新醫(yī)藥衛(wèi)生下門診藥房拆零給藥探析

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摘要:目的探討新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)形勢下醫(yī)院門診藥房藥品實(shí)行拆零給藥服務(wù)模式的優(yōu)勢。方法調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)2019年1月至12月門診的拆零處方92406張，分析門診藥房拆零給藥模式對藥品費(fèi)用、患者用藥安全、醫(yī)療資源、合理用藥的影響。結(jié)果拆零藥品處方數(shù)量占總處方數(shù)量的18．75%，共節(jié)約藥品費(fèi)用約217．71萬元，平均每張拆零藥品處方節(jié)約23．13元。結(jié)論實(shí)行拆零給藥模式，有利于提高患者的用藥安全，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)合理用藥，為患者提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)。門診藥房實(shí)行拆零給藥模式，有利于提升藥學(xué)服務(wù)，能更好地適應(yīng)新醫(yī)改形勢的要求。

關(guān)鍵詞:醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;門診藥房;拆零給藥;藥學(xué)服務(wù);藥事管理

《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》于2017年4月8日起全面實(shí)施，北京市行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國有企業(yè)成立的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及解放軍、武警部隊(duì)共3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)銷售，旨在告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低患者就醫(yī)時(shí)的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，控制藥品的正常消耗，促進(jìn)藥品的合理使用。我院自2015年3月16日以來，一直實(shí)行門診藥房部分藥品拆零給藥。藥品拆零是指拆除藥品的原有包裝，以板、片、粒等代替整盒作為最小發(fā)放單位發(fā)放給患者，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化用藥。本研究中回顧性調(diào)查了2019年我院的門診拆零處方92406張，探討了新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)形勢下門診藥房實(shí)行拆零給藥模式的優(yōu)勢，以及對提升藥學(xué)服務(wù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1資料來源

調(diào)取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)2019年1月至12月的門診處方信息，包括處方編號、藥品名稱、用法用量、用藥療程、藥品單價(jià)、是否為拆零品項(xiàng)、患者付費(fèi)方式等。

1．2門診藥房口服拆零藥品目錄制訂原則

拆零給藥的前提是要保證藥品的質(zhì)量安全，并適度、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行拆零。我院藥學(xué)部門在制訂拆零藥品目錄時(shí)，根據(jù)藥品的包裝及保存條件，門診就診疾病種類，北京市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，特殊藥品管理規(guī)定等進(jìn)行制訂，遵循以下原則[1－2]:1)拆零時(shí)能保留藥品的原包裝，且濕度、光線等不影響藥品的質(zhì)量;2)將藥品原包裝量與常用日劑量×門診處方開具天數(shù)得到的數(shù)量相比較，若常用日劑量×門診處方開具天數(shù)不是藥品原包裝量的整數(shù)倍，即為拆零藥品;3)麻醉藥品、精神藥品確定為拆零藥品。根據(jù)我院實(shí)際臨床用藥需求等不斷調(diào)整與完善，我院門診藥房現(xiàn)階段的口服藥品共有475品項(xiàng)，其中拆零口服藥品75品項(xiàng)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件統(tǒng)計(jì)總處方數(shù)量、拆零處方數(shù)量、節(jié)約藥品片/粒數(shù)及藥品費(fèi)用。拆零處方量/總處方量作為拆零處方所占比例，按藥品原有包裝量給藥與實(shí)行拆零給藥差值作為節(jié)約藥品粒/片數(shù)，以節(jié)約藥品粒/片數(shù)×單粒/片藥品價(jià)格作為節(jié)約藥品費(fèi)用。

2結(jié)果

我院2019年全年門診藥房拆零給藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3討論

3．1拆零給藥模式對藥學(xué)服務(wù)的影響

對控制藥品費(fèi)用的影響:門診藥房2019年全年實(shí)行拆零給藥模式，共節(jié)約藥品費(fèi)用約217．71萬元，其中醫(yī)保患者節(jié)約總費(fèi)用占73．13%(159．21/271．71)。隨著人口的老齡化，人們對醫(yī)療需求的增加及醫(yī)保制度覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)的支出金額不斷增長，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)面臨越來越大的壓力，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)支出是解決這一問題的重要方法[3－4]。通過門診藥房實(shí)行拆零給藥模式，能為醫(yī)保控費(fèi)提供參考，讓醫(yī)保政策發(fā)揮最大的價(jià)值，惠及病患。此外，通過拆零給藥能較大程度地減輕自費(fèi)患者的就醫(yī)壓力，增加低收入患者的就診概率，及時(shí)獲得診療機(jī)會。對患者用藥安全的影響:精神藥品直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性，根據(jù)依賴性程度的不同，又分為第一類精神藥品和第二類精神藥品[5]。研究發(fā)現(xiàn)，精神藥品還可導(dǎo)致睡眠障礙，以及跌倒和昏厥，老年人群發(fā)生尤為顯著[6－7]。第二類精神藥品由于臨床使用人數(shù)較多，患者病情較復(fù)雜，相較于第一類精神藥品，對第二類精神藥品的管制相對較弱，故存在患者私自加大劑量或長期服用的現(xiàn)象[8]。當(dāng)藥品原有包裝與臨床使用需求量不一致時(shí)，通過拆零給藥能嚴(yán)格控制藥品發(fā)放量，減少患者不遵醫(yī)囑、自行長期服用第二類精神藥品的現(xiàn)象，從而提高患者的用藥安全，減少藥品導(dǎo)致的危險(xiǎn)事件發(fā)生。以我院門診藥房使用量較多的艾司唑侖片為例，2019年全年拆零給藥處方量達(dá)7327張。對醫(yī)療資源的影響:我國是幽門螺桿菌感染大國，近1/2人口為幽門螺桿菌感染者，幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。各大指南推薦的治療方案為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類/阿莫西林/甲硝唑/克拉霉素/鉍劑中的3種或4種藥物聯(lián)合使用[9－11]，而在臨床使用過程中存在相同治療療程下，三聯(lián)或四聯(lián)中的部分藥品因初始包裝量不同，造成藥品浪費(fèi)現(xiàn)象。通過拆零給藥模式，能以實(shí)際需求量發(fā)放藥品，有效避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。以鉍劑為例，我院2019年全年通過拆零給藥共計(jì)節(jié)約枸櫞酸鉍鉀51620粒。此外，通過拆零給藥模式能減少剩余、過期藥品因隨意丟棄、處理不當(dāng)而對生態(tài)環(huán)境造成的巨大威脅。對合理用藥的影響:抗菌藥物因其獨(dú)特的臨床價(jià)值，在治療感染性疾病中發(fā)揮著不可替代的作用。我國是抗菌藥物使用大國，同時(shí)也是抗菌藥物濫用較嚴(yán)重的國家之一[12]。其中一個原因是，民眾認(rèn)為抗菌藥物是萬能藥，常有家庭備藥且不通過細(xì)菌學(xué)檢查自行服用抗菌藥物的現(xiàn)象[13－14]，增加了敏感菌的耐藥率，提高了抗菌藥物合理應(yīng)用的難度。據(jù)2012年9月1日原國家食品藥品監(jiān)督管理局的《公眾安全用藥現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》顯示，我國約25．0%的家庭常備抗菌藥物，23．9%的人感冒后使用抗菌藥物。通過拆零給藥，按醫(yī)師實(shí)際開具的用法用量和用藥療程給藥，可減少家庭備藥，提醒患者及時(shí)復(fù)診，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整或停用抗菌藥物，可促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

3．2存在的問題與改進(jìn)措施

門診藥房實(shí)行拆零給藥模式，相較于傳統(tǒng)給藥模式，在藥品管理方面面臨更大的挑戰(zhàn)，需要在實(shí)際工作中總結(jié)與改善。拆零藥品的效期管理:藥品在拆零過程中可能會增加不同批次藥品混雜的風(fēng)險(xiǎn)，影響遵循“先產(chǎn)先出，近期先出”的原則，及增加識別藥品有效期的困難等問題。通過設(shè)置拆零藥品效期記錄卡，每次進(jìn)行藥品拆零時(shí)需登記拆零藥品的生產(chǎn)批號及有效期，遵循少量多次的拆零原則，且同一藥品面臨不同批號或效期時(shí)，需使用完前一批號藥品后再拆零下一批號藥品，且藥師定期進(jìn)行效期核查，增加拆零藥品效期的安全管理[15－16]。拆零藥品的貯存條件:拆零藥品對于貯存條件提出了更加嚴(yán)格的要求。應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書中注明的溫度、相對濕度、光線等條件貯存，才可以保證拆零藥品的質(zhì)量[17]。拆零藥品的污染:藥品在拆零過程中可能會增加污染風(fēng)險(xiǎn)。因此，實(shí)施拆零的操作臺、操作人員、拆零工具等都應(yīng)符合衛(wèi)生安全規(guī)定，且定期對操作人員進(jìn)行衛(wèi)生安全培訓(xùn)，提高衛(wèi)生安全意識，防止拆零過程中的藥品污染[18－19]。拆零藥品的患者用藥指導(dǎo):拆零給藥無法做到向每位使用拆零藥品的患者提供說明書原件。為每位患者提供印有具體藥品名稱、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、保存條件的藥袋，可提醒患者正確服用和保存藥品，避免拆零藥品的丟失;同時(shí)，窗口藥師會在發(fā)藥的同時(shí)提醒患者注意拆零藥品;此外，為使用特殊藥品的患者提供用藥單張及設(shè)立咨詢藥師，以指導(dǎo)患者正確使用[20－21]。藥師工作量影響及專業(yè)要求:拆零給藥會在一定程度上增加藥師的工作量。根據(jù)實(shí)際作業(yè)需要，提前做好藥品拆零等準(zhǔn)備工作，以提高現(xiàn)場工作效率。此外，定期對拆零藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，對藥學(xué)人員開展裸片識別、核對、發(fā)藥、衛(wèi)生管理等培訓(xùn)[22]，可提升藥師的專業(yè)能力，確保藥品的安全供應(yīng)。

3．3小結(jié)

門診藥房實(shí)行拆零給藥模式，在節(jié)約藥品費(fèi)用及醫(yī)保控費(fèi)，降低門診次均藥品費(fèi)用，保證患者用藥安全，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)及環(huán)境污染，促進(jìn)合理用藥等方面具有較大優(yōu)勢，且能為患者提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，更好地適應(yīng)新醫(yī)改形勢下對藥學(xué)服務(wù)的新要求，促進(jìn)藥學(xué)人員專業(yè)能力及服務(wù)品質(zhì)的提升。同時(shí)，也要求在拆零藥品管理方面不斷探索，運(yùn)用科學(xué)化、現(xiàn)代化、精細(xì)化的藥品、人員、衛(wèi)生、安全等管理方式，如發(fā)揮品管圈在藥品管理中的作用，采用PDCA循環(huán)管理法等[23－24]，以保證門診藥房拆零給藥模式發(fā)揮更大的優(yōu)勢與作用，為提高藥學(xué)服務(wù)提供新思路。

作者:王新 張捷 冀召帥 毛乾泰 艾超 單位:清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院藥學(xué)部