案例式教學法在老年醫學臨床中的應用
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摘要目的探索案例式教學法(CBL)在老年醫學臨床教學中的應用效果。方法將2015年1月1日-2018年1月1日在某院老年心血管內科進行臨床輪訓的內科學住院醫師60例隨機分為主題導向教學(SBL)組和CBL教學組，每組30例，3個月輪訓結束后進行出科考試以及滿意度問卷調查以評價教學成果。結果CBL教學組的住院醫師出科時理論知識考核和實踐技能考核成績明顯高于傳統的SBL教學組(P=0.048，P=0.035)，問診與病歷書寫考核兩組之間成績無顯著差異(P=0.51)；與SBL組相比，CBL組在激發學習興趣、臨床思維培養和臨床技能掌握方面的滿意度，差異有統計學意義(P=0.001)，理論知識掌握方面滿意度差異有統計學意義(P=0.034)。結論與SBL教學法相比，CBL教學法在老年醫學臨床教學中更能激發學生的主動學習興趣，鍛煉學生的臨床思維能力以及加強師生之間的互動學習，教學效果更佳。
關鍵詞案例式教學；老年醫學；教學方法
1對象與方法
1.1研究對象
選取2015年1月1日至2018年1月1日在某院老年心血管內科進行為期3個月的臨床輪訓的內科學住院醫師60例，均為參加規范化培訓第一階段的住院醫師，其中男性36例，女性24例，采用數字隨機方法分為2組：傳統教學法組(SBL)30例，案例教學法組(CBL)30例。兩組在年齡、性別、課時數上無差異。
1.2方法
1.2.1教學安排
2組均由具備豐富教學經驗的副主任醫師、主任醫師直接授課，由高年資主治以上的教師指導病歷書寫、體格檢查等技能訓練，教學內容與教學時數均相同。
1.2.2教學內容
對老年患者的問診與病歷書寫技巧，老年心血管常見疾病的特點、臨床表現、診斷及治療，老年心血管疾病診治過程中常用的臨床技能，老年患者合并多系統疾病的綜合評估。
1.2.3研究分組
(1)SBL組(采用SBL教學法)：入科后按照住院醫師培養標準分配患者，依照教學大綱內容理論授課，由帶教老師帶領，在病房組長老師的監督、高年資主治醫師和主任醫師指導下進行相關的臨床工作。(2)CBL組(采用CBL教學法)：根據所在病區的患者情況，選擇典型病例，提出問題，學生通過自學課本及查找相關資料，自己探索解決問題的方法，對病例進行分析，而后組織學生有針對性地進行討論，在討論中培養學生的語言表達能力，提高臨床思維能力，教師進行有針對性地引導和重點講解，使學生加深對基礎知識及相關領域新進展的理解和掌握。在整個教學過程中充分發揮學生的主體作用、教師的主導作用，鼓勵學生大膽思考，踴躍發言，與教師積極互動。
1.3教學效果評估
1.3.1出科考試
問診與病歷書寫部分(100分)，包括詢問病史、體格檢查、醫德醫風、溝通技巧和病歷書寫；理論知識考核部分(100分)，包括理論問答和病例分析，應用同一評分標準對2組住院醫師進行考核；實踐技能考核部分(100分)，包括老年心血管內科常規的技能操作，如心電圖診斷、冠狀動脈CT或造影結果的判讀、大靜脈置管、心包穿刺等，每位學生隨機抽取題目進行考試，滿分100分。
1.3.2綜合滿意度調查
采取問卷調查的方式，了解住院醫師對教學方法效果的評價，評價內容包括激發學習興趣、臨床思維培養、理論知識掌握程度、臨床技能掌握程度、新進展了解掌握程度等方面。根據住院醫師人數發放60份調查問卷，有效回收60份，根據滿意程度依次為分為滿意和不滿意，對兩組的滿意率進行比較。
1.4統計學處理
以SPSS19.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率(%)表示。組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生構成比較
兩組學生在年齡、性別、臨床經驗及課時數，差異無統計學意義。
2.2出科考試成績比較
CBL組理論知識考核和實踐技能考核成績明顯高于SBL組(P<0.05),問診與病歷書寫考核兩組之間成績無顯著差異。
2.3綜合滿意度調查比較
與SBL組相比，CBL組在激發學習興趣、臨床思維培養、理論知識掌握和臨床技能掌握方面的滿意度均顯著增加。
3討論
3.1老年醫學的教學特點
老年醫學是綜合性很強的醫學學科，老年患者本身多攜帶有多種基礎疾病，因此老年醫學區別于專科，又依托于專科。作為一名合格的老年科醫師，首先要有扎實的大內科基本功，在此基礎上再進行專科的學習和提高。由于老年患者的共病特點，醫師在進行診療的過程中思路要更為開闊，知識要更為全面。由于老年醫學過于復雜、抽象，學習難度遠遠超過其他學科，因此在老年醫學的臨床教學實踐中需要采取靈活多樣的教學方式[1-2]。在以往的教學中，多采用主題導向教學模式，以教師的講解為主，缺少學生的主動思考和互動，學生們屬于被動地接收知識，效果欠佳，而嘗試用案例式教學法進行臨床教學后，取得了積極的成果。
3.2案例式教學方法在老年醫學教學中的優勢
案例式教學是公共管理教學過程中普遍、常用的方法，1870年由當時哈佛大學法學院院長蘭德爾首次引入法學教育。19世紀90年代，案例教學方法被引入哈佛醫學院[3]。就醫學教育來說，案例教學是由教師課前將案例內容形象具體地介紹給學生，然后由學生自己查書獨立思考，分析研究案例，尋求解決方法，提出診療方案，課堂上進行小組討論，后由教師參加，引導集體討論，教師把學生的意見分析歸納綜合，溫故知新，后提升為理論認識，完成對某一臨床病種的學習[4]。該教學模式注重學生在學習中的中心地位，集多種教學模式于一體，能夠培養學生學習主動性、提高學生臨床思維能力和分析能力[5]。
3.2.1激發學生的主動學習興趣
SBL教學法以教師傳授知識為主體、課堂教學為中心，采用灌輸式教學。而案例式教學法則以學生為主體。選取病區內的典型病例，提出一系列問題，引導學生對病例進行逐步的分析和探索，鼓勵學生提出問題，在討論中解決問題，使得學生從在課堂上集中注意力聽講變為主動參與病例問題討論探求活動，充分調動學生學習的積極性。學生積極查找資料，對患者的診療提出自己的見解，教師對其進行積極肯定和引導，并采納其正確的診療措施，在診療過程中驗證其思路及方法的有效性，從而大大激發學生的學習興趣。
3.2.2培養和鍛煉學生的臨床思維能力
老年患者有其自身的特點，常常同時合并多器官多系統的疾病，臨床癥狀往往不典型，常常與教科書上的描述不完全吻合，容易誤診和漏診，這就需要學生在采集病史和體格檢查時細致認真，對患者病史的描述進行提煉歸納，同時需要對正常異常體征進行鑒別，從蛛絲馬跡中尋找疾病的真相。實施治療方案時也要考慮到老年人的特點，如腎功能減退時藥物要減量或慎用，多種藥物聯合使用時注意其相互之間的協同或拮抗作用等。在整個診斷鑒別診斷和治療的過程中，學生的臨床思維能力得到了很大的鍛煉和提高。案例教學法通過具體的病例與相應的課程內容相結合，在學習新的知識的同時參與病例剖析和診療，是學生獨立發現臨床疾病診斷要點和思路的好方法，既能加深學生對新的知識學習的印象，更能通過病例分析、教師的答疑不斷對學生的思維分析技能進行訓練，使得學生能夠獲得獨立分析問題和解決問題的能力。通過案例的分析討論，學生的積極性和主動性被充分調動，學會聯系多學科，從多角度、多方位認識問題和分析問題，這對培養學生的學習思維具有重要作用。
3.2.3加深學生對基礎理論知識的理解和對相關領域新進展的掌握
案例式教學法通過典型的病例，讓學生提前復習書本，查找資料，并在討論和教師的總結中加深對疾病的認識和理解，使得學生將抽象的理論知識與具體生動的病例融合在一起。老年患者常合并多種疾病，因此對于老年高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病共存時，將這幾種疾病結合起來學習，使學生真正理解什么是多病并存，什么是老年疾病的特點，從根本上理解老年疾病的診斷和合理規范用藥，使學生在病例分析時能夠對新知識進行具體實踐運用，加深對理論知識的理解及相關領域新進展的了解。
3.2.4使師生共同進步
案例式教學法對教師提出了更高的要求。在病例的收集整理過程中，需要教師對授課內容和教學大綱有充足的認識與理解。授課前教師要熟讀教材，整理病例資料，查閱相關專業文獻，熟悉和了解相關專業研究前沿和新動態，要充分考慮到病例分析討論中可能會遇到的各種情況和學生可能提出的問題。所以說，授課前的準備過程就是教師的自我學習的過程。而且，在教學過程中以討論互動的方式為主，師生的交流更加順暢，師生的關系也更加融洽，更有利于臨床教學活動的順利進行。因此，案例式教學過程是師生共同學習的過程，真正實現教與學的雙贏。與傳統的教學方法相比，以學生為中心地位的案例式教學法在老年醫學的臨床教學中取得了積極的成果，學生的主動學習能力和臨床思維能力均得到了很大的提高。案例式教學模式值得在老年醫學臨床教學中推廣。
參考文獻
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[2]王曙霞,宋康興,張彥海,等.適應新形勢的老年醫學教學模式探討[J].中華保健醫學雜志,2015,17(2):147-148.
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[4]歐陽菊艷,時慶平,張穎,等.CBL結合LBL教學法在老年醫學課程教學中的應用[J].新疆醫學,2018,48(2):228-230.
[5]王潔妤,馬麗娜,錢玉英,等.PBL結合CBL教學法在老年醫學臨床教學中的應用探索[J].北京醫學,2016,38(10):1077-1080.
作者：陳倩 單位：中國人民解放軍總醫院老年心內科
