公立醫(yī)院醫(yī)保基金內部控制問題與對策

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摘要：隨著社會的發(fā)展,人們對醫(yī)療保險運行機制提出了更高的要求。同時，醫(yī)療保險基金的財務管理也存在諸多問題，如何保證醫(yī)保行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，加強內部控制和管理，充分保障醫(yī)療保險基金的合理使用，并加以保障廣大參保人員的合法利益，降低醫(yī)療保險基金運營風險等問題，逐漸成了業(yè)內的一個重要問題。本文結合當前我國的醫(yī)療保險基金中的工作現(xiàn)狀，從醫(yī)院角度，探討如何加強內部控制，建立健全醫(yī)保基金財務管理機制，優(yōu)化醫(yī)保基金財務管理效率。

關鍵詞：醫(yī)療保險基金；內部控制；問題；對策

前言

醫(yī)療保險制度是一項民生工程，關系到廣大人民群眾的切身利益。在當前快速發(fā)展社會背景下，醫(yī)療保險基金的管理，需要一個更加完善財務內部控制管理體系來完成。為確保醫(yī)療保險基金安全運行的可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，必須明確責任，強化監(jiān)督管理，構建監(jiān)管工作機制。本文結合相關知識與當前現(xiàn)狀，分析了醫(yī)保基金內部控制的重要性及現(xiàn)存問題，探討了加強內部控制，完善醫(yī)療保險基金財務管理機制的對策。

一、醫(yī)療保險基金內部控制概述及內部控制的必要性

（一）醫(yī)療保險基金內部控制概述醫(yī)療保險基金內部會計控制，是指醫(yī)療保險基金管理部門為實現(xiàn)規(guī)范化、科學化的會計核算，保證醫(yī)療保險基金內部會計信息的完整性、準確性，保證醫(yī)療保險基金資產(chǎn)的安全增值，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的健康發(fā)展。醫(yī)療保險財務審核的各個部門和工作人員在內部分工實施過程中，可以相互制約、相互監(jiān)督。在責任監(jiān)督措施的基礎之上，建立健全內部管理機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的管理機制能夠盡可能滿足相關要求和需要，更好的落實各部門工作，明確工作人員職責，提高整體工作效率。為了實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的快速發(fā)展，加強內部會計管理是時展的要求，也是醫(yī)療保險基金發(fā)展的內在要求。要推動醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各部門參與到這項工作中來，因為只有確保部門全體人員參與到機制的制定，才能根據(jù)具體工作條件和需要，建立科學合理的管理機制。

（二）醫(yī)院醫(yī)療保險基金內部控制的必要性1.促進醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)階段，我國有關部門更加重視社會醫(yī)療保險。完善醫(yī)療保險基金的財務內部控制和管理機制，主要是指醫(yī)療保險財務審計的內部責任部門、在職工內部分工中，應遵循相互制約、相互關聯(lián)的原則，在合理有效的前提下，在具有監(jiān)督職能的條件下，建立一個更科學更規(guī)范以及更全面的內部控制和管理制度。隨著有關政策逐漸的越來越完善，醫(yī)療保險逐漸走入人們的日常生活，已經(jīng)成長為社會中的一個重要的基礎保障，直接影響到我國參保人員的日常生活、切身利益以及醫(yī)療保障等問題。在整個發(fā)展過程中，其工作也變得越來越復雜多樣。在這種情況下，加強內部控制，完善醫(yī)療保險基金的財務管理機制，將對于建立更加科學規(guī)范的基金監(jiān)管機制有著至關重要的作用，為社會醫(yī)療保險行業(yè)的正常運行和工作提供了重要保障。從醫(yī)院層面來看，建立和完善醫(yī)療保險基金內部財務控制機制，向參保人員開放醫(yī)療保險基金的實際行動，提高基金的監(jiān)管水平，這需要財務部門工作的規(guī)范和創(chuàng)新，也需要醫(yī)院各部門的能力合作。全院職工要認真執(zhí)行和實施，提高工作效率，共同建立健全醫(yī)療保險基金財務內部控制機制，基金管理中存在的問題，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，營造良好的醫(yī)院醫(yī)療基金管理工作氛圍。2.規(guī)范醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險管理的合理性現(xiàn)階段，醫(yī)院醫(yī)保基金機構的內部控制及管理職責主要體現(xiàn)在以下四方面：一是機構的內部管理；其次是業(yè)務運行的內部管理；三是醫(yī)療保險基金的財務內部管理；四是信息系統(tǒng)的內部管理。完善管理機制，強化基金財務的內部管理，提高工作效率，實現(xiàn)管理職責的多元化，為各項政策的全面落實發(fā)揮保障作用，這為醫(yī)院內部醫(yī)保基金機構和部門管理工作的規(guī)范性和合理性提供了重要保證，也保障了方針政策的全面貫徹落實，實現(xiàn)社會保險機制穩(wěn)定健康發(fā)展，提高事業(yè)單位的管理水平。3.有效規(guī)避醫(yī)療保險基金運作風險在當前社會高度關注的背景下，我國面臨著醫(yī)療保險基金在運行過程中的諸多操作風險。比如，欺保、騙保情況在醫(yī)院醫(yī)療保險工作過程中層出不窮。這些現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療保險基金的日常工作和運作受到了嚴重影響。做好公立醫(yī)院醫(yī)療保險基金的內部控制制度，不但提高了醫(yī)院醫(yī)療保險基金的適用性，更是醫(yī)療保險基金運行的“安全網(wǎng)”，保證醫(yī)院有足夠的資金維持醫(yī)院的運營，同時也實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療保險基金的優(yōu)化配置，降低了運營成本，給醫(yī)院帶來了經(jīng)營效益，增強了醫(yī)院的競爭力。通過構建有效的醫(yī)療保險基金財務內部管理機制，從源頭上做好風險防范工作，明確醫(yī)療保險基金運行過程中的風險，使醫(yī)療保險基金的正常運行得以保證。因此，要建立健全醫(yī)療保險基金的內部財務管理和控制，為人民群眾提供更加完善的醫(yī)療保障，在做好安全管理工作的基礎上，醫(yī)療保險基金的健康發(fā)展對保障醫(yī)院醫(yī)療保險基金的運行安全起著至關重要的作用。

二、醫(yī)療保險基金內部控制的現(xiàn)狀與問題

(一）內部控制環(huán)境薄弱從目前的實際情況看，雖然醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的整體水平在不斷提高，但沒有從根本解決區(qū)域發(fā)展不平衡的問題。目前，解決看病難、看病貴的整體框架改革仍然是新一輪醫(yī)改的重點，轉移了各醫(yī)療機構對內部控制的注意力，科室績效考核的范疇基本上沒有納入醫(yī)療機構的內部控制建設，內部控制制度的建立和完善得不到有關管理者的注重；基礎工作不夠扎實，比如有的仍停留在口頭指示層面，報銷口徑不統(tǒng)一，發(fā)現(xiàn)新問題不能及時應對不能及時處理。

（二）內部控制制度不完善，缺乏科學的風險評估體系在醫(yī)療保險基金內部控制過程中，科學有效的風險評估體系是制定風險防范策略的基礎和前提。各醫(yī)療機構都有一套自己的工作流程，內部控制制度的設計和運行，在不同程度上引入了一些管理措施。由于設計不合理缺乏可操作性，控制效果不好，執(zhí)行不到位等問題，因此，須建立一套完整的內部控制制度，以適應管理的需要。

(三）缺乏高素質人才根據(jù)我國目前的醫(yī)療保險基金管理中心，統(tǒng)籌前要加強對相關機構管理人員的吸納。但從整體水平看，我國相關管理人員的文化程度普遍較低，工作能力和綜合素質較低，缺乏一定的技能培訓能力和職業(yè)道德。醫(yī)療機構自身在開展相關技能培訓和思想教育工作方面落實程度不高，相關工作人員無法建立高素質的管理人員隊伍，經(jīng)常出現(xiàn)操作失誤，甚至貪污、挪用等違法行為，不利于醫(yī)療機構的進一步發(fā)展。人員素質與內部控制制度的建立、完善以及實施和監(jiān)督密切相關。在和全國聯(lián)網(wǎng)和提高統(tǒng)籌水平的新形勢下，隨著醫(yī)療保險基金規(guī)模的不斷擴大，國家對醫(yī)療保險工作越來越重視，因此迫切需要建立一支高素質、精干的醫(yī)療保險基金管理人才隊伍。

三、完善醫(yī)院醫(yī)療保險基金內部控制的對策

（一）完善內部控制環(huán)境醫(yī)保部門的負責人要對內部控制有一個全面、客觀的認識，只有充分的認識到內部控制制度的重要性才能將其認真的貫徹實施下去，強化內控管理，提升管控能力。同時，還要加強其他工作人員的職業(yè)道德建設，強調內部控制是全體職工自覺參與和執(zhí)行的行為準則。

（二）建立財務內部控制機制1.完善授權審批機制構建醫(yī)療保險基金內部控制制度核算模塊的關鍵是授權審批制度。我們必須始終堅持分級管理的原則，在明確責任意識的基礎上，對每個財務職位實行分級負責制。參照基層管理規(guī)定的內容，選擇經(jīng)辦機構的工作人員、明確工作人員的崗位職責，在實施管理過程中，對管理職責和控制職責進行量化，為以后的運作打下堅實的基礎。2.完善內部牽制制度要有效遏制醫(yī)保基金的不合理流失，必須加強職工職業(yè)道德建設，完善管理機制和組織結構，杜絕單位領導對價差的理解，確保不相容崗位的分離。根據(jù)不相容業(yè)務相分離的原則，財務崗位之間的相互監(jiān)督和交叉審查在業(yè)務分工中形成。建議各部門共同參與，加強對本部門已完成工作的審查、核實，有利于今后各項工作的順利開展。3.明確財務內部控制相關要點根據(jù)規(guī)范化授權機制管理的特征，把握授權機制的實施、基金的應用、基金支付和基金管理。要充分發(fā)揮內部控制管理骨干人員的主導作用，從單位實際出發(fā)，重點控制各醫(yī)療機構的基金支付和流動資金，更加準確的了解醫(yī)療保險基金運營及醫(yī)保政策等內容。完善審核流程，有效管理基金，合理使用計算機對關鍵位置實行把控，監(jiān)督基金財務內部崗位。

（三）培養(yǎng)高素質會計人才隊伍一項制度的有效實施需要專業(yè)人才，而人才往往是工作的基礎。醫(yī)療保險基金內控工作的有效實施還取決于相關工作人員的綜合技能和素質。因此，必須加強財務人員隊伍建設，提高他們的工作能力和素質。一是對現(xiàn)有負責醫(yī)保基金財務管理工作的人員進行嚴格篩選，對不稱職的工作人員進行相應培訓，使其能夠勝任財務管理工作。其次，要明確醫(yī)保基金的財務管理工作中工作職位的分配，注意及時引進先進人才，提高財務工作人員的整體素質。對于財務管理崗位空缺，要及時補充人才，防止出現(xiàn)無人負責現(xiàn)象。同時，提高財務人員工作的積極性、主動性，優(yōu)化財務人員的獎懲機制。

四、結論

綜合上述因素，要達到醫(yī)療保險基金的管理效果，加強醫(yī)療保險基金內部管理控制，捋順各業(yè)務環(huán)節(jié)的工作重心，提高思想認識，戰(zhàn)勝困難，更加重視內部控制管理，建立健全以會計核算為中心的內部控制制度，確保醫(yī)療保險基金在開展基本業(yè)務的同時安全合理地使用，內部控制制度應貫穿于在整個業(yè)務周期。本文闡述了公立醫(yī)院醫(yī)療保險基金內部控制存在的問題，并從內部控制環(huán)境、內部控制制度及高素質會計人才隊伍的培養(yǎng)等方面提出了解決的辦法。

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作者：胡孟琴 單位：桐城市中醫(yī)醫(yī)院