大病醫療保險保障水平報銷政策

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【摘要】2015年7月，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，進一步推動城鄉居民大病保險全面覆蓋。河北省于2013年6月開始推行大病保險的試點，截止到2015年6月，各市都推行了大病保險。本文依據國務院文件，從起付線、報銷比例和封頂線三個角度分析了河北省各市大病保險的保障程度，并提出了相應的建議。

【關鍵詞】大病保險；保障水平；報銷政策

一、引言

2012年8月，國務院六部委共同《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，此后各地便開始開展大病保險的試點，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，提高了人民群眾基本醫療保障水平，在很大程度上降低了大病醫療費對家庭的影響，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了顯著的成效。2015年7月28日，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步推動城鄉居民大病保險全面覆蓋。在《意見》中指出我國城鄉居民大病保險建設主要目標是到2017年建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。《意見》中還提出，大病保險要“堅持政府主導、專業承辦”，采用商業保險機構承辦大病保險的方式；2015年報銷比例應達到50%以上，報銷比例按照醫療花銷由高到低也相應分階段降低。河北省自2013年1月22日省發改委、省衛生廳、省財政廳等部門聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》后，確定石家莊、唐山為試點市，2013年6月首先正式在這兩個地區實行，2014年再面向全省推開。截止到2015年6月，河北省大病保險已覆蓋全省11個市，參保5489.14萬人，占應保人數的93.63%，為6.58萬人次支付大病補償金2.82億元。但各市在補償政策和水平方面存在一定差距，使大病保險政策實施效果受到一定程度的影響。

二、河北省大病醫療保險現狀

（一）河北省社會經濟水平和基本醫療覆蓋情況

來自最新的《中國統計年鑒2014》的數據顯示，截止到2013年末，河北省總人口為7333萬人，其中城鎮人口為3528萬人，占比為48.12%；農村人口3804萬人，占比為51.88%。河北省2013年的生產總值為28301.41億元，人均生產總值為38716元，城鎮可支配收入為22580.3元，農村居民人均純收入為9101.9元。2013年河北省城鎮居民人均現金消費為13640.58元，食品支出為4404.93元；農民人均現金消費為6134.1元，食品支出為1963.3元。而在基本醫療保障覆蓋率方面，2015年上半年，河北省城鎮基本醫療保險參保人數達到1691.41萬人，參保率維持在95%以上。

（二）河北省各地大病保險保障程度

從各地區的報銷政策來看，按照參保種類不同，同地區城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及新農合的報銷起付線、支付比例、報銷封頂線依舊存在一定的差距，農村與城鎮并未達到統籌；按照地區的不同，省內并未達到省級統籌的層次，城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保基本達到市級統籌，而新農合則根據各縣鄉具體情況存在一定差異。河北省城鄉居民大病保險報銷政策中，保定起付線為2.1萬，封頂線為21萬，期間報銷比例為2.1萬與4萬之間報銷比例為60%，4萬與7萬之間報銷比例為70%，7萬與11萬之間報銷比例為80%，11萬以上的部分報銷比例為90%；衡水和承德起付線為2萬，承德封頂線為25萬，期間報銷比例為2萬與5萬之間報銷比例為60%，5萬與10萬之間報銷比例為75%，10萬以上的部分報銷比例為90%。河北省城鎮職工大額補充保險報銷政策中，保定起付線為7萬，封頂線為33萬，市區甲乙類報銷比例為88%，縣域甲類報銷比例為85%，乙類報銷比例為80%；滄州起付線為7萬，封頂線為23萬，在職人員報銷比例為90%，退休人員報銷比例為93%。其中起付線指基本醫療保險報滿此起付線后直接轉入大病保險，中間不再設自費段。

三、河北省大病保險保障模式存在的問題

（一）起付線相對較高

《意見》中提出，大病醫療保險以“有效防止發生家庭災難性醫療支出”為目標，其中“高額醫療費用”可以“個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據”。這也就是《意見》中對起付線的定義。按此定義，河北省城鎮居民大病保險起付線應定在22580.3元，農村家庭大病保險起付線應定在9101.9元。國際上對災難性醫療支出的定義與國內有所區別，由世界衛生組織(WHO)提出的災難性醫療支出的定義為當個人醫療支出總額超過家庭非食品消費支出的40%時，即成為災難性醫療支出(WHO，2009；張振忠，2009)。由此定義，我國城鎮居民平均家庭災難性醫療支出應為11710.80元，農村居民平均家庭災難性醫療支出應為5288.57元，這一數值遠低于按我國標準中的“高額醫療費用”定義的起付線水平。從我省保障水平來看，若按照我國標準，保定、承德、衡水城鄉居民大病保險起付線均已達到《意見》要求，但若以國際標準制定大病保險起付線，河北省各市城鄉居民大病保險的保障程度還有很大的提高空間。各地新農合大病保險的起付線均稍高于國內“高額醫療費用”標準，但依據國際標準制定的新農合大病保險起付線將比現存起付線降低約50%，將極大提高新農合參保人的保障范圍。

（二）報銷流程不夠清晰

目前，河北省大病保險基本已實現按照醫療費用額度分段制定報銷比例，采用累進制分段報銷，報銷比例隨采用花費增加而增加。大病保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，以醫療費用作為大病保險支付標準，更能體現大病保險的公平性，也更具可操作性（王琬，2014）。雖然報銷比例的設計方面基本趨于合理，但在具體報銷流程上依舊存在一定問題。比如，對于城鎮職工醫保參保人，保定按市縣及藥品分類不同設定不同報銷比例，滄州則按退休與否劃分報銷比例。不同地區報銷標準制定的差異化對大病保險進一步進行省級統籌產生阻礙。除此之外，河北省大病保險報銷流程也不夠清晰，以城鄉居民大病保險為例，大病保險報銷部分為實際花費的醫療費用減去基本醫保報銷部分以及非合規醫療費用之后再減去起付線，剩下的部分才按照規定的比例進行報銷。現在由于政府相關部門宣傳力度不夠，老百姓對具體可報銷的合規醫療費用以及藥品目錄不了解，一方面使得參保人知情權受損，另一方面也導致在保險公司承辦過程中容易出現糾紛，降低運行效率。

（三）封頂線降低了大病保險保障水平

在《意見》中并沒有涉及封頂線的相關規定，但河北省各市都對大病保險報銷設置了封頂線。設置封頂線一方面可以在醫療費用日益上漲的今天控制大病保險基金的運用，但從另一方面看，封頂線的存在對發生大額醫療費用人員的保障水平有了較大的限制。一般來說，封頂線的有無對于基金支付壓力影響有限（朱銘來，宋占軍，王歆，2013）。這主要是因為產生重特大醫療花費的參保人數很少，雖然個體報銷金額較大，但基數少，使得其對大病保險基金總體影響不大。

四、河北省大病保險發展建議

（一）進一步細化起付線設計

起付線在一定程度上體現了大病保險所保障的人群范圍，較高的起付線將大大縮減其保障范圍。從河北省現在的報銷政策來看，依據國內對災難性醫療支出的定義，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的大病保險基本已經達到要求。但對災難性支出的評價標準是基于全省平均水平，實際上各地中高收入家庭與低收入家庭的收入狀況差距甚遠，這樣制定統一的起付線對低收入家庭并沒有起到預防災難性醫療支出的作用，對于高收入家庭則降低了大病保險的效用，造成了社會資源的浪費。因此，基于以上原因，在起付線的設計上適當考慮家庭收入差異，能使得大病保險基金的運用取得更大的效用。

（二）建立更加清晰的報銷流程

依照《意見》中指出的大病保險要“堅持政府主導、專業承辦”，大病保險要采取商業保險機構承辦的方式。河北省目前采取招標的方式，成功中標的保險公司則有資格進行承辦工作。但作為主導方的政府除了制定更合理清晰的規則、監督管理保險公司的運行外，還應加強自身服務水平。一方面，政府部門應對具體報銷政策進行宣傳，運用政府的公信力，使得宣傳力度更大、范圍更廣；另一方面，保險公司業務人員在給參保人實際報銷過程中也要對報銷政策進行詳細講解，保證老百姓的知情權。

（三）逐步取消封頂線

封頂線主要對少數發生重特大醫療費用的人群產生影響，取消封頂線將在極大程度上幫助這些家庭減輕醫療費用帶來的負擔，大大強化大病保險的保障功能。此外，由于取消封頂線對大病保險基金總量影響有限，逐步取消封頂線是可行的。但是為了保障基金的正常運行，預防有可能發生的基金支付能力問題，大病保險應該提高統籌層次，建立更大范圍的風險分散機制。對于極少數參保人員發生的重特大醫療費用，邯鄲、廊坊等地的新農合對特殊病種還會實行定額付費、最高限額付費、項目付費等方式，增強了大病保險對特殊病種的保障程度，但城鎮職工醫保、城鄉居民醫保還沒有類似政策，保障體系行對單薄，應在現行政策基礎上逐步完善，在綜合考慮社保基金承受能力、籌資能力的基礎上最大程度提高大病保險的保障程度。

五、總結

河北省自大病保險實施至今只有不到兩年的時間，參保人數占應保人數的比例已經達到93.63%，如此快速的鋪開使得在規則制定和推廣方面存在一定漏洞。除了起付線較高、報銷流程不夠清晰及封頂線設計不夠合理外，還存在著其他問題。比如應建立大病保險管理信息平臺（李文群，2012），要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系（李文群，2012）。總之，在大病保險的制度設計、招標規則、責任分配、政策宣傳以及信息回饋等方面還不夠成熟，為了使參保人的利益獲得更大的保障水平，真正解決“因病致貧、因病返貧”的問題，還需要政府與保險機構等多方協調努力。

注釋：

①本節數據是通過電話咨詢、網頁查詢的方式得到的,由于資源有限,并未得到完整數據.

②由《中國統計年鑒2014》,2013年河北省城鎮居民人均現金消費13640.58元,食品支出4404.93元;農民人均現金消費6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭戶規模為3.17人/戶,城鎮居民平均家庭災難性醫療支出=(城鎮居民人均現金消費-食品支出)*平均家庭戶規模*40%=11710.80元,農村居民平均家庭災難性醫療支出=(城鎮居民人均現金消費-食品支出)*平均家庭戶規模*40%=5288.57元.

參考文獻：

[1]李文群.大病保險屬性、供給及發展策略[J].經濟研究導刊,2012(36):86-88.

[2]李文群.淺議我國大病保險屬性、供給及發展策略[J].金融與經濟,2012(11):79-81．

[3]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報(人文社會科學版),2014(5):16-22．

[4]朱銘來,宋占軍,王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析[J].保險研究,2013(1):97-105．

[5]張振忠.中國衛生費用核算研究報告[M].北京:人民衛生出版社,2009．

[6]WorldHealthOrganization.,2009.“HealthFinancingStrategyfortheAsiaPacificRegion(2010-2015)”[M].WHOPress,pp:39-43．

作者：劉一潔 單位：河北大學