康復外科理念在婦科腹腔鏡手術的應用

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摘要目的探討快速康復外科理念在婦科腹腔鏡手術圍手術期的應用效果。方法將本院行婦科腹腔鏡手術的84例患者隨機分為觀察組與對照組各42例，觀察組采用快速康復外科的方法，對照組采用傳統的圍手術期方法，觀察兩組患者術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間、術后并發癥發生率、患者滿意度。結果觀察組:術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05)。結論快速康復外科應用于婦科腹腔鏡手術圍手術期可縮短術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間，降低術后并發癥發生率，提高患者滿意度。

關鍵詞:快速康復外科;圍手術期;婦科;腹腔鏡

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2016年10月—2017年10月在本院行婦科腹腔鏡手術患者84例。納入標準:原發病為婦科疾病，身體主要臟器的功能正常，有腹腔鏡手術適應癥;神志清楚，能積極配合，無精神疾病，自愿簽署知情同意書。排除標準:合并重要臟器功能不全、內外科合并癥、盆腔內腫瘤、腹水、粘連，有精神病史或惡性腫瘤者。84例腹腔鏡手術患者中，子宮肌瘤40例，16例行子宮肌瘤剝除術，24例行子宮次全切除術，輸卵管妊娠28例，左側輸卵管切除16例，右側輸卵管切除12例，附件囊腫16例，行附件囊腫切除術16例。84例患者手術經過均順利，術畢麻醉清醒后送回婦科病房，機體康復符合出院標準時出院，無死亡病例。將84例患者隨機分為觀察組與對照組各42例，觀察組年齡20－54歲，平均(36±8．5)歲，對照組年齡21－50歲，平均(36±8．8)歲。兩組在年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2方法

觀察組采用快速康復方法，對照組予傳統的圍手術期處理方法。1．2．1術前1．2．1．1觀察組由管床醫生、責任護士共同制定快速康復方案，并告知患者及家屬，取得其配合，對照組予常規術前指導。1．2．1．2觀察組針對每個患者心理狀態給予個體化的有針對性的指導，鼓勵其保持樂觀向上的積極心態，對照組予常規心理護理。1．2．1．3觀察組術前8小時禁食，4小時禁飲，術前4小時口服碳水化合物，2小時禁清水，不再常規安置胃管等引流管。對照組術前10～12小時禁食，8小時禁飲。1．2．2術中1．2．2．1觀察組將麻醉方式優化，盡量予硬膜外麻醉，若需全麻就用短效的麻醉藥，這樣患者能更快清醒。對照組均采取傳統的氣管插管全身麻醉。1．2．2．2觀察組注意保暖，密切監測體溫，有條件時監測肛溫，其更能夠真實反映身體深部溫度，調節室溫24－26℃，或用保溫毯、保溫被，液體在輸入前進行預熱加溫處理，腹腔沖洗用溫水，積極防止熱量散失以及低體溫導致的不良應激反應。對照組沒有特殊保溫措施。1．2．2．3觀察組控制太多的液體輸入，避免增加心臟負荷。麻醉引起血管擴張、血壓下降，適當的處置不是立即快速輸入大量液體，而是應用血管收縮藥，針對原因處理維持生命體征穩定，也不會加重心臟負擔。對照組遵醫囑常規補液。1．2．2．4觀察組根據病情按需放置管道，對照組常規放置引流管及尿管。1．2．3術后1．2．3．1觀察組術后6h給予無糖流質飲食，術后8小時給予厚樸合劑口服促進胃腸蠕動，預防腹脹，肛門排氣后改為普通飲食。對照組術后24～48小時肛門排氣后恢復進食。1．2．3．2觀察組患者麻醉清醒后協助其床上翻身，術后6h鼓勵下床活動，指導溫水浴足，水溫38℃左右。根據年齡、病情制定個體化活動計劃，由護士協助或家屬監督，每天按時按量完成。對照組在拔出引流管后下床活動。1．2．3．3觀察組適當使用促進胃腸蠕動的藥物及食物，早期活動，預防術后的嘔吐、腹脹、腸麻痹、肩背酸痛等，避免或減少阿片類藥物止痛，必要時口服甾體類消炎止痛藥，責任護士制定實施詳細的出院指導及隨訪。對照組在患者已出現嘔吐、腹脹、肩背酸痛等時再對癥處理，肌肉注射哌替啶等阿片類藥物作為術后的止痛方案。

1．3觀察指標

比較兩組術后肛門排氣時間、排便時間及住院時間，術后并發癥的發生情況，以及臨床護理滿意度。

1．4統計學方法

應用SPSS19．0統計學軟件進行數據分析。計數資料行χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示，組內比較行t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組術后肛門排氣時間、排便時間及住院時間的比較。出院的標準:口服藥控制疼痛或無疼痛，能進食固體食物，無需靜脈補液，患者能夠自由活動并希望回家。

2．2術后并發癥包括腹脹、皮下氣腫、肩背酸痛、低體溫、高碳酸血癥。

2．3臨床護理滿意度分為滿意、一般、不滿意3個等級，護理滿意率=(滿意+一般)/總例數×100%。兩組患者滿意情況。

3討論

3．1使用快速康復方法的觀察組的住院時間明顯縮短，肛門排氣時間及排便時間均短于對照組。婦科手術患者接受快速康復護理干預，能夠緩解手術及住院期間心理應激，促進康復過程［3］。導致分解代謝明顯增加的一個重要因素即是胰島素抵抗，指導患者術前4小時口服碳水化合物，能有效降低術后胰島素抵抗的發生率，阿片類止痛藥作用于延髓的催吐化學感受器而誘發惡心嘔吐，因此，要盡量避免使用此種藥物，早期活動及適當使用促進胃腸蠕動制劑，能防止術后惡心、嘔吐、腸麻痹等不良反應，幫助患者更容易進行早期腸內營養支持，降低高分解代謝，防止負氮平衡，術后肺功能損傷減少，機體的活動耐力和心血管功能更佳，強化免疫力，避免了長時間禁食易致的腸道內菌群失調和移位，術后的身體康復明顯加速，縮短了胃腸功能恢復時間及住院天數。

3．2臥床時間越長，肌肉丟失甚至肌肉萎縮愈嚴重，肺功能及組織氧化功能降低，加重了靜脈特別是雙側下肢靜脈的血液瘀滯及靜脈血栓形成，減弱了胃腸蠕動功能，不利于機體術后康復。因此，手術后6h，即可鼓勵患者下床活動，指導患者溫水足浴，水溫38℃左右，足浴可改善足底血液循環，促進胃腸蠕動功能恢復［4］。

3．3快速康復方法針對每個患者的心理給予個體化的術前教育，更具針對性，可明顯減輕焦慮，使患者以最佳身心狀態接受手術。圍術期的護理措施與傳統的方法不同，因此，要求管床醫生與責任護士共同制定計劃并向患者及家屬做好解釋，提高依從性。從結果表2中可以看出，觀察組各種并發癥的發生率均低于對照組。快速康復外科是一系列有效措施的綜合使用而產生的協同作用，主要在于控制圍術期的病理生理反應，減少應激，促進康復，減少并發癥，提供了更好的預后來改善婦科手術治療，與田昕玉等的研究結果一致，即婦科手術患者進行快速康復護理干預，有利于緩解患者在治療過程中產生的心理障礙，減少并發癥的發生［5］。

3．4目前，快速康復護理在腹腔鏡手術的治療過程中發揮了舉足輕重的作用［6］，婦科腹腔鏡手術不需常規使用鼻胃管減壓或引流管引流，因為導管不僅增加并發癥發生的概率，也對患者造成不良心理影響，術后活動受到限制，因此，各種導管應根據實際情況選擇性使用。術后留置尿管根據病情盡早拔出，鼓勵協助自解小便，促進膀胱功能盡快恢復，也有利于機體活動、解除留置尿管給患者帶來的不適及降低侵入性管道易導致的感染發生。低體溫雖然在心腦缺血時對器官特別是大腦有保護作用，但低溫能促使機體產生應激，增加患者不適及產生釋放更多的腎上腺素和兒茶酚胺類，導致燃燒更多能量而產熱，氧耗急劇增加，機體缺氧加重;低溫使酶活性減弱，凝血功能障礙，更易發生心腦血管意外。因此，術中及術后早期保溫相當重要，能減少術中出血、減少心腦并發癥、有效降低分解代謝。

3．5做好具體的出院計劃是降低再住院率，增加安全感及滿意度的重要措施。由于術后尚有不同程度不適，出院后有些治療還需繼續，為了讓患者能在出院后繼續得到支持服務，拓展優質服務內涵，有必要制定并實施定期的隨訪計劃。綜上所述，對婦科腹腔鏡患者進行快速康復護理干預，可顯著提高臨床護理滿意率，縮短胃腸功能恢復時間，有效減低術后并發癥發生率［7］，值得在婦科臨床積極推廣應用。快速康復外科理念涉及多科室，需要醫護、醫患之間的相互配合，因此要求做好每個步驟的相關工作，實施過程中應積極交流，更新觀念［8］。本研究與費麗麗的研究結果一致，對外科手術患者給予快速康復護理明顯提高了患者的術后康復速度，顯著縮短了患者的住院時間，減低或消除了創傷應激，促進了患者的快速康復［9］。

作者：張群 單位：四川省綿陽四0四醫院