肛瘺療法臨床醫(yī)學論文
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1資料與方法
1.1一般資料：
本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒有明顯性的差異。
1.2手術方法
肛瘺患者術前晚口服緩瀉劑，術前清潔灌腸，對患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規(guī)消毒肛門周圍會陰部皮膚，鋪無菌孔巾，采用復雜性肛瘺的術式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內口和瘺管走行。術后保持大便通暢，常規(guī)應用抗生素3—5天，如大便困難者適當給予緩瀉劑，換藥時生理鹽水沖洗內口，引流通暢，常規(guī)換藥至痊愈。
1.2.1切開掛線術:
在外口處作1.5cm長放射狀切口，切口起于肛門外括約肌的外側向外延長，為了充分引流，切口長度要以瘺道深淺大小而定。內口兩側黏膜用絲線結扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導管。管道穿過肛直肌環(huán)側內口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內口在6點位，用探針尋找后側齒線處內口或可疑肛竇，再與后側一并切開。用彎鉗對瘺道主管和支管分開，食指輕松出入為準，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術后換藥方便，只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道內的壞死組織帶出。
1.2.2瘺管曠置術：
用手指及探針再次探查明確內口部位后，用鐮形刀將內口及內口處部分瘺道的前壁做縱形切開，其長度自內口稍上方至肛門皮膚線為止，深度以切開瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內口部位。再從外口插入刮匙，輕輕搔刮瘺道內壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側皮膚上，用7號絲線于瘺道旁皮膚進針，繞過瘺道后壁至對側穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時切開肛門后問隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應作多個切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。
1.2.3解剖學肛瘺切除術結合掛線療法：
依據高野正博氏括約肌保存術基本術式操作，但腸壁的內口部分不切除.對全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時，可附加分段對口引流，引流口掛以橡皮引流線：對高位肌肉部分位則結合傳統的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止肛門失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。
2結果
療效標準：痊愈：肛瘺內外口完全閉合，開放創(chuàng)面完全修復，隨訪6月無復發(fā)。未愈：肛瘺內外口未閉合．管道內仍有分泌物流出或6月內復發(fā)。療效：本組病例隨訪6個月一3年，切開掛線術37例，復發(fā)2例，平均愈合時間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術34例，復發(fā)5例，平均愈合時間(28．48士10．75)d；解剖學肛瘺切除術結合掛線療法38例，復發(fā)0例，平均愈合時間(19.22土8.65)d。3討論高位復雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術式，通過臨床隨訪結果分析：
（1）切開掛線術具有手術操作簡便，損傷小；引流通暢；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復，并使創(chuàng)面處于有氧環(huán)境以利創(chuàng)面修復；換藥時只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時取填紗布疼痛。因為組織在橡皮筋內，疼痛較重往往持續(xù)24h或更久，有異物感。
（2）瘺管曠置術保留括約肌，減少組織損傷，缺點是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復發(fā)，愈合時間長。本組病例中34例行瘺管曠置術，復發(fā)5例，其中為對側瘺管及引流不暢引起。
（3）解剖學肛瘺切除術結合掛線療法結合了肛瘺的解剖學根治術和國內掛線療法使得治愈率和治愈時間大大地提高，無復發(fā)、嚴重肛門失禁及肛門狹窄等。但是對技術要求較高。
同時筆者認為需要注意以下幾點：
（1）準確找到內口，內口要引流通暢。
（2）切開掛線術中掛線，盡量保護好肛管直腸環(huán)，以防肛門失禁；引流通暢，以引流物的多少決定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創(chuàng)面愈合不良。
（3）瘺管曠置術搔刮膿腔及管道要徹底，清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。
（4）解剖學肛瘺切除術結合掛線療法要注意利用解剖學的肛瘺切除術徹底切除從內口到外口的所有病變組織，保留以括約肌為主的正常組織，在內口處，利用掛線療法的獨特優(yōu)勢，慢性掛切.這樣既能克服單純解剖學肛瘺切除術殘腔及內口縫合可能出現的感染而導致手術失敗，而又及可避免單純掛線療法的病灶清除相對不徹底、痛人痛苦較大、相對復發(fā)率高等缺點。
（5）術后每次排便后用常規(guī)方式引流通暢防止假性愈合，常規(guī)換藥至痊愈。