實驗診斷學教學循證醫(yī)學論文
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1．1相關(guān)概念
20世紀80年代，國外醫(yī)學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現(xiàn)對醫(yī)學臨床研究和實踐產(chǎn)生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據(jù)，同時結(jié)合個人經(jīng)驗和專業(yè)知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創(chuàng)立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內(nèi)科學等等相繼出現(xiàn)，循證實驗診斷學（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統(tǒng)性評價提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的經(jīng)驗醫(yī)學模式。EMB的本質(zhì)是全面地收集和評價證據(jù)，將經(jīng)科學評價的結(jié)果應用于臨床實踐，使醫(yī)學決策更加符合科學規(guī)律；EMB的精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當前最好的證據(jù)為依據(jù)”，規(guī)范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據(jù)，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。
1．2現(xiàn)狀
EMB自出現(xiàn)以來給傳統(tǒng)醫(yī)學帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評價證據(jù)；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究，目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少，僅限于單個實驗診斷，EBLD還遠未達到完善和成熟。當前EBLD研究落后于循證治療學的這種現(xiàn)象，一般認為與以下因素有關(guān)：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當?shù)膯栴}；僅根據(jù)實驗結(jié)果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實踐。臨床上無法認同或執(zhí)行對臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問題、檢驗結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢，但是EBLD使醫(yī)生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據(jù)個人經(jīng)驗和直覺進行決策的經(jīng)驗醫(yī)學模式，從根本上實現(xiàn)向社會－心理－生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式，近年來，國內(nèi)醫(yī)學教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學中的運用［。
2實驗診斷學教學中引入EMB的應用體會
目前，國內(nèi)EBLD課程尚未正式開展，也無相關(guān)的教材，更無統(tǒng)一的教學目標及內(nèi)容，但是EMB的本質(zhì)理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個人經(jīng)驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用EMB解決實際問題，作者認為EBLD基本教學方法過程應包括以下幾步：
（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結(jié)果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術(shù)最合適。
（2）搜集證據(jù)，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學數(shù)據(jù)庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。
（3）對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結(jié)合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。
（4）對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養(yǎng)學生自學能力，充分激發(fā)學生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討。
2．1檢驗項目的EMB方式選擇
以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：
（1）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監(jiān)測的最佳檢查方案是什么。
（2）第二步結(jié)合提出的問題，通過系統(tǒng)檢索，查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據(jù)庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會、美國肝病協(xié)會等發(fā)表過CHB診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清清蛋白、紅細胞計數(shù)，這些常規(guī)生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測的手段，并推薦采用實時定量－聚合酶鏈反應（RTQ－PCR）法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態(tài)范圍。
（3）第三步是從證據(jù)的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據(jù)。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據(jù)國際EMB中心于2004年制定的國際統(tǒng)一證據(jù)推薦強度標準和質(zhì)量分級對證據(jù)進行分級，結(jié)果顯示臨床指南的分級為“現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協(xié)會、歐洲肝病協(xié)會的CHB診療指南為高質(zhì)量等級證據(jù)。
（4）第四步將經(jīng)過嚴格評價的最佳證據(jù)應用于臨床診療中。結(jié)合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數(shù)對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ－PCR進行隨訪。
（5）第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據(jù)指導解決具體問題的效果如何。患者經(jīng)上述方案后出院，結(jié)果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。
2．2檢驗報告的EMB方式解讀
以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測結(jié)果解讀為例：
（1）提出問題，血管造影等影像學檢查和D－D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測定結(jié)果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。
（2）收集文獻，要回答這個問題首先要收集關(guān)于D－D臨床應用的最新文獻。EBLD證據(jù)的來源主要有原始研究證據(jù)（如EM－BS數(shù)據(jù)庫等）和二次研究證據(jù)（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關(guān)于D－D臨床應用的文獻。
（3）評價證據(jù)的有效性，要確定證據(jù)是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據(jù)有無偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻中，符合要求的文獻有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結(jié)果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實驗的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。
（4）得出結(jié)論D－D對于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。通過在實驗診斷學教學中引入EMB模式，使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統(tǒng)教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結(jié)合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹EMB理念時，作者認為應注意以下四個方面：
（1）在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗，有意識地培養(yǎng)醫(yī)學生的EMB理念。
（2）具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應用為目的（會開、會看和會用檢驗報告），引導學生通過對各種實驗結(jié)果的綜合分析進行臨床思維；并結(jié)合文獻查詢，找到和應用最合適證據(jù)。
（3）教學方式采用實踐－理論－實踐－再理論的“三段式”教學，啟發(fā)學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。
（4）開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網(wǎng)絡資源開發(fā)網(wǎng)絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。
3展望
EMB在實驗診斷學臨床教學中的應用促使學生把臨床實踐和理論知識有機結(jié)合起來，是實踐實驗診斷學素質(zhì)教育的新探索，其讓學生在教師的指導下，從“旁觀者”變成“實踐者”，學會運用全面而科學的思維方式從事臨床實踐，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新意識和能力，為實驗診斷學的發(fā)展開創(chuàng)了新局面。
作者：劉曉嵐 洪俊 單位：湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院麻醉科 武漢大學人民醫(yī)院臨床檢驗中心
