住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問題分析

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摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是推進臨床醫(yī)師隊伍同質(zhì)化的重要保障。文章從現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀為出發(fā)點，對我國當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中暴露出的問題進行梳理和總結(jié)，并提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；發(fā)展策略

引言

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生完成院校教育后，在認定的培訓(xùn)基地，接受嚴格的規(guī)范化、制度化培訓(xùn)，目的是使住院醫(yī)師把學(xué)校學(xué)到的知識轉(zhuǎn)化為實際工作能力，成為具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和豐富的臨床技能的合格臨床醫(yī)師[1]。2014年,國家全面啟動住培制度建設(shè)工作，截至目前，政策制度框架基本形成，成效逐步顯現(xiàn)。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：一是培養(yǎng)了一批能力強、深受歡迎的住院醫(yī)師，給醫(yī)療機構(gòu)輸送了“新鮮的血液”，為醫(yī)療行業(yè)建設(shè)發(fā)展激活了內(nèi)生動力，為健康中國戰(zhàn)略提供了人才增量。二是各地結(jié)合工作實際，在認真落實國家政策的同時，積極探索行之有效的住培管理辦法和教學(xué)方法，凝練了一套特色鮮明、實用性強的培訓(xùn)經(jīng)驗，豐富了住培制度的內(nèi)涵。三是打造了一支事業(yè)心強、指導(dǎo)能力強、業(yè)務(wù)精湛的住培專家隊伍和帶教師資隊伍，為推進我國住培工作向前發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。但是，我國的住培制度建設(shè)起步較晚，在實際操作過程中仍然面臨比較大挑戰(zhàn)。

1當前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

住培制度全面啟動以來，在組織管理、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)、待遇保障等方面有一些不容忽視的問題，概括為以下幾個方面。

1.1組織管理機構(gòu)不健全，運行不力

部分培訓(xùn)基地主要負責人重視不夠，對住培的重要意義認識不足、理解不深，住培工作參與少、制度落實不到位；有的住培管理部門尚未完全獨立設(shè)置、權(quán)責不清、任務(wù)不明、履職不到位，工作計劃性不強，專職管理人員配備不足，兼職情況嚴重，組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用發(fā)揮不夠。基地教學(xué)組織體系建設(shè)與功能缺位。

1.2師資隊伍整體建設(shè)有待提升

長期以來，我國三級醫(yī)院存在重醫(yī)療科研、輕帶教培訓(xùn)現(xiàn)象，對帶教師資缺乏缺乏系統(tǒng)性、針對性、規(guī)范性的師資培訓(xùn)，部分帶教師資未能掌握教學(xué)方法與技巧，帶教能力參差不齊，對住培教學(xué)的重點內(nèi)容掌握不夠，帶教意識薄弱，帶教隨意性大，針對性不強；教學(xué)查房不規(guī)范，水平不高，與臨床三級查房相混淆，帶教過程不注重住培學(xué)員的臨床思維能力培養(yǎng)；師資評價、激勵機制不健全，崗位價值體現(xiàn)不夠。

1.3過程管理存在薄弱環(huán)節(jié)

部分專業(yè)基地在培訓(xùn)過程中教學(xué)管理和教學(xué)活動不符合要求，沒有按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》中的培訓(xùn)細則要求進行教學(xué)，不按規(guī)定輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容縮水。教學(xué)查房、小講座、病例討論等質(zhì)量不高，頻次不夠，日常考核無專人管理，出科考核簡單隨意，年度考核流于形式，沒有分年級、分層次進行考核，學(xué)員勞動紀律管理不嚴格。

1.4臨床技能模擬訓(xùn)練中心方面

部分培訓(xùn)基地臨床技能模擬訓(xùn)練中心建設(shè)不符合要求，模擬設(shè)備配備不足，無專人管理，技能中心使用率不高；無系統(tǒng)性培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)方案，培訓(xùn)計劃性不強，甚至沒有培訓(xùn)計劃；部分臨床技能帶教師資本身操作不規(guī)范，無菌觀念差，對學(xué)員錯誤糾正不及時，臨床技能模擬訓(xùn)練效果不顯著，臨床技能模擬訓(xùn)練中心的作用得不到充分發(fā)揮。

1.5住院醫(yī)師待遇問題

住培學(xué)員待遇問題不斷改善，但是部分培訓(xùn)基地仍存在一些問題，有的基地社會化學(xué)員和外單位送培學(xué)員與本單位學(xué)員待遇不一致，不能體現(xiàn)同工同酬；不能為住培學(xué)員提供住宿或住宿補貼；未給社會化學(xué)員繳納社會保險金等。

1.6忽視住培學(xué)員人文教育

在住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，忽視醫(yī)學(xué)人文教育，缺乏以人為本的培訓(xùn)理念和激勵手段，較少關(guān)注住培學(xué)員的心理健康、工作壓力、職業(yè)發(fā)展等，導(dǎo)致學(xué)員在培訓(xùn)過程中缺乏歸屬感，接受培訓(xùn)的積極性和主動性受到影響，不能確保臨床能力與職業(yè)道德素養(yǎng)雙提升。

1.7忽視住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)

培訓(xùn)基地對住培學(xué)員科研能力的培養(yǎng)不夠重視，培訓(xùn)中主要強調(diào)提升臨床理論和實踐技能水平，忽視了學(xué)員臨床科研能力的培養(yǎng)；部分住培學(xué)員本身在思想上沒有充分認識到科研能力培養(yǎng)的重要性，只重視鍛煉臨床診療能力，忽略自身科研思維的培養(yǎng)；部分住培學(xué)員雖然對科研工作感興趣，但因缺乏科研思維，或方法不正確，在進行臨床科研時感到無處下手。

1.8全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)不規(guī)范

全科醫(yī)學(xué)科的建立和定位有待于進一步加強，50%的基地尚未建立獨立的全科醫(yī)學(xué)科，即使建立了全科醫(yī)學(xué)科的基地，其學(xué)科定位尚未明確。有的基地僅設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科門診但無病房，有的基地有全科醫(yī)學(xué)科，但是人員很少，最少的只有1名主任；有的基地盡管設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，但不負責本單位的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。另外，不少基地未設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教研室，不利于教學(xué)管理[2]。

2原因分析

造成以上種種問題的原因，可簡要概括為以下方面：一是我國住培制度建設(shè)起步較晚，配套政策和制度保障有待進一步完善；二是培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足，住培管理部門的監(jiān)管職責落實不到位，未能發(fā)揮應(yīng)有管理作用，或者是管理水平較差；三是師資帶教能力亟待提升，激勵力度不夠；四是住培學(xué)員學(xué)習(xí)動力與壓力不足。

3對策與建議

3.1提高認識，加強監(jiān)管

各省（市、區(qū)）可通過通報、約談、宣傳教育等方式，全面提高各培訓(xùn)基地主要負責人對住培工作重要性的認識，將住培工作效果真正列入“一把手”考核標準。培訓(xùn)基地主管負責人要將住培工作和醫(yī)療工作同等重視，建立健全住培工作管理制度，配強管理骨干，健全工作機制，營造培訓(xùn)文化，切實發(fā)揮院級督導(dǎo)責任，各司其職、各負其責，規(guī)范培訓(xùn)過程，提高培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)基地應(yīng)設(shè)立獨立的住培管理部門，明確職責，按要求配備專職管理人員。充分發(fā)揮住培管理部門參謀、協(xié)調(diào)、監(jiān)管職能，調(diào)動全院資源使住培規(guī)章制度得到有效落實。

3.2狠抓師資隊伍建設(shè)，提升帶教水平

師資隊伍建設(shè)是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)進一步建立師資準入及管理機制，積極推進師資分層級培訓(xùn)體系建設(shè)，采取集中培訓(xùn)與分散培訓(xùn)、“送出去”與“請進來”相結(jié)合的培訓(xùn)方法，對各級師資進行分層漸進、模塊式培養(yǎng)。積極推動帶教質(zhì)量評價體系建設(shè)和帶教師資考核制度建設(shè)，進行全方位評價和反饋，強化評估督導(dǎo)及動態(tài)管理。進一步完善帶教激勵和獎懲制度，將帶教工作質(zhì)量納入目標績效考核，在職稱評定、先進評比等方面給予更多政策上的傾斜，充分調(diào)動帶教師資積極性。帶教師資應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握國家住培政策法規(guī)制度，遵守醫(yī)療規(guī)范，增強帶教意識。嚴格按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標準（試行）》要求開展有針對性的帶教，注重培養(yǎng)住培學(xué)員獨立診療的臨床操作和臨床思維能力。要做到“放手不放眼”，多為學(xué)員創(chuàng)造操作機會。

3.3推進精細化管理，確保培訓(xùn)質(zhì)量

培訓(xùn)基地應(yīng)大力推行精細化過程管理，建立培訓(xùn)管理制度和相關(guān)保障制度、獎懲制度等，從住院醫(yī)師招錄、崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)計劃、入科教育、日常實踐、病歷書寫、小講座、教學(xué)查房、病例討論、出科考核、年度考核、評價（形成性，終結(jié)性評價等）、結(jié)業(yè)考核，到師資隊伍準入、培訓(xùn)、評估、激勵等，再到專業(yè)基地績效考核、基地評估辦法、住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費使用管理辦法等項規(guī)章制度，并且在實踐中應(yīng)用品管圈、PDCA循環(huán)的管理方法，持續(xù)改進培訓(xùn)質(zhì)量[3]。

3.4完善醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)

醫(yī)學(xué)模擬中心是培訓(xùn)的重要陣地，各培訓(xùn)基地要按照《醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)標準專家共識（2017）》標準完善醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)，建立健全醫(yī)學(xué)模擬中心管理制度。醫(yī)學(xué)模擬中心要結(jié)合崗位勝任力要求，配齊、配強管理骨干，制定科學(xué)嚴謹?shù)呐嘤?xùn)計劃，針對專業(yè)特點開展分層分類培訓(xùn)。使模擬教學(xué)真正成為理論與實踐的橋梁，提高學(xué)員的臨床思維和實踐操作能力。

3.5加大投入力度，保障待遇

建議政府通過多種渠道大力宣傳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義，鼓勵社會捐贈，拓寬資金來源渠道[5]。建立長效多渠道經(jīng)費投入機制，保障中央財政資金供應(yīng)的同時，增加地方財政投入。

3.6提升住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)

在對住院醫(yī)師進行培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)機構(gòu)必須營造整體醫(yī)學(xué)人文教育環(huán)境，通過定期醫(yī)學(xué)人文課程，幫助住培學(xué)員樹立正確的醫(yī)護觀念，并由此形成正確的崗位價值觀[6]。在培訓(xùn)管理過程中貫穿人文關(guān)懷，踐行“技能與人文并重、醫(yī)術(shù)與醫(yī)德并舉”，以住院醫(yī)師為主體，在不斷實踐與應(yīng)用過程中，引導(dǎo)住院醫(yī)師提升自身的溝通技巧與人文素養(yǎng)，尊重住院醫(yī)師在培訓(xùn)中的主體地位，建立起人文關(guān)懷機制。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科構(gòu)建了綜合醫(yī)院和社區(qū)的橋梁，建立了綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)長效合作機制，實現(xiàn)全科學(xué)員“臨床-社區(qū)-基地”一體化教學(xué)，實行綜合性醫(yī)院和社區(qū)全科醫(yī)療雙向聯(lián)動，能夠更好地推進全科人才培養(yǎng)，提升基層基本醫(yī)療服務(wù)能力，更好地適應(yīng)國家分級診療的需求。

總結(jié)：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是優(yōu)化醫(yī)療人才隊伍，推進臨床醫(yī)師隊伍同質(zhì)化的重大舉措。必須從長遠角度出發(fā)，堅持把醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以問題為導(dǎo)向，通過不斷優(yōu)化整改，完成從制度建設(shè)向質(zhì)量提升的重大轉(zhuǎn)變，推進住培制度從立柱架梁向內(nèi)涵發(fā)展邁進。尤其是在當前問題較為突出的起步階段，更應(yīng)當正視問題，加強住培工作的特點規(guī)律研究，強化內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，推動住培工作再上新臺階，為社會培養(yǎng)出更多合格的臨床醫(yī)師，為健康中國建設(shè)做出貢獻。

參考文獻

[1]SunT,WangY.StandardizedtrainingforresidentdoctorsinChina[J].JournalofBiomedicalResearch,2014,28(3):155-156

[2]吳蘇偉,施榕,杜雪平,等.2017年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評估結(jié)果分析[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育,2018,2(1):5-9

[3]王亞軍,陳麗芬,邢冉,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的實踐與思考[J].中國病案,2016,17(6):73-75

作者：劉靜 房振 尹進強 作者單位：泰山醫(yī)學(xué)院