寒熱并用在結腸炎臨床運用策略分析
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摘要：潰瘍性結腸炎實為本虛標實之病，然常表現出寒熱錯雜、虛實相兼的病機特點。治宜遵“標本兼顧”原則，酌情運用寒熱并用法。從潰瘍性結腸炎的中醫病因病機、中醫辨證分型、寒熱藥物并用等方面進行總結，從清上溫下、溫通并行、平調陰陽3個方面分析其在該病治療中的運用策略，提示寒熱并用是潰瘍性結腸炎常見的適宜治療手段，只要辨證準確即可取得良好療效。
關鍵詞:潰瘍性結腸炎;寒熱并用;清上溫下;溫通并行;平調陰陽
潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis，UC)是一種反復發作的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床多表現為腹痛腹瀉，黏液血便或黃、或白、或赤、或三色雜下，里急后重，嚴重時可出現全身并發癥，病情輕重不等，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命［1－3］。中醫學無“潰瘍性結腸炎”的確切病名，多見于相關病證中，如根據臨床癥狀，一般發作期多屬“痢疾”“腹痛”范疇，緩解期多屬“泄瀉”“腸癖”范疇［4］。歷代醫家運用中醫寒熱配伍之法論治胃腸病，常取得較好療效。筆者從中醫辨證的角度，對寒熱并用在潰瘍性結腸炎治療中的運用作一探討，以期開拓臨床思路、豐富治療方法。
1病因病機
古代醫家認為本病的發生多源于濕困，傷于飲食，本于脾腎。《景岳全書》曰:“夫人飲食失宜，勞逸失度，脾胃失充，腸胃虛弱，寒濕或濕熱之邪入侵而成痢疾也。”《景岳全書•雜癥謨》云:“炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢。”王清任在《醫林改錯》中言:“瀉肚日久，方不效，瘀血過多。”從不同角度認識到潰瘍性結腸炎的發病是由于寒濕、濕熱、疫毒、血瘀等損及脾胃與腸所致。我國UC中醫診療專家［5］認為本病的基本病機特點是寒熱、虛實及氣血之間的相互轉化，這也符合多數醫家對本病病因病機的看法。現代醫家對潰瘍性結腸炎的發病因素目前尚未完全闡明，多數學者認為［6－7］其與微生物菌群失調、腸黏膜免疫調節異常、環境及遺傳因素相互影響有關。中醫學認為本病基本病變在腸，病機特點較為復雜，但概括起來不外乎寒熱錯雜、本虛標實。雖然寒與熱屬性相反，但大量臨床經驗證實寒熱錯雜普遍存在于諸多病證中。尤其在UC病程中，寒邪與熱邪互為因果，寒熱夾雜，反復發作，使潰瘍性結腸炎難愈。
2辨證分型
目前，關于UC的中醫辨證分型尚不統一，且在相關文獻中各醫家對于辨證分型的認識也很少完全一致。田瑩［8］將UC患者分為濕熱下注型、肝郁脾虛型、虛實夾雜型、脾腎陽虛型、脾虛血虛型。李毅等［9］總結了近65篇文獻，發現其臨床分型多達17個，其中出現頻率較高的有大腸濕熱、脾胃虛弱、寒熱錯雜等證。張聲生教授通過長期臨床實踐認為該病屬于寒熱錯雜之證，乃氣血凝滯之候［10］。殷勝駿等［11］采用聚類分析法總結臨床研究數據，發現UC主要分為脾胃虛弱、濕熱內蘊等6個證型。總而言之，UC臨床常見脾腎兩虛之證，純虛寒者或虛熱者極少，而寒熱錯雜、虛實互見者居多，如:以胃熱為主的寒熱格拒、寒熱互結證，以脾寒為主的胃熱脾寒證，以中、下二焦為主的胃熱腎寒、胃熱腸寒證等［12－13］。各證型皆可歸結為寒熱錯雜，其區別主要是寒熱比例和脾虛程度不同。
3寒熱并用在
UC中的運用寒熱并用的治療思想源于《素問•至真要大論篇》，書曰:“寒者熱之，熱者寒之。”其臨床運用成熟于仲景的《傷寒雜病論》，如外寒內熱證、上熱下寒證、上寒下熱證、寒熱錯雜證等，皆屬寒熱互見，為后世寒熱并用之典范。在隋唐時期，寒熱并用處處可見，具有代表性的方書有《備急千金要方》和《外臺秘要》。孫思邈言:“治療寒證不管是內寒外寒化熱夾熱與否，均佐以寒藥，其溫熱太多或取去性存用之意。”如:痢證擅用黃連、干姜，治療熱痢傷陰時常把干姜作為黃連的輔藥，治療冷痢時則把其作為赤石脂的輔藥使用;對于病機錯雜、陰陽失衡者，治宜“寒熱并治，陰陽并調”，以達陰平陽秘的目的。李時珍對寒熱相伍藥物運用也頗有體會，如:《本草綱目》中記載胡椒配伍綠豆可溫中下氣、和胃止痛;又以黃連之用為例，載“黃連作為治痢之要藥，方治痢，香連丸，黃連、木香;姜黃散，生姜、黃連;變通丸，黃連、茱萸”。總之，寒熱并用是在以寒治熱、以熱治寒的基礎上配伍寒涼藥與溫熱藥，以消除寒熱之邪，從而發揮療效的一種治法，正如《靈樞•官能》言:“寒與熱爭，能合而調之。”臨床上寒熱并用法常運用于胃腸道疾病、皮膚病、肺系疑難重癥等［14－16］。慢性疾病尤其是胃腸道疾病由于病中失于調養，病邪長期消耗機體氣血津液，令腸胃虛弱，倉廩失守，氣血難復，終致實證向虛實相兼證轉化;或初始為熱證，過用苦寒藥物導致脾陽受損，甚至累及腎陽，導致脾腎陽虛，從而更易表現出寒熱錯雜、虛實相兼的證候特點，如表現為下痢稀溏或夾少量黏凍、畏寒喜暖，甚則出現四肢不溫、形寒氣怯等寒證表現，同時也會見到胃脘灼熱、口干口苦、納少嘔惡等熱證表現。因此，治療時不能純用寒涼或溫補，當根據病證的寒熱虛實采用寒溫并用、標本兼顧之法治療。戴彥成等［17］認為:UC重在調和，通過“調和寒熱”能夠使正氣和外邪相互協調，則臟腑功能正常運轉。寒熱并調使人體達到陰陽平衡也是中醫學治未病的一種體現，對預防UC復發或許起到關鍵作用。
3．1寒熱并用調治
UC宜清上溫下潰瘍性結腸炎治宜清上溫下。白潔［18］運用數據挖掘法對泄瀉的核心藥物進行統計，發現清熱藥、補氣藥、溫里藥排在前三位，其中清熱藥中使用最多的是黃芩、黃連，溫里藥中使用最多的是干姜、附子。黃芩、黃連猶擅長清中上二焦之熱，附子、干姜擅長溫下焦之虛寒。孫思邈在《備急千金要方》治療痢癥也擅用黃連、干姜，常把干姜作為輔藥使用，由此說明在泄瀉中上熱下寒證多見。清上溫下的治法早在《傷寒論》中就有記載，其中太陽病篇黃連湯證云:“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”表明了上熱下寒的病證表現，治療用黃連湯清上溫下、調和腸胃、散結消痞。成無己的《注解傷寒論》云:“此傷寒邪氣在里而下寒上熱也，胃中有邪氣，使陰陽不交……”黃連湯方中黃連之苦清上熱以降陽，桂枝、干姜、半夏之辛散下寒以升陽，寒熱并投，上下并治，陰陽相交。現代中醫常用烏梅丸治療UC也是這一用法的典型代表。如:李燕等［19］采用烏梅丸治療潰瘍性結腸炎及仲景烏梅丸治蛔厥，與主久痢吻合。烏梅丸加減治療UC，寒熱并用，清補結合，療效顯著。烏梅丸加減方中連、柏清上熱，附、桂、椒等溫下寒，酸、苦、辛并用，上下寒熱交融，既能安蛔止痛，又能澀腸止痢止泄，寒熱并調，性味雖反，功效相似，正如柯琴《古今名醫方論》言:“久利則虛，調其寒熱，酸以收澀，下利自止。”對于潰瘍性結腸炎難愈、寒熱錯雜、上熱下寒者，強調清上溫下合之，深符經旨。
3．2寒熱并用調治
UC可溫通并行UC病因繁雜，病機多變且常相互兼夾，在緩解期虛實夾雜證多見。江育仁提出“痢無止法”的普遍治則，但并非所有痢疾都不能用止法。“暴痢屬實”“久痢多虛”雖是基本規律，但不能奉為一成不變的定律。若久痢失治患者，中氣虧虛，邪毒內踞，胃陰耗傷，脾陽被困，邪積留于大腸，因病致虛，雖見大贏，但有大實，不用攻補，可投以溫通之法祛其邪積。溫通并用法其實臨床早有運用，如《金匱要略》卷上之大黃附子湯，用辛熱之附子制約大黃之苦寒，一寒一熱，溫通并行，以奏止痛之效。葉峰［20］在此基礎上加黃連清熱解毒、黃芪補氣升陽，治療UC力專效宏。都樂亦［21］認為UC致病因素多為正虛而邪熱尤存，臟腑本虛而復受邪侵，臨床常見寒熱錯雜、虛實相兼，采用溫清湯治療潰瘍性結腸炎40例，結果患者血清免疫學多項指標明顯改善。溫清湯方中黃芪、黨參健脾益氣，干姜、淮山藥、補骨脂補脾溫腎，防風、砂仁、木香健脾化濕，黃芩、川黃連苦寒堅腸。全方寒溫并用，標本兼顧，療效甚佳。徐景藩教授認為UC多以脾虛濕熱夾瘀、寒熱錯雜、脾腎同病為主要病機，治宜溫通并用、補瀉兼顧，創制了灌腸方、治瀉方、連脂清腸湯等系列方劑［22］，配合灌腸、足療等措施，在UC的治療中獲得了顯著療效。由此可見，中藥寒熱并用、溫通并行是治療UC的有效方法。
3．3寒熱并用治療
UC意在平調陰陽歷代著名寒熱并用方如《傷寒論》之半夏瀉心湯、《張氏醫通》之連理湯、《丹溪心法》之左金丸、《保命集》之芍藥湯、《延年秘錄》之駐車丸、《景岳全書》之胃關煎等，皆可治療潰瘍性結腸炎。林燕等［23］認為半夏瀉心湯、連理湯皆屬辛溫配苦寒，辛開苦降，寒熱同調，用于UC久治不愈、反復發作，可最終達到標本兼顧、祛邪扶正、調和陰陽的效果。瀉心湯類方(半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯等)可治療寒熱錯雜引起的腸鳴下利諸癥，主要是由于太陽表證誤行瀉下使脾陽受損，寒濕內生，邪熱內陷，濕與熱合，困阻中焦，終致脾胃虛寒、濕熱中阻的寒熱錯雜局面。對于半夏瀉心湯，前人頗有記載。如《黃帝內經》云:“苦先入心，以苦泄之。”黃芩、黃連苦寒，君臣相伍，以降陽而升陰。又云:“辛走氣，辛以散之。”故以干姜、半夏辛溫為佐，以分陰而行陽。若陰陽不交則痞，上下不通則滿;欲通上下，交陰陽，必和其中。中氣得和，上下得通，陰陽得位，則諸癥得解。《傷寒本旨》中干姜黃芩黃連湯亦有異曲同工之妙:食入口即吐者，阻在上脘，陰陽不相交通，故以干姜、黃芩、黃連寒熱并用，通其陰陽;人參補正而升清，則中宮和而吐利可止矣。人體陰陽氣血互根互用，陽氣以陰血為物質基礎，陰血得陽氣而化生。若陰血虧虛，往往會引起陽氣不足，導致陰陽兩虛、氣血不足之證。UC由于反復發作，后期往往容易出現寒熱分爭、陰陽參錯的病機特點，故治療上更需兼顧寒熱、平調陰陽，使陰陽和合、生生不息。
4小結
臨床防治潰瘍性結腸炎的方法很多。近年來，中醫藥針對UC的治療手段也日益更新，并體現出明顯優勢。中藥主要用于調整而非對抗，主要是通過調整人體機能達到“陰陽自和”的目的，若治療時辨證準確、配伍得當，對人體幾乎無副作用。因此，臨床實踐中，通過辨清疾病特點，把握好藥物寒熱之性，合理配伍，辨證施治，可能具有意料之外的收獲，也可再次印證中醫調治疾病無論在其初期還是后期均有明顯優勢。
作者：張曉云 周文 劉馥春 劉端勇 趙海梅 單位：江西中醫藥大學