談城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理

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摘要：作為五大社保之一的醫(yī)保，參保人數(shù)最多、覆蓋范圍最廣。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)保檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)出大幅增長態(tài)勢，迫切需要提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理水平。本文分析了城鄉(xiāng)醫(yī)保檔案內(nèi)容及特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上提出了新時(shí)期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理具體策略，對保障醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定進(jìn)步等具有參考意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案；規(guī)范化；城鄉(xiāng)居民；檔案管理

概述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案記錄和反映了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重要?dú)v史進(jìn)程，具有“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生和保障一生”的功能和特點(diǎn)，關(guān)系到每一名參保人員的切身利益。近年來，隨著城鄉(xiāng)一體化居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)和實(shí)施，為實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。伴隨著城鄉(xiāng)一體化居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)保檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)出大幅增長態(tài)勢，迫切需要提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理水平，這也事關(guān)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定進(jìn)步。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案內(nèi)容

城鄉(xiāng)醫(yī)保檔案主要是由經(jīng)辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)或部門在運(yùn)行基金管理業(yè)務(wù)、征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等過程中形成的各類報(bào)表、數(shù)據(jù)及文件資料。具體來說，主要包括：

1.1醫(yī)保中心收集、整理檔案

各級醫(yī)保中心負(fù)責(zé)收集、整理的醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案主要包括：醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理類（GL）、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類（YB）、醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管類（JH）、醫(yī)療保險(xiǎn)征繳類（ZJ）、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表類（TJ），主要由結(jié)算股、征繳股等部門負(fù)責(zé)收集整理。此外，還包括綜合管理類（ZH）、會(huì)計(jì)類（KJ）、聲像類（SX）、實(shí)物類（SW）和電子類（DZ）檔案資料，等等。每一類包含著不同的資料收集內(nèi)容。例如，“社會(huì)保險(xiǎn)管理類”包括參保單位登記材料、參保人員登記材料（分城鎮(zhèn)職工參保登記、城鎮(zhèn)居民參保登記、學(xué)生兒童參保登記，等等）。醫(yī)保中心收集、整理檔案是醫(yī)保檔案的主檔案，又被稱為一級醫(yī)保檔案。

1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)等保管的醫(yī)保診療書面憑據(jù)

主要包括醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)類檔案（如醫(yī)院醫(yī)保管理制度、醫(yī)療服務(wù)流程等）、參保患者就醫(yī)檔案（參保患者基本情況、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、住院和門診藥占比等）、醫(yī)院醫(yī)保績效檔案（醫(yī)保分級管理評定檔次、典型案例等）、醫(yī)保政策類（主要包括本院或區(qū)域有關(guān)醫(yī)保政策類文件資料），以及醫(yī)保研究、創(chuàng)新成果類資料（如醫(yī)保榮譽(yù)證書、研究成果等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店保管的醫(yī)療憑據(jù)又被稱之為二級醫(yī)保檔案。

1.3社區(qū)（街道）統(tǒng)計(jì)保存的參保居民資料

社區(qū)或街道收集保存的本區(qū)域內(nèi)參保居民資料主要包括：戶口本、身份證復(fù)印件、照片；“殘疾人證”“低保待遇審批表”“低收入家庭認(rèn)定審批表”等三類免費(fèi)參保人員資料；60歲以上老人戶口本及身份證復(fù)印件；轄區(qū)經(jīng)商人員身份證、營業(yè)執(zhí)照等復(fù)印件；在校學(xué)生戶口簿或身份證復(fù)印件等。由社區(qū)（街道）收集保存的參保檔案資料稱之為三級醫(yī)保檔案。1.4參保人員保存的參保資料醫(yī)保費(fèi)用征繳發(fā)票憑據(jù)底聯(lián)、社保卡，以及就診記錄等等。參保人員保存的醫(yī)保檔案資料被歸為四級醫(yī)保檔案。

2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案特點(diǎn)

2.1來源廣泛

從上述醫(yī)保檔案內(nèi)容來看，醫(yī)保檔案包括一級、二級、三級、四級醫(yī)保檔案，其中，一級醫(yī)保檔案又構(gòu)成了醫(yī)保檔案的主檔案內(nèi)容。醫(yī)保中心又分為中央、省市縣多層級醫(yī)保機(jī)構(gòu)，此外，還包括各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)（街道）等，涵蓋了醫(yī)保部門收集、管理的各種業(yè)務(wù)資料，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄，還包括基層保管的文件資料等，共同構(gòu)成了新時(shí)期醫(yī)保檔案。

2.2形式多樣

醫(yī)保檔案包括各種政策、規(guī)章制度等文書資料；也包括參保人員統(tǒng)計(jì)信息等表格資料；還包括網(wǎng)上錄入的電子資料等等；既有就診的影像資料，也有參保人員照片資料，還有大量紙質(zhì)檔案資料，存儲(chǔ)的方式由光盤、磁盤和紙質(zhì)媒介等，可謂形式多種多樣；從醫(yī)保檔案門類劃分又可分為文件標(biāo)準(zhǔn)類、基礎(chǔ)信息類、基金財(cái)務(wù)類和電子文檔類，等等。

2.3內(nèi)容豐富

醫(yī)保是社保中覆蓋范圍最廣、參保人員最多的險(xiǎn)種，納入醫(yī)保收集、整理的檔案資料內(nèi)容包括參保人員信息資料、參保單位信息資料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)資料信息，以及保障醫(yī)保活動(dòng)順利開展的相關(guān)資料內(nèi)容等，均需納入到醫(yī)保收集、整理范疇。從保管期限來看，包括永久類、100年、50年、30年和10年類保存資料。綜上，不同內(nèi)容的醫(yī)保檔案資料參照不同的管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，如綜合管理類醫(yī)保檔案參照《機(jī)關(guān)文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規(guī)定》；各項(xiàng)社保基金年度預(yù)決算表按《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》確定保管期限等。由于醫(yī)保蘭臺縱橫檔案來源渠道廣泛，種類形式多樣，且內(nèi)容十分豐富，因此，在實(shí)際工作中，醫(yī)保檔案收集、整理不規(guī)范現(xiàn)象十分突出，主要表現(xiàn)為醫(yī)保檔案資料不完整、期限劃分不準(zhǔn)確等。城鄉(xiāng)醫(yī)保檔案作為醫(yī)保業(yè)務(wù)開展活動(dòng)的基礎(chǔ)資料、反映醫(yī)保事業(yè)的歷史記錄，也是保費(fèi)征繳決策的重要依據(jù)等，因此，重視醫(yī)保檔案規(guī)范化管理，根據(jù)醫(yī)保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)保檔案規(guī)范化管理水平，等等，具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

3城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理對策

思想是行為的先導(dǎo)，素能是實(shí)踐的支撐，制度則是保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理需要從以下幾點(diǎn)落實(shí)：

3.1管理意識規(guī)范化

醫(yī)保檔案管理部門及人員要在思想上高度重視醫(yī)保檔案規(guī)范化管理的極端重要性，依靠大數(shù)據(jù)、信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等優(yōu)勢，按照標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的要求，從分類、組卷、排列、編號、編目、裝盒等各個(gè)環(huán)節(jié)做好醫(yī)保檔案規(guī)范化管理。首先，將醫(yī)保檔案規(guī)范化納入醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)考核指標(biāo)中，倒逼醫(yī)保檔案工作規(guī)范化水平提升。其次，加強(qiáng)醫(yī)保檔案規(guī)章制度宣傳，使醫(yī)保部門人員熟悉醫(yī)保檔案規(guī)范化管理流程及內(nèi)容。再次，加大醫(yī)保檔案投入力度，根據(jù)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)和要求，加大醫(yī)保檔案管理所需儀器、設(shè)備、物資的引進(jìn)和利用。

3.2存檔保管規(guī)范化

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法》《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案歸檔整理辦法》等規(guī)定，切實(shí)做好醫(yī)保檔案存檔保管規(guī)范化。首先，做好醫(yī)保檔案規(guī)范分類和密級設(shè)定，并將醫(yī)保檔案進(jìn)行規(guī)范編號，安全存放，確保醫(yī)保檔案調(diào)理清晰。其次，對永久性、保密性重要醫(yī)保檔案資料，要嚴(yán)格遵守《保密法》等規(guī)定，按照保密要求進(jìn)行保存。檔案工作者要嚴(yán)守秘密，確保密級有效。再次，運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)，助力醫(yī)保檔案歸檔、立卷、借閱、歸還等各個(gè)環(huán)節(jié)管理更加規(guī)范、高效。尤其是在存檔及借閱“入口”“出口”兩個(gè)重要關(guān)口做好規(guī)范化登記，確保醫(yī)保檔案安全、規(guī)范管理。

3.3管理制度規(guī)范化

首先，制定醫(yī)保檔案管理各項(xiàng)規(guī)章制度。具體要涵蓋醫(yī)保檔案歸檔范圍、歸檔時(shí)間、分類方法、密級設(shè)定原則、保存介質(zhì)，以及借閱歸還等制度。醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)上級相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位實(shí)際，遵循醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)文件的形成規(guī)律，保持案卷內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)文件的有機(jī)聯(lián)系和案卷的成套、系統(tǒng)，區(qū)分不同價(jià)值，便于醫(yī)保檔案的規(guī)范管理和高效利用，制定《醫(yī)保檔案管理辦法》。其次，不斷完善醫(yī)保檔案管理制度。根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)的改革發(fā)展，以及醫(yī)保檔案規(guī)范化管理的需要，不斷更新和完善業(yè)已出臺的醫(yī)保檔案管理規(guī)章制度，掃除檔案規(guī)范化管理死角。再次，加強(qiáng)規(guī)范化與精細(xì)化相結(jié)合管理，確保醫(yī)保檔案制度更加精細(xì)，為醫(yī)保檔案管理提供更為精準(zhǔn)制度保障。

3.4管理系統(tǒng)規(guī)范化

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在醫(yī)保檔案管理中的應(yīng)用，醫(yī)保檔案信息化水平越來越高。首先，要建立醫(yī)保檔案信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)包括醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)管理各個(gè)方面，使醫(yī)保檔案管理要從傳統(tǒng)的以人工為主管理向依托技術(shù)管理為主過渡，借助信息技術(shù)，提升醫(yī)保檔案規(guī)范化管理水平，減少人為誤差。其次，做好醫(yī)保檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)化。一方面，要做好館藏檔案資料的數(shù)字化采集，借助第三方專業(yè)力量和技術(shù)，將紙質(zhì)等傳統(tǒng)醫(yī)保檔案進(jìn)行數(shù)字化掃描、整理、上掛，以醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化提升其規(guī)范化管理水平，為醫(yī)保檔案信息資源共享、綜合利用奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。另一方面，要做好“增量”醫(yī)保檔案數(shù)字信息采集，在醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)最前端采取規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化采集。

3.5隊(duì)伍建設(shè)規(guī)范化

醫(yī)保檔案規(guī)范化落實(shí)離不開一支高素質(zhì)的檔案隊(duì)伍，這就要醫(yī)保部門在隊(duì)伍建設(shè)和管理方面走專業(yè)化、規(guī)范化之路，注重專業(yè)技術(shù)、專業(yè)品質(zhì)和職業(yè)道德培育。首先，加強(qiáng)具有檔案學(xué)專業(yè)知識背景人才的招聘、引進(jìn)力度，增強(qiáng)醫(yī)保檔案人才隊(duì)伍的專業(yè)化水平。其次，加強(qiáng)現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。根據(jù)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)和要求，定期做好醫(yī)保檔案從業(yè)者業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不斷提升其綜合業(yè)務(wù)素能，尤其是新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范、新要求，熟練掌握醫(yī)保檔案新的管理體系和方法。再次是注重改革創(chuàng)新規(guī)范化。醫(yī)保檔案隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)改革而不斷的發(fā)展和完善，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的優(yōu)化過程，這就要求廣大檔案從業(yè)者要始終堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)，立足醫(yī)保工作實(shí)際，注重改革創(chuàng)新的規(guī)范化，不斷優(yōu)化醫(yī)保檔案管理方法、技術(shù)、流程及內(nèi)容，對醫(yī)保檔案管理設(shè)備、空間、介質(zhì)及技術(shù)進(jìn)行更新升級和完善。

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作者：高軍英 單位：山東省單縣醫(yī)療保障局館員