帕金森病合并功能性便秘的中醫特征
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［摘要］目的探討帕金森病合并功能性便秘的中醫證候特征。方法296例帕金森病患者依據功能性便秘診斷標準分為便秘組123例和非便秘組173例。應用帕金森病證候量表(PD-PES-13)對兩組受試者進行中醫證候評分。比較兩組中醫證候積分和各證候分布頻率，并用Logistic回歸法分析中醫證候對帕金森病合并功能性便秘發病的危險度。結果便秘組腎虛、氣虛、陰虛、髓減、陽亢、內熱、肝風的積分顯著高于非便秘組(P＜0.05)，腎虛、陰虛、陽亢、內熱、肝風的分布頻率顯著高于非便秘組(P＜0.05)。中醫證候對帕金森病便秘危險度的分析顯示，帕金森病合并功能性便秘的發生與陰虛(r=1.006，P=0.001)、陽亢(r=0.748，P=0.003)、內熱(r=0.747，P=0.003)、肝風(r=0.733，P=0.008)、腎虛(r=0.516，P=0.031)具有正相關性。結論帕金森病合并功能性便秘患者的中醫證候以陰虛、陽亢、內熱、腎虛、肝風、氣虛、髓減為主。
［關鍵詞］帕金森病;功能性便秘;證候特征;危險度
1臨床資料
1.1診斷標準
PD診斷標準參照2009年英國腦庫制定的原發性PD臨床診斷標準(UKPDC)［6］。第一步:診斷帕金森綜合征:1)運動遲緩;2)至少有以下癥狀之一:(1)肌肉強直;(2)靜止性震顫;(3)直立不穩(非原發性視覺，前庭功能，小腦基本體感覺功能障礙造成)。第二步:PD排除標準:1)反復的腦卒中病史，伴階梯式進展的帕金森癥狀;2)反復的腦損傷病史;3)確切的腦炎病史;4)動眼神經危象;5)在癥狀出現時，正在接受神經安定劑的治療;6)1個以上的家屬患病;7)病情持續性緩解;8)發病3年后仍是嚴格的單側受累;9)核上性凝視麻痹;10)小腦征;11)早期即有嚴重的自主神經受累;12)早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙;13)影像學檢查可見顱內腫瘤或交通性腦積水;14)用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙);15)四氫吡啶(MPTP)接觸史。第三步:PD的支持診斷標準:1)單側起病;2)存在靜止性震顫;3)疾病逐漸進展;4)癥狀持續的不對稱，首發側較重;5)對左旋多巴的治療反應非常好(70%～100%);6)應用左旋多巴導致的嚴重異動癥;7)左旋多巴的治療效果持續5年以上(含5年);8)臨床病程10年以上(含10年)。符合第一步帕金森綜合征診斷標準的患者，若不具備第二步中的任何1項，同時滿足第三步中3項及以上者即可臨床診斷為帕金森病。依據功能性胃腸疾病羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準［7］:1)必須滿足以下2條或多條:(1)排便費力(至少每4次排便中有1次);(2)排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次);(3)有排便不盡感(至少每4次排便中有1次);(4)有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);(5)需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便(至少每4次排便中有1次);(6)排便少于每周3次。2)不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。3)診斷腸易激綜合征的條件不充分。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。
1.2納入標準
1)符合PD診斷標準，符合功能性便秘診斷標準;年齡35～90歲;2)H＆Y分期［8］＜5期;3)自愿作為受試對象，簽署知情同意書。
1.3排除標準
1)合并急性感染性疾病或慢性疾病急性發作期者;2)合并PD以外慢性疾病且影響日常生活質量者;3)有精神行為異常且不能配合完成量表測評;4)具有癲癇或外傷后癲癇病史;5)妊娠或哺乳期女性。
1.4一般資料
收集2013年11月至2017年3月就診于北京中醫藥大學東直門醫院、北京醫院和北京大學第三醫院的PD患者296例。按功能性便秘診斷標準分為便秘組123例，其中男71例，女52例，年齡(68.02±8.64)歲，病程(5.56±4.60)年;非便秘組173例，其中男96例，女77例，年齡(66.75±9.78)歲，病程(5.58±4.87)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經北京中醫藥大學東直門醫院倫理委員會審查通過(批件號:ECSL-BDY-2014-36)。
2方法
2.1觀察中醫證候
課題組基于文獻研究及前期研究結果［9］制定的帕金森病證候量表(PD-PES-13)，由經過一致性培訓的研究人員根據該量表采集患者癥狀、體征及舌脈信息并進行證候辨別。該量表包括13個中醫證型:腎虛、脾虛、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、髓減、血瘀、陽亢、內熱、痰濁、氣滯和肝風。每個證型包含7個條目，每個條目對應不同的積分值。將患者癥狀及舌脈所對應的積分值相加，得分即為證型積分，若積分≥7分則該證候成立。通過比較便秘組和非便秘組證候分布比率和積分的差異，歸納PD便秘的中醫證候特征，并計算中醫證候對PD便秘發病的危險度。
2.2統計學方法
應用SPSS19.0進行統計學分析。便秘組和非便秘組的中醫證候積分經正態性檢驗顯示兩組均不服從正態分布，用中位數和四分位間距即M(Q25～Q75)進行描述，組間比較采用非參數檢(Mann-Whit-neyU檢驗);兩組中醫證候要素比率以頻數、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。以中醫證候為自變量，以有無便秘(1=有，0=無)為因變量，采用Logistic回歸計算中醫證候PD便秘發病的危險度。P＜0.05為差異有統計學意義。
3結果
3.1兩組患者中醫證候積分比較
因兩組中氣滯積分過低，故不列入本研究的統計結果中。便秘組腎虛、氣虛、陰虛、髓減、陽亢、內熱、肝風的積分顯著高于非便秘組(P＜0.05)。
3.2兩組患者中醫證侯分布比較
因兩組中氣滯分布頻率過低，故不列入本研究的統計結果中。便秘組中腎虛、陰虛、陽亢、內熱、肝風分布頻率顯著高于非便秘組(P＜0.05)。
3.3中醫證候對
PD便秘危險度的分析結果采用Logistic回歸法計算中醫證候對于PD便秘的危險度。PD便秘的發生與腎虛、陰虛、陽亢、內熱、肝風具有正相關性，提示若PD患者具備5項證候中任何1項，則發生便秘的可能性大;OR值分別為1.68、2.74、2.11、2.11和2.08，提示具備這5項證候的PD患者發生便秘的危險性分別增加1.68、2.74、2.11、2.11和2.08倍
4討論
本研究納入296例PD患者，其中123例合并便秘，發病率為41.55%，較國外文獻報道［3］中的結果低，考慮可能與納入患者年齡、性別比例或PD嚴重程度的差異相關。研究發現，便秘的嚴重程度與PD的發病風險密切相關，且顯示隨年齡的增長有上升趨勢［10］。女性的排便頻率往往低于男性，性別對其發病率有影響［11］。再者本研究病例均來自就診于北京市三級甲等醫院的PD患者，并未深入社區，故所收集病例疾病嚴重程度較文獻報道可能尚輕，考慮或與此也相關。PD便秘屬于“顫證”和“便秘”的合病，其病因病機較便秘應有不同。PD便秘患者在辨證論治過程中應將其看做一個整體，病證結合治療。《醫宗必讀•大便不通》云:“更有年老津液干枯，……皆能秘結”，即陰精虧虛，腸道干澀，導致大便干結，排出困難。此外，腎主五液，司二便，腎陰虧耗則腸道干澀，傳導失常形成便秘。《雜病源流犀燭•大便秘結源流》曰:“大便秘結，腎病也。”腎虛，陰精虧虛，腦失所養，髓海不足，疾病逐漸進展，以致髓減越重。靳昭輝等［12］指出髓減貫穿PD疾病的全過程，故而PD便秘患者陰虛、腎虛、髓減多見。肝屬厥陰風木之臟，體陰用陽，陰不潛陽致陽亢，陽亢日久，化內熱生風而致震顫。陽亢內熱，亦可致使腸胃積熱，耗傷津液，致腸道干澀燥結，形成便秘。《景岳全書•雜病謨•秘結》曰:“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥”，故PD便秘患者陽亢、內熱多見。《景岳全書》大便秘結一證中提及“風秘”。《臨證指南醫案•便閉》記載:“吳脈右如昨，左略小動，肝風震動，里氣大燥，更議鎮重苦滑，以通火腑，逾六時便通濁行，亦肝喜疏泄之一助，更衣丸一錢五分”，論述了肝風起而津散，內燥腸道失潤，致使大便干燥不易排出，為PD便秘肝風多見提供依據。本研究還發現氣虛的積分便秘組顯著高于非便秘組。究其原因PD為慢性病，疾病日久，身體機能下降，氣虛逐漸形成。孫一奎《赤水玄珠•顫振門》［13］提出，氣虛可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術湯”。年老體虛，病久氣虛，氣虛傳送無力，大腸傳導失常，進而出現便秘。綜上所述，本研究認為PD便秘的中醫證候分布以腎虛、陰虛、陽亢、內熱、肝風、氣虛、髓減為主，且前5種證候可能是PD便秘發病的危險因素。與單純性便秘的病機有所不同，為PD便秘的臨床預防和治療提供了辨證思路。但PD的臨床癥狀表現具有復雜而多樣化的特點，故對其中醫證候的研究涉及范圍甚廣，今后要努力拓寬研究范圍，以利于更加明確PD及其非運動癥狀在中醫證候方面的特征，進一步更好地指導臨床辨證施治。
作者：張天清 時晶 李婷 秦斌 樊東升 李小剛 劉娜 李雨濛 周滬方 田浩林 紀顯玥 賈冬冬 田金洲 單位：北京中醫藥大學東直門醫院 北京醫院 北京大學第三醫院