神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)論文

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1在神經(jīng)外科臨床見習(xí)中引入循證醫(yī)學(xué)結(jié)合問題為基礎(chǔ)教學(xué)法的必要性

1.1神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)教學(xué)法的應(yīng)用及問題

20世紀(jì)末，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem－basedLearning，PBL）在醫(yī)學(xué)教育改革實踐中獲得廣泛認(rèn)可，作者所在院校的神經(jīng)外科較早的引入問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，在促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和動機，自導(dǎo)學(xué)習(xí)和獲得結(jié)論方面都具有積極作用。然而，隨著大量研究客觀證據(jù)的，知識更新速度的加快，傳統(tǒng)教學(xué)方法日現(xiàn)弊端，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過更好的應(yīng)用科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐，在這種模式下，如何收集、評價證據(jù)并為我所用成為面臨的問題。

1.2神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用及問題

1992年David　Sackett教授首先提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based　medicine，EBM）模式，其后歐美等國開展的循證醫(yī)學(xué)教育為解決這些問題提供了有效途徑，取得了滿意的效果。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評價或Meta分析，特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，研究結(jié)論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發(fā)生了根本的觀念性改變。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，通過上述循證醫(yī)學(xué)手段和方法，對其優(yōu)缺點有所揚棄，在教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論，尤其是注重實證，以臨床證據(jù)為行動依據(jù)，注重依靠證據(jù)評價解決實際臨床問題。但目前神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式中的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容相對缺乏，神經(jīng)外科學(xué)特別是近年來涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學(xué)的理論與技術(shù)日新月異，許多治療方法、方案大量出現(xiàn)，所以出現(xiàn)文獻(xiàn)報道結(jié)果不一甚至相反的現(xiàn)象。在這種情況下，教學(xué)依靠教師個人臨床經(jīng)驗積累、觀點缺乏共識甚至矛盾等，較易令學(xué)生重主觀，重師承，輕客觀，輕實證，難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。因此，在神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)的教學(xué)計劃過程中，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過對文獻(xiàn)進(jìn)行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，可有效引導(dǎo)學(xué)生獲得正確結(jié)論，據(jù)此指導(dǎo)神經(jīng)外科臨床實踐，對神經(jīng)外科臨床教學(xué)大有裨益。

2結(jié)合問題為基礎(chǔ)教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系的內(nèi)容和評價

2.1培訓(xùn)體系的建立及具體授課內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程培訓(xùn)：①循證醫(yī)學(xué)課程理論授課。介紹文獻(xiàn)檢索、證據(jù)獲得及評價方法；②循證醫(yī)學(xué)專題講座。Meta分析在神經(jīng)外科疾病診療過程中的應(yīng)用實例；③神經(jīng)外科案例分析。重點選取腦腫瘤目前診療進(jìn)展及治療方案薈萃分析評價。舉辦循證醫(yī)學(xué)雜志沙龍（Journal　club）：①選擇相關(guān)的新發(fā)表的論著作為Journal　club交流文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量由主講教員把關(guān)，以提高學(xué)生的關(guān)注程度和討論熱情。②組織學(xué)生提前查閱相關(guān)背景材料，準(zhǔn)備多媒體資料、幻燈片、手術(shù)錄像等，提出待解決的臨床問題并匯報文獻(xiàn)。③組織提問和討論，討論內(nèi)容多集中在文中研究方法、統(tǒng)計方法是否得當(dāng)，文中對研究數(shù)據(jù)的解釋是否合理，文中的研究結(jié)果是否有臨床應(yīng)用價值等方面。問題為基礎(chǔ)教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)具體授課內(nèi)容：由1名主講教員和3名見習(xí)課、討論課授課教員組成教學(xué)團(tuán)隊，主要由7個學(xué)時完成。具體授課內(nèi)容：①選取神經(jīng)腫瘤典型病例，引導(dǎo)學(xué)生提出有關(guān)疾病診斷、治療等需要解決的問題；②組織學(xué)生根據(jù)所需解決的問題通過EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，以小組為單位對研究證據(jù)的真實性和實用性進(jìn)行嚴(yán)格評價，并結(jié)合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④指導(dǎo)教師進(jìn)行點評和小結(jié)，最后提出臨床處理方案；⑤密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對已進(jìn)行的臨床實踐作后效評價；⑥對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評價。問卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠強化基礎(chǔ)理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴大視野、開拓思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率，是否有利于提高自學(xué)能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學(xué)方式等問題。

2.2教學(xué)效果的評價

在神經(jīng)外科專科見習(xí)及培訓(xùn)結(jié)束后，增加循證醫(yī)學(xué)案例分析考核評價內(nèi)容，使其成為醫(yī)學(xué)生綜合能力考核評價系統(tǒng)的一部分。通過循證醫(yī)學(xué)案例分析考核評價的結(jié)果，反饋到教學(xué)各環(huán)節(jié)，進(jìn)一步改善教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決臨床問題的能力。在作者所在校2009級軍醫(yī)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員中，共發(fā)出不記名評價表60份，全部收回，并有效。80%以上學(xué)生們認(rèn)為通過引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)法能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開展PBL結(jié)合EBM教學(xué)。

3在神經(jīng)外科臨床見習(xí)中運用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的體會

多種循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式的結(jié)合：通過借鑒國外的先進(jìn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式經(jīng)驗，結(jié)合作者所在校的辦學(xué)實際以及循證醫(yī)學(xué)課程本身的課程特點，采用書面教學(xué)、專題講座、案例分析、雜志沙龍以及文獻(xiàn)檢索和評價等多種循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，著重將其與臨床神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式結(jié)合，從問題、循證、應(yīng)用等多角度、全方位加強對醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)，建立一套易接受、可操作性強并能廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，該培訓(xùn)體系的建立和逐步應(yīng)用，在臨床見習(xí)過程中獲得了學(xué)生的肯定，教學(xué)效果佳，并且激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和動機，增加其獲得大量應(yīng)用知識的機會，利于提升其批判性思維能力、掌握并運用知識能力以及與他人協(xié)作的能力。存在的問題：盡管作者及團(tuán)隊在神經(jīng)外科臨床見習(xí)中將問題為基礎(chǔ)教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)的方法具有良好的教學(xué)效果和評價，但是在實施過程中也存在一些問題，值得在今后的教學(xué)拓展中注意。①加強教學(xué)團(tuán)隊的培訓(xùn)。這種教學(xué)法對臨床帶教教員提出了更高的要求，需要掌握包括本學(xué)科在的諸多相關(guān)學(xué)科知識，特別是外科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)理論的儲備，在授課前，組織教員一起討論教案、教學(xué)大綱，對于現(xiàn)實教學(xué)中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，在授課后做好總結(jié)，以確保每次教學(xué)質(zhì)量。②活躍課堂氣氛，加強個體化指導(dǎo)。由于是開放式的分組討論形式，應(yīng)進(jìn)一步豐富教學(xué)手段活躍課堂氣氛，對于性格內(nèi)向，不善于表達(dá)的學(xué)生予以指導(dǎo)和幫助，這里應(yīng)強調(diào)課前的準(zhǔn)備和預(yù)習(xí)工作，合理應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源，鼓勵每位學(xué)員積極參與其中。

作者：蔣磊 錢俊 駱純 胡國漢 盧亦成 沈宏亮 單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院