醫院管理制度下醫院公益性實現探思

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摘要：在現代醫院管理制度視角下對公立醫院公益性定義和內涵進行剖析，分析公立醫院公益性存在的問題，提出現代醫院管理制度下公立醫院公益性實現路徑的思考。要堅持公益性區域規劃，確保公立醫院主體地位；通過明確行政部門舉辦和監管職責，完善公益性運行監管；完善堅持公益性的醫院管理體系，調動醫務人員的積極性。

關鍵詞：現代醫院管理制度；公立醫院；公益性；實現路徑

維護公益性、調動積極性是整個醫藥衛生體制改革的根本方向和核心任務[1]，公立醫院是為公民提供健康服務的主體，是守護人民群眾基本健康的最后堡壘[2]。公益性的公立醫院改革是深化醫改的主戰場[3]，公立醫院改革就是要建立現代醫院管理制度，實現醫院治理體系和管理能力現代化。《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）明確提出堅持公立醫院的公益性，將公平可及、群眾受益作為出發點，全方位全周期保障人民健康。因此，建立現代醫院管理制度必須將公立醫院的公益性放在首位，才能滿足群眾多樣化的健康需求，增強群眾的獲得感。本文對公立醫院公益性定義和內涵進行剖析，分析公立醫院公益性存在的問題，提出現代醫院管理制度下公立醫院公益性實現路徑的思考，為推動公立醫院堅持公益性、建立現代醫院管理制度提供科學建議。

1公立醫院公益性定義和內涵

公益性是指謀求社會效益為目的，能夠體現社會全體或大多數人的利益需求。對于公立醫院公益性，已經有學者進行了深入分析，主要體現在三個方面：（1）公立醫院必須提供基本的醫療衛生服務。劉麗英等[4]認為是以維護人民的生命健康權益為目標向公眾提供基本醫療服務；李珊珊等[5]認為公立醫院的公益性是為群眾提供公平、可及的優質、高效和低價的基本醫療衛生服務；嚴妮等[6]認為公立醫院是以提供公共衛生和基本醫療服務為主，但不排除其提供其他性質的產品。段丁強等[7]認為公益性是逐步淡化基本醫療服務供給中的逐利傾向，保證基本醫療服務的公平可及。（2）公立醫院經營管理的目的。尹紅燕等[8]認為公立醫院的公益性就是醫院不能以盈利為主要目的；鄭安琪等[9]認為公立醫院的公益性是指不以營利為目的，也就是公立醫院的任何成員不能擁有剩余索取權。（3）公立醫院提供醫療服務所產生的外部效益。羅亞敏[10]認為公立醫院的公益性就是公立醫院的醫療衛生服務給社會帶來的巨大的正外部性。因此，公立醫院提供醫療衛生服務是必須的，而且應該是具有可及性和公平性的醫療服務；公立醫院必須是有限資源的情況下盡最大可能提升服務質量和效率，可以允許營利但不能盈利，營利必須用于醫院的發展和學科建設，以更好地提供醫療衛生服務；公立醫院所產生的正外部性是因為它提供的醫療服務所帶來的延伸效益，只要能夠滿足前兩項要求，正外部性則順理成章。綜上，公立醫院公益性是公立醫院在執行國家醫療衛生政策下提供具有可及性和公平性的醫療衛生服務，并積極提升醫院服務質量和效率促進醫院發展，以盡可能地為社會公眾提供優質、高效的醫療衛生服務。公立醫院公益性具體來講可以體現在以下兩個方面：（1）執行國家的衛生政策方針，按照公立醫院綜合改革等要求逐步推進改革，提供基本的醫療衛生服務，推動醫學發展和培養醫學人才，承擔法定或政府指令的對口支援、服務基層和緊急醫療救援等任務；（2）加強醫院管理，加強學科建設，提升服務質量和效率，控制醫療費用不合理增長，盡可能地滿足社會公眾對醫療衛生服務的需求。

2公立醫院公益性存在的問題

2.1公立醫院財政支持和政策保障不足

《中國衛生健康統計年鑒2019》數據顯示[11]，2018年底我國有12032家公立醫院，占醫院總數的36.45%；公立醫院床位4802171張，占醫院總床位的73.66%；公立醫院診療人次305123.70萬人次，占醫院總診療人次的85.29%；公立醫院入院人數16351.30萬人次，占醫院總入院人數的81.69%。公立醫院數量比民營醫院少，但是床位擁有和醫療服務提供上占有主體地位。從發展趨勢來看，隨著明確了社會辦醫是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，公立醫院占醫院數的比例從2014年的51.48%下降到了2018年的36.45%，床位下降了10個百分點，但是診療人次和入院人數僅下降了4~5個百分點，公立醫院依然在醫療衛生服務中發揮著主體地位的作用。在歷次公共衛生事件和衛生應急救援中，公立醫院責無旁貸地扛起了主體責任。在衛生經費投入方面政府衛生支出16399.13億元，占比27.74%，按照國際慣例政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出比例為4∶3∶3，政府衛生支出不足。2018年我國公立醫院總收入為36046.24億元，其中財政補助收入為6016.82億元，占比16.69%，政府對公立醫院的投入較低，醫院發展主要靠自身業務收入，公立醫院逐利意圖導致個人支付的費用比例較高。另外，財政補助往往以床位數、編制人數為依據，沒有實現補助的激勵導向作用，補助效果低下[12]。在市場經濟條件下，公立醫院面臨著政策性虧損和社會辦醫的競爭，紛紛以追求經濟效益為目標，近些年來政府忽視了完善配套的制度保障，造成公立醫院唯有以營利為目標維持自身的運營[13]。

2.2公立醫院疲于應付指令性任務

隨著將公立醫院推向市場，減少了財政投入對公立醫院發展的支持，行政部門通過財政手段引導公立醫院堅持公益性的把控力逐漸變弱。公立醫院崗位設置、職稱晉升等自主權依然薄弱，相關主管部門的政策不統一，反而削弱了公立醫院的自主經營能力。公立醫院的管理主體責任分散，受到衛生、財政、人事等多個部門限制，多部門協調機制和政令統一機制不完善，限制了公立醫院的公益性主體地位。最主要的公立醫院所有權與經營權分離造成的行政部門和公立醫院管理者之間權責義務關系未理順，公立醫院法人治理結構變成了權力之間的博弈選擇，公立醫院外部權力來源和公立醫院管理者責任和義務界限不清，管理體制落后。行政部門對公立醫院的監管和考核不完善，一方面不斷讓公立醫院在基本公共衛生服務、對口支援、醫療保障等事務上付出人財物力；另一方面缺乏科學有效的監管評估體系，僅是評估部分醫療指標或政府指令性任務的完成情況，導致公立醫院為了維護公益性不得不疲于應付指令性任務，為了生存發展而片面重視業務能力，導致堅持公益性變得更加困難。

2.3公立醫院未充分調動積極性

從公立醫院內部建設來講，醫院內部經營管理制度不健全，分工不明確、職能部門工作職責相互交叉，醫療質量指標考核以負性考核為主，未建立充分調動積極性的醫院內部績效考核制度。醫院決策機制不完善，決策程序、黨的領導、專家治院和決策咨詢機制不完善，導致公立醫院疲于應付各種檢查，多數情況在補漏中進行，而未將確定的制度機制常態化。隨著公立醫院改革進一步深入，公立醫院要承擔更多的職能職責，特別是公立醫院績效考核、信息化、物資采購到處置全生命周期管理制度等牽涉到醫院全面的內容，工作職責相互交叉，一旦分工不明確則不利于工作開展。在醫療質量與安全核心制度、藥品和耗材使用管理等方面，主要是負性考核，特別重要的窗口期還可能是直接停止使用，這在一定程度上打擊了員工的積極性。特別是員工薪酬績效考核制度不完善，兒科、急診等低效益專科，或低收入、無主患者等政策傾斜不夠，未能充分調動員工的積極性，公立醫院的公益性難以長時間維持。

3公立醫院公益性實現路徑的思考

3.1堅持公益性區域規劃，確保公立醫院主體地位

隨著社會辦醫的發展，社會辦醫療機構數量增多和大量宣傳的影響，對公立醫院公益性有一定程度的淡化作用；但是公立醫院在規模效應、醫療服務能力、患者選擇等方面依然占據主體地位，更是在社會角色中扮演著救死扶傷、有病必治的社會角色。新時期，公立醫院的社會角色期望要在醫療服務質量的提高、社會責任的落實和承擔等方面體現公益性[14]。公立醫院提供基本醫療服務，同時也是醫聯體、分級診療等政策的主體機構，因此，必須確保公立醫院在醫療衛生服務中的主體地位，行政部門在進行區域規劃的時候，需明確公立醫院與社會辦醫數量、床位、設備等配置的比例，明確社會辦醫在醫療服務市場中所承擔的市場角色和社會責任。在現代醫院管理制度下，公立醫院堅持公益性還需要理清行政部門和市場之間的關系，為公立醫院完善相關市場配套政策，鼓勵公立醫院在堅持公益性的基礎上積極拓展，聯動醫聯體、分級診療等政策發展。

3.2通過明確行政部門舉辦和監管職責，完善公益性運行監管

在現代醫院管理制度下，公立醫院的權責利基本框架重點在于醫院章程，章程是一個醫院的基本綱領和行為準則，章程之于醫院，相當于憲法之于國家[15]。通過章程明確規定醫院的辦院宗旨和價值追求、權力來源和醫院屬性、內部治理體系等內容，確保公立醫院公益性的地位。通過明確公立醫院的舉辦主體、經營性質、權力來源、醫院屬性、所承擔的社會責任和義務等內容，并將醫院章程送到行政主管部門進行確認和授權，明確行政部門舉辦公立醫院的職責。在監管職責方面，國家通過公立醫院績效考核對公立醫院進行全盤考核，衛生行政部門也要建立完善對公立醫院的監管體系，特別是通過政府購買服務、基本醫療服務體系建設等完善行政部門財政投入機制，對公立醫院公益性履行情況和運行狀態進行監管，督促公立醫院更好地提供醫療服務。

3.3完善堅持公益性的醫院管理體系，調動醫務人員的積極性

現代醫院管理制度中最重要的部分就是醫院內部管理體系建設，明確醫院自主運行的權限和程序，通過規范醫院管理提升醫院運行效率，達到管理出效益的目的。公立醫院的公益性體現在規范內部管理、優化運行流程、提升運行效率，更多更好更省地提供醫療衛生服務，擴大醫療衛生服務的受益面，特別是促進大型公立醫院優質醫療資源下沉。現代醫院管理制度下醫院內部管理體系的建設，除了完善黨的領導、決策機制、民主制度外，應在醫療質量與安全管理、人力資源管理等方面充分調動員工的積極性，通過績效考核規范工作程序激勵先進，通過員工的產出堅持公益性[16]。醫療質量與安全是一個醫院的重中之重，因此要加強正向引導，在加強“三基”培訓上鼓勵有突出才能的人員提升醫療技術、病案書寫和科室管理能力，加大對確有成效的新技術、新項目支持力度。在人力資源管理方面，要在學歷、能力基礎上對特殊崗位進行傾斜，也要兼顧學科平衡，做到多勞多得、優績優酬。特別是將薪酬與績效考核掛鉤的改革，要建立科學客觀全面的考核指標體系，引導員工在日常工作中堅持公益性，調動醫務人員的積極性。

作者:周明華 譚紅 何思長 單位:瀘州市人民醫院行政辦公室 西南醫科大學口腔頜面修復重建與再生實驗室 西南醫科大學附屬醫院信息與統計部