醫療保險基數調整工作研究

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摘要：繳費基數調整工作在整個醫保基金管理工作中占有舉足輕重的地位。本文從城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑、繳費基數調整工作的總體要求、基數核定的組織實施等幾方面對如何做好基數調整工作進行了探討。

關鍵詞：醫療保險基金；基數調整工作；探討

城鎮職工基本醫療保險基金征繳管理工作是醫療保險基金管理工作的入口，而醫療保險繳費基數調整工作又是醫療保險基金征繳工作中最重要的一環。如何做好基數調整工作，確保醫療保險費應收盡收，應繳盡繳是擺在醫保管理機構面前的重要問題，因為事業單位基數調整工作相對簡單，本文主要就如何做好企業性質的參保單位基數調整工作提出了一些粗淺的看法。

一、城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑

城鎮職工基本醫療保險繳費基數是參保單位及參保職工個人繳費的依據，繳費基數的高低決定了新的繳費周期(12個月)醫保基金征繳額度的大小，是事關醫保基金能否足額征繳的大事。因此，如何做好基數調整在整個醫保基金管理工作中占有舉足輕重的地位。繳費基數核定口徑：

1.參保單位“單位繳費基數”核定口徑

參保單位的單位繳費基數核定口徑：單位繳費基數等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個人月繳費基數之和的較大者，加上退休人員月繳費基數之和。為了繳費基數的精準，應該考慮增加或剔除參保單位當年1-7月份增加或減少人員的繳費基數。

2.參保人員“個人繳費基數”核定口徑

個人繳費基數設定了最高、最低繳費限制。參保人員“個人繳費基數”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標準進行最高最低限制，其方法是以職工個人上年度月平均工資為依據，按照市社平工資的60%及300%進行保底封頂。即最低繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。

二、繳費基數調整工作的總體要求

(一)確立繳費基數調整原則

近年來，統籌基金支出逐年上升，根據醫療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結余”的基本原則，確定繳費基數核定的基本原則：實事求是，繳費基數原則上不得低于上年。職工基本醫療保險工作離不開參保單位的支持，與參保單位的經濟效益密不可分。為了適應統籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發生，確保基金的有效征繳，應確立繳費基數不得低于上年度的原則。唐山是重工業城市，近兩年，受國際經濟形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業經濟效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據實事求是原則，考慮到企業經營的實際困難，經核準情況屬實的，可以允許該企業按照低于上年的實際基數予以繳費，這樣既兼顧了實事求是，又可以調動企業繳費的積極性。

(二)建立繳費基數調整領導小組

繳費基數調整工作工作量大，時間又緊，僅僅十幾天的時間。筆者所在的唐山醫保管轄著3800多家參保單位，截至2014年底參保人數達91萬人，在每年的基數核定工作中，都會出現往年沒有遇到的新情況，新問題。為了確保基數調整工作順利完成，確保醫保基數核定工作準確規范，在工作中醫保經辦機構應該建立繳費基數調整領導小組，負責新情況新問題的處理工作，以免延誤。

(三)建立初審加復審的繳費基數核定制度

繳費基數核定審核工作量較大，又涉及大量的統計、財務報表，審核需要慎之又慎，以防出現紕漏。為此醫保經辦機構應該建立基數核定初審加復審制度，明確初審、復審專管員的職責。擔任初審的專管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進行全方位審核，不放過每一個環節及疑點，擔任復審的專管員要在初審的基礎上對重點突出的問題著重審核。對于無法確定的問題要上報領導小組予以解決，確保基數核定合規合理，準確無誤，應收盡收，應繳盡繳。

三、基數調整的組織實施

(一)嚴格按照醫保繳費基數核定流程做好核定工作

為了做好基數核定工作，實現基數核定公開、公正、準確、合規的目標，確保經辦人員掌握尺度的一致性，醫保經辦機構應該制定醫保繳費基數核定流程，明確參保單位需上報的審核數據、資料、報表以及經辦人員審核的重點、難點及注意事項，明確需留存的各種申報資料。醫保經辦人員要嚴格按照《基數核定流程》予以審核，確保基數核定合理、合規、做到該納入基數的必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應收盡收，應繳盡繳，為醫保基金的正常運轉提供有力的資金支持。

(二)制定繳費基數調整計劃

1.時間安排

要想做好基數核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時間，明確每一家參保單位初審、復審經辦人員，避免基數審核的混亂，確保基數審核工作按照時間安排有序進行。

2.制定好基數調整說明

醫保經辦機構可以根據每年基數核定的實際情況，組織制定《城鎮職工醫療保險繳費基數調整說明》。各參保單位專管員及醫保經辦人員要認真學習，掌握工作要求、重點以及與往年的不同點，做到基數調整心中有數，審核工作井然有序。

(三)重點問題的處理

1.對繳費基數下調的單位

應該履行逐級審批上報基數調整領導小組的規定，堅持審批后再辦理基數調整業務。對于其他出現的特殊問題，經辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確保基數核定的公正性。

2.參保單位申請核減工資總額情況的處理

對參保單位提出的核減工資總額的項目，需憑單位提供的有效資料進行確認。在基數核定工作中，我們發現主要有以下幾種情況：借調、反聘等醫保關系不在本單位且已參加職工醫保的人員，若這部分人的工資已納入現單位工資總額，可憑職工社保卡復印件從工資總額中剔除。勞務派遣人員依據《勞務派遣協議》和財務資金往來票據進行核減。

參考文獻：

[1]人社部.關于規范社會保險繳費基數有關問題的通知.

[2]唐山市醫療保險事業局.2014年醫療保險繳費基數調整說明.

作者：董秀英 單位：唐山市醫療保險事業局