犬跟腱縫合中動物外科教學改革的應用

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摘要：動物外科是引導醫學生由醫學基礎課跨入臨床外科學大門的重要橋梁課程，傳統課程設置重視對腹部外科操作能力的培養，涉及創傷急救處理內容較少，無法滿足當前醫學發展的需求。本文在分析動物外科課程設置的基礎上，探討犬跟腱縫合在動物外科教學中的可行性，以期構建學生創傷外科知識體系，提高動物外科教學質量。

關鍵詞：動物外科；跟腱縫合；教學改革

動物外科是醫學生從基礎課向臨床課過渡、從理論學習進入實踐操作的橋梁，對醫學生打下良好的外科操作基礎，激發外科學學習興趣，樹立學習信心具有重要意義[1]。近年來，臨床醫學發展迅速，學科門類日趨細化，而動物外科課程內容卻一直未更新，課程設置存在許多問題。筆者分析我校動物外科課程設置，提出改革策略，以期在培養醫學生基本外科技能的同時，使課程設置更加完善，更加適應現代醫學發展需要。

1動物外科課程設置存在的問題

動物外科是我校本科生的必修課，其課程內容包括打結縫合術、無菌術、術前準備、靜脈切開術、清創術、腹壁切開術、盲腸切除術和小腸部分切除吻合術。因授課對象為臨床經驗不足的本科三年級學生，在課程內容方面，盡量選取臨床常見且簡單易行的操作。腹壁切開術、盲腸切除術和小腸部分切除吻合術為普外科基本操作技術，操作簡單，被列為必修內容。清創術是外科最基本、最常用的手術。我校動物外科課程的清創術內容以犬肩、臀部皮膚模擬制創，傷口深度一般至肌層，在表面涂撒煤渣灰。由于不存在深部組織處理（如肌腱、神經、骨組織處理），因此，課程重點為清創術的操作步驟，即沖洗、消毒、清創、關閉傷口。學生完成清創術操作后，僅對傷口處理有了淺層次的認識，而急診創傷病人傷情復雜，常合并肌腱韌帶損傷，為防止肌腱攣縮，往往需要在清創術的基礎上進行一期縫合。

2犬跟腱縫合應用于動物外科教學的可行性

肌腱斷裂是外科常見傷，往往合并傷口污染。急診處理方法為首先對傷口清創處理，然后縫合肌腱斷端。由于肌纖維解剖結構特殊，為防止縫合處撕裂，一般不會采取傳統縫合方式（間斷、連續、褥式、“8”字），而這也是學生應掌握的基本技能。肌腱在全身分布廣泛，粗細不同，位于手指、腳趾處的肌腱細而短，分離和縫合難度較大。跟腱是身體上最粗的肌腱，由連接小腿后方肌群與跟骨的帶狀肌腱纖維組成，位置表淺容易辨認。用跟腱代替肌腱進行縫合練習，大大降低了手術難度，便于操作。跟腱斷裂縫合技術目前已趨于成熟。李雁龍[2]采用“十字花貫穿縫合法”對一例德國牧羊犬跟踺斷裂傷進行治療，達到一期愈合。王振亮等[3]報道了金毛犬跟腱斷裂的手術方法，采用改良Kessler縫合法，用2號編織線，以雙“8”字編織斷端兩側，拉緊后打結，將線結埋于腱內，再用1號可吸收線鎖邊縫合斷端，病犬在一個月后痊愈，患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常。馮守誠等[4]對10只家犬進行右跟腱切除，運用聚丙烯腈碳纖維替代，術后3周所有家犬均能負重行走，跳躍不受影響。犬跟腱縫合的部位在后肢，可在清創術后的一節課開展。由于該手術未破壞實驗犬腹部解剖結構，因此，對后續腹壁切開術、盲腸切除術和小腸部分切除縫合術等內容的學習不產生影響。

3犬跟腱縫合課程內容

在完成常規教學任務的前提下，開展犬跟腱縫合練習并編寫教案。跟腱準備：學生4人一組，分別擔任主刀、一助、器械、麻醉兼巡回，實驗犬以3%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉，取側臥位，后肢常規備皮，術區皮膚消毒，于跟腱處縱行切開皮膚及皮下組織，尋找小腿趾淺屈肌和腓腸肌腱索，暴露跟腱。3.1雙十字花縫合法在跟腱止點上方1.0～1.5cm處垂直切斷跟腱，用絲線在近端肌腱距斷面0.5～1.0cm處自淺面垂直貫穿縫合，將線越過斷面，在遠端肌腱等同距離處的側面橫位貫穿縫合，回至近端腱的側面橫穿縫合，再在遠端腱的深面垂直貫穿縫合，自淺面引出（見圖1），兩線在腱內呈十字。逐步收緊絲線，使斷面緊密對合，結扎絲線，將線結埋入腱內。此法操作簡單，節省時間，組織損傷輕，適合多數肌腱縫合.3.2改良Kessler法角色互換，主刀與麻醉兼巡回互換，一助與器械互換，將雙十字花縫合的縫線拆除，采用改良Kessler法再次行跟腱縫合術[6]。采用0～5號無創縫合線于一側近斷端5mm處進針，距另一斷端5mm處出針，橫行穿過肌腱，縱行進針從斷端穿出。以相同方法縫合對側斷端，兩斷端對合結扎縫合（見圖2）。此方法縫接處結扎線埋于腱內，由于縫線作用力為縱向，因此抗張力較強。在肌腱縫合處間斷縫合一圈，加強縫合處抗張力，并使表面光滑、平整。完成肌腱縫合，檢查無出血點后，逐層縫合，助手清點物品，清洗手術器械并擦干歸還，兩位術者將實驗犬抬至外側走廊，課后送回犬舍。

4犬跟腱縫合對動物外科教學改革的意義

隨著醫學技術的不斷發展，學科分類逐漸細化，骨科、胸外科、泌尿外科等學科特色鮮明。筆者在動物外科帶教過程中發現，傳統動物外科雖然課程體系完整，但在急診創傷處理方面，僅有清創術一節，且操作過程簡單，未涉及肌腱、韌帶等組織。學生在學習該部分內容后，僅對清創術的流程有所了解，尚無法處理急診復雜傷口。肌腱縫合無需骨科復雜的內固定器械，也不需要神經修復顯微器械。采用犬跟腱縫合模擬肌腱縫合，解剖結構清晰，操作簡單，適合初學者練習。本節內容與清創術相互關聯，有助于構建完整的急診創傷外科課程體系，對于學生了解戰創傷傷口處理具有重要的現實意義。

5存在的問題與展望

犬跟腱縫合作為新增章節，是對傳統動物外科課程內容的完善，其可行性仍有待于在教學實踐中驗證。在后續工作中，教師還需完善教學大綱和課件，無形中會增加工作量。同時，該操作對實驗犬本身也是一種傷害，需要操作者和管理人員加強實驗犬管理。跟腱縫合技術本身并無難度，但與傳統縫合方法存在明顯差異，需要學生課上認真聽講，課下反復練習。總之，犬跟腱縫合是動物外科課程設置的一種全新嘗試，其教學目的是讓學生建立完善的創傷外科知識體系，進一步認識清創縫合的目的和意義，具有一定的應用前景。

參考文獻：

[1]朱倩男，凌立君，黃華興，等.加強外科學基礎實踐教學的研究與探討[J].實驗室研究與探索，2014，33（8）：173-176.

[2]李雁龍.德國牧羊犬跟腱斷裂傷的治療方法[J].當代畜牧，2011（4）：42-43.

[3]王振亮，孫福亮.1例金毛犬跟腱斷裂的手術治療[J].畜牧與獸醫，2013，45（9）：110-111.

[4]馮守誠，夏亞一，李蘊麟，等.聚丙烯腈碳纖維替代犬跟腱的實驗研究[J].中國康復醫學雜志，1990（2）：60-62.

[5]宮緒萌，孟鑌，楊學濤，等.改良式手工手術縫合法的應用[J].局解手術學雜志，2009，18（3）：186-187.

[6]王眾，李驥，廖騰，等.改良Kessler縫合法治療Ⅱ區指屈肌腱斷裂[J].中醫正骨，2014（11）：15-16.

作者:李甲 張新 徐衛東 劉佳 袁良喜 周維正 水锨崎 趙志青 單位:第二軍醫大學附屬長海醫院