工傷保險職業病管理問題及對策

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摘要：職業病作為工傷保險中一種獨特的工傷方式，具有一次認定、定期長期治療、并且通過預防措施顯著降低發生率的特點。本文結合對龍口市塵肺病職工日常就醫管理工作的思考，對職業病住院和門診就醫亂象、結算方式單一、工傷預防落后等問題提出了相應對策和建議。

關鍵詞：工傷保險職業病管理塵肺病

1主要問題分析

目前，龍口市職業病總人數有675人，其中塵肺病656人，占職業病總人數的97.2%。統計2015年1月—2017年12月的工傷保險醫療費支出數據，平均每月撥付工傷醫療費354人次，其中塵肺病272人次，占76.8%。塵肺病人中門診就診244人次，住院28人次，塵肺病醫療費占工傷醫療費總支出的41.1%，平均每人每次住院5584.73元，每人每次門診1180.8元。可見職業病工傷醫療支出占工傷醫療總支出的比例較大，合理管控塵肺病患者醫療支出對于工傷保險基金高效利用具有較大現實意義。在職業病職工的日常就醫管理中存在以下問題。

1.1職業病醫療費用浪費突出

職業病職工門診超量拿藥，無明顯指征定期拿藥，誘導醫生開大處方，存在藥品倒賣亂象。職業病職工與其他就醫人群，如外傷性老工傷患者、傷殘軍人、大病慢性病患者、離休人員類似，由于這些人群均有定期用藥和可以利用特殊身份門診開藥的便利條件，給社保經辦管理人員的日常監督管理工作提出了較高的要求。在龍口市2017年7月開展的塵肺病職工入戶走訪調查中發現，有的患者不按需購藥，一次藥未吃完就再次開藥，存在藥品積存的現象；有的職工一人診斷職業病，全家跟著吃藥；也有的職工無法說明目前用藥的名稱、數量，而且藥品去向不明，無法提供最近一次開出的剩余藥品，存在與個別定點醫療機構相互勾結，虛構門診病歷，蓄意超量開藥，給他人使用，或通過藥店回購、轉賣他人等方式謀取私利、騙取工傷保險基金的現象。職業病職工住院大檢查，治療機械化，療效一般，存在醫療資源浪費現象。在日常監督管理工作中發現塵肺病患者存在定期住院的機械化入院現象，部分沒有明顯的感染和疾病加重的入院指征，存在較多的掛床現象。由于這部分患者是職業病專科定點醫院的老病號，病人熟悉醫院，醫院也熟悉病人，部分病人長時間不在院，有個別病人甚至出現醫囑上有靜脈輸液而手背上找不到輸液針眼的證據，存在醫院與個人勾結重復檢查、濫用藥的亂象。通過逐月對比，發現部分患者診療方案基本一致，病歷記錄類似，存在浪費醫療資源，浪費工傷保險基金的現象。原因分析。上述問題，其他地區工傷保險職業病經辦管理中也普遍存在[2]。針對職業病患者就醫中的種種亂象，糾其原因，患者對疾病的治療療效期望較高，而對職業病的醫療健康素質較低，對疾病沒有一個全面的認識，認為不吃藥就不行，造成濫用抗生素、長期濫用藥的浪費現象。而且這部分職業病職工部分屬于老工傷人員，納入工傷保險基金管理之后，較之前企業自費支付時期管理相對嚴格，報銷相比差距大，導致職工心理不平衡。另外，職業病職工的法制意識較差，沒有意識到虛假住院、濫用藥物等行為是騙取工傷保險基金的違法行為。

1.2職業病結算管理方式單一

之前龍口市一級至四級職業病職工和退休后查出職業病的職工發生醫療費可在定點醫療機構進行聯網結算，隨著工傷聯網結算的普及，2018年將所有職業病職工都納入了聯網結算報銷范圍。此舉雖然方便了職工，簡化了報銷流程，但對于醫院的監管和工傷保險基金的控費提出了更高的要求。目前龍口市一直按照煙臺2011年出臺的文件對住院塵肺病患者進行單病種限額結算。如分為初診塵肺無明顯并發癥、塵肺并發病毒性感染、塵肺并發細菌性感染（敏感）、塵肺并發細菌性感染（耐藥）、塵肺合并重度感染-肺心病等，分別有規定的單次住院治療費用限額標準。目前單一的結算方式導致醫院熟悉每個診斷病種的最高限額，往往每次住院都診斷為高限額標準的病種，而且將費用金額控制在最高限額標準線附近，導致治療費用沒有拉開檔次，醫療費用沒有得到合理有效控制。

1.3職業病工傷預防措施不力

作為縣級市的工傷保險經辦人員，在日常接觸到的大量職業病職工和職業病高危行業中，沒有看到工傷保險基金“防患于未然”用于工傷預防，而只是不停的“治已病”。企業為了追求經濟效益，職業病預防措施少而簡陋，工人工作環境差，健康知識缺乏，塵肺患病率比較高。

2針對問題的對策建議

2.1加強日常就醫管理

面對日常監督檢查發現的種種就醫亂象，龍口市工傷保險經辦部門聯合定點醫療機構管理部門，多次針對職業病就醫進行大力度突擊檢查，加強對職業病職工和定點醫療機構的監督管理，嚴格落實服務協議。針對門診定期拿藥職工，職業病定點醫療機構需按照職業病職工實際病情合理用藥，合理檢查，根據病情變化及時調整用藥。按規定規范書寫病歷和處方，嚴格執行門診處方藥量規定。職業病門診開藥需職工本人持有效證件、專用病歷手冊開藥，因特殊原因導致不能自己拿藥的，需經審核同意簽訂委托書，嚴格規定固定的親屬拿藥。同時，嚴格掌握職業病職工入院、出院指征，不得誘導住院、變通住院、虛假住院。患者在其他定點醫療機構所做檢查的結果，醫院應充分利用，避免不必要的重復檢查。不得盲目使用與病情診斷、治療無關的各種檢查、治療等項目。醫院對診斷為塵肺合并感染的職業病職工，需在系統上傳信息及出院小結的診斷結論處，注明感染的病原體類型及對抗生素的敏感程度，不得無證據一律診斷為塵肺并發細菌性感染（耐藥）。

2.2提高醫療康復水平

要提高職業病工傷保險基金的利用效率。可以請上級職業病專科醫院專家進行培訓指導，規范診治流程，提高治療療效。醫院還應加強對病人進行職業病日常護理保健的健康宣教，預防和緩解疾病的進一步發展，減少因天氣環境變化造成的感染等。注重塵肺病初期的治療，可以開展大容量全肺灌洗術治療等有效的早期治療方式[3]。在康復期開展呼吸操和呼吸功能康復鍛煉，并結合中醫辨證治療。在職業病職工的疾病各個階段應采取用綜合措施，真正做到工傷預防、治療、康復三位一體，缺一不可。

2.3探索結算管理模式

目前龍口市針對職業病住院費用的單病種限額管理模式導致職業病定點醫院傾向診斷高限額病種，并控制費用在限額標準線附近。針對單一結算方式，建議參照醫療保險的結算方式實行多元化結算模式，加強醫院自主管理病人、自覺控費的能力。如實行總額付費管理模式，根據歷年塵肺病醫療費支出數據以及參照其他專科醫院數據測算出職業病專科定點醫院一年的醫療費支出，計劃性的分配給醫院，在年底根據檢查評分，可以對超總定額部分實行彈性結算，對未超總定額有結余的部分予以獎勵醫院，以促使醫院根據患者病情實行最佳診療方案，拉開治療費用檔次，自覺嚴格控制醫療費支出。也可根據職業病分期和嚴重程度測算出每個病情等級塵肺患者一年的醫療費，按照醫院簽約服務的各病情等級職業病人數，確定每年費用總額。醫院與病人實報實銷，工傷保險按病情等級人頭數定額與醫院結算，督促醫院嚴格規范治療，提效控費。

2.4落地工傷預防措施

我國工傷預防起步較晚，目前龍口市并不在工傷預防試點范圍之列，有學者針對試點地區工傷預防實施情況指出，工傷保險的預防支出不能僅用于宣傳培訓，要考慮預防措施的實質性投入[4]。結合龍口市實際情況，應加快工傷預防措施在各地的落地進程，須將工傷保險預防基金分項目列出，合理運用，如鼓勵企業采取綜合防塵措施，對企業設備改造升級進行經濟補償，對主動采用新技術、新工藝、新設備、新材料以減少工傷職業病發生的企業進行獎勵性投入。另外，要將《職業病防治法》規定的相關監管部門工作更多的結合起來，如建立企業安全生產監督管理與工傷保險經辦管理聯動機制。對于塵肺高危企業重點檢查是否對特殊工種職工進行職業衛生安全教育和考核并建立健康檔案；對企業防塵設施、作業場所的粉塵濃度進行定期監測抽查；檢查企業是否采用礦山濕式鑿巖、井下運輸噴霧灑水等濕式作業方式；對不能采取濕式作業的場所，是否采用密閉抽風除塵辦法，防止粉塵飛揚；個人防護用品方面，是否佩戴防塵護具如防塵安全帽、送風頭盔、送風口罩等。上述各項安全檢查結果需要安全生產監督管理部門和工傷保險經辦管理部門共享，定期匯總、年底評分，評價結果與工傷保險費率浮動掛鉤，完善企業工傷保險費率定期浮動機制，以經濟手段促使企業更加重視職業病的預防控制，也借此幫助維持工傷保險收支平衡。工傷預防基金除了用于職業病高危行業生產線的一級病因預防，還應分項目投入到臨床前期二級預防和臨床三級預防。如用于對職業病職工進行健康知識教育，包括職業病高危工種崗前培訓，在崗培訓，以及患病后的疾病康復管理教育。讓塵肺患者能早期發現，采取早期治療，遏制病情發展，并且對處于疾病慢性康復管理期的病人，提升日常防范上呼吸道感染、提高抗病能力、合理使用抗生素、加強呼吸功能鍛煉等知識的知曉率，自覺采用合理治療方式，減少醫療資源和工傷保險基金的浪費。

2.5強化法律監督意識

要進一步加強對定點醫療機構和職業病工傷職工及親屬的法制宣傳，依據《中華人民共和國刑法》及《中華人民共和國社會保險法》有關規定，凡以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險金和其他社會保險待遇的，屬于詐騙公私財務行為，涉嫌嚴重違法。龍口市在2017年了《致全市統籌病種、工傷職業病、離休和傷殘人員的一封信》，召集存在各種就醫亂象的職業病職工及家屬、定點醫療機構等群體進行廣泛的普法宣傳，提醒廣大參保職工和某些醫院、藥店、其他機構或個人，不要被利益蒙蔽雙眼，惡意騙取社保基金，造成基金流失和個人損失，甚至觸犯法律。在醫院、藥店、職業病職工中建立起良好的法治觀念，為工傷保險基金的合理使用筑牢防線。綜上所述，工傷保險職業病管理需在實踐中不斷總結經驗，進一步調整和修正才能趨于完善，得到持久健康的發展。企業、職業病患、醫療機構、工傷保險看似互相制衡，實則休戚與共，工傷保險經辦管理機構需通過上述綜合措施進一步加強和規范職業病管理，達到企業安全生產、職業病患保障到位、工傷保險基金平穩運行并得到合理高效利用的共贏局面。

參考文獻：

[1]馮瑾,包冬冬.職業病防治體制尚需完善—訪工傷保險制度研究專家周華中[J].現代職業安全，2011（1）：61-63.

[2]龍善民.青島市工傷保險醫療管理的問題分析與對策[J].中國醫療保險，2016（5）：60-62.

[3]宣逸群，商明偉等.大容量全肺灌洗術治療早期塵肺的臨床研究[J].中華勞動衛生職業病雜志，2009，27（10）：623-625.

[4]朱素蓉,盧偉等.職業病預防與工傷保險[J].環境與職業醫學，2014，31（2）：143-145.

作者：王笑影 馬繼超 單位：龍口市社會保險服務中心