新醫改醫療保險經辦管理難點思考

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摘要：新醫改要求醫療保險經辦管理服務形成創新、高效、公平的服務管理體系，以達到減輕醫保基金支付壓力、保障醫保基金運行安全及提高人民群眾對醫療保障服務滿意度的新要求。現行的醫療保險經辦管理服務體系在基金監督、經辦管理服務等方面仍面臨著較多的難題和管理風險。如何完善健全的醫療保險基金監管體系、提高醫療保險經辦隊伍服務能力，是將醫療保險基金用到實處的有力保障。

關鍵詞：新醫改；醫療保險；監管體系；經辦管理難點

新醫改賦予了醫療保障機構新目標、新任務和新職能。目前醫療保險機構在業務經辦管理服務過程中的基金監管、隊伍經辦服務管理能力提升等方面仍面臨較多的經辦難題和管理風險。本文就立足于經辦管理的實踐經驗，將醫療保險經辦管理運行中涉及的醫療保險基金監管、醫療保險經辦管理難點等方面的問題進行分析，并對存在的問題提出相應的建議。

1醫療保險制度及經辦特點概述

最初的醫療保險僅限于職工醫療保障制度，其包括了公費醫療和勞保醫療制度。其經辦管理模式為單純的基金管理和待遇支付，屬于實報實銷制度。隨著經濟的發展，兩種制度的弊端突顯。1998年國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。醫療保險經辦管理模式也開啟了依據“三個目錄”“兩個定點”及“一個服務協議”進行服務管理的新管理模式。此后，我國的醫療保險制度逐漸完善。2018年3月13日，《國務院機構改革方案》提請十三屆全國人大一次會議審議。決定組建醫療保障局，醫療保障局整合原來劃歸人社部、發改委、衛計委、民政等部門的醫療保險職能，開啟了醫療保險經辦管理模式的新篇章。

2新形式下醫療保險經辦管理的難點分析

新醫改醫療保險經辦管理重點由單純管理醫保基金、向參保人支付待遇模式向高效、公平、維護基金安全及保障基金平衡使用的經辦管理模式轉變。在經辦管理過程中醫保基金監管、經辦業務服務方面的難點突出，醫療保險經辦管理工作風險加大。

2.1醫保基金監管難點分析

2.1.1不合理醫療費用的監管難點突出醫療保險經辦管理機構對定點醫療機構的監管，主要是對定點醫療機構發生的醫療費用合理性做出判斷。不合理醫療費用的監管難點表現為，是否屬于過度醫療費用和虛假醫療費用。通常通過設立基本藥品目錄、診療目錄和醫用耗材目錄，對醫療服務機構的診療行為進行規范。隨著電子信息技術手段的推廣，各地推行了智能審核監控系統，對醫療費用審核更加全面和智能化。廣東省A市在醫保治理領域引入智能審核加公私合作的（PPP）模式時間較早，以此作為基金審核、決策支持、醫療質量評價及為參保人服務手段，有效地控制了醫療費用的不合理增長[1]。但這種新新型的智能審核方式，同樣無法完全杜絕醫患雙方通過增加就診次數，虛構就診患者、重復用藥等套取醫保基金情況的發生[2]。根據國家審計署醫保基金審計結果顯示，2015年下半年和2016年上半年，僅所抽查的省市就有923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元；474家醫療機構違規加價或收費高達12.41億元；個人騙取套取醫保基金逾1千萬元[3]。

2.1.2參保人過度醫療消費導致基金支付壓力形成的監管難點醫療服務屬于經營型準公共產品[4]。人們就醫過程行為也符合經濟人假設模式：一是當醫療保障水平較高時，參保患者就醫過程中易出現夸大病情、要求過度醫療的行為；二是現行醫保待遇政策實行年初重新累計政策，年末達到用足政策消費金額時，就趨向于消費全部剩余報銷額度行為，導致年底醫藥消費明顯增多，在一定程度上造成了不合理醫療費用的增長和醫保基金的浪費[5]。在我國，如果醫療保險補償率提高5%，其他因素不變，則相應的醫療衛生支出將增長7%左右。在“十二五”期間，如果個人支付醫療費用比例從37.5%降到30.0%，那么相應的醫療支出將增長大約10.5%，僅僅因為道德風險的因素將讓我國衛生系統多支付2000億元[6]。

2.1.3異地就醫費用監管難點隨著經濟高速發展，跨區域流動的人口規模逐年增長，異地就醫患者數量也隨之快速增長。截至2018年9月底，全國跨省異地就醫定點醫療機構數量為13995家，累計實現跨省異地就醫直接結算106.3萬人次結算醫療費用256.1億元，基金支付150.2億元，基金支付比例58.6%。國家平臺備案人數313萬人。異地就醫監管難點表現為，一方面，異地就醫實行“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的原則，在異地結算過程中有因待遇存在不同。另一方面，各地醫療保險經辦管理機構對異地就醫備案、報銷流程進行了簡化，極大方便了參保人。部分參保患者出于自身利益考慮，不愿意采用聯網結算而采用現金墊付的結算方式，對其產生的醫療費用真實性及過度醫療行為稽核困難，成為在此新形式下異地就醫的管理的難題。

2.2新形式下醫療保險經辦管理服務體系面臨的難點分析

2.2.1精簡的經辦服務流程體系增加了經辦管理新難點新的醫療保險經辦管理模式精簡了業務辦理手續和流程，提高了業務辦理效率，極大方便了辦事群眾。在經辦管理過程中，合理的基金支付管理規程和過度精簡的辦理流程是有沖突的。精簡的審批和報銷經辦流程，對醫療保險經辦管理機制在信息化建設、標準化管理、標準化服務、監督檢查管理等方面提出了更高的要求。醫療保險經辦機構必須搭建高效、安全的信息化共享平臺和完善的監督管理體系，以保障在經辦過程中基金支付安全。

2.2.2醫療保險經辦管理水平需待提高醫療保險的經辦管理其實質就是服務管理，從各地醫療保險由政府部門經辦管理實踐來看，為了彌補政府部門人力不足的情況，經辦管理隊伍多由政府部門人員、商業保險公司合署辦公人員、聘用合同制等多種身份人員構成，造成人員編制混雜，經辦能力參差不齊的情況。加之政府部門經費相對不足，對隊伍人員建設、信息系統建設等方面投入有限。新形勢下，面對服務群體多元化的服務需求，我們的經辦管理就要與日益發展的醫療技術水平、電子信息技術水平和人民對不斷提高的健康醫療保障需求相適應。顯然對醫療保險經辦管理隊伍水平僅采用簡單、固定的服務行業管理服務要求不能適應新時期的要求。

3醫療保險經辦管理改進策略

3.1基金監管難點策略

醫療服務項目具有較強的專業性，在交易過程破解醫、患、保三者間的信息不對稱，成為對醫療機構形成有效監管做到基金合理支付的難點。破解醫療消費過程中的信息不對稱，減少不合理醫療費用的產生，對醫保基金形成有效監管。一方面應充分利用先進的信息技術手段使醫療消費行為過程透明化，對醫療行為進行有效監管。同時充分發揮“大數據”在醫保審核、稽核工作中的效用，可以大大提高醫保監管的水平。另一方面加大打擊醫療騙保行為，也是對醫療保險基金有效監管的重要手段。首先，加大宣傳力度出臺對舉報和提供協查騙取醫療保險基金有用線索的獎勵機制，在社會上形成不能騙、不敢騙及維護醫保基金安全也是維護每個參保人自己利益的氛圍。其次，健全醫療保險經保障法律體系，聯合公安、衛生、藥監等相關部門組成打擊欺詐、騙取醫保基金執法小組，對打擊騙取醫療保險基金的行為可以形成違法必究、執法必嚴的處理程序。

3.2經辦管理服務體系改進策略

3.2.1建立標準化的服務體系和資源信息共享服務平臺醫療保險的信息化建設其核心就是搭建信息共享平臺。利用互聯網等信息技術搭建的“信息共享”平臺融合多方力量可以有效提高政務服務效能。醫療保險公共服務平臺與新型的“分享經濟平臺”模式形成互動，公眾能夠便捷、有效地反映自己的公共服務訴求，政府也能夠及時對與公眾利益密切相關的服務資源進行配置，實現公共產品利用的有效性、公平性、多樣化和個性化。多渠道、多領域的“分享經濟平臺”形成數據共享，將對社會保險公共服務的政策制定和制度改革提供有力的數據支持。

3.2.2健全人才引進機制，打造專業化的醫療保險經辦管理隊伍在黨的報告中提出了“加強高素質專業化”的隊伍建設，標志著新時代干部隊伍建設必須是高素質和專業化的統一。要做好醫療保險事業需要的是醫療衛生、經濟管理、電子信息技術、財務、法律等方方面面的人才隊伍。現階段醫療保險經辦管理機構要引進專業人員，只有通過公務員考試或事業單位招考渠道。此項渠道對專業人才引進方面在實際操作中存在一定困難，目前想要打破人才引進的瓶頸建議從以下方面進行：一是對醫保險經辦機構的衛生專業人才在職稱評定方面，應出臺相應的傾斜政策；二是與具有勞動和社會保障專業的高校合作，對該專業有意愿從事醫療保險行業的學生，調整醫療保險人才培養方案，科學設置課程體系，并增醫院、藥店等的實踐教學環節。讓學生全方位地了解醫療保險行業特性，培養和鍛煉其探究與創新能力。

參考文獻：

[1]馬穎穎，申曙光.引入市場力量促進醫保科學控費的機制與實現路徑研究——基于公私合作（PPP）的視角[J].學術研究，2018（1）：91-98.

[2]徐潔.醫院騙保，醫保有責[J].中國醫院院長，2018（2）：61-68.

[3]中華人民共和國審計署.醫療保險基金審計結果[Z].2017年第1號（總第263號），2017-1-24.

[4]陳其林，韓曉婷.準公共產品的性質：定義、分類依據及其類別[J].經濟學家，2010（7）：13-21．

[5]王歆，于新亮，程遠.醫藥消費的“年底效應”——基本醫保報銷機制對參保者醫藥消費行為的影響[J].保險研究，2015（8）：116-127.

[6]李玲，李影，袁嘉.我國醫療衛生改革中道德風險的探究及其影響[J].中國衛生經濟，2014（1）：5-10.

作者：蔣曉燕 單位：云南省醫療保險異地費用結算中心