醫療機構績效考核評價做法淺析
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【摘要】目的：通過對美國、英國、德國、新加坡等國外代表性醫療機構績效考核體系、評價指標及實施辦法的研究，為國內三級公立醫院績效考核工作的評價維度、具體應用提供參考。方法：對國外衛生系統中具有代表性的醫療機構績效評價制度及運行機制進行歸納并對比分析，并概述國內醫療機構的績效考核評價體系。結果：美國擁有分散的醫療機構績效框架，大型綜合醫院代表梅奧醫學中心圍繞教育、科研、實踐等價值，并將患者滿意度置于績效考核指標首位；英國在國家衛生服務體系下對醫療機構績效進行考核，從財務績效、服務績效、董事局能力等維度實施評價，注重信息公開，質量指標優先；德國醫療機構績效評估由第三方機構KTQ實施，同時鼓勵醫療機構自我評價，以患者為中心，以提升醫療質量為目的；新加坡醫療衛生體系由國立保健集團和新加坡保健服務集團構成，績效考核指標中更注重患者受益及反饋情況。結論：國內公立醫院應以患者體驗和醫療質量為核心，重視患者的意見和反饋，優化醫療機構績效考核的指標體系，提高患者安全水平在評價體系中的權重；同時加強科學有效的第三方評價，提升醫院的科學管理水平和醫療服務能力建設。
【關鍵詞】績效評價;服務質量;績效考核績效
管理可以考察該組織業績目標的實現程度，在醫療衛生系統中可作為重要評價參照，檢驗評價醫療機構運轉情況和發展成效。醫院績效考核旨在通過改善員工組織行為，充分調動積極性，更好地實現醫院的管理目標[1]，作為現代醫院的核心競爭力之一，在醫療管理過程中發揮了重要作用。各國根據各自國情建立調整了衛生系統績效評價框架。在國外，醫療機構在績效考核、管理中，為建立合理高效的績效考核體系，注重進行多維度績效評估[2]，主要采用的方法有平衡計分卡、星級評審制度、關鍵指標法、相對價值尺度法等。近年來隨著我國醫療機構改革的不斷深入，績效考核管理也快速發展。2019年，國務院辦公廳發布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[3]，對于公立醫院績效考核評價工作提出更高要求，以提高醫院的科學管理水平和醫療服務能力。通過了解國外醫院績效管理、評價體系現狀及實施效果，橫向比較，對于找到適合于我國公立醫院借鑒的績效考核管理辦法、推動現代醫院管理制度建設具有重要的現實意義。
1資料與方法本研究以國外醫療績效考核體系
比較成熟的國家為例，并選取其代表性公立（非營利）醫療機構或第三方評估機構的績效評價手段及指標體系作為研究對象，通過檢索PubMed、醫療領域相關機構官方網站對其績效考核管理維度及手段進行了解，基于以上資料進行分析，并橫向比較。
2國外醫療機構績效評價體系介紹
2.1美國
美國由于其聯邦制的國家特點，醫療衛生體系在聯邦政府和州政府的引導、監管或直接參與下進行。衛生服務系統相對分散，大多數醫療服務網絡由大型綜合醫院和私立機構組成，其中大型綜合醫院屬于非營利性組織，私人診所進行市場化運作，在整個醫療體系中占主要地位。美國的醫療機構評審一直是民間志愿組織與衛生服務提供群體共同完成，歷史最久、最有權威性的評審機構是醫療機構聯合評審委員會[4]。該機構于1997年推出ORXY方案，設計了績效考核評價指標，核心維度以5個具體疾病的測量為關鍵領域，評價指標涵蓋了臨床績效、病人感覺(滿意度)、健康狀況和行政與財務狀況等[5]。美國醫學研究會曾提出安全性、有效性、以病人為中心、可持續性、效率、公平等6個維度的框架，以提高系統績效；2000年提出“健康美國人”的10年目標，以預防保健為導向，以升級公共衛生服務為目的；2003年，國家衛生服務質量報告提出了測量衛生系統績效的概念框架，立足于提高衛生服務質量和滿足消費者的醫療服務需求[6]。梅奧醫學中心作為美國大型綜合醫院的代表，建立了全美規模最大、設備最先進的綜合性醫療體系。圍繞教育、科研及臨床服務（實踐）三者的結合的價值理念，立足于為患者提供優質的醫療服務，優先考慮患者需要，梅奧選取的績效考核指標涉及患者滿意度、臨床績效、財務情況、關注員工、內部運作、社會貢獻等方面，其中患者滿意度居于首位[7]。美國大型綜合醫院績效管理目標基于患者導向。
2.2英國
英國的醫療衛生服務體系呈現的特點是國有化。1948年英國國家醫療服務體系（NationalHealthService，NHS）建立時，績效考核指標就被納入全國統一的考核標準。隨著體系的完善，該體系績效評價框架以平衡計分卡為基礎，綜合了服務使用者、內部管理、持續改進和財務等4個維度進行考核，以提高醫院服務質量和效率。1997年，通過績效評價框架，關注健康促進、公平可及、合理衛生服務的有效提供、效率、患者（或護理者）經歷、NHS的健康結果（質量）；2001年，英國引進星級評審制度，由英國健康改進委員會發起，2008年與NHS聯合發布《發展國民醫療服務體系績效評價制度》，推行以財務績效、服務績效、董事局能力為維度的績效框架，并將結果通過公開出版物《TheQuarter》向民眾公布，加大信息公開力度[8]，其指標上也平衡了醫療、患者、服務能力，以及以服務能力為中心的考量。此外，2009年公布的英國國民衛生服務體系績效評價框架也主要從組織財務維度、服務質量維度等角度進行評價，后者包括整體績效評價、英國健康醫療服務質量委員會（CareQualityCommission，CQC）認證等。由不同的機構進行分責，CQC在保障醫療服務質量和安全、促進服務持續改進方面具有重要職責和作用。Carini等[9]通過對多個權威數據庫中與醫療機構績效考核指標相關期刊進行分析總結，指出英國考核指標主要集中于患者中心地位、服務有效性、臨床高效性、安全性4個維度。通過績效考核管理提供有效性、公平性、可及性的服務是英國國家醫療服務體系的目的，而服務質量是醫療機構績效考核評價中最受重視的指標。
2.3德國
德國的醫療機構績效評價2002年開始由第三方機構德國醫療透明管理制度標準委員會（CooperationforTransparencyandQualityinHealthcare，KTQ）實施，后者是目前德國最具專業性和權威性的醫院評審機構，是德國醫院協會、德國護理協會、聯邦健康保險公司等德國重要的醫療協會和保險公司共同設立的評審專業組織[10]。KTQ對醫療機構進行檢查評審，實施認證，同時鼓勵醫院開展自我評價。KTQ認證的出發點是以患者為中心。從患者入院就醫開始，就針對醫院所有相關環節的工作質量制定相對應的具體管理制度和詳細的服務標準，并且公開透明。KTQ評價的特點是以患者為核心，以提升醫療質量為目的。在德國，根據社會法第五條，醫院要獲得認證的一個條件是必須參與外部的質量保證項目，這是KTQ得以在德國被推廣的原因之一[11]。此外，KTQ制度對醫療機構質量結果的改進是在PDCA循環基礎上建立的，其內涵框架包括“以患者為導向、以員工為導向、安全、信息與交流、領導能力、質量管理”6個方面。以患者為導向、安全、信息與交流以及質量管理都是保證順利并有效地通過評審的主要因素。上述幾個維度圍繞“患者是核心”這一理念，說明醫療機構內部質量管理的重要意義[12]。KTQ對醫院認證主要通過調查員現場評價進行，最終形成總體評價報告，告知醫院并提交給KTQ辦公室，經后者對現場報告和質量評價報告進行隨機的抽樣審查后，合格的醫療機構將獲得KTQ的認證證書。有效期期間，KTQ每年都會對醫療機構進行檢測，以幫助其質量持續改進。
2.4新加坡
新加坡實行典型的雙重衛生服務體系，公立和私立的服務機構均占據著重要的地位。2000年10月l日公立衛生系統進行了重組，成立了兩個垂直的服務機構——國立保健集團和新加坡保健服務集團。根據兩大集團的年度工作報告，對于醫院的績效其首先關心的是患者受益情況。具體包括服務質量更好、醫療消費更廉價、運轉效率更高、醫療服務更安全等4個維度。以運轉效率更高為例，大致包括以下幾個關鍵指標：床位周轉率、門診人次、住院人數、住院人天數、平均住院日、手術人數等；其次是人力資源得到多大的提升,如人員培訓費用的數量；另外提到了各種科研課題的項目數量，以及項目的資金總量。國立保健集團（NationalHealthcareGroup，NHG）官網顯示，NHG對于質量和安全的要求主要體現在以下6個方面。（1）安全，在照顧患者時要避免對他們造成傷害。（2）有效，為所有受益者提供以科學知識為基礎的增值服務，避免使用過度或不足。（3）以患者為中心，提供尊重和響應患者偏好、需求和價值觀的護理，并確保根據患者的價值觀指導所有臨床決策。（4）及時，減少患者和醫生的等待時間和延誤。（5）高效，避免浪費，包括浪費設備、用品和資源。（6）公平，無論患者的性別、種族、地理位置和社會經濟地位如何，提供質量一致的護理。NHG的所有機構都獲得了美國JCI認證。NHG還接受其他的認證，包括國際研究生醫學教育認證委員會（ACGME-I）住院醫師培訓計劃、美國病理學家學院實驗室認證計劃、人類研究保護計劃認證協會（AAHRPP）、美國護士認證中心，符合質量管理標準（ISO9001）、環境管理標準（ISO14001）、醫學實驗室測試（ISO15189）以及職業健康安全管理標準（OHSAS18001）。2000年，新加坡衛生部通過強制所有公立和私立醫院參加馬里蘭州質量指標項目。整體看，新加坡績效評價體系受美國醫療質量管理理念影響，但是存在嚴格項目評估不足，缺少更大程度的公眾參與和授權的缺點。
3國內醫療機構績效評價體系概述
公立醫院是我國醫療服務體系的主體，我國歷來重視對公立醫院的監管和考核，對于公立醫院績效考核的相關政策演進體現了堅持公益性的特點。2009年以來，隨著我國醫藥衛生基本制度和公立醫院改革政策框架更加系統，電子病歷的成熟應用以及公立醫院信息化建設的長足發展，為實施全國統一權威的公立醫院考核指標體系提供了基礎條件[13]。2019年1月，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，在國家衛生健康委組織實施下，統一權威的全國三級公立綜合績效考核體系正式運行。我國2019版三級公立醫院考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面的指標構成，強調堅持公益性導向、堅持屬地化管理、堅持信息化支撐等基本原則。同時重視定量考核，在全部4個維度55個三級評價指標中50個為定量指標，納入患者滿意度和醫院員工滿意度等。考核實施主體包括醫院自身、各省份和國家衛生健康委，并以合適方式向社會公開。整體來看，當前我國公立醫院績效評價考核工作與醫改工作密切同步，在統一國家級指標基礎上，允許各省市根據實際情況增設地方指標，同時突出信息化支撐下的定量考核[14]，體現了統籌性和靈活性的特點。目前我國公立醫院績效考核評價體系仍在持續完善中。
4代表性國家醫療機構績效
考核評價體系的比較綜合各代表性國家情況來看，目前醫療機構績效考核評價體系依托于所在國家的衛生體制，盡管側重點有所不同，但是國際上醫療質量的持續改進始終是醫院績效考核評價的核心。各國衛生系統都建立了相對完善的績效考核評價體系和框架，常用的評價手段包括平衡計分卡、星級評審、關鍵指標法等，并呈現出不同的特點（表1）。美國由于市場化程度高，呈現多個框架；英國在國民衛生體系框架下，通過國家宏觀調控機制推動績效評價并進行公開；德國依托國家完善的社會保險、籌資系統為醫療服務提供保障，通過第三方評價加認證，并對結果以PDCA循環為基礎促進醫療機構質量改進；新加坡并行雙重衛生服務體系，績效評價體系受美國理念影響較大，特點是注重患者受益情況，即服務質量。
5啟示
目前，我國處于“十四五”規劃的重要戰略機遇期，醫療衛生事業的高質量發展對于醫療體制改革提出了更高要求。隨著規劃的深入，我國應該更加重視醫療機構績效評價體系建設及完善，進一步提升醫院的科學管理水平和醫療服務能力建設，并促進醫療服務系統的配套制度與機構完善，以患者體驗和醫療質量為中心，促進醫療機構為患者提供更公平、效率的醫療服務，緩解看病難、看病貴的問題，從考核評價層面推動醫療衛生行業高質量發展。總體來看，國外醫療機構對我國醫院提升績效管理有以下幾點啟示。
5.1優化患者就醫體驗指標和調查數據收集方法
我國2019版三級公立醫院績效考核指標體系的55個三級指標中，涉及患者就醫感受指標的有住院患者滿意度調查和門診患者滿意度調查兩項，在指標平均賦權的情況下，不能充分體現以患者為中心的理念，指標權重設置科學性稍顯不足。調研數據收集方法以醫院填報和官方評估為主，績效考核數據質量、客觀性和公平性有待提高。應該在指標設定優化時，提高患者感受在考核評價體系中的權重，同時依托醫院專業問卷系統，根據流程設置不同環節的患者評價模塊，實現從患者體驗追溯醫療行為全過程并進行評價；建立多渠道收集調查數據，同時做好數據質控工作。
5.2進一步優化醫療機構績效考核評價的指標體系
2019-2021年進行的全國公立醫院績效考核由國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合相關部門開展監測分析，該項工作促進了我國衛生系統的績效評價體系和指標的逐步完善。但也有學者指出，在績效考核過程中存在績效改革水平有待提高、績效考核標準有待完善、績效考核機制有待優化[15]等問題。當前我國公立醫院績效考核指標涵蓋了政府、醫院、患者、醫生主體的主要訴求，但是缺少對健康結果指標提升的要求，邏輯結構有待優化。隨著《2030規劃綱要健康中國》的出臺，引導醫院從疾病治療向健康服務轉變，健康結果指標也會成為服務績效的關鍵考核指標[14]。在將健康結果指標納入體系的同時，應借鑒國際經驗，進一步完善績效考核指標體系建設，通過專家分析法、主要成分分析法、第三方專業機構調查法等方法的結合，以現有評價指標體系為大方向，結合不同區域、不同醫院學科特點、臨床特色、基礎設施等維度對評價指標進行進一步細化。
5.3加強醫院對評價結果的利用
公立醫院績效考核評價體現了政策性、引導性，也具有較強的專業性、科學性。應加強公立醫院對評價結果的利用，而考核機構應根據評價結果對醫院績效改進做出有針對性的指導，并定期考察改進進度，將考核常態化、后期化，確保醫院對考核結果的充分利用[16]。微觀層面上，在客觀、精準的評價結果引導下，公立醫院可以增強參與績效考核的動力，健全醫院內部績效考核機制，將績效考核責任落實到部門，從而提高醫療服務質量和效率。宏觀層面上，對評價結果的利用成為推動醫改不斷深化、提升公立醫院治理能力以及引導公立醫院高質量發展的重要工具[13]。此外，為保證評價結果的公信力，在評價中建議引入第三方評價機制，鼓勵第三方專業評價機構和組織的參與，如設置專門的評鑒中心等，實行嚴格的準入和退出機制，為公立醫院為改善服務質量、實現高質量發展，提供客觀、科學的評價結果和決策依據。
作者:朱文赫 王佩 陳悅 史心雨 賈存波 王燕森 仇玉青 單位:中日友好醫院 海外國語大學高級翻譯學院 北京外國語大學英語學院