電子化下的病歷檔案管理服務轉型

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摘要：本文重點分析了病歷檔案發展的趨勢和病歷檔案電子化的優越性，認為：病歷檔案電子化給管理帶來服務轉型，由單一服務轉向多元服務，由被動管理轉向主動管理，由淺層信息服務轉向深層信息服務，醫院應及時更新服務觀念，打造病歷檔案服務新生態。

關鍵詞：電子化：病歷檔案管理：服務轉型

近年來，病歷檔案電子化應運而生，給病歷檔案管理帶來了極大便利，也為病歷檔案服務管理工作帶來了嶄新的服務轉型。

1病歷檔案管理的發展趨勢

電子病歷終將取代紙質病歷，電子病歷作為新的病歷檔案信息承載形式，其取代紙質病歷是必然的。積極完善紙質病歷到電子病歷的轉型，是病歷檔案管理工作無法回避并應主動參與的重要工作。2016年4月21日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》通知，提出要推進衛生信息化建設，推動實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄，以及不同級別、不同類別醫療機構間的信息授權使用，加強臨床醫學大數據應用發展工作。2017年，為貫徹落實全國衛生與健康大會精神及深化醫藥衛生體制改革有關要求，規范電子病歷臨床使用與管理，促進電子病歷有效共享，推進醫療機構信息化建設，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局組織制定了《關于印發電子病歷應用管理規范（試行）的通知》中明確指出：有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。2018年8月28日，國家衛健委又了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》，指出為全面實施健康中國戰略，落實《國務院辦公廳關于促進“聯網+醫療健康”發展的意見》，將持續推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設。2018年4月18日國衛醫發〔2018〕8號關于《醫療質量安全核心制度要點》的通知第十五條病歷管理制度中明確提出，鼓勵推行病歷無紙化。國家層面對電子病歷管理文件的密集出臺，體現了國家對病歷檔案信息化建設的密切關注，也為病歷檔案電子化管理和服務提供了良好的發展契機。

2電子病歷和電子病歷系統

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統是建立在醫囑、檢驗、醫學影像、心電、手術麻醉以及護理等各類臨床信息系統基礎上，以滿足臨床診療現場的信息需求和改善醫生臨床決策為目的的綜合信息平臺。就功能上講，電子病歷創建、患者既往診療信息管理、住院病歷管理、醫囑管理、檢查檢驗報告管理、電子病歷展現、臨床知識庫、醫療質量管理和控制。完整的臨床數據集成、展現以及智能化應用，其發展應用最大程度代表醫院數字化建設水平。“無紙化存儲、一體化展現、智能化應用”高度概括電子病歷的核心要素和建設目標。

3病歷檔案電子化的內涵

3.1紙質病歷檔案電子化。

已歸檔的紙張病歷檔案通過拍照、掃描將每張紙質病歷檔案形成圖像進行計算機存儲，應用數字化病歷檔案應用系統進行管理和利用，系統包括數字化病歷檔案加工、數字化病歷檔案審核、數字化病歷檔案統計分析、數字化病歷檔案打印、數字化病歷檔案瀏覽等。醫院所有的病歷檔案數據可以上網檢索，實現病歷檔案的數字化瀏覽，方便病歷檔案在醫療、教學、科研、公檢法、紀檢和患者等各個方面的利用。

3.2電子病歷檔案無紙化。

電子病歷無紙化是指通過電子病歷檔案管理系統從醫院內網的各類信息系統中將醫療數據進行采集和檔案化封裝，形成與應用無關、不可抵賴、易閱讀、被法律認可的版式文檔；實現醫院的病歷檔案生成和管理，提供完善的電子病歷檔案管理和使用。全面的醫院信息化建設是無紙化病歷檔案實施的前提條件，醫院的業務系統包括EMR、HIS、LIS、PASC、RIS、OA及電子簽章、電子病歷檔案管理系統等。EMR系統提供病歷首頁的相關數據；HIS系統提供電子病歷的相關數據；LIS系統提供檢驗檢查的相關數據；PASC、RIS系統提供影像的相關數據。電子簽名、時間戳實施后電子病歷數據可以作為有效的法律證據存在。各個業務系統提供的數據或PDF文件是無紙化病歷檔案重要的數據來源。通過收集各類臨床信息系統產生的醫療數據，形成版式化的電子病歷檔案數據，為實現所有電子病歷檔案數據的整合、安全性處理，最終為病案統計科提供電子病歷的質控、編碼、借閱、歸檔等管理功能，從而開啟了電子病歷檔案管理的全新模式。

4病歷檔案電子化給病歷檔案管理帶來的服務轉型

4.1從單一的病歷檔案供應管理轉向多元化服務管理。

以往病歷檔案服務大都是有需求病歷檔案的部門或者個人到病歷檔案管理科借閱或復印病歷。電子病歷給需求病歷檔案信息人員提供了多元化服務方式，臨床醫務人員既可以到病案統計科查閱病歷檔案；也可以在醫院局域網上提交申請，獲得權限后直接在電腦上閱覽電子病歷檔案。醫保、保險部門也可以通過網絡平臺直接調閱病歷。需求紙質病歷檔案的患者既可以在病案統計科申請打印病歷檔案，也可以在網上申請打印病歷檔案，方便快捷。病歷檔案電子化實現了患者信息資源共享，使病歷檔案服務由單一走向多元化。

4.2從被動的病歷檔案服務管理轉向主動的服務管理。

病歷檔案電子化使病案統計科的工作由被動轉為了主動。病案統計科人員可以把更多的精力集中在首頁編碼和信息提供服務上，更好地為臨床和科研服務；病案管理系統使病歷檔案服務變得更加智能化。既可以對臨床、科研不同需求的類型提供不同的服務，也可以對需求的類型和趨勢進行分析，為臨床、科研人員提供信息推送服務，使病歷檔案信息最大化地被利用，為醫院的教學科研提供有力的支持。

4.3從淺層信息服務轉向深層信息服務。

隨著醫改的逐步推進，醫保支付方式也在發生著變化，DRGs的支付方式將成為未來醫保支付的主要模式，病歷首頁是醫保支付所參考的重要依據。病歷檔案管理服務將不再是單純地提供病歷檔案，病歷檔案電子化可以使病案統計科借助大數據技術，整合原本單一、分散的服務資源，統一分類；根據病案首頁的內容對診斷相關分組的病種進行歸納，對與病種支付相關的指標進行分析，為DRGs支付提供強有力的信息化數據支撐。

4.4加強隊伍建設，提高人員素質，打造優質服務。

以往大部分醫院對病案統計科重視不夠，病歷檔案管理人員素質參差不齊，病歷檔案電子化要求病歷檔案管理人員是集醫療、管理、統計于一身的復合型人員。因此醫院需要加強病歷檔案管理人員知識培訓，轉變服務觀念，進一步完善電子化病案服務機制，不斷推出優質服務，逐步打造以需求為導向，實現醫院、醫保、患者各方共贏發展的病歷檔案服務新生態。

作者：王東梅 單位：南陽市第一人民醫院