公立醫(yī)院成本核算的難點及對策

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［摘要］相對于傳統(tǒng)的單一院區(qū)，一院多區(qū)的成本核算明顯復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性。文章通過分析一院多區(qū)成本核算的難點，如人力成本不確定性增加、公攤成本多樣性、固定資產(chǎn)具有一定的流動性以及信息數(shù)據(jù)來源多等產(chǎn)生的基礎(chǔ)和原因，并探討相應(yīng)的對策，采取加強人力成本監(jiān)管、合理分攤公攤費、加強固定資產(chǎn)分類管理和流動性監(jiān)控以及建立信息化統(tǒng)一平臺等措施，在現(xiàn)有會計制度的框架下進行合理的改良，對醫(yī)院的發(fā)展有重要價值。

［關(guān)鍵詞］一院多區(qū);成本核算;公立醫(yī)院

1前言

近年來隨著國家經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，老百姓對身體健康的要求越來越高。大型公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平高，設(shè)備先進，就醫(yī)條件好，自然吸引大多數(shù)患者前來就醫(yī)。因此公立醫(yī)院出現(xiàn)了看病難、掛號難、一床難求的普遍現(xiàn)象，無法滿足患者的要求，同時增加了醫(yī)患矛盾，所以增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的供給是公立醫(yī)院的迫切需求。新建醫(yī)院雖然可以引進先進的醫(yī)療設(shè)備，提供嶄新的就醫(yī)環(huán)境等硬件措施，但高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)人員隊伍和擁有豐富經(jīng)驗的管理者等在短期內(nèi)難以達到一流的水平，所以一院多區(qū)的模式是目前解決問題的比較多見的辦法和途徑之一。而一院多區(qū)的模式下成本核算呈現(xiàn)其獨有的特點與難點，對會計人員提出了新的要求，對醫(yī)院成本核算工作提出了新的挑戰(zhàn)。［1］

2公立醫(yī)院一院多區(qū)成本核算的難點

2.1人力成本不確定性增加，界定困難

人力成本是指人員工資、津貼補貼、績效工資和獎金、社會保障費、其他工資福利等支出的總和。醫(yī)院的人力成本包括四部分:醫(yī)療人員人力成本構(gòu)成的醫(yī)療成本，醫(yī)技人員人力成本構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)類成本，后勤人員的人力成本構(gòu)成輔助醫(yī)療成本，行政人員的人力成本構(gòu)成管理費用。人力成本占總成本的比例一般在35%，是成本構(gòu)成的重中之重。資源共享是一院多區(qū)模式管理的特點和優(yōu)點之一，尤其以人力資源為最，但在人力資源共享流轉(zhuǎn)過程中所產(chǎn)生的成本，界定起來較為困難。［2］一院多區(qū)管理不同于單一醫(yī)院主體管理，各院區(qū)要保持醫(yī)療水平的均衡，人員流動現(xiàn)象非常普遍、頻繁。護士、行政后勤人員可能一周分配在幾個院區(qū)開展工作;臨床醫(yī)生有的每半年在院區(qū)中輪換一次，有的因業(yè)務(wù)需要臨時借調(diào)一個月，也有的臨床醫(yī)生每周各院區(qū)輪流安排門診。例如，兒科是我院的傳統(tǒng)優(yōu)勢科室，門急診人次占揚州市急診總量的70%以上，本地兒童看病家長們習(xí)慣集中在我院就診，為了完成相對繁重的工作量和方便就診，兒科的醫(yī)療人員必須在幾個院區(qū)流動工作，就導(dǎo)致這些頻繁流動的醫(yī)務(wù)人員的人力成本如何核算、核算到哪個院區(qū)以及兒科下屬哪個具體科室存在難度和特殊性。人員的頻繁流動是一院多區(qū)的特點，給人力資源成本核算增加了難度。

2.2公攤成本多樣性，分攤增多且標準復(fù)雜

醫(yī)院主要的公攤成本包括后勤部門的相關(guān)支出、行政部門的相關(guān)支出等。一個院區(qū)可以按照一種標準進行分攤醫(yī)院發(fā)生的各種公共的費用和支出，但多院區(qū)的情形則更為復(fù)雜，不同院區(qū)的規(guī)模、功能定位以及專科特色等，甚至多院區(qū)形成過程中的歷史遺留問題、本來自身就制定好的分配體制，或者受某一特定的環(huán)境影響而受限制，等等，各種因素使得各院都有各自的分攤方法。例如，檢驗科主體在A院區(qū)，而其他院區(qū)開展的抽血化驗必須盡快送至A院區(qū)的檢驗科進行儀器分析得出結(jié)果，各院區(qū)流轉(zhuǎn)過程中醫(yī)療車輛的加油費、過路費、停車費、車輛維修費等成本費用形成不可控成本，支出就成了公攤成本。多院區(qū)還存在多種公攤費用的分攤方法不一致，綠化費用，公用的水、電、氣費用，醫(yī)療和生活垃圾處理費用等，按照何種標準，對科室成本核算數(shù)據(jù)的準確性、真實性帶來了新的問題。行政管理費用分攤也是公攤成本的重點和難點，管理費用是指醫(yī)院行政部門為組織和管理醫(yī)院經(jīng)營活動而發(fā)生的費用，管理人員的成本包括直接成本和間接成本。怎么分攤到一院多區(qū)，按照什么分配標準分攤，都需要制定相關(guān)的標準。

2.3固定資產(chǎn)具有一定的流動性，分類和集中管理難度增加

固定資產(chǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科研等工作的重要保證，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的迅速提高，與先進的醫(yī)療設(shè)備投入使用密不可分，也是反映醫(yī)療技術(shù)的重要指標之一，同時也是做好成本核算工作的基礎(chǔ)。為了節(jié)約成本和充分利用設(shè)備，一院多區(qū)鼓勵某些特殊醫(yī)療設(shè)備跨院區(qū)直接共享和流動，例如某些設(shè)備在某個院區(qū)閑置而另一個院區(qū)不夠。這就導(dǎo)致一院多區(qū)模式下固定資產(chǎn)具有一定的流動性。一院多區(qū)模式下資產(chǎn)可能重復(fù)，登記可能重疊，各院區(qū)間互相借用使用可能導(dǎo)致混淆混亂。醫(yī)院固定資產(chǎn)具有種類多、價值高、數(shù)量大、使用周期不等的特點，加之受各院區(qū)性質(zhì)、地位和功能的影響，固定資產(chǎn)的核算存在各院區(qū)之間賬、卡、物不相符的情況增多，導(dǎo)致固定資產(chǎn)管理困難混亂，造成固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)模糊，成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不真實，固定資產(chǎn)折舊計算準確性差。影響成本核算考核體系的經(jīng)濟指標，固定資產(chǎn)收益率，醫(yī)療設(shè)備收益率，儀器設(shè)備綜合使用率等指標的評價。

2.4信息數(shù)據(jù)來源多，統(tǒng)計口徑不一致且煩瑣復(fù)雜

信息是一體化管理中一個非常重要的手段。信息化的時代，醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)成為一個醫(yī)院發(fā)展必不可少的工具，醫(yī)院各部門各院區(qū)都離不開數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和使用。門診使用電子處方，住院使用電子病歷。有業(yè)務(wù)收入的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)支出的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)量的數(shù)據(jù)、服務(wù)計量的數(shù)據(jù)、出入院病人的付費數(shù)據(jù)等，各院區(qū)的數(shù)據(jù)采集的接口不一致，各院區(qū)軟件不一致，信息平臺不一致，數(shù)據(jù)形成孤島。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分布在各個院區(qū)，不能及時上報，反饋不及時，數(shù)據(jù)銜接不當，造成數(shù)據(jù)缺乏準確性、真實性、及時性。成本核算各項報表數(shù)據(jù)沒有可比性，經(jīng)濟運營評價不準確。

3公立醫(yī)院一院多區(qū)成本核算的對策探討

3.1加強人力成本的監(jiān)管

人力成本是各醫(yī)院主要不可控成本之一，而人力資源又是醫(yī)院的核心競爭力。［3］一院多區(qū)模式下人力成本的監(jiān)管，首先要規(guī)范人員信息。在人員信息設(shè)置中，除了統(tǒng)一規(guī)范一般的人員信息，如人員工號、姓名、技術(shù)職稱、編制、學(xué)歷以及職務(wù)等以外，為了成本核算數(shù)據(jù)獲取的方便和準確，實現(xiàn)多院區(qū)內(nèi)部數(shù)據(jù)共享和轉(zhuǎn)化，最為重要的是給每一位員工設(shè)立一個專門唯一的工號，工號一旦錄入系統(tǒng)，不得更改。這樣，便可以從成本核算系統(tǒng)中通過工號來索引每位職工的人員成本數(shù)據(jù)。其次，各院區(qū)在人員信息統(tǒng)一的情況下，實現(xiàn)人事考勤機制，人事處統(tǒng)一規(guī)定各院區(qū)的行政管理科室、醫(yī)療科室、護理單元、醫(yī)技科室等按照統(tǒng)一格式報送下一月份的人員崗位明細表格，考勤按照“日”為單位。例如，王醫(yī)生下月工作崗位有15天在A院區(qū)工作，15天在B院區(qū)工作，那么王醫(yī)生的考勤按照他排班的日期填入考勤系統(tǒng)。王醫(yī)生的人力成本將按照各50%分攤到兩院區(qū)。因此，為了準確地核算人力成本，建議各院區(qū)人事部門建立健全人事考勤信息，準確登記人員的調(diào)入、調(diào)出及休假等情況。財務(wù)部門根據(jù)人事部門提供的考勤信息，將每位職工的人力成本計算至考勤所在的院區(qū)和科室。

3.2公攤費用根據(jù)具體情況、相應(yīng)原則進行合理分攤

醫(yī)院的成本核算中，應(yīng)秉承“誰受益、誰承擔”的原則。公共費用的分攤是多院區(qū)成本核算分攤的難題之一。首先，財務(wù)部門統(tǒng)一成本核算體系中公攤費用的支出項目，能夠核算到科室部門和最小核算單元的支出，按照實際發(fā)生原則承擔支出。水費、燃氣費等支出，按照省規(guī)范的“大戶剝離法”，其他難以計算的支出可以按照各科室核算單元的凈人數(shù)分攤。后勤保障供應(yīng)科室的成本費用根據(jù)各院區(qū)的實際情況，統(tǒng)一采用合理計劃價格法，綠化費、洗滌費用等可以根據(jù)部門提供的服務(wù)價格清單計算各院區(qū)科室的費用;保潔費等根據(jù)各院區(qū)各科室的實際面積計算成本;電費等按照實際發(fā)生的原則，不能核算到最小核算單元的按照面積計算;維修電梯服務(wù)費用根據(jù)門診人次、實際占用床日計算。行政管理部門的管理費用按照人事考勤的出勤天數(shù)分攤管理費用最為合理，如果還沒有執(zhí)行考勤系統(tǒng)可以按照各院區(qū)的實際總床日的床日數(shù)分攤管理費用或者按照各院區(qū)的業(yè)務(wù)收入分攤管理費用。總之，各院區(qū)按照科學(xué)合理的分配方法進行公攤費用的統(tǒng)一計算，才能實行公共成本的定額管理，獎勵節(jié)約，從而嚴格控制公共費用支出環(huán)節(jié)，保證醫(yī)院的公共費用得到有效控制。

3.3固定資產(chǎn)實行分類管理，加強流動性監(jiān)控

為了解決固定資產(chǎn)管理中存在的問題，固定資產(chǎn)可以實行條碼制度，給每個固定資產(chǎn)一個“身份證”。通過先進的信息技術(shù)，將固定資產(chǎn)按照國家統(tǒng)一規(guī)定的分類和代碼編制條碼，每個固定資產(chǎn)有對應(yīng)的條碼標簽，按照統(tǒng)一規(guī)定一一對應(yīng)地粘貼在固定資產(chǎn)的表面。對各院區(qū)科室的固定資產(chǎn)實行規(guī)范化和流動化管理，找到切入點，創(chuàng)造成本核算精細化、有效化的管理模式。按照掃碼情況計算科室成本，計提折舊。計算分析大型設(shè)備的經(jīng)濟效益、固定資產(chǎn)收益率、醫(yī)療設(shè)備收益率等。對多院區(qū)可流動的固定資產(chǎn)，進行統(tǒng)一調(diào)配，建立固定資產(chǎn)調(diào)配中心，實現(xiàn)固定資產(chǎn)系統(tǒng)化。［4］可以按照實際使用的天數(shù)、固定資產(chǎn)價值提取固定資產(chǎn)折舊，核算到各院區(qū)科室成本。

3.4建立成本核算的信息化統(tǒng)一平臺

在實際工作中，統(tǒng)一各院區(qū)使用的軟件，促使資源與數(shù)據(jù)可以共享傳遞。通過建立成本核算管理系統(tǒng)，建立臨床醫(yī)師護士工作站，醫(yī)技、行政、后勤、各物質(zhì)庫房、各收費網(wǎng)點，會計系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、績效系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)等無縫對接，確保成本核算數(shù)據(jù)及時、準確地取得，提高成本核算管理的質(zhì)量和效率。消滅信息孤島，優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享，有利于管理層作出準確的、符合醫(yī)院發(fā)展的決策。

4結(jié)論

一院多區(qū)成本核算較一個院區(qū)具有明顯不同，不是幾個院區(qū)的簡單羅列和疊加，其特點具體主要表現(xiàn)在人力成本的不確定性、公攤成本的多樣性以及固定資產(chǎn)的流動性以及數(shù)據(jù)來源的多重性等方面，其特點也是難點。根據(jù)具體情況，從宏觀著眼、細微著手，制定合理的對策，做好成本核算，有助于揚長避短，發(fā)揮一院多區(qū)協(xié)同共享、有效利用資源的優(yōu)勢，避免陷入指責攻詰、推諉逃避的現(xiàn)象，從而促進醫(yī)院財務(wù)工作進步和醫(yī)院整體發(fā)展，加強成本核算管理，以較少的投入取得較好的醫(yī)療服務(wù)效果，從而提升一院多區(qū)醫(yī)療體系自身的生存與發(fā)展能力。

參考文獻:

［1］王永照．醫(yī)院多院區(qū)會計核算與財務(wù)管理的思路與方法探究［J］．當代會計，2015(9):52－53．

［2］賈同英，袁蕙蕓．多院區(qū)醫(yī)院管理難點與對策探析［J］．中國醫(yī)院，2014，18(8):28－30．

［3］吳玉東．多院區(qū)醫(yī)院管理難點分析與對策探究［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017，15(3):19－21．

［4］郭玉霞．新醫(yī)改背景下論公立醫(yī)院成本精細化管理的政策和建議［J］．時代金融，2014(29):226，239．

作者：黃捷 師仁祥 單位：揚州大學(xué)附屬醫(yī)院