民族地區統籌城鄉醫療保險模式研究

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推動城鄉經濟社會一體化，是2012年中共十八大提出的國家發展戰略，而統一基本醫療保險制度的管理體制走一體化發展的道路，在十八大報告、“十二五”規劃等國家綱領中也已經明朗化。從2008年開始，天津、廣東、重慶、寧夏及蘇州等地相繼實施了統籌城鄉居民基本醫療保險制度。統籌，是針對公共管理中客觀存在的資源型短缺、利益性沖突和系統性割裂，而著眼于消除內耗、提升效能的基本命題［1］。醫療保險，傳統意義上就是指由特定的組織或機構經辦，通過強制執行的政策法規或自愿締結的契約，在一定區域的一定參保人群中籌集醫療保險基金［2］。在我國，則主要是通過國家立法，按一定原則和比例由用工單位和公民個人進行繳納，并享受醫療保障的權利。在統籌城鄉醫療保險之前，我國基本醫保制度由城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險(由人力資源和社會保障部門管理)和新型農村合作醫療(由衛生部門管理，可稱“新農合”)組成。統籌城鄉基本醫療保險是要打破基本醫療保險的城鄉二元格局，統一基本醫療保險的管理體制和政策，整合醫保制度，以醫保基金的資源成本績效取得醫療保障效能。

一、寧夏城鄉醫療保險模式特點

2010年10月，寧夏回族自治區出臺了《關于統籌城鄉居民基本醫療保險的意見》(寧政發［2010］147號)，將城鎮居民基本醫療保險和新農合制度進行了整合，統一為寧夏統籌城鄉居民基本醫療保險制度(可稱“城鄉居民醫保”)，并實現了管理體制、制度框架、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務等幾個方面的統一。

1．統一管理體制。寧夏新農合制度從2003年開始試點，2007年實現了全覆蓋，由衛生部門履行管理職能;城鎮居民醫保從2007年開始試點，到2009年也實現了全覆蓋，由人力資源和社會保障部門管理。按照《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發［2009］6號)關于“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”的要求，2010年1月11日，在寧夏回族自治區政府第54次常務會議上，決定將新農合的管理職能由衛生部門整體移交人力資源和社會保障部門。三項醫保制度統一由人力資源和社會保障部門管理，為統籌城鄉居民醫療保險制度理順管理體制創造了前提。

2．統一制度框架和政策標準。寧夏城鄉居民醫保制度按照“統一設計、制度融合、山川有別、分檔選擇、保障待遇、注重公平”的總體思路，實行“一制三檔”的模式，為市級統籌層次。

(1)參保范圍和參保方式。參保范圍:一是具有寧夏戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍的城鄉居民;二是在寧夏大中專院校就讀的在校學生;三是在寧夏長期投資經商和務工的外省區的未成年子女;四是國家和自治區另行規定的其他人員。參保方式:城鄉居民以家庭為單位，按檔次自愿選擇參保檔次繳納基本醫療保險費，并建立了繳費標準的適時調整機制。城鎮居民選擇二、三檔標準繳費，農村居民可選擇一、二、三檔標準繳費，未成年人和學生統一按一檔繳費，享受二檔醫療保險待遇。為保證社會弱勢群體能夠參保，財政、民政部門對一、二檔特困人員(低保對象、重點優撫對象)參保繳費給予了補(資)助。

(2)籌資渠道。寧夏居民醫保籌資由財政(中央財政和地方財政)補助和個人繳費組成，財政補助與原城鎮居民基本醫療保險和新農合的渠道不變，并建立了適時調整機制，城鄉居民補助標準一致，中央財政與地方財政各占50%。近幾年各級逐步提高了城鄉居民醫保的財政補助標準，自治區對城鄉特困人員繳費補(資)助標準進行了追加，并給予大額醫療保險補助，劃入基本醫療保險基金統籌使用。

(3)待遇設置和待遇水平。居民醫保在重點保障住院的基礎上，擴大為住院大額醫療費用報銷、普通門診和門診大病統籌、生育、意外傷害。2014年開始對住院自付費用超過6000元的，從居民醫保基金中按每人25元的標準籌集大額醫療費用基金，委托中國人壽保險公司進行二次報銷。2013年全區統籌城鄉居民醫療保險門診統籌政策范圍內報銷比63%，門診大病政策范圍內報銷比53%，住院政策范圍內報銷比64%。

3．統一經辦服務。將新農合和城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的經辦機構進行整合，統一名稱為“醫療保險事務管理中心”。在沒有城鎮職工、居民醫保經辦機構的地方如銀川市市轄三區，以新農合經辦機構為基礎成立了“社會保險經辦服務中心”，為副科級建制。按照屬地管理的原則，城鄉醫保的經辦事務統一由“醫療保險事務管理中心”和“社會保險經辦服務中心”負責。居民醫保的參保登記申報、信息錄入工作下沉到城市的街道辦事處(居委會)、鄉鎮(村委會)設置的社會保障經辦網點，為居民參保提供了方便、快捷的渠道。

4．統一支付結算和信息系統。城鄉居民醫保制度統一了參保居民住院、普通門診和門診大病統籌、生育、意外傷害的支付標準，統籌地區內符合醫保政策的醫療費用實施院端結算。將城鄉居民醫保并入城鎮職工醫保的管理系統，并進行了升級改造，置入共同的監控稽核流程內。

二、寧夏城鄉居民醫保制度的實施成效

近年來，寧夏在統籌先行先試中，建立起一套工作體制，取得了一些成績。

1．各級財政加大了對城鄉居民醫保的財政補助力度，提高了均等化服務水平。截止2013年末，全區城鄉居民基本醫療保險參保人數達到456．92萬人，占全區總人口的70%，其中農村居民356．92萬人。城鄉居民醫療保險基金收入20．39億元，較上年末增長8．8%，人均繳費75元，同時實行中央、自治區和縣市三級財政補助，補助累計達到340元/人。基金規模的不斷擴大，為提高待遇水平提供了支付能力，參保居民得到普惠，刺激了群眾參保積極性，保證了寧夏城鄉居民醫保制度正常運行。到年末時，基金支出19億元，較上年末增長48．1%。城鄉參保居民醫保服務醫療機構實行定點協議制，由統籌市人力資源和社會保障局進行定點，與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，統一了基本醫療保險的定點醫療服務機構，在醫療服務的資源上實現了均等化。在2014年民族工作會議上，一再強調要加強民族地區發展，改善民生，促進公共服務的均等化。寧夏作為少數民族地區，在城鄉居民醫保制度實施后，消除了城鄉居民參保時的戶籍差別，各統籌地區統一了基本醫療保險的住院定點醫療機構和信息化管理系統，統一了城鄉參保居民醫療費用的待遇支付政策，實現了參保權利、待遇水平和經辦服務的平等。

2．緩解了低收入居民的家庭醫療負擔，滿足了不同的醫療需求。“一制三檔”的政策設計和繳費標準與待遇水平對等的機制，對不同醫療需求的人群，尤其是長期患病和患病率高的老年人群體，通過提高繳費檔次獲得醫保基金的更多補償。2013年，中小學生兒童參保132．14萬人，占總參保人數的28．9%;低保等困難人群參保52．46萬人，占總參保人數的11．5%。參保人員選擇二檔、三檔的人數有所增加，長期得病者和老年人選擇二檔、三檔的人數比年輕人多，尤其是農村的老年人呈逐年遞增趨勢，到二、三級醫院就醫的人數增加。新農合時期參保農民沒有門診大病待遇，銀川城居醫保門診大病也僅六種，實施居民醫保后門診大病先后從十三種增加到十七種，2013年與2012年相比，三種醫保待遇中門診大病醫療費用的增長最為顯著，增長達到140．5%，尤其是發生在二級醫療機構的門診大病費用增長357．5%。這對于總體上經濟收入水平不高，而又占參保居民總數78%的農村居民來說，無疑是對其家庭醫療經濟負擔的極大緩解，有效避免了“因病返貧、因病致貧”的現象。

3．全區實行統一經辦模式，提高了服務水平。統籌醫療保險制度實施以來，到目前全區的社會保障一卡通工程取得階段性的勝利，全區鄉鎮以上醫療機構醫保聯網率達到100%。以銀川為例，與新農合時期相比，農村居民從新農合時期的24家二級(含二級)定點醫療服務機構拓展到與參保職工相同的80多家醫療保險定點醫療服務機構。參保居民在統籌地區就醫實行即時結算，部分地區實現了異地即時結算。醫療保險管理部門統一了基本醫療保險的監控稽核流程，通過醫保基金的監控平臺對醫療費用進行網上審核，提高了醫保支付的效率。

三、寧夏城鄉居民醫保制度存在的問題

1．城鄉居民收入差距大，參保擴面難度加大。由于城鄉居民醫療保險實行自愿參保繳費原則，部分居民參保積極性不高，主動參保繳費意識不強，出現有病參保、無病不參保現象，尤其在農村中比較明顯。街道(社區)、鄉鎮(村委會)以及民生服務中心基層單位作用沒有充分發揮，近兩年各級政府督導力度減弱，財政按參保人數給予的補助沒有到位，基層單位工作沒有積極性，入戶宣傳督繳工作力度小，參保擴面推進慢。出現這種情況，一方面是廣大居民主觀認識上的問題，另一方面，也是因為寧夏居民收入總體較低，城鄉收入差距大。2012年，全區城市居民可支配收入19831元，農村人均可支配收入6180元，兩者差距2．2倍①，客觀上限制了居民的參保能力。另外，寧夏是勞務輸出型地區，外出務工、就業、升學人員數量多、流動性大，很難做到應保盡保。

2．醫療費用增長迅猛。2013年全區城鄉居民醫療保險醫療費較上年末增長33．6%。其中，普通門診費用較上年增長22．2%;門診大病費用較上年增長140．5%;住院費用較上年增長32．6%，住院率為12%，較2012年增長兩個百分點，全區住院率最高的達到15%(石嘴山、青銅峽)。醫療費用大幅增長與物價上漲有關，也與醫療待遇不斷提高刺激城鄉居民醫療需求釋放有關。從醫療機構類別來看，主要是二級醫療機構和未定級醫療機構的醫療費用增幅大。未定級醫療機構中普通門診醫療費增長125．3%，住院醫療費增長96．6%;二級醫療機構門診大病醫療費增長357．5%，住院醫療費增長40．2%。二級以下醫療機構醫療費用增長過快，一是政策引導參保人員就醫流向基層醫療機構，另一方面也說明要加強二級以下醫療機構的監管，規范醫療行為。

3．醫保基金支付壓力大，籌資能力低。以2013年為例，全區城鄉居民醫保基金支出增幅48．1%，而醫保基金收入增幅僅為8．8%，當年基金結余率6．8%，結余率偏低。城鄉居民門診大病病種增加，門診就診人次及住院率不斷增長，造成基金支付增幅較大。此外，藥品零差率補償、一般診療費的支出也增加了醫保基金支出。2014年城鄉居民醫保大病保險啟動后，醫療需求再次釋放，城鄉居民醫保基金支出進一步加大。寧夏又屬經濟欠發達地區，社會籌集資金能力有限，導致醫保基金的壓力和風險增大。

4．信息化建設有待完善，統計數據質量有待提高。基本醫療保險的信息化管理系統的建設，是決定醫保管理水平的一個硬件，醫保數據的上傳、審核、支付和監控在管理系統上完成已是常態。各統籌市對信息化管理系統的投入不同，系統的管理功能存在差異，如數據統計功能不夠，數據不精準，報表邏輯關系錯誤，關鍵指標變化大，數據質量不高，影響了分析質量。全國部分省市已要求醫療機構上傳病歷處方，根據醫保的管理需要上傳就醫數據，有利于醫保服務的精細化管理。

5．三級醫療機構住院和治療占比增高，監管難度加大。當前，我國在總體醫療資源還比較欠缺的情況下，為保證優勢醫療資源能夠為更有需要的人所享受，我國醫療改革的方向就是要加強對二級、三級醫療機構的基本投入，引導患者分流，從而使不同需要的患者到不同的醫療機構就醫。統籌城鄉醫療保險的繳費和保險恰恰可以實現這樣的功能。統籌政策設置三個檔次繳費標準，其中一、二檔籌資水平與原城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準基本一致，住院報銷比例提高了5－10%，三檔個人繳費標準是二檔的2倍左右，住院報銷比例也較二檔高出10－20%，三級醫院的報銷比例三檔繳費較一檔繳費高出20%。加之財政補助、民政資助力度加大，特困人員不繳費或少繳費就可參保，一些特困重病患者或殘疾人可以享受三檔報銷待遇。2013年較2012年二、三檔繳費人數占比明顯增高，三檔繳費人數增長率為52．2%。由此，導致三級醫療機構壓力增大，而且由于監管專業人員的缺乏，對這些醫療機構中的處方、用藥等醫療合規性難以界定和監管［3］。

四、完善寧夏統籌城鄉醫療保險制度對策

通過以上分析可以看出，寧夏實施統籌城鄉醫保的政策，讓農村居民享受與城鎮居民一樣的醫療保險待遇，在信息化建設的支持下農民住院就醫結算更加便捷，待遇水平逐年提高，但是也存在基金使用率低、住院結構不合理、門診統籌層次不高、門診大病保障水平較低等現象。因此，應進一步修改和完善城鄉居民基本醫療保險制度，吸取新農合的管理經驗，保證農村居民享受公平公正的醫療保險待遇。

1．加強宣傳，提高參保率。在參保人數上，2011年寧夏統籌參保人數為372萬，而2012年卻下降為370萬，2013年則為361．5萬，2013年后又有上升①。由此可見，作為一項惠民工程，許多居民還沒有真正意識到統籌城鄉醫療保險政策的必要性和有益性。因此，在以后的工作中還要對這項制度進行大力宣傳，以不斷提高參保率，擴大基金來源，提供廣泛保障。為此，應充分發揮街道(社區)、鄉鎮(村委會)以及民生服務中心作用，入戶宣傳并動員參保繳費，提高政策知曉率和參保積極性;利用現代化的通訊手段，多渠道、多方式開展政策宣傳，強化廣大群眾的參保、續保和繳費意識。建議建立參保擴面獎勵機制，協調各級財政對基層服務機構新增參保人數給予一定獎勵，調動工作積極性，推動全區參保擴面工作。

2．加強門診統籌。普遍開展城鄉居民醫保門診統籌是提高醫療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門診醫療費用負擔，同時也有利于支持基層醫療機構建設，促進基本藥物制度實施，推動醫藥衛生體制各項改革協調發展。一是在目前城市社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室服務能力有限和發展不均衡的情況下，為保障參保農村居民的門診就醫需求，要考慮在縣級醫療機構開展門診統籌;二是堅持基層醫療機構首診和雙向轉診，完善門診統籌的支付方式，實行按人頭付費，加強協議管理，對一般診療費和門診統籌補償的結算要加大監控力度。

3．采取措施，加強基金管理。醫保待遇是剛性的，尤其是開展城鄉居民大病保險后，待遇水平進一步提高，同時也刺激基本醫療保險基金支出增加，因此，統一全區待遇水平，消除待遇差異，要依據全區基金支撐能力，統籌考慮大病保險、健康體檢等新增基金支出項目，并預留一定風險金后，穩慎提高待遇和擴大報銷范圍。在穩步提高保障水平的基礎上，還應該在以下兩個方面對醫保基金進行管理。一是控制醫療費增長，加強基層醫療機構監管。繼續完善支付制度改革，在各級醫療機構推行總額控制支付制度，建立醫療機構自查自糾、自我約束機制;加強醫療監控，監控重點由三級醫療機構轉向基層醫療機構，監控范圍由住院大額費用擴大到門診及門診統籌費用，遏制醫療費用增長過快勢頭;二是加強基金管理，提高基金收支預算水平以及基金風險預警管理水平。提高預算編制水平，加強預算執行管理，嚴格執行會計核算制度。嚴格執行國家對各項醫保當期與累計結余的相關政策規定，對風險及時進行預警處置，詳細分析出現風險的原因，并根據分析結果提出對策。

4．進一步完善門診大病的相關政策，引導慢病人員在門診就醫，減少就醫成本。2012年的門診大病起付標準為300元，一、二、三檔政策范圍內報銷比例分別為40%、50%、55%。門診大病起付線接近縣二級醫療機構住院起付線，偏高，但報銷比例基本與三級醫療機構報銷比例持平，偏低，就會刺激患者就醫流向住院服務，造成醫療資源浪費。對于高血壓等次均門診費用為100元左右的慢性病，設置較高的起付線可能導致患者大病拖成重病，同時門診費用超過較高的起付線后才能得到補償，補償次數減少，直接縮小醫療保險受益面。建議對納入門診大病統籌的疾病按照疾病經濟負擔嚴重程度分別管理，將尿毒癥、惡性腫瘤等醫療費用較高、疾病不易轉歸的重大疾病歸為一類，將常見多發的糖尿病、高血壓等一般慢性病歸為一類，在起付線、補償比例、封頂線各方面都給予區別對待，基金分配上兼顧高效公平，適度提高第一類重病的補償水平。

5．加強信息系統建設。要加快發行社會保障卡，盡快將網絡延伸到全部定點基層醫療機構和街道(鄉鎮)、社區(村)服務網點，利用信息化手段強化運行監控，方便即時結算。對協議醫療機構信息系統與醫保信息系統的銜接提出明確要求，協議醫療機構向醫保機構傳輸就診結算信息，逐步由定時回傳提高到實時回傳，內容應包括個人就診基本信息和各項醫療服務的匯總及明細信息(含自費項目)，完善信息系統統計功能，規范統一各類數據口徑，達到統計數據精準的要求，在此基礎上實現數據分析功能。總之，寧夏作為統籌城鄉醫療保險的先行先試地區，具體實施過程中取得了一系列成就，但也存在一些問題，只有對這些問題加強研究，針對性的采取改進措施，才能夠讓這一惠及民生的工作推行得更好。

作者：馬惠蘭 段洪鑄 單位：蘭州大學 銀川市醫療保險中心