城鄉居民醫療保險制度研究

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摘要：黨的報告提出“完善統一的城鄉居民醫保制度”，這是一項具有重大現實意義和深遠歷史意義的任務。目前，我國在統一城鄉居民醫療保險制度方面已取得顯著成效，大部分地區統一城鄉居民基本醫療保險制度已基本建立，但也存在一些困難和問題，如整合制度有待深入推進、制度協調銜接尚需加強等，本文圍繞報告中對城鄉居民的醫療保險制度達成“六統一”的基本要求，對城鄉醫療保障體系進行梳理，分析試點現狀及其存在問題，借鑒國外先進模式的經驗，從筑牢思想基礎，完善醫保立法等方面提出完善統一的城鄉居民醫保制度的對策及建議。

關鍵詞：統一；城鄉差異；醫療保險制度

一、研究背景及理論基礎

1、研究背景

黨的報告提出“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”。上述政策的關鍵點在于“完善”二字，完善統一的城鄉居民醫療保險制度有助于保障群眾基本生活，適應我國主要矛盾的變化。2016年1月3日，國務院印發了《關于整合城鄉居民醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），自意見實施后，我國醫療保險制度建設取得很大的突破，但一直遵循漸進式模式發展醫療保險制度，這種模式導致了缺乏可持續的動態調整機制、信息難以共享統一、職能銜接不順暢等問題。報告為在全國范圍內完善統一的城鄉居民醫療保險制度指明了方向，即需要完善的頂層設計、明確的路徑選擇、規范化的程序、統一的醫保整合政策、完善的法律條例作為支撐。

2、理論基礎

（1）經濟二元結構理論。經濟二元結構理論是由英國經濟學家劉易斯（W.A.Lewis）在1954年提出的，他認為發展中國家存在著兩種經濟體系，一是以傳統農業為生產方式的自給自足的農業經濟體系，二是以制造業為主要生產方式的城市現代化工業體系。發展中國家農村人口遠大于城市，造成在有限的土地資源條件下農村勞動力過剩，過剩的一部分勞動力幾乎無法帶動產量增長，導致發展中國家經濟發展速度緩慢，城鄉差距越來越大。發展中國家普遍處于二元結構的發展現狀，劉易斯的二元結構理論為統籌我國城鄉醫療保險制度提供了思路，具有較強的借鑒價值。（2）協同論。協同論的創立者是聯邦德國斯圖加特大學教授、著名物理學家哈肯（Haken）。協同論認為，屬性不同的系統卻在整個環境中存在緊密的聯系，其中包括通常的社會現象，如不同單位、不同部門的競爭與協作。運用協同論方法，結合我國實際，使醫療保險涉及的各個部門、各社會階層分工明確、相互協調、相互制約，從而提高醫療保險管理體制的運行效率。（3）統籌城鄉發展理論。2002年，中國共產黨第十六次全國代表大會第一次提出了“城鄉統籌”的觀點。統一城鄉居民醫療保險制度屬于城鄉統籌理論的一部分。目前二元經濟在醫療保險方面的弊端隨著經濟社會發展逐漸凸顯，只有醫療保險中包括職工醫保、居民醫保等各個組成部分統一成一個整體，才能保證醫療保險制度運轉的可持續性。

二、研究意義及方法

1、研究意義

本研究收集了學術界有關完善統一的城鄉居民醫療保險制度的討論，以著作和期刊為主，通過分析這些討論，總結實踐中需要注意和防范的問題，提出改進意見，旨在在更高層次實現醫保公平和管理高效。

2、研究方法

（1）歷史文獻法。通過閱讀、分析、整理學術界有關統一城鄉居民醫療保險制度相關文獻材料，以著作和期刊為主，了解我國現行政策運行狀況，清晰認定主題的研究重點和難點。（2）比較研究法。本研究通過整理國外先進政策模式，找出國內城鄉居民醫保制度與其異同點，借鑒國外優秀試點經驗，提出完善統一的城鄉居民醫療保險制度的路徑選擇，推進我國城鄉醫保制度順利整合。

三、完善統一城鄉居民醫療保險制度的必要性

1、適應矛盾轉變，推動社會發展

在新的歷史時期，我國的社會主要矛盾已經有所變化，主要表現在人們對美好生活的追求和生產力發展不平衡的矛盾。社會主要矛盾決定著社會發展的推進，要求各方面制度政策與之相適應。近幾年來，我國的全民基本醫保制度改革發展取得了巨大的成就，但與黨中央提出的“四更”質量目標還存在一定的差距，因此，完善統一的城鄉居民醫療保險制度是新時代主要矛盾這一大勢所趨，“更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型”的醫保制度的建立指日可待。

2、減輕財政負擔，提高資源配置效率

目前我國城鄉居民醫療保險制度帶來的財政負擔大抵可用“重復”兩個字概括。首先，政府管理部門重復建設，包括人員投入和固定資產投入。醫保制度的類別決定著相應的服務對象、服務系統、服務標準、結算制度等，由于我國醫保制度尚未統一，在一個地區需要設立幾個醫保經辦機構，此舉必然會造成社會資源的不斷浪費。其次，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保重復參保人員存在重復補貼。2017年醫保基金專項審計顯示，抽查地區共有305萬人重復參加基本醫療保險，造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫療費用1346.91萬元。[1]最后，定點的醫療機構疲于應對三項保險制度、城鄉兩套醫保目錄的管理、結算等事務性工作，增加了大量人力物力成本。總體來說，完善統一的城鄉居民醫保制度是滿足民眾訴求的政策選擇。醫保制度整合解決了重復建設問題，能夠節省人力、信息和管理成本，提高制度運行效率。[2]

3、緩解關系轉接不便，消除居民困擾

我國城鄉醫療保險關系轉接步驟繁瑣、過程不順暢，給居民就醫帶來很大困擾。我國并沒有忽視這個問題，早在2009年人力資源和社會保障部就印發了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，辦法指出城鄉各類流動人員可按相應規定辦理轉移手續，個人賬戶原則上隨其醫療保險關系轉移。此文件雖體現了對醫療保險關系轉移接續的重視，但在實際操作過程中，部門間協調不利，政策并沒有落到實處。統一城鄉居民醫療保險制度之后，原城鎮居民醫保和新農合之間的轉接將大量減少，過程會更加順暢。

4、保障制度公平，維護社會穩定

醫療保險作為社會保障制度的重要組成部分，必然面臨著公平可持續的壓力，而城鄉居民在制度分割下享受有差距的醫保待遇已經嚴重影響著制度的公平可持續發展。[3]醫保制度的差異可能造成同一病房患同一種病的兩名患者服用不同的藥品、繳納不同的醫藥費。例如，城鎮居民醫保和新農合的參保對象都是非統一編制就業人員，繳費方式是個人定額繳費加政府財政補貼，但城鎮居民的財政補貼總額卻低于新農合。長期以往，許多患有相同疾病的患者在比較中滋生埋怨憤怒的情緒，影響社會和諧穩定。

四、我國統一城鄉居民醫保制度的模式及問題

1、我國統一城鄉居民醫保制度的模式

（1）統一后管理主體的模式。現階段，我國大部分地區三大醫保制度管理權分別在人社部和衛計委兩部委。人社部統管城鎮職工醫療保險制度，衛計委統管新型農村合作醫療制度。從目前的效果來看，這種管理模式更有利于就醫群體和大的藥企，維護了整個社會保險政策的統一性，是一個綜合發展的結果。除此之外，少部分地區采取的模式是三保合一成立醫保辦，劃歸財政部門管理。如今，在進一步推進三保合一的趨勢下，衛計委和人力資源和社會保障部對醫保管理權的歸屬之爭愈演愈烈，無論最終權力歸屬哪家，實現職責等由一個部門承擔更有利于我國醫療事業的發展。（2）統一后制度模式。我國統一后的城鄉居民醫保制度有兩種模式，一是“三保合一”模式，即將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項基本醫保制度整合為一種模式；二是“三保合二”模式，即職工醫保與城鎮居民醫保和新農合合并的城鄉居民醫保并行。目前三保合一模式還未能全面推廣，只在個別地區成功實行。大部分地區采用的還是“三保合二”模式，其中，“三保合二”又分為分檔模式和一檔模式。第一，“三保合二”分檔模式。首先，按個人繳費分檔，以天津市為代表。天津市城鄉居民醫保采取一個制度，四檔籌資標準，四種待遇水平的籌資模式。居民可自由選擇檔次，參保過程中嚴禁任何單位收取管理服務等費用。其次，按年齡分檔，以上海市為代表。上海市將參保人員劃分為“老人、中人、新人”等層級，門診醫保的薪酬待遇可以結合年齡層次對號入座，醫保報銷比例根據疾病出現的一般規律進行分析，退休人員通常會超過在職員工，總體相對“固化”。這次政策調整，體現了制度設計的科學性，大量的政府補貼使醫保制度具有了很強的福利性質。上海的年齡分檔模式為經濟發展水平較高的城市構建醫療福利型社會給予了良好的借鑒意義。第二，“三保合二”一檔模式，以山西省為代表。在籌資模式上，統一前山西省城鎮居民醫療保險個人繳費300~400元不等，統一后全省城鄉居民統一籌資標準，人均個人繳費不低于150元；在待遇水平上，統一前采取的是定額支付報銷的方式，統一后住院醫療費用平均報銷比例保持在75%左右；在管理水平上，統一前采取的是縣級統籌模式，網絡運行系統不夠發達，異地就醫無法直接結算，統一后的城鄉居民醫保全部實施市級統籌，城鄉居民基本醫保信息技術網絡全面構建，居民就醫可直接聯網結算。

2、我國統一城鄉居民醫療保險制度的問題

（1）經辦機構管理體制混亂。我國大部分地區在統一居民醫療保險制度方面只注重管理主體的統一，忽視了制度的統一。政府將醫保交由一個部門管理，但制度的差異使一個部門中還要分設幾個模式，造成資源浪費、效率低下，有的地區甚至在實踐中選擇兩部門合作管理或者第三方管理，造成管理體制十分混亂。（2）基金統籌層次低。目前，我國各地醫療制度未能統一，并且存在著較大的差異性，異地就醫轉接手續繁瑣，需要參保人來回奔波，還會降低報銷比例，加重居民經濟負擔。許多地方將原城鎮居民醫保和新農合的兩個基金進行合并，以提高基金的抗風險能力。但這種合并只是一種表象，基金賬戶仍無法很好的融合，還是依照原來的做法分開運行，制度和實際的矛盾反而增加了統籌基金的困難，降低了共濟能力。（3）信息系統不統一。隨著城鄉醫療保險制度的整合，同一醫保機構將面臨接入大量參保人員基本信息、繳費信息等數據的情況，大量冗雜的數據若不能共享，將給醫保關系轉移接續造成很大的麻煩，因此，信息統一建設工作顯得十分緊迫。而我國統一信息系統的建設存在兩方面的阻礙。一方面，各地政府沒有意識到此項工作的重要性，沒有建立方便醫療機構查詢病人就診信息的機制，更不用說實現信息共享了。另一方面，各地醫保系統都是自主研發的系統，不同機構采取了不同的信息系統，平臺不對接，無法實現信息共享，從而導致大量資源的浪費。（4）缺乏有效監管機制。大部分地區在對城鄉居民醫療保障制度進行全面整合之后的醫保經辦機構基本為人社部下屬事業單位，負責人多為人社部門領導兼任，如此運作系統頗有整個醫保被人社部門“壟斷”的意味，使醫保的決策受人社部門牽制，不能從廣大參保人的根本利益出發，缺乏獨立性。因此，人社部門作為醫保經辦機構的監督管理部門很難行使好權力，自我監督效果很不理想。（5）醫保控費壓力大。一方面，目前的控費管理方法比較落后。為保證基金的全面穩定運作，醫療保險部門通常情況下會對總額進行控制，這種總成本控制的手段存在著一定的主觀性，可能會出現大量的資金結余，導致這筆資金難以發揮其功效。另一方面，醫療保險效益的提升帶來了成本控制的壓力。隨著居民生活水平、醫療技術水平的提高，醫療服務的需求大大提高，醫療成本也會大幅提升，導致醫療基金的支出大幅增加，激化了醫療部門和醫療機構之間的矛盾。

五、統一城鄉居民醫保制度的國外經驗借鑒

1、英國醫療保險制度

“二戰”后經濟開始復蘇，英國為使公民享受盡可能多的醫保優惠政策，采用政府單一管理醫保的模式，先征稅，再劃撥給公立醫院，由此公民可享受公立醫藥免費或者極低價格的醫療服務。但這種制度會造成成本費用意識淡薄、醫療資源浪費、運行效率低下等問題，為改變這種局面，英國政府開始在醫療衛生領域逐步實現管辦分離，購買者與提供者各成一套體系，扮演不同的角色，讓公立機構各司其職，實現職能專業分工。這種改革模式，具有公平性和可持續性，符合中國國情，順應新時代醫保制度改革的要求，具有很強的復制性。

2、德國醫療保險制度

1883年，德國頒布了世界第一部有關醫療保險的法律——《疾病保險法》，它被許多人看作是現代社會保障制度產生的標志。德國運用法律的強制性規定收入低于一定標準的就業人員必須參加法定的醫療保險制度，這種醫保制度覆蓋了德國91%的人。除了社會醫保外，德國還為公民提供了輔助性的商業保險，使全國99.8%的人口都有了醫療保障。但德國政府并沒有直接管理，而是鼓勵多元競爭、強調自我管理的德國醫療保險基金運作體系，參保對象可以根據自己的意愿自由地選擇基金組織，政府在其中主要起監督和規范作用。總體來說，國外對城鄉醫保一體化的研究，指出城鄉醫保一體化在經濟、社會福利、國民團結和社會穩定等多方面發揮作用，這點與我國學者觀點一致，對我國醫保制度整合具有借鑒意義，但這些模式也不可避免地存在一些問題，在借鑒時，需要結合自身的實際情況。

六、完善統一城鄉居民醫療保險制度的對策

1、筑牢思想基礎，增強可持續發展理念

完善統一的城鄉居民醫保制度，最根本的是要有統一的理念作基礎，這個理念就是可持續，唯有把理念統一到可持續上來，才會自覺地推進制度政策和經辦管理體制的統一。[4]黨的報告指出“全面建立城鄉覆蓋、權責明確、保障合適，可持續發展的醫療保障制度”。由此可見，“可持續發展”是完善社會保障體系的核心。只有不偏離這個核心支柱，我國才能筑牢思想基礎，強化大局意識，明確制度政策建設的正確方向。

2、完善醫保立法，建設法治醫保

我國現行醫保制度的不足在于缺乏法治，從而無法保障公平性，加大了制度完善的難度。因此，修訂社會保險法，使法律規定更加適應醫療保險事業發展新情況迫在眉睫。各級醫療保障部門要善于鉆研，熟悉流程，根據三項基本醫保制度中存在的綜合性的問題提出醫保立法方面有建設性的意見，同時要注重醫療保障普法宣傳，既鼓勵創新開展各類普法宣傳專項活動，又要實行普法工作與業務工作同推進。只有建設法治醫保，保障政策和管理措施的科學性和公平性，才能更好地確保制度的正常推進。但出臺整合文件和實施方案只是整合的第一步，這是一場攻堅戰。[5]

3、完善經辦服務，優化服務模式

醫保經辦機構本質上就是一個第三方部門，與醫患雙方構成了三角關系，其工作效率的高低是影響醫保制度運作質量的關鍵性因素。如今經辦部門的主要問題可以從優化經辦服務解決。優化醫保經辦服務，需要醫保經辦機構做好參保人一系列的服務工作，注重設備和經費的投入，落實好各項工作安排，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。在做好常規工作的同時，經辦機構也要勇于探索和創新，嘗試新的管理措施，落實醫保政策。

4、做到“五統一”

（1）統一參保對象。城鄉居民醫保制度參保對象包括現有新農合和城鎮居民醫保所有應參保人員。[6]統一參保對象要建立更加全面的基礎信息入口，避免重復登記、選擇性參保等現象發生，促進在實行全民參保計劃的道路上參保人數據庫建設更加規范化、及時。（2）統一行政管理體制。在現行行政管理體制中，城鄉居民醫保分別由不同行政部門主管，分而治之的體制必然造成了醫保制度的差異。要改變這個現狀需要從以下方面做起，一是整合制度與理順管理體制必須統籌謀劃、同步推進。[7]要不怕困難，敢于將思想轉變為行動。二是要學會借鑒和創新，許多部門總是等待著上行下效，使改革遲遲得不到落實，善于學習，勇于創新才是解決問題的方法。例如，重慶市采取了“一個平臺，兩個檔次”模式，將醫保交由統一行政管理部門管理，既能滿足參保人在該區域內進行自由流動，有效減少管理和運行成本，又確保了社會公平和管理效率的提升。（3）統一醫保目錄。對當前制度中的藥品、診療項目和醫療服務設施范圍和目標進行統一清理，對建立在全國范圍內的統一醫療保險目錄實行動態調整。（4）統一醫療服務待遇支付水平。目前，在現行的三項基本醫療保險過程中職工獲得的醫療保障水平最高，新農合的保障水平最低，可能造成患同一種病而參加不同醫保制度的人自付費用存在明顯差異，不利于制度公平性。本文建議實行個人繳費和政府補貼相結合的形式，并鼓勵其他單位和部門提供補貼。（5）構建統一的信息系統。醫療機構必須運用現代互聯網技術，規范地發展信息平臺系統，使本機構參保人的信息有所留存，實現“一站式服務平臺和在線結算系統”，解決眾多參保人異地就醫時“往返奔波累、報銷周期長”的問題，有助于提高醫保治理能力。

5、提高統籌層次，完善監管機制

目前，我國醫療保險統籌地區最底層為縣級，抵抗基金運行風險的能力極其微弱，且無法適應大規模人口流動和就業形式多樣化的要求，解決這些問題的關鍵在于提高統一保障服務層次，對醫療保險制度進行全面變革，加快推進城鄉一體化的醫療保險制度的構建。另外，伴隨著全社會的經濟快速發展，很多醫療保險基金余額面臨著資金增值的問題，對于大量資金去向，還沒有定論。因此，城市居民醫療保險基金應作為一個整體，結合城市居民醫療保險基金和新農業、城鄉居民醫療保險基金專戶，獨立核算，專款專用，以進一步提升基金使用效率，增強基金互助共濟效能，抵御基金運行風險。[8]同時，要建立醫療保險基金信息披露和監察制度，定期讓民眾了解基金的使用現狀，并得到相關部門的監督。

參考文獻

[1]王琬：城鄉醫保制度整合研究：基于地方經驗的考察[J].學術研究，2018（1）.

[2]申夏麗：我國城鄉基本醫療保險制度整合研究[D].山西大學，2016.

[3]雷咸勝、崔鳳：城鄉居民基本醫療保險制度整合與完善[J].西北農林科技大學學報（社會科學版），2016，16（5）.

[4]沈軍：常熟市完善城鄉居民醫保制度的路徑分析[J].中國醫療保險，2018（9）.

作者：王雨璇 張霄艷 張曉娜 單位：湖北大學政法與公共管理學院