基本醫(yī)療保險制度革新問題研究
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基本醫(yī)療保險這一名詞至少有四層含義。首先，它的目標(biāo)是保證基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全。其次，它體現(xiàn)了保險的某些特征。再次，它屬于醫(yī)療費(fèi)用保險。最后，它屬于社會保險的范疇。基本醫(yī)療保險的上述含義或者特征決定了其在改革中貫徹了保障與激勵相統(tǒng)一的原則。從保障方面來講，基本醫(yī)療保險制度自實(shí)施以來保障程度在逐年提高。2012年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險每年報(bào)銷的基本醫(yī)療費(fèi)用總額數(shù)已經(jīng)從1998年的53.3億元增加到2011年的4431.4億元。從激勵方面來講，基本醫(yī)療保險制度的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制已經(jīng)建立，這體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險費(fèi)用籌集和支付兩個方面。從基本醫(yī)療保險費(fèi)用籌集方面來看，政府補(bǔ)貼、用人單位或者雇主、受保障者個人繳費(fèi)共同構(gòu)成了基本醫(yī)療保障制度的財(cái)政基礎(chǔ)[3]。
基本醫(yī)療保險制度建立以來其管理服務(wù)社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實(shí)踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險籌資社會化。基本醫(yī)療保險的籌資機(jī)構(gòu)、籌資來源實(shí)現(xiàn)了社會化。（2）基本醫(yī)療保險基金管理社會化。（3）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)放社會化。目前是參保患者在就醫(yī)時記賬，然后由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間再進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（4）基本醫(yī)療保險實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)管理。逐步形成了定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)申請、審核、信息、評價和調(diào)整的社會化管理機(jī)制；形成了確定基本醫(yī)療保險“三目錄”(基本醫(yī)療保險用藥目、診療目錄和服務(wù)設(shè)施使用目錄)的原則和指導(dǎo)思想，以及規(guī)定費(fèi)用報(bào)銷辦法、定期對“三目錄”進(jìn)行調(diào)整的社會化管理機(jī)制。（5）把基本醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相結(jié)合。目前，正通過基本醫(yī)療保險功能的引導(dǎo)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險制度改革面臨的關(guān)鍵問題
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍。基本醫(yī)療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應(yīng)人口流動等社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，對流動人口的基本醫(yī)療保險權(quán)益乃至整個基本醫(yī)療保險基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問題都構(gòu)成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的計(jì)劃和實(shí)施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險基金實(shí)施地級市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標(biāo)。基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌相對于地級市、縣級市統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌來說具有比較優(yōu)勢，應(yīng)該在逐步實(shí)施基本醫(yī)療保險基金地級市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的目標(biāo)。
基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率。基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率。經(jīng)過測算，基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時期內(nèi)基本保持穩(wěn)定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫(yī)療保險10%-12%左右的經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時期內(nèi)應(yīng)該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年試點(diǎn)以來政府每年給予參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)從40元增加到2012年的240元。中國應(yīng)該形成與國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，避免費(fèi)率調(diào)整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)中引入個人賬戶的初衷為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金縱向積累、對基本醫(yī)療保險繳費(fèi)產(chǎn)生激勵，以及抑制職工在消費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)時過度需求的道德風(fēng)險，但是實(shí)踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴(yán)格遵守“兩定點(diǎn)”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實(shí)現(xiàn)上述三個目標(biāo)，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險基金使用效率和基本醫(yī)療保險公平性等一系列弊端。中國應(yīng)該以門診統(tǒng)籌為起點(diǎn)，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶。
基本醫(yī)療保險中的異地就醫(yī)管理。人口流動頻繁和基本醫(yī)療保險相對較低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關(guān)系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會建設(shè)。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險嚴(yán)重、異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機(jī)制，以2009年實(shí)施的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為起點(diǎn)，積極探索和完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方控制。基本醫(yī)療保險中住院費(fèi)用支付目前在需求方費(fèi)用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費(fèi)用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復(fù)的控制措施，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重和管理成本的增加。基本醫(yī)療保險屬于社會性醫(yī)療保險，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)為依據(jù)實(shí)施不同共保率的作法，對基本醫(yī)療住院費(fèi)用從高到低實(shí)施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費(fèi)用高低為依據(jù)來調(diào)整的共保率為中心對基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方實(shí)施控制。
基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式。在基本醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實(shí)施的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)造成的醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見的。總的來說，中國的基本醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該從后付制為主向以預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該堅(jiān)持實(shí)施以總額預(yù)算式為主的、以按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合式預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付模式。
基本醫(yī)療保險制度改革的政策趨勢
堅(jiān)持以公平為主的基本醫(yī)療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎(chǔ)上的一種正義體系。基本醫(yī)療保險制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分。基本醫(yī)療保險制度將需要繼續(xù)堅(jiān)持以公平為主的建制理念。基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個環(huán)節(jié)。因此，堅(jiān)持以公平為主的基本醫(yī)療保險制度建制理念就是要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行全過程的公平。基本醫(yī)療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅(jiān)持以公平為主，實(shí)現(xiàn)公平與效率結(jié)合的建制理念將對中國基本醫(yī)療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
完善基本醫(yī)療保險法律制度。基本醫(yī)療保險法律制度的完善包括基本醫(yī)療保險專業(yè)法律制度的完善和基本醫(yī)療保險相關(guān)法律制度的完善。基本醫(yī)療保險專業(yè)法律制度的完善以整個社會保障專業(yè)法律制度完善為前提。中國在基本醫(yī)療保險專業(yè)法律制度建設(shè)方面的當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)當(dāng)盡快抓緊時間制定社會保障立法規(guī)劃，著手制定社會保障法通則[8]，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)修訂和完善《中華人民共和國社會保險法》中與基本醫(yī)療保險制度相關(guān)的條款。基本醫(yī)療保險相關(guān)法律制度的完善主要是進(jìn)一步完善如勞動法、行政法、財(cái)稅法、金融法、會計(jì)法等法律中關(guān)于基本醫(yī)療保險管理、實(shí)施、監(jiān)督等的相關(guān)規(guī)定，補(bǔ)缺其漏洞，增加它們之間的協(xié)調(diào)、配套和銜接。
實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險關(guān)系順暢接續(xù)。基本醫(yī)療保險關(guān)系順暢接續(xù)是未來一段時期基本醫(yī)療保險管理中需要重點(diǎn)解決的問題之一。這一問題的解決關(guān)系到勞動力的合理流動、參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，乃至國民經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。為了解決這一問題，將來的基本醫(yī)療保險體系變遷至少在三個方面要有所突破：第一，具體基本醫(yī)療保險項(xiàng)目建制前的試點(diǎn)工作應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范。有關(guān)基本醫(yī)療保險試點(diǎn)地區(qū)的選擇、試點(diǎn)時間的規(guī)定、試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及試點(diǎn)成果的推廣應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范。目前基本醫(yī)療保險試點(diǎn)地區(qū)過多、試點(diǎn)時間過長以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和成果推廣不力這種現(xiàn)象應(yīng)該逐步被規(guī)范。第二，基本醫(yī)療保險體系的碎片化問題應(yīng)該逐步得到緩解。根據(jù)不同人群社會身份設(shè)置的基本醫(yī)療保險項(xiàng)目應(yīng)該減少，不同人群的基本醫(yī)療保險項(xiàng)目應(yīng)該逐步并軌和統(tǒng)一。第三，基本醫(yī)療保險跨區(qū)域協(xié)作機(jī)制應(yīng)該逐步建立。基本醫(yī)療保險在實(shí)現(xiàn)地級市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上應(yīng)逐步探索省級統(tǒng)籌的時間、步驟和方式，應(yīng)該構(gòu)建順暢銜接的基本醫(yī)療保險跨區(qū)域協(xié)作的信息平臺。（本文作者：賈洪波 單位：北京航空航天大學(xué)社會保障研究所）