斷指再植患者的藥學監護及體會

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摘要：通過介紹藥師對斷指再植患者用藥的干預，保障臨床用藥安全有效和患者的良好溝通，提高其用藥依從性。醫、護、藥、患共同努力，提高了斷指再植成活率。藥師的職責和價值在所實施的藥學監護中得到體現。

關鍵詞：斷指再植；藥師；藥學監護

1臨床基本情況

手術之后，首先要絕對禁止在病區內吸煙。保證室內的溫度維持在20℃～25℃，濕度50%～60%。患者絕對臥床休息，患肢用烤燈持續照射7～10d，距離30～40cm左右，避免灼傷皮膚，促進靜脈回流，減輕腫脹。常規應用抗菌藥物、抗血管痙攣藥、抗凝血藥外，每小時測皮溫一次，發生血管危象時，首先要判斷是動脈還是靜脈，是栓塞還是痙攣。對于動脈痙攣可用罌粟堿自傷口內注射于指動脈吻合口處。一般在5min內可見效，如經半小時處理無效需立即手術探查。當斷指指腹張力較高時可采用拔甲或側切放血來緩解靜脈回流障礙。術后2周可下床活動。對于斷指再植術后3周開始功能鍛煉，早期功能鍛煉可預防關節僵直與肌腱粘連，還可促進局部血液循環以減少疤痕形成，早期功能鍛煉對于傷肢功能恢復尤為重要。術后正確評估患者的疼痛程度，提前給予干預，給予藥物止痛或幫助其分散注意力控制疼痛等[1]。指體離斷的病人，胃腸功能一般較好，所以在手術后應刺激食欲，使病人能進高蛋白、高熱量、高維生素食物，保持大便通暢，加速創傷愈合。術后6周，拔除內固定。對個別功能恢復較差者，再行肌腱松解，繼續訓練。直至滿意。

2臨床藥學服務

2.1審核醫囑，調整治療方案斷指再植術后需后續的藥物治療和精心護理。患者創傷術后應激反應，有需要靜脈滴注奧美拉唑注射液，該藥臨用前要將瓶中的內容物溶于l00ml0.9％氯化鈉注射液或100ml5％葡萄糖注射液中，溶解后靜脈滴注時間應在20～30分鐘或更長。部分醫生會使用250ml的溶媒。臨床藥師作為醫生處方、用藥醫囑的審核者及時告知醫生，使用250ml輸液，會使配制后的藥液pH值降低，增加了藥液的不穩定性，且滴注時間延長容易變色。為了減輕術后的腫脹，有的醫生會使用七葉皂苷鈉30mg，而說明書明確指出每日劑量不得大于20mg，如使用大劑量，會導致急性腎衰竭。對于這些治療方案中存在的問題，醫生都能虛心接受。特別是低年資的醫生，聽從藥師的合理化建議，邊學習，邊改進，增加了他們的知識儲備和實踐經驗。為擴張血管，減少血管危象。術后須使用罌粟堿注射液，肌肉注射，每隔6h給藥1次。患者普遍反應注射部位疼痛，有硬結。改成在白天有血管通道時，靜脈給予罌粟堿注射液100ml，每日2次。晚間只需肌肉注射給藥2次即可。此項改進使罌粟堿保持穩態血藥濃度，更好發揮抗血管痙攣的效果，同時減少了患者痛苦，也減少了護士的工作量。2.2關注不良反應，規避不良反應重合術后常規24h靜脈滴注肝素鈉注射液12500u，5d。而肝素由于自身特點需要在臨床重點治療監護。注意肝素的禁忌癥和規避肝素所致的不良反應。禁用于有出血性性質和伴有血液凝固延緩的各種疾病。對于肝素引起的過敏反應如蕁麻疹，給予抗組胺類藥物及葡萄糖酸鈣等藥物，囑咐患者不要搔抓風團，避免用肥皂及熱水燙洗，不濫用刺激強烈的外用藥物。監護肝素所致的出血，用藥之前，進行血小板計數，用藥期間應每周2次做血小板計數，并定期測定凝血時間。應注意觀察有無出血情況。如凝血時間>30min，表明用藥過量。有嚴重出血現象，可靜注硫酸魚精蛋白急救，注射速度<20mg/min或10min內注射50mg為宜（1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素鈉）。肝素一般在給藥3～10d時，可能出現血小板減少癥。對鼻出血者給予鼻部冷敷、局部按壓、棉球堵塞或給予0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞止血等措施。肝素鈉有利尿作用，約發生在治療開始后的36～48h內，直至停藥后的48h內，應注意使患者多飲水，記好出入量。肝素鈉可抑制醛固酮的分泌，引起鉀潴留，如連用多日，應測血鉀。同時合用引起高血鉀的藥物時，應權衡利弊，合理使用。總之臨床藥師在肝素臨床使用過程中，為患者提供了安全、有效的藥學監護，體現了藥師的職責和價值。顯微外科術后，患肢局部血液凝固性升高，增加了血管危象的發生概率[2]。需常規使用血容量擴充藥低分子右旋糖苷-40注射液每次250～500ml，7d。而低分子右旋糖苷-40偶可見過敏反應，如發熱、胸悶、呼吸困難、蕁麻疹等，所以用前須做過敏試驗。通過過敏反應導致腎小球腎炎和腎小管腎炎，且半衰期為3h，以腎排泄為主，有可能加重或促進急性腎功能衰竭。鑒于此，臨床藥師建議使用低分子右旋糖苷-40不超過7d，且注意觀察，特別是尿量的變化。盡量避免和容易導致腎臟損傷的藥物合用。比如氨基糖苷類藥物，以免發生藥源性腎損害。臨床藥師對藥物引起的不良反應，知識儲備全面，可以提前給醫生提醒，做好預防。2.3做護士的好幫手護士的工作在于執行醫囑，實施藥物治療，他們需要更多的注射劑稀釋濃度、靜滴速度、輸液藥物的穩定性和配伍禁忌等信息。而藥師在這些方面都有話語權，可以做護士的堅實后盾。對于臨床工作出現藥品的不良反應，藥師可以出面專業講解，如臨床上使用20%甘露醇、七葉皂苷鈉、甘油果糖、前列地爾等藥物時，這些藥物對血管刺激性大，易導致靜脈炎的發生。表現為注射部位局部疼痛，腫脹。藥師幫助分析導致靜脈炎的原因，可能是藥液過酸或過堿，過高滲或過低滲，人體對血管通路材料產生反應；輸入各種輸液微粒，無菌操作不嚴格，微生物由穿刺點沿穿刺針或導管進入；或者病人的自身因素等。讓患者清楚之中的原由，不責難于護士，消除了醫患矛盾。2.4進行用藥指導，提高患者依從性為提高患者的認知度，提高用藥依從性，藥師用通俗的語言向患者及家屬講解藥物的使用方法、注意事項、不良反應的預防，讓病人做到心中有數，消除對不良反應的擔憂、害怕等負面情緒。隨時幫助病人解決臨床中出現的實際問題。

3體會

藥師積極參與臨床用藥，對整個藥物治療方案進行全面評估，關注用藥細節，保障患者用藥安全有效，提高了藥物治療效果。3.1充分發揮自身優勢，成為治療團隊中的一員藥師具備扎實的藥學知識，尤其是藥動學、藥效學、藥物間相互作用、藥物不良反應等。對醫生只是了解的藥學知識，藥師則了然于胸。對相關實驗室檢驗和器械檢查的報告也具有簡單閱讀和初步分析能力，能和醫生一起討論用藥方案。在具體的病例中，經過藥師的積極參與，使治療方案更合理化。同時藥師協助護士解決藥品配制、給藥過程中出現的問題，與護士共同堅守在防止用藥差錯的最后一道防線。3.2為患者提供全程化服務，給予更多的人文關懷踐行“有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰”這神圣而質樸的話語。斷指患者術前經歷了意外創傷，術后臥床時間長，而且患肢制動，易出現煩躁、恐懼、緊張等不良情緒。而且心情舒暢，利于提高再植成活率[3]。向患者及家屬耐心講解藥物的使用方法、注意事項、不良反應的預防，讓患者心中有數，有利于患者保持愉悅的性情。觀察每一步治療、每一種藥物的有效性和安全性，出現問題有的放矢地解決問題。對患者飲食、運動及家庭生活等多個方面也加強指導，使藥師和患者的情感和聯系加強，滿足患者的合理需求，提高患者病愈的信心，有利于患者再植成活。總之，作為藥師，應從接受這份職業伊始就對自己的社會身份和職業身份有著清晰的概念。在臨床環境中積極和醫生護士溝通配合，找到自己的用武之地，認真細致地做好藥學服務，保障藥物在臨床使用過程中安全、有效。平時工作中審核用藥醫囑，監測不良反應，收集用藥信息，給予患者用藥指導等等，積極參與到臨床藥物治療中。在臨床上贏得話語權，使自己教科書上的專業知識在具體實踐得到體現。成為臨床治療上不可或缺的一股力量。

參考文獻

1呂青,王愛蘭,丁自海,等.現代創傷顯微外科護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2000,70～72

2林輝龍.低分子右旋糖酐不良反應696例報道的回顧性分析[J].中國醫院藥學雜志,2006,08:1049～1050

3修平,李政平,徐林.外傷斷指后不良心理狀態對斷指再植成活率的影響[J].中國心理衛生雜志,2005,19(2):100～101

作者：肖紫英 任吉霞 單位：中國人民解放軍第八十九醫院