基本醫療衛生服務均等化研究

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摘要：自市場機制被引入我國醫療衛生服務領域以來，市場環境中效率至上的偏好在很大程度上影響著我國基本醫療衛生服務均等化的發展方向和發展水平，為我國城鄉基本醫療衛生服務發展帶來了一系列不平等問題?；诖?，本文選擇從公共價值理論的三個方面對我國當前城鄉基本醫療衛生服務現狀進行考量，挖掘其存在的問題，旨在為實現我國城鄉基本醫療衛生服務均等化找到合適路徑。

關鍵詞：城鄉；基本醫療衛生服務；均等化；公共價值

2015年國務院工作報告中指出：“加快健全城鄉基本醫療衛生服務制度，爭取到2020年建立健全覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務?！彼^城鄉基本醫療衛生服務均等化是指城鄉居民在不考慮性別、年齡、種族、社會地位等因素下，根據自身需求由政府根據當前經濟發展水平而提供機會均等、結果大體相同的基本醫療衛生服務。本文正是基于這樣的概念理解下，以公共價值為研究視角，對我國當前現狀和路徑進行研究。

一、公共價值理論的基本內容

1995年，美國哈佛大學資深教授馬克?莫爾在《創造公共價值：公共部門戰略管理》一書中首先提出了公共價值的概念。他認為政府管理的目的是通過公眾集體表達的呼聲和期望的反映，為社會創造新的公共價值。公共價值理論的基本內容包括：

第一，強調創造公共價值。主張政府行為應該以公共價值的尋求和創造作為出發點，能夠根據環境的變化及時對公眾最關心的問題作出回應，并最大限度地滿足公眾的基本需求。

第二，拓展公眾參與，完善參與渠道。公共價值作為公眾集體偏好的集中反映，公眾的參與度將直接影響到公共價值的合理定位。同時，管理者需要不斷完善參與途徑，精確公眾偏好。

第三，建立開放、靈活的服務供給機制。主張管理者根據實際情況選擇最佳的服務供給者，不管它是公共部門、私人部門還是其他任何部門，不考慮意識形態，而是通過公開競爭的方式以達到服務供給的最佳效果。

二、我國城鄉基本醫療衛生服務均等化現狀分析

1.我國城鄉基本醫療衛生服務均等化已經取得的成績。首先，城鄉醫療衛生服務體系日趨完善。

第一，從醫療衛生服務籌資方面。據衛生部統計數據顯示，2011年我國城鄉醫療衛生服務總費用24345.91億元，比2009年高出6803.99億元，而到了2013年，國家在醫療衛生方面的投入總費用則達到31868.95億元。短短5年間，政府對我國醫療衛生事業的投入將近翻了一番。

第二，從醫療衛生服務資源的可及性方面。表現在兩方面：

一是城鄉醫療衛生人員的總量持續增長，人員結構進一步優化。據衛生部數據顯示，2013年我國城鄉醫療衛生服務人員總數達979萬人，同比2011、2012分別增長9萬和6萬人。在人員結構優化方面，2013年城鄉醫療衛生機構配備的研究生、大學生、大專生分別比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。

二是城鄉醫療衛生機構總量持續增加，分工更加明確。截止2013年底，我國城鄉醫療衛生機構總數達97.4萬個。其中綜合性醫院15887個、專科醫院5127個、婦產科醫院558個。在辦醫模式上，社會辦醫、個人辦醫、私營辦醫都相繼出現，并不斷發展壯大。其次，公眾利益表達渠道日益完善。公眾利益表達渠道是公眾利益訴求的重要載體，公眾通過合理的表達渠道形成正確的公眾偏好，政府根據公眾的集中偏好最大程度地定義和實現公共價值。當前，我國主要的表達渠道有人民代表大會、聽證會、大眾媒體、信訪等多種形式，他們在廣搜民意、傾聽民聲，滿足公眾基本醫療衛生服務需求方面各自發揮著不可替代的作用。

最后，社會資本辦醫踴躍進入醫療衛生服務領域。隨著醫療體制改革深入，社會資本的地位和作用日益受到重視，政府先后出臺政策鼓勵社會資本進入醫療服務領域。據衛生部數據顯示，2005年我國醫療機構總數約18703個，其中公立醫院15483個，民營醫院3220個。到2013年，我國城鄉醫療衛生機構總數發展到了24709個，其中公立醫院13396個，民營醫院11313個。8年間，民營企業增加近8000多個，其數量幾乎與公立醫院有齊頭并進的趨勢。

2.我國城鄉醫療衛生服務均等化存在的問題。

首先，城鄉醫療衛生服務資源配置不均等。

第一，醫療衛生經費投入不均。據衛生部統計數據顯示，2009年我國城市衛生經費約13535.61億元，農村4001億元，城市高出農村9529.3億元。到2013年，城市衛生費用約23644.95億元，農村8024億元，城市高出農村15620.95億元。通過數據比較發現，雖然城鄉經費都有所增長，但城鄉之間醫療衛生費用的實際差距卻越來越大。

第二，醫療衛生人力資源配置不均。當下，我國大部分的人才都主要集中在東部沿海發達城市，而西部及大部分農村地區人力資源匱乏。據衛生部統計數據顯示，2013年東部沿海發達地區醫護人員約422萬，像廣東這種典型的發達城市醫護人員高達79萬人。而西部落后地區醫護總人數才260萬，像西藏、青海這些地區的醫護總人數加起來還達不到我國發達城市中一個城市的衛生人員數量。

第三，醫療衛生物力資源配置不均。除了在衛生機構的床位上差距頗大以外，在醫療設備配備方面，農村由于資金缺乏也是遠遠不及城市的。

其次，公眾參與意識差異。

第一，公眾受教育程度不同。農民通常受教育程度不高，加上信息閉塞，當地缺乏較好的醫療衛生條件，很難形成正確的健康觀念，他們往往是自感身體不適時才會考慮參與其中。而城市地區醫療衛生服務條件較好，醫療設施齊全，因而在對待健康方面城市居民更容易形成正確的認識，進而自愿參與的人數較多，維護自己權利的意識更強。

第二，公眾利益受溝通渠道影響。在我國，農民作為整個社會的弱勢群體，話語權很弱，其利益訴求及其容易遭到忽視，甚至是損害。雖然我國利益表達渠道形式上日益豐富，但農民能真正利用的卻很少。就人大而已，農村和城市的人大代表相差懸殊，而我國農村人口基數較大，有限的農村人大代表是無法有效表達農民利益訴求的。

最后，社會資本辦醫分配不均。在我國，由于城鄉間經濟發展水平差異大，而社會辦醫機構往往又是逐利性組織，所以他們更愿意設立在發達的城市，經濟落后的農村則少有設立。據衛生部數據顯示，2013年我國城鄉社會辦醫機構總數約24709個，城市8997個，農村2316個。其中營利性質的社會辦醫機構約17269個，城市占了74%。因此，單從數據顯示城鄉社會辦醫分配差異已顯而易見。

三、公共價值理論下，我國城鄉基本醫療衛生服務均等化路徑思考

1.強化政府責任，實現公共價值最大化。首先，轉變政府職能，確立其醫療衛生服務供給主導地位。一方面，政府應加快實現由經濟建設型政府向公共服務型政府轉變，按照公共服務型政府的要求把實現城鄉基本醫療衛生均等化納入其職責中。另一方面，由于城鄉之間醫療信息不對稱，醫療市場存在著嚴重的市場失靈，僅靠市場力量難以做到城鄉間醫療衛生資源的公平配置。而且過度的依賴市場來籌集醫療經費和提供服務不僅不能使農民充分的享有基本醫療衛生服務，還會加大城鄉之間的醫療衛生服務差距。所以，政府應該迅速確立其在提供基本醫療衛生服務方面的主導地位，轉變過去以市場為主導的供給模式，將醫療衛生服務作為公共品平等的向城鄉居民供給。其次，優化城鄉醫療衛生資源配置。當前，我國城鄉醫療衛生資源配置不均主要體現在醫療衛生服務經費上、醫療衛生服務人員配備上、醫療衛生服務設施的供給上。因此，我們應該對癥下藥，分別從以下三個方面進行著手。

第一，加大農村地區醫療衛生經費投入，把有限的資源合理配置到最需要的地方去，做到統籌兼顧，縮小城鄉差距。

第二，在人員素質方面，通過優質的培訓機構，鼓勵醫學畢業生到農村基層就業，建立專門的農村輸入醫學人才學校；在人員數量上，通過提高福利待遇鼓勵城市閑置衛生人員去農村醫療機構服務。

第三，加大農村基礎設施的投入，同時可以將城市閑置的機器設備轉移到農村基層醫院，提高其利用率。

2.暢通公眾參與渠道，實現公眾廣泛參與。

首先，加強健康教育宣傳，鼓勵公眾廣泛參與。健康意識的培養是促進公眾參與醫療衛生服務的首要環節。一方面，政府應積極響應國家號召，有組織地向農民普及醫療衛生服務知識，讓他們了解，體會到參與其中的好處。另一方面，農民要積極配合，樹立正確的健康觀念，主動參與其中。其次，建立農民利益表達機制。實現農民利益訴求的有效表達，滿足農民醫療衛生服務的基本需求，是縮小城鄉差距的有效途徑。一方面，重視基礎組織作用。農民作為一個龐大的弱勢群體，他們很多時候不能有效地表達自己的醫療衛生服務需求，這就需要發揮民間組織、基層組織的作用，幫助他們向上級政府有效地表達村民集體意見。同時，完善利益表達渠道。除了充分利用人大、信訪等一些傳統的表達渠道，還要學習當下最流行的網絡渠道。另一方面，建立政府和農民平等的對話機制。要求政府與農民群眾平等、直接、公開地進行對，面對面的聽取群眾意見，回答群眾問題，及時有效地為群眾解決問題和提供幫助。

3.鼓勵社會資本辦醫，實現城鄉醫療衛生服務資源供給充足。

首先，完善國家政策支持，鼓勵社會資本進入。

第一，實行“嚴進寬發展”的準入機制。社會資本辦醫作為我國醫療衛生事業發展的重要補充，國家是持鼓勵、支持、積極引進的態度。但對于要進入的資金形式需要充分的論證、調查，確保其資金雄厚和技術過硬；對于已經進入的辦醫機構則要給予充分的支持，為其營造良好的辦醫環境，以此作為我國城鄉醫療衛生服務均等化發展的有力支撐。

第二，公平稅收，適度的價格自主權。政府作為社會管理的制定者和監管者，需要給辦醫主體營造一個公平的辦醫環境。在建立征稅標準時，要以盈利性與否作為是否征稅的標準而不是是否公立。

其次，加大醫療衛生服務領域的財政投入，為社會資本辦醫奠定物資基礎。社會資本辦醫雖然能在一定程度上彌補政府對城鄉醫療衛生服務領域的財政不足，但并不能解決所有的問題。關鍵還在于我國醫療衛生服務事業的自身發展。因此，只有加大我國基本醫療衛生服務領域的財政投入，完善城鄉醫療衛生服務發展體系，社會資本辦醫的補充作用才可能得到最大效用的發揮。

最后，社會資本進入醫療衛生服務領域時需要考慮到我國基本醫療衛生服務的特殊性。對于社會資本而言，必須認識到我國基本醫療服務的公益性和我國城鄉基本醫療衛生服務的差異性。在面對一些重大災情疫情發生時，能積極響應政府號召，做好政府安排的公共衛生服務工作，對貧困的危重病人能本著先治療，再收錢的人道主義精神進行醫療救助；在面對我國落后的農村地區，醫療衛生服務條件比較落后，需要社會資本到一些偏遠的、落后的農村地區進行醫療衛生服務，彌補落后地區的醫療衛生資源匱乏，實現其基本的醫療衛生資源供給。對于政府而言，在對社會資本進入醫療服務領域進行論證和審查時，必須兼顧到人民群眾對基本醫療衛生服務的需求程度，不能盲目引入社會資本，而應本著認真負責的態度，以求最終實現我國的城鄉基本醫療衛生服務均等化。

參考文獻：

[2]中國衛生和計劃生育統計年鑒.2014.

[3]林興榮.對社會資本進入醫療衛生服務領域的思考及建議[J].衛生資源2011（10）.

作者:陳鐘予 單位:重慶大學公共管理學院