醫療資源分配正義原則適用問題分析

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【摘要】羅爾斯在《正義論》中提到的正義原則可以概括為關注公民政治權利的平等自由原則和關注社會和經濟利益的差別原則、機會的公正平等原則，這兩大原則集中反映了一種對最少受惠者的偏愛。醫療資源的分配內容在一定程度上屬于羅爾斯認為的社會基本結構的正義問題。羅爾斯的正義二原則為我們審視當下的醫療資源分配狀況提供了一個可資借鑒的正義標準。

【關鍵詞】羅爾斯；醫療資源分配；正義原則；平等公正

醫療資源作為一種最重要的公共資源之一，其分配的狀況是否正義在任何國家中都是關注的重點。如果合理的分配醫療資源，如何制定符合正義公平要求的相關政策，這不是短期內就可以解決的問題，但通過羅爾斯的《正義論》中所闡述的觀點，我們可以從正義觀的角度出發，嘗試從理論上對當前我國醫療資源分配正義問題進行分析。

一、當前我國醫療資源分配現狀

截至到2019年，全國三級醫院1192個（三甲醫院722個），二級醫院6780個，一級醫院4989個。以北京、廣東和江浙滬為例，三地的三甲醫院占全國三甲醫院的22%，東部發達地區的三甲醫院占了全國總數近5成。這反應出我國目前醫療資源分配上有著嚴重的不均衡現象。醫療資源分配上的嚴重不均衡，不僅體現在我國中西部看病難的大難題，同時也體現在我國農村看病要比城市難。國家在中西部醫療和農村醫療補貼上的投入上不可謂不大，但在醫療資源分配嚴重不均衡面前也就顯得是杯水車薪了。由專門數據統計顯示，在我國，農村與城市之間在醫療資源和醫療技術層面都存在著巨大差異。因為醫療資源分配不均，導致眾多農村患者到城市就醫，欠發達地區居民前往發達地區就醫，因為收入與醫療支出不匹配，這中間隱藏著巨大的貧富差距和社會矛盾。

二、正義原則的內容

羅爾斯的正義原則認為，正義對一個國家的基本制度和社會文化方面起到很重要的作用，他提出的兩個正義原則將該理論進行細化，對整個社會來說，兩個正義原則可以涵蓋社會生活中的政治、經濟和文化等方方面面，雖然具體到每個原則其所指向的方面是不同的，但大方向上是促進社會全面發展的角度，從具體內涵上看，第一原則是強調平衡，側重公民的政治權利和自由如選舉權被選舉權、人身自由、宗教自由等，而第二原則更側重社會的經濟利益發展，用以平衡貧富差距和社會財富收支水平，調整經濟制度和分配制度。

（一）平等的自由原則羅爾斯強調的是公民的基本自由，承繼西方天賦人權的思想，羅爾斯的平等自由原則也是強調這些基本的自由，尤其是涉及到諸如言論、出版、集會、結社、游行示威等，其理論強調公民的自由權利應該得到充分的尊重，所以作為國家層面在分配權利的時候必須滿足平等自由原則，要求毫無差別、絕對公平，這種意義上的平等是最為廣泛和真實的。因此羅爾斯的第一正義原則強調的平等自由必須是廣泛的、真實的，這要求國家在制定相關規范和制度方面必須全面考慮社會中的所有群體，考慮到其行使權利的方式、途徑和規則，這種完全平等在現在看來可能有些不現實，但事實上這種理論在實際中得到一定的嘗試，比如最初的社會主義構想，但實踐中該項原則的實踐仍需要一定時間。與此同時，我們還是不能否認羅爾斯的第一原則是有積極意義的，從某種層面上講，人生而平等，但因為國家秩序導致社會必然形成一定的階級或者等級，雖然這在現實中無可避免，但在一定程度上，必須承認，作為現代化民主法治國家，幾乎絕大多數國家均在國家憲法或法律中講公民基本權利自由進行了規定，從國家制度層面肯定了這項原則。該原則不能被狹隘的理解為只是強調公平自由，更多的是希望作為公民的基本權利和自用可以通過制度層面予以保證，賦予每個公民基本權利。

（二）第二正義原則羅爾斯的第二正義原則相比第一正一原則更關注的是社會層面而非個人層面，這項原則主要包含“差別原則”和“機會公平平等原則”，這兩個原則相互依存、相互配合，共同構成調節經濟利益分配層面的重要原則，其中差別原則和機會公平平等原則實際是互為補充的關系，單獨強調任何單一方面不足以構建整個第二原則體系，當然再具體劃分到每個原則時，二者也具有一定的先后順序，就如第一正義原則有時應優先于第二正義原則一樣，機會平等原則有時也必須優于差別原則，才能真正發揮第二正義原則的作用，體現其中內涵。羅爾斯的差別原則針對社會層面經濟分配不平衡如貧富差距過大等問題，提出了概念性的思路，差別原則不是過分強調平均主義，也不是關注所有人的利益，更多的是強調是調整社會整體層面上的矛盾，強調在大的層面上的平等，尤其重點關注社會弱勢群體和階層，希望通過制度層面的架構和安排關注這些人的平等利益，從大體社會層面如果社會中弱勢群體的利益得到關注，必然會縮小貧富差距，因此該項理論結合到具體實踐中最重要的應用就是設計相應制度，對不利階層進行關注和優待，此種關注不是不公平，恰巧是實現真正公平的必然要求。并且，此時的第二原則不僅僅強調平等，在平等中要體現一定的效率原則，這種效率原則與平等原則的結合集中體現為差別原則，也形成了差別原則的深刻內涵，因為不強調效率的公平并未是真正的公平，畢竟在資源配置和利益分配的層面不得不對涉及的其他相關方面進行考慮，也就是強調在涉及關注制度如優待不利階層時，不可因平等而過分侵占其他階層的利益，作為具有優勢地位的有利階層在爭取具體利益時因為制度架構的設定不得不考慮對不利階層的幫助，此時的分配不單單是單方面的關注，而是調動所有有利資源結合效率原則對整體進行統籌，充分發揮差別原則的制度優勢。同時，差別原則和機會平等原則結合起來形成整個社會互利互惠體系，在整體制度的框架內，所有人都是基于自由選擇而行動，基于這種理念形成的無差別，而并非強制形成。這種兼顧每個群體利益的制度考慮要求在具體資源和利益分配時形成統一的合作共贏觀念，從而促進社會的發展。以此基礎上，在利益分配時任何群體都得到了應有的利益，也不會因為不公平而陷入矛盾之中，所有的付出得到應有的回報，也就真正實現了羅爾斯認為的平等。

三、正義原則在我國醫療資源分配過程中適用的可行性

通過分析數據可以看出，北京、上海、廣東等地區的醫療資源相對較集中，有關醫療資源的分配方案明顯向這些地區傾斜，這些地區在經濟發展水平上的發達程度決定了當地醫療水平的發達程度，同時在當地的人們不可能處于醫療資源分配的不利地位。在此處我們將北京上海等地區醫療技術發達水平與其他省份的差異視為社會偶然條件的差異，將其看作是一種自然稟賦的任意分布，并且承認這種差異的正當性。顯而易見的是這種資源分配的差異實際上并不公平，不同地區的就醫機會不平等。我們可以將該理論在以下幾個方面進行嘗試，比如財政政策改革，明確財政支出對醫療資源分配的重要性，適當規劃中央與地方政府問對醫療衛生的職務范圍，創建政府引領市場參加的醫療衛生財務政策；再比如充分調動人力資源，盡可能的發揮公立醫院優勢，充分實現利用與共享資源。增強對欠發達地區的人力資源扶持，不斷壯大二三線城市專業醫療隊伍，促進和鼓勵優質醫療專業人員向農村提供人力支持和技術指導，提高對農村衛生工作人員的薪資待遇，改善工作環境，盡可能吸引人才。而就羅爾斯的正義理論，在看到不平等的時候為了盡量平衡不平等個體之間的矛盾，應該想盡辦法進行協調。我國相關機關也確實在為此努力，在醫院的評定、醫療資源的分配以及就醫限制放寬等方面作出了相應的調整，但是結合實際情況來看，仍有較大的可提升空間。

四、結語

羅爾斯的正義觀以及其正義原則的內容為我們審視醫療資源分配過程中的正義問題提供了有益思考，相關學者在不斷深化研究的過程中定會完善現有分配，在政策上得到有利啟發。畢竟醫療資源的分配正義問題關涉到社會基本結構的重要方面，醫療資源事關人們生命健康問題，分配不公必然引起人們對社會結構正義性的質疑，會影響到社會的穩定，因此相關政策還有待進一步完善，而羅爾斯的正義觀恰好給我們相應的啟發，值得深入研究學習。

參考文獻：

［1］羅爾斯，著，何懷宏，何包鋼，廖申白，譯．《正義論（修訂版）》［M］．北京：中國社會科學出版社，2011．

［2］姚建宗．當代中國法律移植的反思和實用主義法律移植觀的興起［J］．甘肅政法學院學報，2015（2）：12-23．

［3］何懷宏，著．正義理論導引［M］．北京：北京師范大學出版社，2015．

作者：王彤 單位：中國社會科學院大學