醫療保險財務管理問題與對策

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摘要：本文首先從人員素質缺乏、工作方式兩個角度入手，分析了醫保管理中存在的主要問題；其后，圍繞強化人員工作素養、建立健全內控機制、持續提升信息質量三個方面，提出了醫保管理現存問題的可行對策。

關鍵詞：醫療保險；服務質量；工作素養

近幾年來，為了使廣大人民群眾從“看病難”的困境中脫離出來，我國政府多次加大了醫療保險的支持力度。但隨著醫療保險的日益推進和不斷改革，其涉及到的資金來源、體系內容也日益復雜，進而產生了一系列的管理問題。據此，我們有必要對醫療保險管理存在的問題與對策進行討論探析。

一、醫療保險管理中存在的問題

（一）醫保管理人員的職業素質缺乏問題。醫保管理人員的職業道德與專業素養在很大程度上決定了醫療保險管理的實施質量。首先，醫療保險具有資金來源多樣化、內容結構復雜化等特點，同時還經常會受到相關政策的變動影響。此時，若醫保管理人員的管理能力、信息分析能力較弱，或人員并未對當下的政策新知、市場動態進行及時掌握，都可能導致醫保管理風險問題的產生。其次，醫療保險作為一項以補償勞動者為目的的社會保險制度，具有一定的公益服務屬性，進而對醫保管理人員的道德水平具有較高要求。如果醫保管理人員并未端正自身的工作態度與責任意識，出現誤填參保人信息、盲目評估參保人資質等情況，也會引發侵害參保人利益、降低醫保申報門檻等一系列風險問題。最后，醫保管理還需要涉及到保險款項的管理工作，勢必對相關數據信息的精準性有所依賴。此時，若醫保管理人員存在敷衍工作、情緒化工作的情況，也會造成數據偏誤的產生，進而削弱醫保管理的質量水平［1］。（二）醫保管理行為的工作方式落后問題。現階段，信息化理念雖然已融入到了醫療保險管理工作當中，但并未發揮出較高水平的應用效果。在此背景下，多數醫保管理人員僅將帶計算機設備作為數據儲存與運算的工具，且經常通過手動方式實現數據信息的錄入。坦白來講，這種工作方式在很大程度上降低了計算機的利用價值，不利于實現醫保數據的快速處理與綜合分析。同時，若醫保管理人員在錄入過程中出現人為錯誤，也會導致后續一系列工作行為的無效化，對醫療保險管理乃至整體醫療機構的精細化發展產生影響。

二、醫療保險管理現存問題的可行對策

（一）切實強化醫保管理人員的工作素養。做好醫保管理人員綜合素養的培養強化，有助于從源頭上降低醫保管理的風險幾率，為醫療保險的安全穩定運行做出保障。具體來講，應從以下幾個方面入手提升醫保管理人員的工作素養：首先，應提升醫保管理人員的道德素養。醫療機構可制定出周期化的教育機制，定期組織醫保管理人員開展法律普及、案例分析、道德教育等培訓活動，引導人員逐漸形成高水平的社會公德與職業道德，并使人員了解到違法違規行為需要面臨的懲罰制裁；其次，應提升醫保管理人員的知識技能。醫療機構在組建醫保財務團隊、招聘崗位人員的初期，就應設立出相應的準入門檻，對崗位人員的職業資格、工作經驗作出硬性要求。同時，醫療機構還應制定出“走出去”與“引進來”相結合的人才培養戰略，既要定期派遣醫保管理人員進入醫藥單位、社保機構進行交流學習，也要定期邀請或聘請業內優秀的從業人員或專家學者來院講座，以便促進醫保管理人員知識基礎、技能水平的不斷提升；最后，應端正醫保管理人員的工作態度。醫療機構可建立起合理的雙向激勵制度。一方面，可將醫保管理人員的工作質量與薪資福利相掛鉤，從經濟上對人員的工作態度做出激勵與約束。另一方面，可將醫保管理人員工作質量與崗位的晉升與淘汰相掛鉤，使人員形成一定的競爭意識與危機意識。通過這樣的方式，可有效避免敷衍工作、消極工作的情況出現，進而維護醫療保險管理工作的穩定運行與持續發展［2］。（二）建立健全醫保管理體系的內控機制。內控機制的不完善，是造成人員素質缺乏、醫保管理低效的另一大原因。因此，醫療機構還應圍繞醫保管理工作建立起一定的內控機制。一方面，應對參保人員的信息進行控制管理，定期進行參保人員的探訪與服務，以此避免醫保管理人員以權謀私、隱瞞補償款的情況發生。另一方面，醫療機構也應鼓勵各環節部門進行相互監督，并建立出相應的反饋渠道，從而對醫保管理人員的管理行為作出日常監管，以便構建出規范化、透明化的醫保工作氛圍。此外，在內部控制的基礎上，還應促進定點醫保服務的持續發展，要求醫保管理人員結合既往的工作經驗與專業知識，對現階段不同層次人民群眾的醫療服務需求進行明確掌握，進而不斷補充醫療保險管理體系的缺陷功能，積極實現醫保服務的跟蹤化、實效化、針對化，在提升醫療保險管理質量的同時，提升醫療機構的社會公信力與用戶滿意度。（三）持續提升醫保管理工作的信息質量。現階段，信息化已經成為了社會各界的重要發展方向。基于此，醫療機構應加大投入力度，以《社會保險藥品分類與代碼行業標準》、《社會保險醫療服務項目分類與代碼行業標準》等文件為基礎，積極開發醫療保險信息管理平臺，并做好平臺系統與國、省、市等各級醫保網絡的有效對接，從而有效解決異地就醫結算的醫保難點問題，為醫療保險管理的工作轉型夯實基礎。同時，還需要敦促醫保管理人員積極學習、自主創新，熟練掌握計算機核算軟件的應用規范與操作流程，從而在提升醫療保險管理工作效率的同時，強化相關數據信息在采集、分析、處理、成圖等方面的專業性與規范性，夯實醫保管理信息化發展的人才基礎。

三、結語

綜上所述，基于醫療保險制度的落實發展，醫療機構必須對現存的風險問題提起重視，要做到慎用人員、培養人才，不斷強化醫保管理隊伍的素養水平，以此避免人為因素對醫保管理質量的影響。同時，也要制定出合理的內控制度和信息制度，為醫保管理工作構建出良好的環境條件。

參考文獻

［1］金鵬.醫療保險財務管理存在的問題與對策［J］.納稅,2019（31）.

［2］苗志華.簡析醫療保險基金財務管理存在的問題和解決對策［J］.現代國企研究,2016（24）.

作者:汪峰 單位:新疆醫科大學附屬腫瘤醫院