商業保險中電子病案的應用

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摘要：隨著國民生活水平提高、人們防范風險的意識逐步養成，職工醫療保險越來越無法滿足公眾的保險需求，商業保險行業由此得到了快速的發展。文中運用調查法和文獻分析法對電子病案在商業保險投保、理賠中的應用進行分析，并以沈陽地區電子病案為例，調查電子病案利用現狀并提出可行建議。

關鍵詞：沈陽電子病案；商業保險；病歷檔案

一、引言

病歷檔案包括患者自述病史、醫師面診觀察、檢驗結果、醫生診斷、診療方案等信息，是醫務人員臨床判斷的真實記錄，是醫學史的記憶與刻痕。我國第一個病案室于1921年在北京協和醫院誕生，在誕生初期病案室主要負責收集整理保存紙質病歷檔案，經過近100年的發展，如今各醫院已廣泛使用電子病歷系統，電子病歷檔案越來越得到高效地利用，在應用范圍方面也得到了極大的擴展。其中，在商業保險方面電子病歷檔案作用尤為顯著。

二、電子病案在商業保險投保中的應用

電子病案（EMR）是集存儲、檢索、利用為一體的基于特定系統的電子化病人信息檔案。電子病案在商業保險投保中的運用主要體現在核保方面。商業保險產品在購買時會有健康告知的環節，如果被保險人有健康告知中提及的健康問題，就需要進行核保，也就是投保的審核。核保主要分為線上智能核保與線上線下人工核保兩種方式。線上智能核保是根據自己的病案信息，在產品智能核保程序中選擇所患疾病的上級目錄，再根據智能核保要求進行回答。人工核保多為郵件溝通的方式，具體操作為投保人把被保險人的電子病案通過郵件發送給保險公司進行人工審核。在核保過程中投保人需要掌握被保險人所有的病案資料，否則一旦發生產品健康告知提及、醫院里有記錄但是投保人沒有如實告知的情況就會在理賠時產生糾紛。從歷年商業保險公司拒賠原因數據來看，投保人未做到如實告知是除了“不在理賠范圍內”以外拒賠案例中最為常見的原因。而電子病案的存在可以給保險公司及被保險人雙方提前規避風險，保險公司在保單審核時通過電子病案了解到被保險人的健康狀況，也就有效避免了因投保人疏忽導致的未如實告之情況。隨著互聯網的發展，各類規避風險的投資方式紛紛出現，如水滴籌、相互保等，這類新事物并不屬于傳統保險的范疇，但確實在規避風險投資中占據一席之地。互聯網保險的出現對電子病案利用產生了新的要求，由于互聯網保險是線上運營，在廣告費、營業地點租金、人力成本各方面開支遠低于線下保險，所以互聯網保險可以把節省下來的資金用在降低產品單價上，這使得主打互聯網保險的保險公司在產品價格方面非常占優勢，甚至有一些保險公司拋棄了線下銷售而采用整體線上運營的模式。投保人投保互聯網保險的流程非常簡單，實際操作完成整個流程只需要三分鐘，但互聯網保險在健康告知環節只列出疾病大分類提供參考，完全交給投保人來操作，投保人如果不參考自己的電子病案直接操作投保很容易漏掉需要提前進行健康告知的疾病，這就有后續出險互聯網保險公司拒賠的可能。所以就算是在不需要保險公司提前人工審核投保人病案的互聯網保險中，電子病案的作用也是不可忽視的。

三、電子病案在商業保險理賠中的應用

從保險公司視角來看，所有的保險公司目的都是盈利，在理賠方面肯定會嚴格調查被投保人在投保之前的身體狀況，而對于被投保人身體狀況真實的記錄就是病歷檔案。根據保險合同條款，在投保人購買保險時就已經在法律上授予保險公司調查的權利，但因為醫生手寫的紙質病歷檔案大多保存于被投保人自己手中，在理賠時是不會主動提交的，所以保險公司只能從醫院方面入手，調取被保險人所在地醫院的電子病歷檔案作為理賠或者拒賠的依據。電子病案既包括傳統紙質檔案還可以記錄聲音、圖像等內容，使病歷信息更加全面。國內的保險公司與當地醫院之間是存在一定程度的信息溝通的，如深圳市衛生信息集成化系統、武漢市醫院間信息共享平臺等，但并沒有建立遠程調閱數字化病案的云平臺，保險公司在理賠審核時采用的方式依然是用人工的方式到各個醫院調取檔案。除此之外，保險公司還可以對被保險人的醫療保險卡消費記錄進行調取審查，如果有購買高血壓、痛風等疾病特定藥物，也會有拒賠的可能。在電子病案商業保險理賠應用中，可能存在醫院病案室管理人員為避免后續與醫院相關的保險理賠糾紛而拒絕向患者本人以外的人提供病案信息的情況，存在主觀上保險理賠不確定因素。表面上看，保險公司掌握了比投保人本人更少的病案信息，如果遇到需要訴訟的理賠糾紛可能保險公司會更容易敗訴給付理賠金額。但醫院理賠不確定因素作為保險公司推出新產品時需要考慮的風險，使得保險公司與投保人之間不穩定因素增加，本應互利互惠的商業保險關系中不信任程度增加了，保險公司會在保險產品升級換代時將規避風險的合同條款添加進去，而投保人也會在投保時更猶豫。所以從長遠角度來看，建立醫院病案室合理統一的管理規定，督促醫院方面在合法范圍內積極提供病案利用，對投保人、保險公司兩方都更有利。

四、沈陽電子病案利用現狀

本人通過電話咨詢以及實地走訪的形式調查了沈陽七所三級醫院的病案利用情況，分別是北部戰區總醫院和平分院（原沈陽二零二醫院）、北部戰區總醫院（原沈陽軍區總醫院）、沈陽市骨科醫院、中國醫科大學附屬第二醫院（盛京醫院）、中國醫科大學附屬第一醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、東北國際醫院。可見，在住院電子病案方面各醫院都能做到建立電子病案系統、設立病案室，為患者及患者家屬提供借閱、復印、打印服務，且多數醫院在官方微信公眾號、本院APP等平臺開設了線上病案申請及郵寄服務。在住院電子病案以外的電子病案方面各醫院對病歷檔案的管理方式有所不同，重視程度也不同。從目前收集到的資料來看，只有中國醫科大學附屬第二醫院病案室支持用身份證號檢索門診電子病案，其他醫院的門診電子病案這方面有所欠缺，往往是就診時醫生把診斷信息手寫在患者紙質病歷本上，由患者每次就醫時自主攜帶，醫院沒有進行備份，門診病案丟失現象嚴重。開藥記錄電子病案方面除了中國醫科大學附屬第二醫院以及遼寧中醫藥大學附屬醫院可以使用身份證檢索以外大多是采用患者持買藥收據補印開藥記錄電子病案的方式，有很大局限性。在檢查結果補印方面中國醫科大學附屬第二醫院與東北國際醫院都可以持身份證用機器自助打印，其他受調查的醫院雖也按規定保存著患者以往檢查結果檔案但是只供本醫院醫療糾紛時調取，不接待患者持身份證查詢。對于可以調取的病歷檔案也多存在時間限制，如北部戰區總醫院和平分院體檢中心只能保存近兩年的電子病案、中國醫科大學附屬第一醫院人工打印只保存2018年10月之后的繳費記錄，機器自助查看只能看到近30天的信息，住院病歷只能線上調取2004年之后的電子病歷，2004年之前的病歷只接受電話咨詢辦理、遼寧中醫藥大學附屬醫院只保存2019年10月之后的檢查結果病案、中國醫科大學附屬第二醫院只保存2013年以后的門診電子病案。問其原因多為系統更換、系統合并。因為各種客觀條件限制，沈陽地區的投保人在健康告知環節很容易出現遺漏，尤其是在門診急診病歷與開藥記錄方面。這就會為日后保險理賠埋下隱患。而商業保險糾紛本身消耗大量的勞務成本，無論是對消費者還是對保險公司來講都是資源的浪費。電子病案服務對象除保險公司以外還有患者本人及家屬、醫務人員、公檢法及其他人員，近年來，電子病案服務對象趨于多元化，服務需求也不斷增多，優化電子病案利用模式，完善電子病案信息系統，可以避免重復工作、提高工作效率、降低人工環節錯誤率，為各方提供便利的條件。

五、改進措施

（一）完善電子病案服務微信公眾號建設由上述調查可知目前沈陽依然有一些綜合性的醫院沒有開設線上病歷郵寄服務，而開設郵寄服務的公眾號也存在頁面加載失敗、咨詢電話無法接通、門診電子病歷缺失等問題。所以為了更好地提供服務，醫療機構應更加合理的開放患者查閱本人病歷檔案的權利、完善微信公眾號的建設，與線上掛號、問診、開藥系統對接，開設線上病歷智能查看以及疾病智能分類、跨院電子病案調閱功能，減少醫院人工成本的同時為患者投保提供方便。同時改善商業保險中消費者與投保人之間信息不對稱情況，避免投保人（患者）與保險公司獲取電子病案權利不對等的問題出現。醫院方面應參考《電子文件管理暫行辦法》（中辦國辦廳字［2009］39號）文件，聘用專門的檔案管理人員對紙質及電子文件進行全程管控，引入檔案文件連續體理論，從病歷檔案產生之初就對其進行監管，參與到病歷檔案歸檔前的運轉流程，設計區域電子病案聯合微信公眾號，實現電子病案區域化、集成化的管理模式及全流程電子簽名技術，使得電子病歷檔案更符合規范。

（二）優化電子病案管理模式電子病案在商業保險中需要用到的主要是住院病案，包括住院病案首頁、入院記錄、治療方案及化驗檢查報告單、出院記錄、醫囑及體溫表。電子病案也是檔案的一種，應多參考國內檔案管理前沿來及時更新、調整院內檔案管理模式。醫院內部病案室主要針對歸檔后的紙質及電子病案進行保存及提供利用，對于歸檔前的病歷文件并不參與管理，歸檔前的病歷文件大多由各部門自行管理并定期統一交給檔案管理部門歸檔。這就會導致一旦在病歷檔案某個環節出現需要修正的點，如病歷內醫囑用詞有誤、出院時間有誤、病歷本民族未填寫電子病案默認為漢族等，需要利用病歷進行投保的患者就不清楚應該找哪個部門來解決，檔案部門不對病歷內容負責、醫護部門不對檔案負責，很容易產生兩邊都沒辦法處理患者問題的情況，最后往往需要調動更多人力來共同協商解決，患者在這個過程中也花費了更多時間、精力，在商業保險中，對于既往癥的概念界定非常嚴格，如醫療商業保險患者就醫，與醫生未溝通明確導致病案里出現了“長期”“反復”等字樣，保險公司就可以以此作為依據證明患者在商業保險合同等待期內（已交錢但合同中某些條款未生效）或等待期以前（未交錢并且合同未產生）存在既往癥，或重大疾病先兆，這類情況保險公司都是不賠付的。優化醫院內部病案室主要是引入文件連續體理論來指導實踐。由于電子檔案數量迅速增多，原本的檔案管理模式已經不再適用于現在的電子檔案管理，文件連續體理論是專門針對電子檔案產生后解決檔案管理方面問題的理論，是文件生命周期理論的改良。該理論要求檔案管理人員介入到電子文件生成過程中去，讓檔案管理人員從被動的檔案保管者轉變成主動的檔案監管者，應用到醫院電子病案管理實際中就是病案室管理人員參與到電子病案運轉流程中，主動對電子病案運轉流程進行監督，這樣對于電子病歷檔案內容相關問題也可以由檔案部門發起溝通并迅速解決。醫院的電子病案由各醫院自己保存，不需要移交給檔案機構保管，各醫院都有自己的電子病案管理模式，在可利用的電子病案格式及內容涉及方面都有所區別，對投保人、投保人及保險公司都造成了很大困擾。應在區域間制定統一的電子病案格式及開放總原則，各醫院可以依照總原則制定各醫院的電子病案管理細則，這樣就能在電子病案形成之初對其進行管理，整個電子病案運轉流程清晰合理，最終形成可以調取的檔案也會更加完整。

（三）建立信息共享平臺保險理賠審查以及病案調取一直是保險公司一項耗時且成本較高的工作，在互聯網保險產品發展勢頭良好的今天，購買保險對于地區的限制變少，大量的異地客戶申請理賠時，保險公司需要付出更多的成本，甚至需要派遣員工長途往返或者出資委托當地保險經紀公司辦理。又同樣因為成本問題，保險公司在核保時往往不會耗費人力開展調查，只會根據投保人提交的電子病案做出核保判斷，這樣“寬進嚴出”的運營方針雖然在短期來看更容易獲得資金收益，但一旦到了理賠潮就會出現大量的理賠糾紛，反而會讓公司損失更多人工成本與信譽，不利于保險公司長期發展。資本較為雄厚的保險公司有自己的理賠調查團隊，但是對于那些運營成本比較少的保險公司則會把調查的任務外包給其他公司，這樣無論是對于保險購買者還是對于保險公司來說都是十分耗時耗力的。如果能建立以生成層、應用支撐層、管理平臺層、應用服務層為基礎的醫院與保險公司信息共享平臺，可以有效地節約成本、提高效率、減少檔案磨損、保障信息安全。以計算機為基礎的電子病案管理系統使醫院管理更加高效、便捷，既能減少商業保險理賠糾紛又能推動醫院管理模式走向現代化。在信息共享過程中需要注意網絡安全性，運用互聯網平臺對醫療信息進行共享需要依據《信息安全等級保護管理辦法》中的有關病案信息安全的規定來操作。合理使用數據加密技術及基本認證技術。雖然在保險購買者進行投保時已經對保險公司進行了授權，在合同里可以看到這樣的條款“如您投保此保險……可以從任何單位、組織和個人就有關保險事宜查詢、索取與本人有關的資料和證明”，但是保險公司在利用保險購買人病案信息進行審核評估時同樣需要對保險購買人的信息進行保護，電子病案信息共享平臺目前仍然在探索階段，需要做好信息保護與監督工作，不斷加強系統完善，充分保障其實用性。

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作者：李恕 單位：遼寧大學歷史學研究生院