談醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算問(wèn)題的解決路徑

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一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的問(wèn)題和不足

在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,由于結(jié)算時(shí)需要使用社?？?因此,就需要保證參保人員信息的準(zhǔn)確性。但當(dāng)前在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中,由于種種原因,如人員素質(zhì)不高等,使得參保人員基本信息和醫(yī)保相關(guān)信息都缺乏準(zhǔn)確性,如參保人員類(lèi)別不同,其結(jié)算起伏線(xiàn)和保險(xiǎn)比例應(yīng)該也不同,但當(dāng)前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒(méi)有明確區(qū)分不同參保人員的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),從而影響了頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算的效率。紅名單是指就診患者的醫(yī)保身份是否在有效期內(nèi)的標(biāo)示。參保人員是否在紅名單內(nèi),結(jié)算系統(tǒng)就據(jù)此判斷參保人員是否享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算待遇。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紅名單不準(zhǔn)確,就會(huì)導(dǎo)致不再報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的人員也享受報(bào)銷(xiāo)待遇,從而導(dǎo)致醫(yī)院利益受損,影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和效益。

二、對(duì)策與策略

上面我們探討和分析了當(dāng)前我國(guó)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的諸多問(wèn)題和不足,如影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率的提高、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的提高以及影響我國(guó)醫(yī)療改革的推進(jìn)和深入等。面對(duì)問(wèn)題,我們不能有視無(wú)睹,而是要積極思考,不斷創(chuàng)新和變革,只有這樣,才能解決好當(dāng)前我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的問(wèn)題和不足。

(一)增強(qiáng)參保人員信息標(biāo)示

增強(qiáng)參保人員的信息標(biāo)示不僅可以提高醫(yī)院結(jié)算的效益,更可以提升醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量,因此,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算是一定要做好參保人員的信息標(biāo)示,保證參保人員的信息的準(zhǔn)確性和可靠性,如對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要在醫(yī)院發(fā)票上標(biāo)明參保人員的各種信息,包括參保險(xiǎn)種、就診保險(xiǎn)比例以及保險(xiǎn)范圍等,從而就可以做好“有章可循,有法可依”。

(二)及時(shí)更新信息

信息具有及時(shí)性特征,只有具有及時(shí)性,信息才有有價(jià)值的。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算之后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要對(duì)有關(guān)結(jié)算信息進(jìn)行及時(shí)更新,保證醫(yī)療結(jié)算信息的及時(shí)性和可靠性。為了及時(shí)可以更新結(jié)算信息,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好以下幾個(gè)方面:一是加大資金投入,保證設(shè)備的可靠性。信息的更新主要依靠計(jì)算機(jī)系統(tǒng),因此,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加大資金投入,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以滿(mǎn)足醫(yī)療結(jié)算需要;二是做好維護(hù)工作。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)如果缺乏管理和維護(hù),就會(huì)很容易出現(xiàn)差錯(cuò),為此,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好維護(hù)工作,保證結(jié)算系統(tǒng)可以正常工作。

(三)成立結(jié)算問(wèn)題應(yīng)對(duì)小組

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)算時(shí),由于各種原因,往往會(huì)產(chǎn)生諸多問(wèn)題,如收費(fèi)速度慢、排隊(duì)等候時(shí)間延長(zhǎng)以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線(xiàn)路不可預(yù)知突發(fā)事件等。這就需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立結(jié)算問(wèn)題應(yīng)對(duì)小組,積極采取各種措施,應(yīng)對(duì)各種可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)展的問(wèn)題,把損失降到最低,維護(hù)好醫(yī)院和患者的切身利益。應(yīng)急小組可以由醫(yī)院院長(zhǎng)任組長(zhǎng),主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng),醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、信息中心、門(mén)診收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處、器械科、財(cái)務(wù)科、藥房等多部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。應(yīng)急小組負(fù)責(zé)制定院內(nèi)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算工程應(yīng)急方案,及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中的各種問(wèn)題,保證結(jié)算的效率。

(四)加強(qiáng)醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)與教育

1、做好醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)工作。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,特別是信息時(shí)代的到來(lái),各種新事物、新技術(shù)以及新理念層出不窮。如果醫(yī)院不加強(qiáng)對(duì)結(jié)算人員的培訓(xùn),就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算人員難以滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展需要,如隨著信息時(shí)代的到來(lái),計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院結(jié)算中得到大量運(yùn)用,如果醫(yī)院缺乏對(duì)結(jié)算人員相關(guān)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的培訓(xùn),就會(huì)導(dǎo)致結(jié)算人員缺乏相應(yīng)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基礎(chǔ),從而難以提升工作效率。

2、加強(qiáng)對(duì)結(jié)算人員的教育。結(jié)算人員工作質(zhì)量不僅僅關(guān)系到醫(yī)院的切身利益,更關(guān)系到廣大人員的切身利益。因此,醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)結(jié)算人員的教育,使結(jié)算人員可以以高度的責(zé)任心和使命感來(lái)進(jìn)行工作,如熱誠(chéng)為每一個(gè)就診患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),保證每一個(gè)就診患者都可以得到最好的結(jié)算服務(wù)。

本文作者：范建紅 單位：如東縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心