形成性評估納入婦產科教學體系探索

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摘要:目的探索形成性評估教學在婦產科實習教學評估體系的意義。方法自2017年起嘗試在婦產科實習生中開展定期迷你臨床技能評估(Mini-CEX)。結果與傳統教學模式對比，學生的醫患溝通能力及外科操作能力得到了一定提高。結論Mini-CEX為載體的形成性評估可以納入婦產科臨床教學評估體系。

關鍵詞:臨床教學;過程性評價;醫學生

1對象與方法

1.1研究對象

2017年11月至2018年10月進入婦產科實習的協和醫學院2011級本科實習生為本項教改課題的研究對象。

1.2研究方法

在婦科病房的輪轉中，學生被隨機分配至包含過程性評估的教改實驗組和傳統臨床輪轉教學的對照組。實驗組通過迷你臨床技能評估(Mini-ClinicalEvaluationExercise，Mini-CEX)量表進行形成性評估，從體格檢查、病史采集、道德品質、治療手段、整體評估等5個臨床技能維度對學生的臨床能力進行考查。Mini-CEX每兩周進行1次，每次評估時間20min左右，在日常臨床帶教中隨時進行。每次Mini-CEX后，教師對學生進行評估后的反饋，分析需要加強哪一部分的臨床技能。收集兩組學生進入臨床見實習前的婦產科基礎課成績、婦產科出科考成績、客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)成績。其中，基礎課成績以滿分100分制的筆試形式評估;實習出科成績包含筆試(占比60%)和臨床操作面試(占比40%)成績，滿分100分;畢業考試以OSCE形式進行，其中包含醫患溝通、外科操作等臨床技能考核。協和醫院教育處有發展完善的考試題庫，并有教學團隊定期更新維護題庫。筆試題目都是從題庫中抽選，所以每組考試的難度值之間沒有明顯差異。所有面試考試(包括OSCE考試)的考官都經過了統一培訓，可以最大限度減少人為主觀影響。

1.3統計學分析

首先，分別對兩組學生的實習前基礎課成績、實習出科考成績、畢業考OSCE成績進行正態性檢驗。如果成績符合正態分布，再對上述實習前后各環節的平均考試成績進行兩組間t檢驗。為了評估兩組學生臨床能力測試的整體穩定性，對兩組在“畢業考OSCE-外科操作”和“畢業考OSCE-醫患溝通”成績的上下四分位數、平均值和下邊界的進行箱型圖統計。所有統計分析均使用SPSS軟件(美國IBM公司v.24)進行。

2結果

2.1基本情況

2017年11月至2018年10月，婦產科學系接收北京協和醫學院2011級實習生共計68人。學生在實習之前，已經完成所有臨床科目的基礎課學習及臨床見習。除了8人因各種個人原因未如期畢業外，最終有60人完成婦產科基礎課教學及臨床見習、臨床實習和科研訓練后順利畢業。每位學生均按北京協和醫學院臨床實習手冊的要求，完成了為期2個月的婦產科臨床實習輪轉。37人被分配至有過程性評估的教改實驗組(1組，以下簡稱實驗組)，23人被分配到傳統臨床輪轉的對照組(2組，以下簡稱對照組)。

2.2研究結果

經過對每組考試成績分別做正態性檢驗后證實，成績均符合正態分布。進入實習前的基礎課成績兩者間差異無統計學意義，實驗組平均分低于對照組。畢業考的OSCE成績中，在醫患溝通方面，實驗組平均成績高于對照組;在外科操作方面，實驗組平均成績高于對照組差異無統計學意義，但是，實驗組成績的標準差更小。比較兩組在“畢業考OSCE-外科操作”和“畢業考OSCE-醫患溝通”成績的上下四分位數、平均值和下邊界。結果顯示，實驗組在“畢業考OSCE-外科操作”的上下四分位數區間小于對照組。

3討論

迷你臨床技能評估(Mini-CEX)是美國內科醫學會在傳統的臨床評價基礎上提出的迷你臨床評價量表［2］。作為臨床教學的形成性評價工具，Mini-CEX兼具評價醫師臨床能力和教學能力的作用，目前已成為國外醫學院校臨床實踐考核的常用工具［3］。指導老師直接觀察實習醫師對患者的醫療行為，結束觀察后對實習醫師針對患者的診療計劃進行詢問，并依據結構化的表格項目進行評分。Mini-CEX的另外一個重要環節是及時將評估結果進行反饋，以便實習醫師在后續的實習過程中針對性補充相應維度臨床能力中的欠缺環節［4-5］。本研究入組人數相對小，雖然兩組間平均成績差異沒有統計學意義，但在“畢業考OSCE-外科操作”方面，實驗組成績的標準差更小，平均值更高;而且實驗組在外科操作的上下四分位數區間小于對照組，提示實驗組學生的外科操作能力整體更好、且更穩定。婦產科作為手術科室，要求實習生掌握基本的外科操作技能;以上結果說明，實習過程中的定期Mini-CEX確實促進了學生外科操作能力的提升。這種過程性評估使同學們的實習增加了存在感和學習熱情，而且對于其他基本知識的學習沒有造成負擔。協和醫學院自建校之初，即倡導“小規模精英教學”，實施嚴格的考核淘汰制。在實習過程中加入定期的過程性評估，希望能夠讓學生清晰了解個人的臨床技能掌握情況和有待提高的環節，不斷提升學生的臨床能力。醫學生經過醫學預科、基礎醫學課程、臨床醫學課程學習后，再經過嚴格的臨床見實習培訓，最終具備扎實的臨床基本理論、基礎知識和基本技能，成為合格的醫學儲備人才［6］。近幾年來，經過婦產科學系本科生教學團隊的教改探索，已經成功地把“跟專家教學門診”“面試成績納入出科成績”等舉措納入臨床教學管理。經過一系列教改創新，改變了以往學生考前臨陣磨槍、只會考試不會管病人的應試教育模式。學生的臨床思維、醫患溝通、臨床操作等能力均得到有效鍛煉。后續，將把形成性評估正式納入臨床帶教中，學生的形成性評估成績將納入實習出科考成績，提醒學生重視Mini-CEX的反饋內容。同時，計劃把學生對帶教老師的反饋也納入形成性評估中，定期向帶教老師提供教學能力反饋。教學相長，期望通過形成性評估提高學生學習效率的同時，不斷提升教師的帶教水平。

作者：羅敏 顧宇 王濤 陳蓉 朱蘭 郎景和 單位：中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科