類風濕關節炎心臟損害的中醫治療
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［摘要］類風濕關節炎心臟損害多為人體正氣不足，風、寒、濕、熱之邪乘虛而入，以致經脈不通，氣血受阻，風、寒、濕、熱之邪與內生之痰濕瘀搏結，循脈內舍于心，日久心脈瘀痹。本病初始以邪實為主，心臟損害輕微，當祛風通絡，行氣活血;病久心臟損害較重時當理氣化痰，活血通絡，扶正固本。臨床在汪履秋教授的經驗方“痹痛靈”基礎上化裁“除痹保心方”治療本病，并強調辨證與辨病結合，根據癥狀表現不同而審因論治，隨癥加減。
［關鍵詞］類風濕關節炎;心臟損害;心痹;祛風通絡;除痹保心方
1風、寒、濕、熱痹阻，內舍于心
本病發病之初，病位主要在關節，表現為關節腫痛、活動受限，為風、寒、濕、熱諸邪乘虛而入，留滯關節、肌肉所致。風為百病之長，性善行數變，為六淫之首，多挾他邪，合而為病;寒為陰邪，最易損傷陽氣，導致氣血凝滯，經脈拘攣;濕屬陰邪，其性黏膩，阻滯氣機，病程纏綿。此外，亦多表現風濕熱之證，或為感受風、濕、熱之邪;或因素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后從熱而化;或因風、寒、濕邪日久化熱。平素氣虛之體，衛外不固，風、寒、濕、熱之邪乘虛由外侵入，久滯不去，由表入里，壅塞經脈，氣血與津液運行不利，血滯為瘀，津停成痰。心在體合脈，主脈行血，內生之痰、濕、瘀與外襲之風、寒、濕、熱搏結，循脈內舍于心，伏著心內，正氣受損，致心脈瘀痹，從而導致心痹。
2病位主要在心，與肺、肝、腎、脾相關
心受邪侵，耗傷陰血，“血為氣之母”，血少則心氣弱;“氣為血帥”，心氣虛弱而血脈鼓動無力，運行不暢，血脈瘀滯，則“心下鼓”。津血同源，血不利則津停為水飲。瘀血、水飲內潴，一則留滯心內，壅塞心臟;二則內竄臟腑，外溢肌膚。心主一身血脈，諸臟腑皆需心行血以養，心脈瘀滯則諸臟腑失養而功能衰退，加重病情。心氣不足、血瘀不運，可致肺絡阻滯，肺失肅降、肺氣上逆而出現咳嗽喘促;瘀阻肺絡，血溢脈外，又可見痰中夾血或者咯血;繼而累及脾腎，脾虛則運化失司，土不治水，腎虛則氣化不利，攝納失調，導致水濕內停，凌心射肺，從而加重心肺循環障礙，出現胸悶、心悸、短氣，甚則水腫、憋氣、不得平臥等癥狀?？梢娫摬〔∥恢饕谛模站糜绊懛纹⒛I，導致氣滯血瘀，水濕內停，心脈痹阻。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養，腠理空虛，易感受風、寒、濕、熱之邪。肝藏血，肝血不足，則心失所養，心血亦虛。肝氣郁結，肝失疏泄，致血液運行障礙。痹證日久傷腎，腎陽不足，氣化不能，水飲內生，上凌于心。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，肺朝百脈，主治節，有助心營運血脈的作用，肺氣虛則血行遲緩，致心血瘀阻不通，而生心痹;肺通調水道功能失常，可使水液內停，聚而成痰，痰濕、水飲之邪阻礙心血的運行。脾主運化，脾氣虛弱，則濕濁內生，亦是主要致痹之因?！额愖C治裁•痹證》云:“諸痹，……良由營衛先虛，腠理不密，風、濕、寒乘虛內襲?！睜I衛之氣不足，則腠理空虛，衛外不固，因而易遭邪侵，走竄經絡，流注關節，遏阻心脈。此外，營衛通過血、與心密切關聯。若因外邪阻滯，致“營氣稽留于經脈之中，則血澀而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行”，“營氣不通則血歸之”，進而氣滯血瘀，脈絡不通，發為心痹。若營衛不行，津液不得氣化，聚而成痰，痰瘀互結，脈絡受阻。營衛二氣合聚于胸中即為宗氣，宗氣“貫心脈”“行呼吸”，推動血液在脈管運行。
3分階段論治
3.1祛風通絡，行氣活血
祛風通絡、行氣活血是類風濕關節炎心臟損害初始階段的基本治法。由于風、寒、濕、熱痹阻，經脈不通，血行不暢，初始臨床表現多以關節疼痛為主，心臟損害癥狀不顯，其證多實，以祛邪通絡為基本治則。根據邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、清熱、理氣、活血等法。痹證寒者居多，單屬熱證者較為鮮見，因此，在治療本病時，應注意溫散走竄，即便是風濕熱痹也要在清熱的同時酌配溫散之品。對于寒熱錯雜之證或風濕熱痹，清熱之法亦不可忽視，特別是在病變急性活動期表現為關節紅腫疼痛、身熱煩渴者，清熱之法必不可少，常用藥如石膏、知母、黃芩、金銀花等。邪氣久羈，循經入骨，血凝行，變生痰濁，閉塞經絡，須用蟲蟻搜剔，如全蝎、地龍、露蜂房、蜈蚣、土鱉蟲等。在臨床辨證用藥時還重視引經藥的使用，如痛在上肢加桑枝、姜黃;痛在下肢加獨活、牛膝;痛在頸項加羌活、葛根;痛在腰背加續斷、狗脊。藤類藥善走經絡，有舒經通絡之功，臨床常用忍冬藤、桑枝清熱通絡，雞血藤、石楠藤補虛和絡，青風藤、海風藤祛風通絡。現代藥理研究認為，青藤堿具有極強的抗炎及免疫抑制作用［2］。蟲類藥及枝藤類藥味多辛燥，過量久服，恐有耗液傷陰之虞，常佐以生地黃、白芍等滋陰之藥，病久則宜培補肝腎，陽氣偏虛者常用鹿角、淫羊藿等。陰血不足者，多配伍熟地黃、山萸肉等。
3.2理氣化痰，活血通絡，扶正固本
理氣化痰、活血通絡是類風濕關節炎合并心臟損害的主要治法。風寒濕熱合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血瘀滯，心脈痹阻。早期臨床可見心悸、胸悶，關節腫痛，或見氣短、自汗、脈細弱等心氣虛弱之候，或兼見低熱、顴赤、脈細弱無力等氣陰兩虛之證。中期可見胸痛、咳喘、氣急、咯血、舌下絡脈迂曲等肺絡瘀阻之候。晚期見唇甲青紫、足脛水腫、脅下癥積，脈沉澀等血瘀水停之征，或見神疲冷、下肢水腫、脈細無力等陽虛水泛之象，甚見氣短不得平臥、大汗肢冷，咯吐粉色泡沫痰等心陽虛脫之危候。因此，當標本兼治，標則理氣、化痰、活血、利水，本則扶正固本，心氣虛者，當益氣補心;氣陰兩虛，當益氣養陰;陽虛者，當溫陽;陽氣虛衰欲脫者，當回陽救逆、益氣固脫。
3.3寒溫并用，除痹保心
我們臨證使用“除痹保心方”治療本病，該方是在汪履秋教授的經驗方“痹痛靈”［3］的基礎上化裁而成，藥物組成:桂枝10g、白芍30g、生地黃15g、防風10g、青風藤15g、露蜂房10g、蜈蚣3g、川芎6g、丹參9g，主要適用于早期邪氣痹阻心脈，臨床癥見關節腫痛、胸悶胸痛等，功效重在祛風散寒、理氣活血、清熱通絡。方中桂枝溫經通絡，辛溫散寒;白芍、生地黃滋陰生津，以防溫燥傷陰，柔筋緩急;防風祛風解表、勝濕止痛;青風藤祛風除濕，引經通絡;露蜂房、蜈蚣搜剔竄透，蕩滌瘀濁;川芎為血中氣藥，擅行血中氣滯，能破瘀滯，通血脈，丹參得川芎，則宣通絡脈，祛瘀止痛之功彌彰。諸藥相須為用，共奏祛風散寒、理氣活血、清熱通絡之效。具體應用時再根據病情輕重、病程早晚、不同證候隨癥加減，病程早期氣陰不足，癥見心悸、胸悶，氣短、乏力，口干、舌紅，加用生脈散;病程中期氣陰兩虛，心脈不暢，癥見心悸、氣短、乏力，自汗、盜汗，低熱、顴紅，舌紅、苔少，脈結代，加用炙甘草湯加減;病久病情較重，心腎陽虛，癥見心悸、怔忡，喘息不寧，面暗、神疲，面浮身腫，舌暗、苔滑，脈沉細，加用苓桂術甘湯或真武湯。
4典型病案
患者，男，47歲，2013年8月31日初診。主訴:手足指趾關節疼痛1年余，胸悶、心悸3個月?？滔掳Y見:心悸時作，時有胸悶，雙手關節疼痛，腫脹明顯，足趾亦痛，晨僵，頸項酸痛，納食可，夜眠安，二便調。查體:雙手關節腫脹明顯，表面不紅，觸之膚溫略高。聽診心臟未見明顯雜音，律欠齊。苔薄黃，脈細。心電圖檢查:竇性心律，偶見房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVFST－T異常改變。血沉40mm/h;類風濕因子1120單位。西醫診斷:類風濕性關節炎;心律失常。中醫診斷:痹證;心悸;證屬氣血痹阻，寒熱錯雜;治以祛風散寒、理氣活血、清熱通絡，擬除痹保心方加減。處方:桂枝10g，白芍30g，防風10g，川芎6g，參9g，生地黃15g，熟地黃15g，蜈蚣3g，露蜂房10g，川牛膝10g，羌活10g，獨活10g，炙甘草3g，蒼術10g，青風藤15g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。2013年9月28日二診:藥后胸悶減輕，心悸偶作，足趾疼痛減輕，左手指關節腫痛仍作，顳頜關節、頸部不適，惡寒不顯，口苦，納寐可，二便調。處方以初診方去熟地黃、獨活，加白芷6g、黃芩10g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服。2013年10月26日三診:藥后胸悶不顯，心悸消失，手足關節腫痛稍減，寐可，飲食稍減，大便稍溏。處方以二診方去黃芩，加法半夏6g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。2013年12月21日四診:胸悶心悸不顯，手指關節腫脹明顯消退，仍感疼痛晨僵，足趾腫痛，納寐可，二便調，苔薄白，脈細。處方以三診方加僵蠶10g。守方繼進兩個月，復查血沉正常、心電圖正常。按:本例患者手指足趾關節腫脹疼痛明顯，并出現胸悶、心悸等癥，心電圖提示心臟下壁心肌缺血。當屬痹證經久不愈，內舍于心所致。該患者病機為風、寒、濕邪久羈，邪從熱化，耗傷陰津，氣血痹阻，正虛邪戀，寒熱錯雜。治以祛風散寒、清熱除濕、活血通絡為主，稍佐養心生津之品，以除痹保心方加減。用桂枝、防風、羌活、獨活、蒼術、青風藤祛風散寒;蜈蚣、露蜂房搜風通絡，以療痼疾;“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血滯，故配伍川芎、丹參、川牛膝理氣活血，外通經絡、內通心絡;白芍、生地黃、熟地黃養心生津，并可制諸風藥溫燥之弊;輔以炙甘草益氣和中，緩諸藥峻烈之性，使祛邪而不傷正。二診因邪從熱化，顳頜關節不適、口苦、苔黃，去熟地黃、獨活加黃芩、白芷清熱祛風除濕。三診因脾失健運，大便稍溏，去黃芩加半夏化濕和中。四診加僵蠶以增強祛風化痰、解痙止痛之功效。總之，用藥精確恰當，絲絲入扣，病情得到控制。
參考文獻
［1］趙鵬.類風濕關節炎心臟損害的研究進展［J］．微循環學，2011，21(3):71-74．
［2］董文燊，崔發林．青風藤藥理作用及制劑臨床應用研究概況［J］．天津藥學，2011，24(2):76-78．
［3］覃仕化，汪悅．痹瘍靈顆粒對膠原誘導性關節炎大鼠的影響［J］．湖北中醫藥大學學報，2011，12(6):8-10．
作者：馬諾莎 汪悅 單位：南京中醫藥大學附屬醫院