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臨床實習是醫學生在正式進入工作前的重要教學階段,而醫院實習質量管理對醫學生實習情況具有重要影響。通過創新醫院實習質量管理系統,有助于提高醫學生實習效果,從而達到提升醫學生的專業素質與水平的目的。文章根據本院實際情況和日常管理工作需要,利用Delphi應用軟件和SQLServer數據庫軟件設計三級醫院全科實習質量管理系統,從而提高教學管理效率與管理質量,文章介紹了該系統的窗體結構設計及系統量化考核等功能的實現過程。
【關鍵詞】
數據庫軟件;全科實習質量管理系統;教學管理
臨床實習是醫學專業學生理論結合實踐發展的重要環節,是課堂學習的延伸,也是醫學生進入邁入工作的重要過程[1]。實習質量直接關系著醫學生今后在自己崗位工作的溝通能力、操作能力以及創新能力,是培養醫學生專業素質以及工作技能的重要階段。一直以來,醫院全科實習生信息資料管理作為醫院科教科管理的重要部分,結合我院全科實習生管理工作的實際情況,根據直接有效的原則,利用Delphi應用軟件的SQLServer數據庫軟件研究制《醫院全科實習管理系統》用于存諸與管理實習生各種資料。因其經濟,高效,收到了良好的應用效果。
1全科實習生質量管理系統功能
1.1全科實習生基本資料管理部分
(1)存儲全科帶教老師所在的科室、職稱、特長以及照片姓名等資料信息,并提供這些信息的瀏覽與修改服務,這些服務可以批量處理,也可以按照實際情況單獨處理[2]。此外,還能夠對這些信息進行分類,便于瀏覽、查找。(2)存儲全科實習生的專業、年級、院校、姓名、照片等資料信息,并提供這些信息的瀏覽與修改服務,這些服務可以批量處理,也可以按照實際情況單獨處理,還能夠對這些信息進行分類,便于瀏覽、查找。例如可以在搜索欄中輸入“男”,就能夠顯示所有男實習生的信息,輸入年級,就可以瀏覽這一年級的所有實習生,便于統計篩選[3]。此外,系統還提供資料信息的打印服務。
1.2考試考核成績管理部分
只用把實習生的考核成績錄入到系統中,就能夠與帶教老師聯系,并且能夠對成績進行統計分析(例如計算總分、平均分、方差等)。還提供成績表打印功能。
1.3量化考評(操行評定)管理部分
在系統中設置考核標準,在學生出現違紀或者嘉獎情況時,按照系統界面的顯示選擇項目,進行相應的扣分或者加分。此外,還能夠對考評結果進行瀏覽、分析,打印考評結果。
1.4全科實習輪轉計劃管理部分
用戶通過填寫計劃表直接制定年度實習輪轉計劃,以后自動顯示當天每個科室實習生人員分布情況。打印輪轉計劃表。采用SPSS11.0統計軟件包進行統計分析,數據以(均數±標準差)表示,各指標之間的關系采用直線相關分析,各組間差異采用獨立樣本t檢驗進行分析,同一帶教老師前后的比較采用配對t檢驗進行分析。
2應用
在全科實習生來到醫院以后,將其信息資料錄入到系統中,統一對其制定實習計劃。在確定實習計劃以后,可以在系統中查詢所有實習生的分布情況,也可以將實習生信息打印出來,供點名使用[4]。若實習生發生違紀行為,也可以記錄在系統中,有系統根據醫院規定對學生進行量化考評。同樣,若實習生表現突出,也可以根據相關制度對學生進行加分獎勵。這些量化成績都是學生總成績的一部分。學生完成實習工作離院以后,系統自動刪除所有實習生的個人信息。錄入,帶教老師工作水平、專業水平評估數據收集是通過季度考核、每周科室主任評價、集體評議進行收集。重點科室評估收集科室的數據,帶教老師對帶教對象的熟悉度,是每周檢查時必須提問帶教老師的問題。全科實習生對帶教老師的反饋意見評分。
3總結
提高實習效果,培養醫院需求的高質量醫學生,是實習教學的核心。而醫院實習質量管理,能夠對醫學生實習的質量以及效果產生重要的影響,因此,文章基于現代醫院實習質量管理的基礎上,利用Delphi應用軟件和SQLServer數據庫軟件設計三級醫院全科實習質量管理系統,以實現醫學生實習質量的提升。醫學生從課堂學習進入醫院實習后,醫院為了能夠讓醫學生更好的進入實習生活中,可以進行適當的實習培訓,讓以學生在實習前了解到各自工作質量對患者的影響;如何正確處理工作中遇到的各種問題;如何處理醫患關系;如何利用醫院資源、設備以及技術等,讓醫學生能夠對工作職責以及范圍有一個比較全面的認識;并為醫學生提供職業道德教育,讓學生了解醫院的各項規定規范。在經過比較全面的實習培訓后,讓醫學生能夠更加快速適應實習生活[5]。醫院需要對實習生進行統一管理,并確定相關負責人,帶領醫學生進行各科室的實習工作,并對實習生的臨床實習效果、考勤以及失誤做出客觀的評價,每周進行一次工作考核與查勤,認真指導醫學生進行實習日記的書寫,以身作則,嚴格要求醫學生遵守各項職業操作和規范;定期向學校以及實習管理部門匯報醫學生的實現情況,而實習質量管理部門需要定期對醫學生進行一次大查,對實習生的工作情況、專業水平、操作能力、遵守規范情況等方面進行考核,創造一個良好的實習環境,保障醫學生的實習質量。醫院需要針對實習生的表現情況制定有針對性的實現計劃以及標準,讓實習生熟悉各科室的理論、操作,需要做到有的放矢,明確實習教學目標,實現實習生實習質量的提升。通過近些年來醫院實習管理的不斷創新,醫院通過實習質量管理系統對實習生進行科學管理,有助于提升實習生的專業水平[6]。經過對該系統不斷改和功能擴展,目前這套系統管理能日趨完善,在醫院全科實習生信息資料管理工作中發揮了重要作用。使用效果好:系統設計合理,對帶教老師針對學員個人能力和科室環境結合評估,從中獲得帶教質量的綜合水平;同時帶教老師對帶教對象的熟悉度評估,使老師帶教更具針對性,提高教學效果,也能滿足日常工作需要。此系統的界面設計簡單,操作簡單,對操作人員的技術要求較低。由于系統中包含學生的院校、簡歷、姓名、編號等信息,還有學生實習期間的量化考評情況,有利于實現對實習生的管理;系統成本較低,且與office等辦公室常用軟件的兼容性好,便于信息輸出格式的轉換;系統內存儲空間大(達到4G),能夠實現對其中信息的連接擴展與備份儲存,完全能夠滿足學校的使用需求;用基于SQLServer的管理系統在沒有經費的情況下都可開發使用,成本低效果好,還能夠實現升級;能夠與網絡連接,作為醫院的后臺數據庫,提供實習生信息、成績在線查詢服務。
作者:吳鋒 林紅妤 趙紅蓮 單位:廣州市花都區人民醫院科教科
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關鍵詞:醫學八年制;臨床教學;標準化病人;OSCE考站
八年制醫學教育是我國醫學教育改革的重要內容之一,旨在縮短醫學教育時間,培養高學歷、高水平的臨床醫學尖端人才。如何切實提高八年制醫學生的臨床工作能力也是檢驗臨床教學質量優劣的一個指標[1]。臨床實習是臨床教學中最基本的教學活動,是對實習醫生進行專業知識、專業技能和臨床思維能力培養的重要環節,是切實提高醫學生技能水平的重要手段[2]。西安交通大學第一附屬醫院神經病學教研室對近年來的八年制宗濂班臨床教學工作進行總結與分析,提出改進及優化臨床實習的經驗方法,以期進一步提高臨床教學質量。
1八年制醫學生臨床教學現狀
醫學八年制的教育目標是培養具有一定科研能力的臨床醫師,使其成為我國醫學事業發展的優秀接班人。目前,全國尚無統一的八年制醫學人才培養方案,大部分醫學院校實行“2+2+4”課程模式,即2年普通基礎教學,2年醫學基礎教學,4年臨床專業教學。目前八年制實踐教學經驗不足,缺乏對學生臨床思維能力的培養,缺乏規范性及計劃性,針對性不強,主題不突出。
2八年制醫學生規范化實踐教學的實施
八年制醫學生自身素質較高,自信心強,思維活躍,理解及接受能力強,學習積極性高。我教研室創新教學方法,采用翻轉課堂、PBL教學和標準化病人等,進一步提高八年制醫學生的臨床能力,并通過OSCE考站進行效果評價。
2.1翻轉課堂在八年制臨床帶教中的應用
翻轉課堂由教師制作教學視頻,學生課外觀看視頻講解,然后再回到課堂中分享、交流學習成果與心得,以實現教學目標[3]。八年制醫學生根據教師的指導和要求在課外觀看教學視頻,既可以自由選擇學習時間和地點,也可以根據個人具體情況確定學習進度,充分理解課程內容,提出問題,在查房時與教師探討交流。傳統課堂強調的是“教”,而翻轉課堂強調的是“學”。“教”是教師灌輸,學生被動接受;“學”則是學生主動,教師輔助。將翻轉課堂融入實踐教學,激發了學生的學習興趣,提高了學習效率。
2.2PBL教學在八年制臨床帶教中的應用
以病例為中心,采用以問題為基礎(Problem-BasedLearning,PBL)的探索式課堂教學模式可明顯增強學生的學習興趣[4]。帶教教師圍繞病例特點及重點內容備好課,以教學大綱為重點,輔以新進展、新技術,書寫教學查房教案,并制作PPT課件。學生圍繞病例提出問題并展開討論,帶教教師通過梳理疾病的基礎知識,講解疾病的診斷及相關的鑒別診斷,逐漸培養八年制醫學生的綜合能力,提高臨床診療水平。
2.3標準化病人(StandardizedPatients,SP)在八年制臨床帶教中的應用
SP指通過對病人或正常人標準化、系統化培訓,使他們能夠準確表現某種疾病的臨床表現與體征,從而可用于臨床教學與考核工作[5]。在教學查房過程中,SP可提供較為全面系統的臨床信息,有利于提高八年制醫學生的臨床實踐能力。2.4教學效果評價為了進一步評價臨床教學效果,我們采用客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination,OSCE)[6]。OSCE是一種通過模擬臨床場景來測試醫學生臨床能力的評估方法,考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試。將我校2010級及2011級八年制宗濂班(各29人)分別作為對照組和實驗組,2010級采用傳統帶教法,2011級采用創新教學法。西安交通大學第一附屬醫院神經病學OSCE考站共包括5個部分:病史詢問、神經查體、輔助檢查判讀、病例分析和答辯。結果顯示,實驗組以上5個部分的成績均優于對照組(P<0.05),見表1。
[關鍵詞] 勝任力; 口腔醫學生; 培養模式
[中圖分類號] R 78 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.026 隨著國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010―2020年)的頒布實施,將醫學人才的培養提到了一個新的高度,從而更好地適應了中國衛生醫療事業對于醫學人才的需求。基于勝任力的管理理論和方法作為人力資源管理中的有效手段已在諸多領域得到了良好的應用。筆者將基于勝任力的管理理論引入口腔醫學生的本科培養模式之中,并結合口腔醫學專業特點和學生培養的規律,進行了理論分析和探究,提出了以勝任力為導向的口腔醫學本科精英培養新模式。
1 勝任力概述
勝任力一詞,來源于英語中的“competency”,其原意是能力、技能。被譽為“勝任力研究之父”的美國哈佛大學教授戴維?麥克利蘭在1973年最早將勝任力的理念引入學術界[1]。勝任力是指能將某一工
作中有卓越成就者與普通者區分開來的個人的潛在的、深層次特征。隨著人力資源管理理論的發展,勝任力的這一內涵被不斷拓展,也被廣泛地應用于除人力資源管理外的其他領域。
從大學口腔醫學生培養的角度來看,勝任力可以概括為口腔醫學生在畢業之后的某個特定工作崗位、組織環境和文化氛圍中的績優者所具備的可客觀衡量的個體特征及由此產生的可預測的、指向績效的行為特征,是判斷一名學生是否能夠勝任未來某項工作的特質,是決定并區別未來業績好壞差異的個人特征。勝任力的特征中有些是與生俱來的,有些則是需要后天培養形成的。在本科教育階段,高等學校或教育機構應該著重培養后天特征,結合人才市場用人需求,站在學生個體可持續發展的立場上,有意識地規劃和設計培養其勝任力,從而確保受教育的口腔醫學生在畢業之后能夠獲得進入該行業的勝任能力[2]。
2 口腔醫學生勝任力培養的特點
口腔醫學生的勝任力培養具有自己獨特的特點,主要是培養具有深厚人文底蘊、扎實專業知識、強烈創新意識、寬廣國際視野的國家棟梁和社會精英。這與企業員工的勝任力培養截然不同,具有多學科交叉的特性。同時今后還要面對口腔醫療臨床實踐,因此除注重對學生的口腔專業知識和技能的培養之外,還需同時注意對學生抗壓能力、實踐動手能力、社會交往能力、創造力和發散性思維等多方面能力的培養,兼顧學生的個性培養,以便培養出術業有專攻且素質全面的口腔醫學生。
筆者認為學生的勝任力大致可分為三個層面:一是表現在外的表面層,體現在口腔專業知識技能、思維集中力、收集信息的能力等,這些知識、能力與行為易被培養和評價;二是潛在層,如發散型思維、挑戰風險的意愿與能力、承受挫折的能力等,這些能力相對不易被挖掘與感知,被認為是人的“潛能”;在潛在層與表面層之間還應存在著一個中間層,中間層的勝任力介于表象和潛在的能力之間,這種能力就是本科勝任力培養的著重點,如口腔醫學生的創新和創造能力、實踐能力、人際溝通交往能力等[3]。
3 以勝任力為導向的口腔醫學生培養模式
口腔醫學生的勝任力培養應當側重學生中間層能力的培養。而在當前中國經濟飛速發展,經濟結構亟待轉型的大背景下,筆者認為口腔醫學生勝任力最重要的三個要素是:創新能力、實踐能力和人文素養的培養。
3.1 對口腔醫學生創新能力的培養
創新是一個民族進步的靈魂,是一個國家興旺發達的不竭動力。《中華人民共和國高等教育法》第5條也規定:“高等教育的任務是培養具有創新精神和實踐能力的高級專門人才,發展科學技術人才,促進社會主義現代化建設”。要應對經濟全球化下嚴酷的國際競爭壓力,提升綜合國力,就必須要擁有領先于世界的科學技術,依靠創新性人才。
口腔醫學生雖然仍處在專業知識技能的學習階段,主要的任務是學習和積累,但也不能忽視創新精神的培養和創新能力的鍛煉。即便是口腔醫學生階段的創造活動很難產生真正意義上的新穎產物,他們的創新可能很多在人類歷史上并非首創,但就學生個體而言卻是具有首創的意義。
3.2 對口腔醫學生實踐能力的培養
隨著中國口腔醫學生招生人數的不斷增加,原本的大學本科畢業生的就業渠道已有相當部分從原有的理論研究或創新型人員轉向產業一線的應用型人員。產業應用型人員需要能夠很好地用最簡單、最有效的方式分析和解決實際問題。要勝任這類應用性工作,口腔醫學生需要具備過硬的實踐動手能力。從培養模式的角度出發,應以社會需求為導向,加強口腔醫學生實訓、實習環節的教學實施,使口腔醫學生既有一定深度和廣度的理論知識,又有較強的自我發展能力和實踐應用能力,善于將書本知識或其他先進科技成果轉化為生產力,為企業創造效益[4]。這樣培養的口腔醫學生才能真正與社會需求
相符合,口腔醫學生的實踐素質提高了,才能使高校成為促進口腔醫療事業發展的有利推手。因此應當在本科階段多舉行有創新意義的競賽、活動等,鼓勵口腔醫學生進行大膽的探索。
3.3 對口腔醫學生人文素養的培養
醫學作為一個古老的學科,為人類的生存與安康做出了卓越的貢獻。在人們的心目中,醫生一直是一個恪守誓言、富于同情心、勇于承擔責任、積極服務于民眾的受人尊重的社會職業。人們也一直認為,醫學的職業精神會通過醫學教育傳承給醫學生,醫生在服務于大眾的社會實踐中會秉承與踐行這種價值觀和責任感[5]。然而,近幾十年來,社會民
眾常譴責醫學界偏離了職業精神、違背了倫理規則。因此,對于口腔醫學生人文素養中的職業精神及醫風醫德的培養已經迫在眉睫,不僅要培養出醫技精湛的醫生,更要培養出品格高尚的仁者。
4 基于口腔醫學本科生勝任力培養的實踐
筆者通過近幾年的教育教學實踐,主要采取了以下措施,具體如下。
4.1 通過改革完善人才培養方案,注重創新勝任力
的培養,全覆蓋勝任力內涵
首先,打破以前的基礎學科與臨床學科分離的模式,創建“一貫制”教學模式,通過課程改革,在培養全程中引入專業知識學習,開展早期接觸、反復接觸臨床教學改革等,加強學生醫學專業知識方面的勝任力培養。
通過引入早期接觸、反復接觸科研環節,培養創新理念和能力,并實行了創新班主任輔導低年級本科生科研訓練的“多段式”導師制和大學生科研計劃等項目,同時開設科研設計訓練課程,對學生發現問題、解決問題為核心的科研能力和臨床實踐應用等職業發展能力進行重點培養。
根據國情、校情,循序推進教育國際化,開拓學生國際視野,豐富創新能力培養方式。通過建設
國際化口腔專業全英文課程、邀請國際醫學大師進本科生課堂、開展國際交流營、舉辦各類國際學術會議等舉措,營造教育國際化的學術氛圍,為拓展學生國際視野、樹立成就導向、學習國際先進學術知識、提高人際溝通能力、增強自信心等各方面勝任力的培養搭建了國際化平臺。
4.2 優化實踐教學環節,深化勝任力培養
組織出臺口腔醫學各科實踐教學標準。依托四川大學新增的“實踐及國際課程周”課程,設立了臨床技能訓練、科研能力提升、國際視野拓展、社會實踐鍛煉四大教學模塊,保證參與學時的個性化選擇,從而吸引學生主動參與,培養學生的思索能力、辨析能力和探索求知精神,激發學生的創造力。
結合多段式導師制及創新班機制,由各科學術帶頭人牽頭、優秀的導師指導,自主開展研究創新性實驗項目,實施國家及學校“三大實驗計劃”,使學生早期接觸科研,培養他們對科研的興趣。
組織影響大、參與面廣的“林則杯”口腔技能比賽,激發學生的興趣和潛能,培養大學生團隊協作意識、獨立創新思想和持之以恒精神;通過“三館一廊一雜志”即:“中國口腔醫學博物館”、“標本陳列館”、“圖書館”、“華西口腔校友長廊”、“《中國口腔醫學信息》雜志學生采編部”的持續建設工作,同本科生創新人才培養計劃有機的結合起來,鍛煉學生實踐能力和創新能力。
以四川大學華西口腔醫院、華西醫院為平臺建設示范實習、實訓基地,訓練了學生的醫療技術,更是強化了對學生醫德醫風的教育,全方位提升了學生對口腔醫療崗位的實踐能力,拓展了實習范圍。兼顧口腔醫學生的職業特點,除在常規的業務科室輪轉外,還在消毒供應室、制作中心等科室實習,實現口腔人才的全面發展。
4.3 弘揚醫學職業精神,塑造高尚人格勝任力
弘揚作為靈魂的醫學職業精神,倡導的是人文醫學的回歸,向醫學科學、醫學教育注入人文精神,使之體現出應有的人文理念[6]。在教授臨床技能的
同時抓好實習醫生的醫德教育,使學生在向醫生的角色轉變過程中全面完善自己,這樣才能為國家培養出德才兼備的醫務工作者[7]。
四川大學華西口腔醫學院開設了臨床前技能培訓課程,完全模擬臨床實景,同學們通過醫生與患者的角色扮演,體驗換位思考,全面了解接診患者的全過程,大大提升了同學們的醫患溝通能力,同時也培養了同學們以醫生的身份對患者進行人文關懷的能力。華西口腔醫學院同時要求帶教老師在平時的臨床實習接診過程中,時刻重視對實習生進行思想道德教育,這是口腔醫學生醫德教育工作最廣泛、最基本的途徑。
5 結束語
對于中國醫療事業單位來說,每一名口腔醫學生都是各個高校培養的“產品”,而評價這個“產品”的核心標準之一就是其能否勝任工作崗位。本文從勝任力的角度提出了新的口腔醫學生的培養模式及口腔醫學生勝任力培養的三個要素,并總結了近幾年的教育教學實踐,對口腔醫學精英人才的培養有重要的指導意義。
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臨床醫學八年制學生的內科實習時間為12周,需在4個三級亞科的不同病房中進行輪轉,更換至少4名以上指導教師。這種輪轉方式雖然有助于學生了解內科不同亞科的相關疾病,但同時也帶來了指導教師更換頻繁的問題,由此導致師生之間難以充分溝通達到深入了解;而不同的學生有各自不同的性格特征和學習方式,深入了解的缺乏使指導教師難以有針對性地對每個學生進行輔導。這時的學習就更依賴于學生的主動性,對于學習主動性相對較差的學生,教學效果容易受到影響。由于參與教學的教師人數眾多,教師的水平和教學能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學任務,但少數教師責任感和教學意識不強,使教學效果相差較大。此外,這種教學模式下,1名主治醫師需要同時管理5~8名學生,加上繁重的臨床工作,就造成對學生的管理較為松散,因此教學計劃在具體實施的過程中就可能不能得到充分的落實;同時也更難以對學生的科研、生活和思想等方面做進一步的關心和指導。
2在八年制醫學生內科實習中實施導師制的具體方法
2.1實習生導師的選擇
內科實習階段導師全部來源于北京大學第三醫院內科教研室,要求至少具備主治醫師3年以上工作經驗,醫德高尚、醫療作風嚴謹、愛崗敬業、責任心強、熱愛教學工作,同時具有豐富的臨床經驗和教學經驗,并具有一定的科研能力。導師選聘以個人申請和專科推薦相結合,擇優錄用,最終經醫院教育處審核批準。
2.2導師制的具體實施方案
實習生導師制由教學院長直接牽頭負責、內科教研室具體負責組織實施。在實習開始前,組織導師進行統一培訓,明確教學計劃、導師的職責和工作方法。在實習過程中,定期召開導師經驗交流會,使導師之間能夠取長補短、共同提高。在實習結束后,組織導師和學生分別進行總結,評比教學效果。每名實習生導師在每個實習輪次負責指導1名實習醫師;而每名學生在內科實習階段始終由一名導師進行指導。學生每周書寫大病歷1份,由導師與學生面對面進行修改。在實習過程中,要求導師與學生每周至少見面2小時,由導師帶學生在床邊診查患者、分析病情。導師著重對學生的臨床能力、溝通技能、學習方法、科研能力和思想生活等方面進行個性化輔導,尤其注重對學生臨床基本功的培訓,從而促進學生綜合素質的不斷提高。
3實施八年制醫學生實習階段導師制的意義
與本科生不同,八年制醫學生有專門的博士研究生導師指導其科研工作。雖然導師制的核心內容都是“因材施教”、“個體化”教學,但八年制醫學生實習階段施行的導師制與其在研究生階段所施行的導師制存在明顯不同,實習生導師制并不以培養、提高學生的科研能力和水平為主要目標。八年制醫學生的實習生導師制的主要目標是在教學過程中最大限度地發揮導師的主導作用和學生的主體作用,充分調動導師教學的主動性和學生學習的積極性。導師的主導作用主要表現在對學生學習方法的指導和學生成長方向的引導。而學生的主體作用主要表現在做學習活動的主人、積極主動地學習。從而在導師與學生的不斷互動中到達臨床實習教學效果最大化的目的。實習生導師的具體任務主要包括:(1)引導學生樹立正確的人生觀、價值觀,培養高尚的醫德和嚴謹的醫療作風;(2)對剛進入內科實習階段的學生給予學習方法的指導,培養學習興趣,最大程度地調動學生學習的主動性;(3)重點加強對學生臨床基本功的培訓,如問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析、基本臨床操作等;(4)訓練學生規范的臨床思維方式,做好從書本到臨床、從學生到醫生的思維模式轉換;(5)提高學生的醫患溝通能力和技巧;(6)使學生初步接觸科研,培訓其查找和閱讀文獻的能力;(7)可為學生今后選擇專業方向提供一定的建議;(8)掌握學生的心理動態,對不良心理狀況及時予以疏導。與傳統的八年制學生實習階段的教學模式相比,導師制具有明顯的優勢。與傳統實習方式的松散的管理模式不同,在實施實習生導師制后,學生雖然仍分散在各個不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實習,但導師可與不同科室帶教老師互相溝通,全面掌握學生的實習情況、發現學生的不足,從而全程督促學生積極學習,并對每名學生的具體問題提出有針對性的解決方案。每周固定時間的師生接觸,使導師能夠手把手地對學生進行言傳身教式的個體化指導,這種方式尤其有利于強化對學生臨床基本功和溝通能力的培養。同時,相比起八年制學生研究生階段的導師,實習生導師與學生年齡上的差距較小且交流時間較多,因此能夠更順暢地溝通、交流,這種亦師亦友的關系使實習生導師更容易準確掌握學生的心理動態并加以干預。對導師而言,固定的師生關系更有利于激發導師的責任感和教學熱情,并能夠激勵導師不斷充實和提高自我;對學生而言,導師制的實施使學生有了歸屬感,帶來的是更強學習主動性,從而獲得更好的學習效果。
4八年制醫學生實習階段導師制實施過程中尚需解決的問題
導師制源于國外的研究生教育,近年來開始應用于臨床醫學本科生教育[2-3],但導師制在八年制醫學生實習階段中的實施目前還是一項新事物,尚處于起步探索階段,仍未成熟。實習生導師的臨床和教學能力如何、教學態度和理念如何、在教學過程中是否積極主動、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對導師進行獎優罰劣等問題都會明顯影響實習生導師制的實施效果。因此,在實行導師制過程中,最重要的是在各級領導和管理部門的充分重視下制定合理完備的導師選拔、監督、考核和激勵機制,以及導師與學生的雙向選擇機制,從而使導師制在實施過程中能夠充分發揮其“個體化”教學的有益作用。
5總結
1醫學生職業認同特點和有關因素分析
1.1醫學生職業認同特點 有關調查顯示,醫學生的職業認同特點受到專業的影響,總體看來,中醫專業的學生對職業認同感顯著高于其他專業學生。不同專業的醫學生在職業認知、職業情感和職業承諾等方面存在顯著差異。在職業情感維度的調查中,得分情況由低到高的次序分別為口腔、針灸、臨床和中醫,得分情況依次為3.46、3.53、3.60和3.74;在職業承諾的維度上面得分由低到高的次序依次為口腔、針灸、臨床和中醫,以上四個專業的得分情況依次為3.40、3.44、3.49和3.67;在職業價值維度的調查結果顯示,得分情況的由低至高排序依次為臨床、口腔、針灸和中醫,以上四個專業的得分情況由低至高分別為3.60、3.60、3.70和3.85。由此可見,中醫專業的醫學生在職業認同感的三項調查中的得分均呈現出顯著優勢。有關人員對不同學歷的醫學生職業認同感進行了調查,結果仍然呈現出顯著差異性,結果顯示,在職業認知維度方面,博士生的得分最高,由此可見醫學博士生能夠更好地認識該專業;醫學生的職業情感、職業承諾和職業行為、職業期望及職業價值觀等方面調查顯示,本科生的得分最高。由此可見,醫學生的學歷高低與職業承諾的水平呈現相反作用,該種現象出現的原因在于學制的增長愈加增強了醫學生對未來職業的不確定性,造成職業忠誠度降低的狀況。
1.2醫學生職業認同相關因素分析 有關調查顯示,醫學生的職業認同受到性別因素的影響,男女醫學生在其職業的未來期望中體現出顯著差異,其中男性職業的得分為3.75,女性職業的行業得分為3.57;職業期望維度的調查中顯示,男生得分為3.73,女生得分為3.57,男生的分數顯著高于女生。獨生子女對醫學生的職業情感有顯著影響,有關調查顯示,獨生子女的醫學生職業情感得分為3.62,非獨生子女的得分為3.48,獨生子女的職業情感顯著高于非獨生子女。同時醫學生是否為學生干部對其職業認同感具有影響,學生干部的職業認知、職業情感、職業承諾、職業行為、職業期望和職業價值觀得分均顯著高于非學生干部[2]。
2醫學生職業認同的主觀體驗
2.1醫學生職業認同的內容 醫學生對于職業認同的內容主要包含對從醫環境的認識和期待、對醫生職業特性的認識、學醫過程感想、對當前心態的描述、對未來的期待幾方面。諸多醫學生在其醫療環境的描述中體現出對未來從醫環境的重視和期待,同時希望能夠改善當前的醫患關系。諸多醫學生在職業特性認知的調查中表達個人的觀點,例如,醫學專業的選擇,是一種社會責任的選擇,諸多醫學生將醫生的職業特性理解為奉獻和責任。部分同學認為醫生職業不具有優勢。諸多醫學生在學習的過程中對于學醫過程的總結通常為苦和累。部分學生在學醫角度表達了對過程的感悟:醫生的職業特性要求我們需具備耐心和堅持的毅力,體現出對于醫學的正能量認識[3]。部分學生表達出學醫的后悔心態,但仍有部分學生對學醫表現出積極的應對態度。
2.2影響醫學生職業認同的障礙
2.2.1"以患者為中心"的醫療政策 通常國外發生醫療事故的理賠由保險公司來承擔,醫生不會由于醫療事故承擔刑事責任。我國在該方面的政策要求醫療事故發生之后,醫生證明自己無錯的方式僅有兩種,即患者證明或者自己證明。我國有關"患者為中心"的法律法規造成醫生無形中形成強烈的自我保護意識,由此便會產生過度檢查和過度治療的狀況,由此不斷加深醫患之間的矛盾,對諸多醫學生形成誤導。
2.2.2醫療人事制度充滿挑戰 醫學生的學習過于苦累且學生課程繁雜、考試較多,畢業從業之后仍然面臨諸多專業考試。當前我國上海市試行了《住院醫師規范化培養》的政策,將醫療人事的發展不斷推進,該種情況造成醫生三年基地醫院培養后進行二次擇業的選擇,打破了醫學生畢業后待在固定醫院的模式,醫生面臨三年住院培養后的二次擇業[4]。諸多醫學生認為醫學專業的壓力過大,職業的未知性較大,付出與回報不成正比。
3提高醫學生職業認同感的措施
3.1營造和諧環境 提高醫學生的職業認同感需要從五方面進行加強,即加大政府對醫療的投入力度,爭取將我國的醫生和教師待遇平等;有關政策和法規保障患者利益的同時保障醫生的利益,任何改革均需照顧醫患雙方的利益,由此來提高醫療水平;媒體應當在醫患溝通中起到積極的促進作用、社會公眾需加強對醫生的理解、醫院需營造和諧的工作氛圍。
3.2積極進行醫學教育 醫學職業的特殊性要求醫學生具備正面的職業認同感,由此各大醫院需要在招生的過程中優先選擇醫科院校的學生。高校需要不斷強化醫學生的職業認知、職業情感和職業目標教育。同時高校需要改革課程,使醫學生能夠提早臨床實習。
[關鍵詞]實踐教學改革 臨床技能
[作者簡介]王朝輝(1971- ),女,吉林吉林人,北華大學第一臨床醫院,副教授,碩士,研究方向為神經病學;劉巖峰(1978- ),男,吉林吉林人,北華大學醫學部實驗實習科科長,講師,碩士,研究方向為顱腦損傷;溫春陽(1962- ),男,北華大學校長助理、醫學部部長,教授、主任醫師,研究方向為培訓模式改革。(吉林 吉林 132013)
[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-3985(2014)06-0161-01
現代高等教育國際化背景下,我國醫學教育模式改革正逐步深入推進。《全球醫學教育基本要求》和《中國本科醫學教育標準》的頒布,教育部、衛生部《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》(教高[2009]4號文件)的實施,以及國家中長期教育改革規劃綱要中關于培養卓越醫生目標的論述,均對醫學生臨床實踐技能的培養提出了更高的要求。然而,現行醫學理論教育缺乏學科間的交叉和滲透,實踐技能教學環節單一且分散,阻礙了醫學生綜合素質和個性化的培養。特別是臨床醫學作為一門針對性強、實踐難度大的學科,對相應的實踐教學環節提出了更高的要求。因此,必須加快臨床醫院實踐教學體系的改革和臨床醫學技能實驗中心教學平臺的建設,才能保證醫學生具備合格的臨床操作技能,成為優秀的臨床醫生。
一、目前臨床醫學實踐教學體系存在的問題
隨著醫學模式與醫療體制的轉變,傳統的實踐教學模式已不適應現代醫學發展的需要。
1.教學模式不合理。現行臨床實踐技能教學主要由外科學總論、實驗診斷學等課程組成。根據教學計劃,各臨床專科技能教學分散在醫學生課間實習和畢業實習階段。各系統疾病理論知識不能和相應實踐操作有機結合,不利于學生知識的掌握。并且醫學生由于不能在早期學習階段接觸臨床實際病例,很難在短時間內完成在校學生到臨床實習醫生的角色轉變。等進入到課間實習和臨床實習階段,鑒于各教學醫院醫療條件和教學水平限制,很多學生無法完成既定實踐教學大綱的基本要求,造成其臨床實踐技能訓練的缺失。
2.臨床實踐資源相對不足。目前,多數教學醫院存在著指導醫生教師不足、醫院床位數不夠、病人配合教學意愿低、醫療風險增加等諸多問題,嚴重影響了臨床實踐教學效果。單純依靠醫院見習和實習帶教的傳統臨床教學形式已不能滿足現代醫學教學需求,學生實際操作和接觸患者的機會越來越少。而面對日益增加的醫療風險和責任,實習醫院和帶教老師帶領學生進行實踐教學的積極性也在降低,相當一部分臨床實踐教學浮于形式和過程。
3.臨床技能操作及考核形式不規范。由于缺乏統一的臨床技能操作和考核標準,教師的教學方法、手段完全憑借個人習慣和經驗,導致臨床基本技能訓練不夠嚴格、規范。另外,由于重理論、輕實踐的教學理念依然存在,以及考研、就業的沖擊,許多教師和學生對課間實習和畢業實習的重視程度不夠,進而導致學生理論知識與實際操作相脫節,操作不嚴謹,考核走形式。同時,醫學生臨床實習階段缺乏嚴格和規范的管理,易受客觀條件制約,加上學生自身學習積極性不高,組織紀律渙散,很難達到考核和技能培養的目標。
二、加快推動臨床醫學實踐教學體系改革
1.進行課程體系優化重組,完善實踐教學平臺構建。根據醫學實踐教學改革,我校臨床醫學技能實驗中心非常注重技能培訓。集中表現在:對外科學總論、診斷學等課程減少理論講授,增加實踐操作訓練;按照外科學、內科學等專科臨床操作內容,修訂實驗課程大綱,隨課程進度階段性培訓實驗項目;按照省級示范實驗中心的規模和標準,參考國內外實踐教學中心的成功經驗,做到了教學內容規范化,操作標準國際化,并購置了大量新型數字化模擬教學模型,采用先進的數字化教學手段,合理布局實驗教學中心,注重實效,有機調整,形成了集教學、科研、實訓、考核統一的實踐教學體系。
臨床醫學實踐教學體系的建立應根據專業知識結構要求,按照懂臨床、實踐強、素質高、擅溝通、重人文的思路,建立相互銜接的模塊式教學,并將各教學模塊分為基礎教學實驗,綜合性、設計性實驗,創新性實驗三個層次;注重職業品德培養,設立多站式臨床實踐技能考核,綜合運用標準評價方式,形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的實踐教學體系新模式,讓學生在實踐教學中全面協調地發展,更加系統化、全面化地掌握醫學專業知識。
2.調整實踐教學內容及方法,強調學生綜合素質培養。臨床醫學技能實驗中心在實踐中創新教學內容及方法,開設臨床技能課程,與臨床理論緊密銜接;拓展教學方式,以學生為主體,展開討論式教學;開展情景式模擬教學,建立手術室、病房等仿真醫療環境,應用數字化模塊及教學模型,整合各專科的實踐操作內容,進行模擬訓練;構建網絡教學平臺,教師可通過實際病例視頻講解操作流程,將理論知識直觀融入實踐操作中,為下一步進入臨床實習打下良好的基礎;加強人際溝通,構建醫學生職業品德素質培養模式。據調查,80%以上的醫療糾紛案例中,事發原因均源于服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題。為此,我校開設了人際關系與溝通技能、臨床醫學導論等課程,在加強醫學生臨床診療技能的同時,注重培養醫學生職業素質、職業道德、溝通能力、法律法規意識、人文素質等綜合素質。項目實施以來,我校學生反映良好,職業素養等方面得到明顯提升。
3.改革實驗教學考核方式,建立綜合評價體系。臨床技能考核中應使用標準化題庫,構建綜合評價體系。以我校為例,由于以往技能考核內容較為單一、主觀性較強等因素,我校嘗試將客觀結構臨床技能考試(OSCE)引入學期末的操作考核。學生進站考核,第一站病史采集和病例分析;第二站體格檢查和技能操作;第三站輔助檢查,分為心臟聽診、胸部聽診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過對現行理論教學中教學內容和學時的調整,圍繞執業醫師考試大綱,實行考、教分離,進一步優化教學資源;適當在部分臨床學科引入問題式學習教學法,以臨床病例為主導,從疾病的診斷、治療及預后全過程實踐講解,切實提高教學效果;在學習臨床課程的同時,回顧前期基礎課程,使學生充分掌握疾病發生、發展的客觀規律,創建臨床技能多重強化培訓與考核系統,進而提高醫學生實踐技能。
4.加強臨床技能平臺建設,增加創新性實驗項目。進一步加大實踐技能中心開放力度,規范實驗室開放程序和提高實驗室開放服務的水平,積極與國內外同行交流,搭建國內外合作與交流平臺,走臨床技能教學與優勢臨床學科結合發展的道路;以器官、系統或疾病為中心,多點融合,開展臨床技術創新性設計,實驗由指導教師設定實驗目的和實驗條件,培養學生獨立獲取知識的能力,增強創新意識,重點培養學生在實驗項目中的科研思維,引入動物實驗,提高學生動手能力。
三、實踐總結
臨床醫學專業應高度重視實踐教學環節,強化操作和實訓,保證學生進入臨床實習之前具備良好的實踐技能基礎,才能更好地適應醫療環境,培養醫學生獨立的臨床思維和臨床分析能力,進而促進臨床操作技能和創新意識的持續發展。
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1.三導向醫學人才培養模式
1.1 人文素質教育
在培養醫學人才時,開展人文素質教育的主要導向是職業情感。從職業道德入手,構建具有職業認知、職業情感和職業發展等教育內容的教育體系。對理論教學加以深化,適當增加實踐學時,持續五年不間斷的學習,達到實踐教學和日常活動、醫學職業道德和學生實際表現的有效結合。比如高校可以通過專題講座方式開展人文素質教育的活動,活動主題可以是“提高法律意識,遵守法律法規”、“追求理想,堅定信念”、“珍惜大學學習生活,提升新境界”等。培養學生的職業情感與道德,具備職業規劃的意識與技能,同時培養學生正確就業觀,從能力、知識和修養方面強化人文教育和醫學教育之間的融合,推動學生的個性化發展。
1.2 培?B專業素質
在培養一些醫學學生的專業素質時,其導向是執業能力。為了更好地融合臨床醫學和基礎醫學,讓學生具備科學思維與實踐技能,以雙師型的師資隊伍為依托,建立公共衛生、臨床醫學、基礎醫學、自然科學、科學方法、培養實踐技能與畢業實習等課程群。重視培養醫學生的臨床綜合技能,系統化整合基礎知識和臨床知識,形成運動系統、神經系統、生殖系統、內分泌系統、泌尿系統、血液系統、消化系統、呼吸系統和循環系統等模塊。構建將培養實踐能力作為主要內容的教學體系,實習方式結合選修和必修,必修課大概是44周。通過健康教育宣傳、慢病隨訪、免費體檢、預防體檢、預防接種和入戶走訪等方式在社區實習服務兩周。學生還能依據個人興趣、就業方向進行六周的臨床選修實習,培養學生個性。借助計算機交互模型、訓練局部功能的模型、模擬人等設備,結合模擬仿真、實際操作和臨床標準示范,以綜合技能、專科技能和基本技能等內容,通過標準化病人對醫學生實施OSCA考核,鼓勵學生做科研助理,積極參與到科研活動中,對醫學生的科研能力、臨川思維能力和職業能力進行全面化培養[1]。
1.3 培養身心素質
身心素質的培養導向是社會適應,為了培養出具有良好社會適應能力、心理素質、身體健康且尊重生命的醫生,應該開展安全教育、心理學、生命教育、體育和軍事等豐富內容的課程。另外,要鼓勵學生多參加一些心理健康輔導、訓練和講座等,培養出人格健全、心理素質良好的醫學生。
2.“三導向”模式下培養醫學人才的科學思維能力
在培養醫學人才科學思維能力中,一個重要能力就是批判思維。批判思維是在復雜情境中,個體可以靈活應用已有知識與經驗,選擇、辨別和架設問題和處理方法,以反思為基礎進行分析和推理,從而做出正確取舍與合理判斷的高級思維形式和方法。對國家來說,培養具有批判性思維的人才非常重要。為了有效培養批判性思維,要有效防范幾個思維定勢:經驗性思維、從眾思維、權威性思維、習慣性思維。心理學的研究表明,人具有心理定勢[2]。心理定勢在體現和反映到思維水平上就是思維定勢。思維定勢主要指過往生活經驗、工作經驗和學習經驗會讓大腦處于自我準備的狀態中,從而對準備要觀察和處理的問題產生趨向性與傾向性。(1)習慣定勢。若一定時間對相似或同類問題進行反復思考,思維就會構成定型框架,在遇到問題時就會套入思維框架來解決。(2)權威定勢。雖然權威言論是行業風向標,不過也不能一味遵從,而應該用辯證態度看待權威科研理論和研究成果。比如維薩里和哈維敢于質疑西方的醫圣蓋倫,在解剖學領域有了重大發現。(3)從眾定勢。雖然從眾思維定勢是出于善意來保護人,以免個體被攻擊和孤立,更好地和眾人融合,但是也容易人在不知不覺中盲目從眾。在醫學研究和實踐中,假如盲目從眾,在科研中就無法創新,對臨床醫學發展不利。(4)經驗思維定勢。在長時間生產實踐中,經過探索,歸納和總結出經驗,能夠推動人類發展進步。不過,經驗是實踐中初步概括和總結出的表觀認識,具有一定的特殊性。所以,經驗思維對處理工作和生活中的一般難題有利,對創新思維不利。
1.高等醫學院校醫學倫理學臨床實踐教育存在的問題
1.1醫學倫理學學科組織建設和教育目標達不到臨床實踐要求
受醫療水平和社會發展水平的限制,直到20世紀80年代,醫學倫理學在我國才開始被重視,但其教育教學工作在我國剛剛起步,缺乏系統的、有針對性的指導和要求,明晰的學科定位和評價體系沒有形成,課程內容也與臨床實踐脫離嚴重。有調查顯示,81家高等醫藥院校中,15家高校設置有3個?5個人文醫學教研室;48家高校只設置有1個2個人文醫學教研室,還有18家醫藥院校沒有設置人文醫學教研室,教學組織設置不健全。課程基本上由公共教學部來承擔,其主要任務和目標也被定為提升醫學生的思想政治水平和職業道德素養。這種模糊的學科定位和教育目標嚴重影響了學科發展和教育教學。學生不明確醫學倫理學的理論精髓,教師的授課內容滿足不了臨床實踐的需求,使得醫學倫理學教育未能取得實質性的效果。
1.2師資隊伍建設情況不理想
醫學院校的人文底蘊和綜合性大學相比還很薄弱,教師的知識結構比較單一,師資隊伍學歷背景比較單一,既有倫理學專業背景,又有醫學專業背景和臨床實踐經驗的教師比較匱乏,參加過相關培訓的較少。課程往往由公共教學部或社會科學部的教師擔任,教師的專業領域不是醫學,對醫學發展前沿和醫療實踐中遇到的問題難以把握,因此難免陷人空泛、枯燥的教學模式。
1.3課程建設不規范,未充分結合臨床實踐
作為核心人文醫學課程,醫學倫理學的教學是比較規范的,但也存在一定問題。有調査顯示,不是所有醫學院校都將醫學倫理學列為專業必修課,開課率和課時量距離實際需要還有很大距離。在33家接受調查的綜合性大學中,醫學倫理學平均學時只有27學時,部分高校在20學時以下,個別高校甚至沒有開設這門課程,距離理想目標太遠,還不到美國、法國等發達國家醫學倫理學學時總數的1/5。要系統講授醫學倫理學的基本概念和理論、基本原則及范疇、醫患關系、改善醫患關系的方法、臨床科研、醫療新技術引發的倫理問題等,在有限的時間內已經比較緊張,教師只能參照教材予以泛泛講解,無法充分結合臨床實踐及醫療熱點,更談不上提供實踐機會。
1.4忽視臨床實習階段的醫學倫理學教學
在西方發達國家,醫學倫理學“貫穿在醫學教育整個階段、有一定間隔并反復進行”。在基礎課學習階段、臨床實習前期、臨床實習中都融人了不同階段所需要的醫學倫理學知識和臨床技巧,大大提高了教育的系統性、整體性、實際性,教育效果良好。我國的醫學倫理學基本安排在第5學期?第6學期,一個學期完成教學任務。“基本上只是作為一門課程單獨開設,在其他臨床課程的教材和教學中,較少涉及倫理學的內容,甚至某些技術應用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及。”學生沒有接觸到臨床實踐就學習醫學倫理學猶如紙上談兵,味同嚼蠟,對醫學知識的掌握和運用還停留在理論層面。
2.加強醫學倫理學臨床實踐教育的探索
醫學院校必須將醫學倫理學的學科及課程建設、師資隊伍建設、教學模式、社會實踐各方面結合起來,完善醫學生醫學倫理學臨床實踐性教育模式,才能豐富醫學倫理學臨床實踐教育內涵。
2.1明確學科定位和教育目標,提高學生臨床倫理素養
“醫學倫理學是人文醫學教學的主軸,它貫穿于醫學實踐各方面的始終,醫學的宗旨和醫療職業的價值、態度和行為準則,無不是醫學倫理理念的凝化,醫學倫理也是醫生的必備品質。”所以應明確醫學倫理學是醫學基礎課程的地位,這是醫學倫理學的恰當學科定位。應厘清教育目標,著重培養學生對患者的人文關懷,正確的價值觀和職業操守,崇高的人生理想,培養學生用醫學倫理學的方法去解決、分析、評價臨床中的問題,這也是其教育和教學的最終目標和落腳點。主要有以下五方面內容:理解并踐行“醫乃仁術”的醫學精髓;醫務人員職業道德和職業素養;解決醫學倫理及法律、社會問題;醫患溝通能力與技巧;用倫理學方法去解決問題、分析問題的能力。
2.2充實和優化師資隊伍,重視教師的臨床實踐經驗著力打造一支既有倫理學專業背景,又有醫學專業知識和臨床實踐經驗的教師隊伍。鼓勵在職教師進修和培訓,以提高專業素養。可以聘請德才兼備的綜合性大學教師以及社會知名學者作為外聘教師,使教育理念和教育方法多元化,打破原有的僵化、單調的教學模式。聘請附屬醫院遴選相對穩定的、臨床經驗豐富、具有較高教學能力的臨床醫師作為兼職教師隊伍,以高度的責任感和豐富的臨床、理論知識完成教學任務,提高學生的倫理素質和解決實際問題的能力。
2.3改革傳統的教學模式,提高臨床倫理價值決策能力在教學內容上,擴大教學內容的外延,基本理論內容包括:醫學倫理學基本原理和規范,醫生職業道德和從業要求、臨床倫理原則、溝通技能;在此基礎上增加現代科技發展帶來的新的倫理問題、醫療實踐中的實際倫理問題,如器官倫理、生殖遺傳倫理、死亡倫理、醫患關系、醫療衛生體制改革等問題;除了基本理論內容外,中國傳統醫德文化、國外醫學倫理學發展歷史、醫院管理倫理學等外圍教學內容可以供學生選修或作為教學參考。具體方法可以是:在課堂教學中,加人現代醫學大家和古代名醫的生平紀事和學習、求學經歷,或者以影片、紀錄片形式播放相關視頻,組織討論、情景模擬等,在提高教學的生動性同時,學生受到傳統醫德和職業操守、大家風范的影響,比單純灌輸效果要好。在解剖課程上,形成對尸體捐獻者默哀的教學慣例,提倡對生命致以尊重和逝者致以哀思。
在教學方法上,在完善已開展的“案例討論”、“共同參與式教學”、“視頻教學”的基礎上,大力倡導啟發式教學,如以問題為中心的教學、以小組為中心的教學和以病例為中心的教學等方法,這些教學方法是國外目前經常采用的,但不宜照搬,而應結合實際教學情況有選擇地借鑒。著重使用案例教學手段,結合正反案例,大力弘揚醫務工作者救死扶傷、治病救人、崇尚科學、謙虛博愛的職業精神,反對缺乏仁愛、唯利是圖、麻木不仁的醫德淪喪的行為。同時結合臨床案例,對前沿的醫學倫理問題展開學術討論和研究,這樣全方位、全覆蓋的醫學倫理學教育使學生“人耳、人腦、人心'
在教學設計上,貫徹倫理情境引人,主要選擇具有醫學倫理意義的臨床情景素材進行教學:一是在課堂教學上摒棄原有的按教科書講解理論知識的形式,而要創設具體的醫療情境,把握情境教學中的情境引入、分析和回歸過程,將醫療情境和教師的分析總結相結合;二是引入臨床具體醫療病例,培養學生職業倫理素質;三是恰當把握情境教學的“度”,在引人臨床情境時,如何使學生面對真實的醫療環境和醫患關系,對其揭示和分析的度的把握,既不給行業造成負面影響,又能促進學生盡早體驗真實醫療情況,逐步適應醫療環境,樹立對生命的敬畏和對職業精神的崇敬。
2.4拓展學習階段和評價形式,加強臨床實習階段的管理和監督
臨床實習階段是醫學生理論學習階段和臨床階段的重要銜接環節,通過親身的診療和耐心的溝通,逐步適應醫療環境,體會醫學真諦,培養溝通能力,樹立正確價值觀。“臨床醫學倫理通過對廣大醫務人員進行醫學倫理學教育和培訓,將醫學倫理學的價值理論轉化為臨床倫理規范,對臨床實踐發揮導向作用和對不道德的醫療進行警示與懲戒,其目的是確保和增進療效,提高治愈率,以圓滿完成救治患者的使命。”
和理論學習的階段不同,臨床實習階段醫學倫理學學習有以下特點:教學場所由單一的課堂轉為鮮活生動的醫院各科室,教材由傳統的課本和幻燈片轉為患者和病例,教學方式由教師單純講授轉為在教師的指導下學生接觸患者和病例,在實際診療中進行學習。從一定意義上說,國際醫學教育組織提出的對醫學畢業生應該具備的最基本能力之一的職業價值、態度、行為和倫理,只有在臨床階段才能得到真正的踐行和檢驗。我國學者提出:臨床教學別要加強人文精神的教育,將醫學倫理學的自主、知情同意、不傷害、最優化等原則貫穿于臨床各科教學中,啟發、引導學生做出相應的倫理抉擇。
筆者建議,學校和醫院科教部門應做到如下幾個方面:一是制定《臨床實習醫學倫理的基本要求和規范》,作為實習階段醫學倫理學的教學要求和大綱。二是豐富和拓展醫學倫理實習的內涵和外延,包括醫院制度與崗位職責、職業道德;醫患溝通能力與技巧;解決醫學倫理相關的法律、社會、醫患關系問題;與患者的情感溝通;臨床倫理思維決策與價值判斷能力。三是結合實習生實習中的科室輪轉具體情況,要求學生結合各科室的特點,深人了解并領會涉及的不同倫理思想和要求,并完成醫學倫理體驗每日小結和出科總結。要求學生了解臨床問診、檢體、應用輔助檢査和藥物、手術治療等過程中的倫理問題,重視與患者及其家屬的溝通和交流,完成臨床診治病例倫理總結。四是臨床實習中的醫學倫理師資問題。臨床帶教教師工作任務繁重,可以由臨床帶教教師和醫學倫理學科教師共同組成,基于醫療情境共同制定倫理實習計劃。其中臨床帶教教師負責選擇教學案例,并規定實習生完成倫理體驗總結。醫學倫理學教師分出一部分教學課時進科,結合理論指導實習生的臨床實踐,并完成實習生倫理實習作業的評閱。
重視并加強臨床實習的管理與監督,還應建立有效的評價機制,從制度上保障臨床實習的管理和約束。主要方式有:以學生的自我改進完善為目的,注重學生學習經歷的評價;通過實習考核手冊、床邊考核、網上自測等,加強評價結果的分析;及時反饋不足,充分發揮形成性評價的導向作用,引導學生自主學習。
2.5以社會服務為平臺,在醫療實踐中檢驗醫學倫理學教育成果
醫學倫理學是一門和醫療實踐緊密結合的應用學科,只有深刻了解所處的社會發展現實和科技發展現狀,才能利用倫理學知識更好地指導醫療實踐。傳統醫學倫理學的主要核心內涵是醫德修養,是經過歷代社會的醫學實踐逐漸沉淀而形成的,相對穩定的具有中國醫學獨特思想的傳統社會醫者的職業道德。由此可見,傳統醫學倫理學的形成基礎也是醫療實踐。除了醫德修養外,當代醫學倫理學更涉及到醫患關系、醫療科技、生命科學、衛生保健、人類生態等更為廣泛的領域。所以,醫學倫理學教學應追求知識活化率最大化,加強與實踐的結合,重視對實踐的應用和指導,強化對醫學生倫理應用能力的培養。指導并感化學生始終以“除人類之病痛,助健康之完美”為己任,本著“醫者父母心”的職業精神和高度的社會責任感,開展各類社會實踐,積極送醫送藥;關愛弱勢群體,竭力助殘助幼;進行醫療常識普及,提升民眾應對突發事件的能力;組織社會調查,開展各類公益活動。學生將所學的醫學知識奉獻社會的同時深刻理解醫學倫理的人文內涵,提高其對醫學社會價值、道德價值的判斷能力。
關鍵詞:臨床醫學;學生;實習前教育
中圖分類號:G642.44 文獻標志碼:A 文章編號:1674-9324(2013)05-0150-02 臨床實習是醫學教育的重要組成部分,是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁,為醫學生畢業后成為一名合格醫師奠定基礎[1,2]。為保證臨床實習順利進行,開展實習前教育是一個必不可少的措施。筆者將近幾年來我校對臨床醫學專業學生進行實習前教育的內容及取得的成果總結如下。
一、實習前教育的必要性
1.實習前教育是醫學生適應新環境的需要。醫學生離開學校進入醫院進行臨床實習,生活環境由學校變為醫院,學習環境由課堂變為病房,學習對象由書本變為病人,學生既心存向往,又不知所措。因此,有必要向學生介紹醫院的概況和規章制度。
2.實習前教育是減少醫療糾紛的需要。近幾年來,隨著社會經濟、文化的發展,患者對醫療質量的要求越來越高,患者的法律意識和維權意識也逐漸增強,醫療過程中碰到的糾紛越來越多,導致醫患關系日益緊張[3,4]。然而,實習生臨床經驗不足、對醫療相關的法律法規知之甚少,更加容易引起醫療糾紛。
3.實習前教育是正確處理實習與就業、專升本考試關系的需要。就業與專升本考試是目前影響專科生臨床實習的兩個最主要因素。隨著高校擴招,畢業的醫學生逐年增多,就業壓力越來越大。此外,用人單位對醫學畢業生的學歷要求越來越高,為了提高學歷,不少學生參加了專升本考試。而目前就業招聘時間和專升本考試時間都在臨床實習的中后期,找工作、復習迎考占用了大量的實習時間,嚴重影響了實習質量。
4.實習前教育是提高醫學生臨床技能的需要。臨床醫學專業的學生在實習前半年就完成了臨床基本技能的訓練,實習前學生對以往所學的基本技能生疏,到了醫院后往往無所適從。因此,實習前技能培訓是提高實習質量的有效保證。
二、實習前教育的內容
1.專業思想教育。首先強調臨床實習在醫學教育中的地位、重要性,明確實習的作用、目的和要求。學習實習計劃和實綱,教育學生在實習中要做到“三心”與“六勤”。“三心”,一是虛心:在實習過程中要虛心向老師求教,這樣才能學到新知識、新技術。二是細心:醫療操作關系到患者的生命,不能有絲毫的馬虎大意,要嚴格執行操作規范。三是要熱心:待人要熱心,與醫院帶教老師、患者和睦相處,便于開展實習。“六勤”,即眼勤、耳勤、腦勤、口勤、手勤、腿勤。實習期間學生要多看、多聽、多思、多問、多動手、多跑腿,善于發現問題,及時向帶教老師請教,并將老師的解疑記錄下來,日積月累,才能豐富臨床經驗。此外,認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷書寫管理規定》等相關的國家法律法規,通過一些醫生及實習生在行醫過程中發生醫療差錯事故的實例,教育學生要樹立安全意識,用法律規范自己的行為,防止醫療事故的發生。
在臨床實習的中后期,學生面臨就業和專升本考試等壓力,部分學生忙于參加各種招聘會或復習迎考,無心顧及臨床實習。因此,在實習前教育中,組織學生學習《學生手冊》和《實習生守則》,要求學生嚴格遵守學校和醫院的規章制度,圓滿完成臨床實習任務。指導學生在實習時通過臨床病例來復習相關基礎理論知識,讓學生認識到臨床實習對參加專升本考試和就業考試也是大有益處的。在實習中后期,我校積極邀請用人單位來校招聘,把學生四處求職變為集中有序的求職,客觀上保證了學生有效的實習時間。另外,我校組織經驗豐富的教師對參加專升本考試的學生進行考前指導,減少學生自己復習的盲目性,使學生有更多的時間花在臨床實習上。
2.強化臨床技能培訓[5]。為了進一步增強學生對臨床技能的掌握,在實習前進行臨床技能訓練,使學生獲得臨床醫生的體驗,縮小理論教學與臨床實踐的差距。培訓內容如下:①我校有中央財政支持的臨床實訓基地,內有先進的實驗模型和仿真教具,如急救復蘇模擬人、心肺聽診電子模型、綜合模擬人及模擬手術室等。在實訓基地,老師利用實驗模型先進行示教,然后學生進行反復練習,老師根據訓練情況進行糾錯和指導,提高學生的臨床技能。②收集臨床上常見的典型病例,制作成多媒體給學生播放,讓學生進行分析,培養他們的臨床思維能力。③實習之前進行臨床技能的多站式考核[6]。第一站是病史采集和病例分析。病史采集是給學生一個簡要病史,如“男性,71歲,進行性排尿困難3年,加重2天”。要求學生圍繞以上主訴,按住院病歷要求將如何詢問病人病史的內容寫在答卷上。病例分析是給學生一份病史摘要,要求學生完成病歷書寫,內容包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻生育史、月經史、家族史,并做出初步診斷,寫出診斷依據。第二站是基本技能操作,內容包括內科、外科、婦產科、兒科、五官科的各項基本技能操作,如胸腔穿刺術,心電圖操作,外科洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套,常用手術器械識別及使用,手術基本操作,傷口換藥、拆線,心肺復蘇,等等。第三站是體格檢查,包括測體溫、血壓、脈搏、呼吸,檢查頭頸部、鎖骨上淋巴結,鼻腔、扁桃體、甲狀腺的檢查,心、肺、胸廓、腹部的體格檢查,生理反射、病理反射、腦膜刺激征的檢查,等等。第四站是輔助檢查結果的判斷。通過多媒體顯示x線拍片、心電圖和實驗室檢查結果,要求學生做出初步判斷,并回答老師提出的問題。最后給予學生一個總成績。對成績不合格者,需再次強化訓練,補考通過后才能進入臨床實習。
三、實習前教育的效果
臨床醫學專業學生通過實習前教育后,立刻進入臨床實習。從醫院帶教老師反饋的信息來看,實習前教育非常必要。通過實習前教育,(1)學生能夠嚴格遵守醫院和學校的各項規章制度及勞動紀律,做到有事書面請假,便于醫院和學校掌握學生動向,保障學生的人身安全;(2)學生注重與實習帶教老師、病人的關系,聽從老師的指導與安排,樹立了“以病人為中心”的思想,急患者之所急、幫患者之所需,贏得了帶教老師的信任,取得了病人的配合,得到了更多的學習機會,提高了實習質量。在3屆浙江省大學生醫學競賽中,我校臨床醫學專業的實習生共獲得二等獎1項,三等獎2項。尤其值得一提的是,在2012年第三屆大學生醫學競賽的臨床技能考核環節,我校臨床醫學專業的2支參賽隊伍在全省本、專科學校的34支參賽隊伍中,脫穎而出,分別取得第一和第四名的好成績;(3)學生能夠嚴格執行醫療操作規范,樹立了醫療風險意識和自我保護意識,有效地防止各種醫療差錯事故的發生;(4)學生臨床技能掌握較好,到醫院后帶教老師比較放手,學生的臨床操作機會明顯增多;(5)提高了臨床實習質量,提升了學生的綜合素質,增加了學生就業的機會。近三年來,我校臨床醫學專業學生的就業率分別為94.67%、98.66%、96.26%;(6)提高了學校的聲譽。每一批學生到醫院實習,醫院領導和帶教老師都將本屆學生與歷屆學生、不同學校的學生進行比較,例如從醫德醫風、行為規范、法律修養到臨床技能等方面進行比較。第一印象的好壞直接影響到學生今后的實習質量,而實習質量的好壞直接關系到學校的辦學聲譽。
總之,實習前教育有利于學生盡快適應臨床實習工作,是保證和提高實習質量的有效方法。
參考文獻:
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