼田俊夫飲水試驗，確定為輕、中、重度吞咽困難(Ⅲ、IV、V)級。兩組患者年齡、性別、吞咽障礙程度比較，差異無統計學意義。
1.2 治療方法 兩組均給予同質化常規藥物治療，在患者生命體征平穩、病情不再進展48 h后行吞咽功能訓練。
1.2.1 對照組 予常規吞咽功能訓練治療吞咽障礙。吞咽功能訓練，包括頸部活動、發音訓練、肌肉力量訓練、冰刺激訓練等間接基礎訓練以及直接攝食訓練。
1.2.2 治療組 在常規吞咽功能訓練基礎上聯合星狀神經節阻滯及吞咽治療儀進行治療。
星狀神經節阻滯方法：患者平臥，肩下墊枕頭，頭稍后仰，微張口，在胸鎖關節上2 cm左右，用左手中、食指沿胸鎖乳突肌內側緣與患者矢狀面平行，將此肌肉與氣管、頸動、靜脈一并充分向外分開，針尖斜面對尾部(腳方向)，垂直進針達頸椎橫突，稍退針回抽無血、氣等后推藥。進針前囑患者放松，進針過程不要吞咽、發音，進針后術后去除肩下枕頭，恢復自然平臥位，休息15 min。如阻滯成功會產生Horners征。左右兩側隔日交替進行，2周為1個療程。
吞咽治療儀治療方法：吞咽治療儀為德國菲茲曼公司生產。治療前先根據吞咽治療儀的診斷程序推斷出患者吞咽肌群損傷程度以選擇合適的治療參數，主要采用低頻電流中的脈沖直流電和指數直流電先后進行吞咽障礙的治療，以患者適應并能見到吞咽動作為最佳，刺激同時囑患者配合做吞咽動作。治療中應注意電流強度不宜過強，以免患者出現不適，導致喉部痙攣。每次治療時間為20 min，2次/d，2周為1個療程。
1.3 評定標準
1.3.1 洼田俊夫飲水試驗 患者端坐，飲下30 ml溫水。Ⅰ級：5 s內能順利地一次咽下；Ⅱ級：5 ～10 s內分兩次以上不嗆地咽下；Ⅲ級：5～10 s內能一次咽下但有嗆咳(輕度吞咽困難)；IV級：5 ～10 s內分兩次以上咽下有嗆咳(中度吞咽困難)；V級：屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(重度吞咽困難)。
1.3.2 療效評價 康復治療前及治療后2周評定吞咽功能。顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗提高1～2級，營養狀況好，無并發癥；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗提高1級，營養狀況良好；無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗無變化或在Ⅲ級以上。
1.4 統計學方法 兩組療效比較采用兩組療效比較采用Ridit分析，P
2 結果
兩組患者治療后的吞咽功能評分均較治療前提高,但治療組評分高于對照組(P
表1
兩組療效比較
組別例數顯效有效無效有效率%
治療組30281196.7
對照組30193870.3
3 討論
腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害產生的真性延髓麻痹和雙側大腦皮質或皮質腦干束損害引起的假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見。早期改善吞咽障礙患者的攝取一吞咽功能，預防并發癥，對疾病盡早康復有重要意義。
腦卒中吞咽障礙患者進行早期康復訓練可以恢復或減輕癥狀。臨床關于吞咽功能障礙采用功能訓練、針灸、電針等方法治療的報道較多。常規吞咽功能訓練，可強化吞咽反射，防止咽下肌群發生廢用性萎縮，但是見效較慢，不適合認知功能差的患者。我們在常規吞咽功能訓練基礎上聯合星狀神經節阻滯及吞咽治療儀進行吞咽障礙的治療，取得了較好的效果。吞咽治療儀通過低頻脈沖電流刺激，使神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經的去極化，肌肉群受刺激后產生收縮，咽縮肌群收縮與擴張可使食物進入食管，以重建吞咽反射的大腦皮層控制功能，同時，可促進組織血液循環改善，提高咽部肌肉的靈活性和協調性，防止咽部肌肉萎縮，明顯改善和恢復吞咽功能［4］。神經肌肉電刺激治療后可以立即獲得進食功能的改善,有助于喉上抬,進食時保護氣道,實時效應明顯,可作為綜合治療的重要組成部分。星狀神經節阻滯治療卒中后吞咽障礙的機理可能是解除交感神經的興奮性，使支配區域血管擴張，改善血液循環，促進神經功能的恢復，同時相應增加了副交感神經的作用，從而改善吞咽功能。表 1顯示治療組療效優于對照組(P
參 考 文 獻
［1］ 宋志香.球麻痹患者吞咽障礙的康復治療.中華物理醫學與康復雜志，2004，26(9)：548-550.
［2］ 大西幸子，孫啟良.攝食吞咽障礙實用技術.北京：中國醫藥科技出版社，2000：34-38.
2、當我離開你以后，才發現自己愛笑的眼睛已是冷淚盈眶。
3、懷念曾經的幸福，卻忘了現在擁有的美好！
4、一生太短暫，遇到喜歡的人就要認真喜歡。
5、你是我的貪得無厭，也是我的咎由自取。
6、突然間想起某個人，一陣傻笑。然后，一陣失落。
7、灰姑娘的故事固然美好，但若鞋真的合腳，當初就不會掉。
8、往事不再回頭，今后不再將就。
9、不哭泣并不代表我幸福，不言語不代表不在乎。
［關鍵詞］ 持續血液凈化； 血液灌流; 急性腎功能衰竭； 多器官功能障礙綜合征
［中圖分類號］ R459.5; R692.5 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1671-7256(2011)02-0178-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.017
Observation on different blood purification modes for multiple organ
dysfunction syndrome patients associated with acute renal failure
LAO Zhi-gang, XIONG Xiao-ling, WU Hao, WANG Su-ning,
DAI Liang-cheng, RU Huang-yao
(ICU, the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou 510080, China)
［Abstract］ Objective: To investigate the efficacy of hemoperfusion(HP) with continuous blood purification(CBP) on patients suffered from multiple organs failure with acute renal failure and its mechanism. Methods: 40 patients were divided into two groups randomly, one group received continuous blood purification treatment only, and the other group was received HP with CBP treatment. Comparison of the change of APACHEⅡscore and the level of BUN, Cr, TNF-α and IL-6 before and after treatment was made. Results: After treatment, the clinical symptoms of patients in both two groups were improved, the APACHEⅡscore reduced, as well as the level of BUN and Cr. But there was no significant difference of BUN and Cr in two groups. Furthermore, the levels of TNF-α and IL-6 also declined. The efficacy in the combination treatment group was better than the CBP group(P
［Key words］ continuous blood purification; hemoperfusion; acute renal failure; multiple organ dysfunction syndrome
多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機體受到嚴重創傷、休克、燒傷或感染后,同時或序貫出現2個或2個以上系統器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征。近年來,持續性血液凈化(CBP)已經成為治療MODS的重要手段之一,并且能顯著改善危重患者的療效和預后［1］。然而CBP的治療模式、劑量和時機等仍存在一定爭議。我們嘗試探討血液灌流(HP)聯合持續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)技術對合并急性腎功能衰竭(ARF)的MODS病人的療效,以尋求更好的血液凈化方式。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院于2008年3月至2010年8月收治的伴ARF的MODS患者40例。ARF、MODS的診斷參考文獻［2-3］和臨床癥狀表現。除腎以外的衰竭器官以肺、胃腸道、心、肝及腦為主,平均衰竭臟器數目為3個。起因為膿毒血癥者21例,休克者12例,大手術及創傷者7例。20例行單純CVVH治療(Ⅰ組),其中男15例,女5例,年齡31～69歲,平均(55.28±14.94)歲。20例行HP+CVVH治療(Ⅱ組),其中男13例,女7例,年齡30～71歲,平均(52.45±12.43)歲。
1.2 治療方法
兩組常規治療相同。經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入ABLE 11.5Fr-16 cm雙腔血透導管作為血管通路。Ⅰ組患者采用德國AQUARIUS床旁血液凈化系統,德國BRAUN血液凈化濾器,單用CVVH治療,血流量200～250 ml•min-1,碳酸氫鹽置換液流量3 000 ml•h-1,前、后稀釋比例2 ∶1,超濾速度根據患者液體平衡決定,進行體外肝素化,治療時間12～24 h。Ⅱ組患者采用相同凈化系統及濾器,而血液灌流器型號為HA330,先行血液灌流,血流量150～200 ml•min-1,待灌流器飽和(2.5～3 h)后,撤除灌流器,改CVVH治療,方法與Ⅰ組相同。
1.3 觀察指標
統計所有患者治療前后APACHE Ⅱ評分,檢測治療前后血清肌酐、尿素氮、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)的變化。炎癥細胞因子的檢測采用ELISA法。
1.4 統計學處理
所有計量資料以±s表示。采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。兩組均數間比較先經方差齊性檢驗,方差齊用兩樣本t檢驗,方差不齊用t′檢驗；治療前后用配對t檢驗。P
2 結 果
2.1 兩組APACHE Ⅱ評分比較
見表1。兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分均有下降趨勢,治療1周后兩組患者評分均顯著低于治療前(P
3 討 論
MODS是全身炎癥反應綜合征(SIRS)進行性加重的嚴重結果,機體炎癥反應失控導致的免疫紊亂是MODS發生的根本原因。當機體受到嚴重打擊后,細菌/毒素或組織損傷將刺激炎癥細胞產生大量炎癥介質,它們可以進一步刺激和激活巨噬細胞、粒細胞、淋巴細胞及內皮細胞釋放更大量的炎性介質,誘發失控的炎癥反應,形成瀑布效應。在炎癥反應中,TNF-α、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6和白細胞介素-8(IL-8)是目前被公認能較好地反映SIRS的細胞因子［3-4］。TNF-α水平在嚴重MODS時與預后相關聯［5］,IL-6、IL-8具有強烈的中性粒細胞趨化作用和激活作用,引起組織細胞的損傷,炎癥的程度也與其局部濃度有關［6］。
CBP是近20年來新發展的一項血液凈化技術,其應用范圍已從腎臟疾病擴大至膿毒血癥、MODS、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性出血性胰腺炎、擠壓綜合征、肝性腦病、慢性充血性心力衰竭等多科危重疾病和中毒的救治。它是近年重癥醫學領域的重要進展之一,成為ICU危重病救治中的重要支持和治療手段。MODS患者常常合并感染、水鈉潴留、電解質及酸堿平衡紊亂、血流動力學不穩定和氮質血癥等。CBP有助于血流動力學穩定,能較快糾正電解質和酸堿失衡,及時調整容量狀態,保證營養供給。其還可以通過吸附、對流、彌散等方式非選擇性地清除促炎介質、內毒素和細胞因子。然而,CBP作為一種外源性清除方式,對炎癥介質、內毒素、細胞因子的清除受自身理化因素及血濾器(膜的表面積、跨膜壓、膜的吸附能力等)等多因素影響。由于不同血液凈化方式的清除特點迥異,它們的聯合應用可能成為治療的趨勢。因此，我們嘗試探討HP聯合CVVH治療對合并ARF的MODS患者的療效,尋求優化的血液凈化模式。
本研究中使用的HA330樹脂灌流器是中性大孔樹脂,具有吸附容量大(吸附比表面積為1.056 m2•g-1)、吸附速率快、組織相容性高等特點,主要吸附中大分子物質,尤其是與蛋白結合緊密的物質［7］。另外HA330型血液灌流器主要針對相對分子質量5 000至數萬物質,加之其巨大的吸附容積,許多細胞因子、炎性介質正好在有效清除范圍之列,可以彌補CBP的不足。本研究結果顯示，與治療前相比,單純CVVH組和HP+CVVH組治療后均可以降低APACHE Ⅱ評分和尿素氮、肌酐以及炎癥細胞因子TNF-α和IL-6,對于炎癥細胞因子的清除效果,HP+CVVH治療要優于單純CVVH治療。綜上所述,筆者認為,HP+CVVH較常規CVVH改善伴ARF的MODS患者病情更有效,是一種較好的治療選擇。
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”余點，劉珂一，劉瑜琦，我們來舉行一個笑話比賽吧，看誰的笑話最好笑“傅淑靖別出心裁的說道。大家歡呼的說著好，接著就開始了。
”我先來我先來，以前有一根牙簽，看見刺猬走了過來，就伸手攔了攔說到“公交車等下”話音剛落，雀斑姑娘的雀斑就開始跳起了舞，她那富有感染力的笑容，惹的我們都一起捧腹大笑起來……
“好了，好了，下一個，”傅淑靖一下就把剛剛的局面挽回了一成，然后，我開始說起了我的笑話————有一天，小明犯錯了，他媽媽就懲罰他跪在觀音娘娘面前，然后對著小明說到，沒有人叫你起來，你就一直跪著。誰也沒有想到，小明的媽媽一轉身，小明就順勢也起來了，他媽媽就厲聲喝著小明“誰讓你起來了？”小明倒是不緊不慢的說了一句“觀音娘娘??！小明媽媽不解的問到”她和你說什么了？“小明說到，你看觀音娘娘，手上比這”ok“啊！