城鎮職工基本商業保險論文
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當前我國正處在新舊經濟體制轉換時期，建立新型的城鎮職工基本醫療保險制度是深化改革、維護職工合法權益、保持社會安定和健康發展的“安全網”和“穩定器”。由于醫療保險資金的流失、不完善的醫療保障制度、較窄的醫療覆蓋面以及較高的醫療水平等因素的影響，當前我國的城鎮職工基本醫療保險存在著一定的風險，為此我們探究出應對我國城鎮職工基本醫療保險所存在風險的防范對策。
1.完善我國的醫療衛生體系和制度
在防范我國城鎮職工基本醫療保險體系和制度的同時，我們也要完善我國的醫療衛生體系和制度，這樣才能夠更好地防范我國城鎮職工基本醫療保險的風險。相關的醫保機構和單位要有效地管理我國城鎮職工醫療保險的基金，管理和控制醫療費用；重組以及優化實施基本醫療保險的機構，實現優勢互補以及資源共享，將相關的醫療行為規范化；招標采購醫院所需藥品，減輕病患攀比的心理，進而防范我國城鎮職工基本醫療保險的風險。
2.強化醫療保險資金的籌集和管理
現階段，城鎮職工基本醫療保障制度正在我國全面推行。在相關的調查研究中發現職工的工資與醫療保險籌資以及醫療保險基金總額存在著比較大的差距；城鎮職工基本醫療保險的管理成本比較高、漏洞較多、協調性差而且機構規模大；大部分的醫療保險單位不重視了解和檢查參保人員的醫療費用的相關情況，很多城鎮職工在醫療費用發生時臨時參保的現象非常的普遍。我們要強化醫療保險資金的審核，定期審計參保單位，大力宣傳醫療保險的籌資政策，實現醫療保險的管理的經濟化以及籌資的法制化，明確城鎮職工的口徑和薪酬總額，建設權責明確、精干以及高效的醫療保險機構，加強溝通和統一領導。
3.建立多層次、廣覆蓋以及低水平的城鎮職工醫療保險
當前我國處于社會主義發展的初級階段，我國各個地區之間在經濟發展水平、生活質量以及收入等方面存在著很大區別，因此，我們應該以滿足醫療的市場需求為目標，建立多層次、廣覆蓋以及低水平的城鎮職工醫療保險，很好地體現社會公共服務的效率和公平，防范我國城鎮職工基本醫療保險的風險。一方面，我們要通過完善和建設公務員醫療補助以及醫療保險等城鎮職工醫療保險，促使其能夠很好地體現我國城鎮職工基本醫療保險的多層次；另一方面，要擴充我國城鎮職工的參保人數，盡最大努力保障低收入人群的醫療衛生，完善和建立基本醫療制度。
二、對目前我國城市職工商業保險的風險防范
1.建設網絡化的城鎮職工商業保險服務
控制商業醫療保險風險的決定性因素是醫療服務的提供者，因此，我們要建設網絡化的城鎮職工商業保險服務，促進醫療服務提供者與商業保險公司之間實現利益的共享，從而進一步加強提供者的控制風險意識，提高商業醫療保險的服務質量。
2.建設專業化以及智能化的商業保險信息管理系統
醫療保險發展和經營的平臺和基礎是專業化和智能化的信息管理系統，這個信息管理系統是由手術代碼庫、疾病診斷、藥品庫、核算分析子系統、風險監控子系統以及醫院網絡管理子系統、自動理算核賠子系統、專家和自動核保子系統共同構成的，該商業保險信息管理系統處理理賠業務和承保業務的規模大、效率高，而且能夠非常清晰地分析和統計商業保險所存在風險的因素。傳統的商業保險信息管理系統主要是針對系統集成問題、人機界面問題以及業務流程問題等商業保險信息管理系統的共有問題而設計，但是，目前我國城鎮職工的商業保險業務具有實時性、頻繁性以及復雜性等特點，這就要求商業醫療保險的信息管理系統具有有效的管控性，能夠處理復雜的業務流程，能夠滿足商業醫療保險的風險管控以及業務拓展的要求。我國在商業保險信息管理系統的專業化和智能化建設方面先進處在初步發展階段，因此，我們在建設專業化和智能化商業保險信息管理系統的過程當中可以借鑒和吸收美國先進的技術和經驗，促使我國的商業保險信息管理系統的快速良好的發展，進而減輕核賠以及核保業務人員的壓力，推動“全國聯?！鄙虡I醫療保險業務的發展。
3.提高商業保險銷售隊伍和管理隊伍的素質和水平
醫療保險銷售隊伍和管理隊伍的專業化素質和水平是其經營的關鍵所在，是醫療保險良好快速發展的奠基石。商業醫療保險具有較強的專業性，因此我們應該強化銷售支持隊伍、醫療管理隊伍、理賠隊伍、核保隊伍、核算隊伍以及精算隊伍等隊伍的專業技能和知識，提高商業保險銷售隊伍和管理隊伍的素質和水平，從而進一步保證商業保險的業務質量和效率。
三、小結
商業醫療保險是現代社會保障體系的重要組成部分，在保障民生和提高居民生活質量方面發揮著重要的社會管理職能。作為公共服務的組成部分的城鎮職工基本醫療保險，具有強制性和非盈利性。與我國城鎮職工的基本醫療保險相比，當前我國城鎮職工的商業保險報銷的要求較少、報銷比例較高，但是如果從長遠的角度考慮的話，我國城鎮職工基本醫療保險具有明顯的優勢，當然如果是一次性能夠治好的疾病，商業保險相對比較的合算。因此，我國的城鎮職工應該首先了解基本醫療保險和商業保險的風險，根據各自的條件選擇適合自己的基本醫療保險或者商業保險，如果條件允許的話可以選擇雙保險。
作者：王應成 單位：霍邱縣社會保險支付管理中心
