農(nóng)民工醫(yī)療保險異地結算面臨困境及對策
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摘要:農(nóng)民工為我國城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的發(fā)展作出了重要貢獻，卻未獲得公平合理的醫(yī)療保障權益。只有深入分析農(nóng)民工異地結算面臨的突出難題，完善當前異地就醫(yī)政策建議，才能更好地服務于農(nóng)民工群體。通過研究發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)結算取得了階段性成果，但當前依然存在醫(yī)療機構資金回籠壓力大、異地監(jiān)管缺失、農(nóng)民工對醫(yī)保政策缺乏了解等問題，嚴重阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險異地即時結算的便利性。從構建資金補償機制、異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)作機制和加強政策宣傳和解讀等方面，提出了相應的建議措施。
關鍵詞:農(nóng)民工;異地結算;醫(yī)療保險
國家相關部門為盡快解決農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及所有省級平臺，約有8499家定點醫(yī)療機構能夠實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結算，三級定點醫(yī)療機構鏈接入網(wǎng)的占比高達90%以上。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2018年上半年實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結算人次45．1萬，是2017年全年的3．1倍;醫(yī)療費用112億元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7億元，是2017年全年的2．9倍。
一、研究異地就醫(yī)結算問題的必要性
(一)農(nóng)民工規(guī)模逐年增加我國農(nóng)民工規(guī)模在近5年內持續(xù)增加，外出和本地農(nóng)民工數(shù)量穩(wěn)步增長。據(jù)2017年農(nóng)民工監(jiān)測調查報告顯示，2017年農(nóng)民工總量達2．8億人，比2016年增加481萬人。在農(nóng)民工總量中，外出農(nóng)民工約1．7億人，增長1．5%，而本地農(nóng)民工約1．1億人，增長2．0%。從外出農(nóng)民工總量來看，省內流動農(nóng)民工9510萬人，比跨省流動農(nóng)民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區(qū)農(nóng)民工省內流動占比高達82．5%，中西部地區(qū)農(nóng)民工省內流動占比分別為38．7%和49．0%，而東北地區(qū)農(nóng)民工省內流動占比較高，為76．4%。這表明農(nóng)民工流動趨勢已成常態(tài)化，且中西部農(nóng)民工多數(shù)選擇出省務工，而東部和東北地區(qū)農(nóng)民工由于本省經(jīng)濟發(fā)展水平較高多偏向省內務工。從現(xiàn)實情況看，農(nóng)民工若參加職工醫(yī)保不僅增加企業(yè)用工成本，而且個人還需交納更高的參保費用;若參加就業(yè)地城鄉(xiāng)醫(yī)保，則又考慮自身未來仍有回鄉(xiāng)的可能性。因此，大部分農(nóng)民工選擇戶籍地參保，這就導致農(nóng)民工對異地就醫(yī)結算存在剛性需求。
(二)各地異地就醫(yī)實施情況為了配合中央層面完成異地就醫(yī)結算工作部署，各省市紛紛進行了積極推進。2014年10月，四川省正式實行省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，緊接著在2016年底實現(xiàn)跨省異地住院直接結算［1］;2017年2月，北京市接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng);截止2017年5月，河北全省所有統(tǒng)籌區(qū)已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流動大省河南省完成所有統(tǒng)籌區(qū)接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，分別有145家和91家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)省內和跨省異地就醫(yī)直接結算。總的來說，全國大部分省份基本實現(xiàn)了省域范圍內的異地就醫(yī)即時兌現(xiàn)，跨省聯(lián)網(wǎng)結算工作也相繼完成。
(一)就醫(yī)地醫(yī)療機構資金回籠壓力大及時充足的墊付款補償是保證農(nóng)民工醫(yī)療保險異地就醫(yī)實現(xiàn)直接結算的重要資金來源，也是確保就醫(yī)地醫(yī)療機構接受異地患者的基本前提。目前按照異地結算的工作要求，農(nóng)民工在異地進行就醫(yī)時，個人僅需支付報銷范圍之外的費用，在報銷范圍內的費用由就醫(yī)地醫(yī)療機構醫(yī)保基金先行墊付，再由農(nóng)民工參合地醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商定期匯款給就醫(yī)地醫(yī)療機構。這一結算機制給農(nóng)民工帶來便利的同時，也造成就醫(yī)地醫(yī)療機構資金回籠周期長、壓力大，醫(yī)保基金風險加劇等問題。參合地經(jīng)辦機構需要向醫(yī)療機構補償墊付款，由于醫(yī)療機構眾多且不具有上下層級關系，回款資金到位周期較長現(xiàn)象普遍存在。另外，隨著農(nóng)民工跨統(tǒng)籌區(qū)流動規(guī)模的增加，沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)以及各省份經(jīng)濟實力強的地區(qū)會因農(nóng)民工的不斷涌入而出現(xiàn)醫(yī)保基金入不敷出的狀況，長此以往，醫(yī)療機構基金缺口風險越來越大。
(二)異地監(jiān)管缺失監(jiān)管缺失是阻礙異地就醫(yī)結算工作保持持續(xù)性和穩(wěn)定性的重要因素。當前，我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對較低，異地結算引起醫(yī)保基金的跨地區(qū)、跨項目流動，造成參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構、就醫(yī)地醫(yī)療機構、各統(tǒng)籌區(qū)政府、參保農(nóng)民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監(jiān)督和約束機制缺失，導致異地就醫(yī)監(jiān)管嚴重缺失，引發(fā)一系列問題。其一是就醫(yī)地醫(yī)療機構服務行為方面。一些不符合規(guī)范的中小醫(yī)療機構醫(yī)務人員為獲得更大利益，往往誘導參合患者醫(yī)療需求，或出于醫(yī)療設備不同等，要求轉診患者重復檢查，加劇參合農(nóng)民工醫(yī)療負擔。更有甚者伙同其他人員，醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金。其二是參合農(nóng)民工就醫(yī)行為缺乏監(jiān)管。部分參保人員利用醫(yī)保信息未完全聯(lián)網(wǎng)和身份核查難度大等制度空缺，重復參保騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)保基金的流失和浪費。據(jù)相關部門統(tǒng)計，成都和天津分別有多達45萬和27萬人重復參保［2］。
(三)農(nóng)民工對政策程序缺乏了解農(nóng)民工若要享受異地直接結算便利，免去來回往返費用和減少誤工成本，對當前的醫(yī)保結算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據(jù)悉，全國聯(lián)網(wǎng)結算于2017年8月完成全部統(tǒng)籌區(qū)入網(wǎng)。由此可見，全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報系統(tǒng)自啟動到最終納入全部統(tǒng)籌地區(qū)所用時間非常短。而農(nóng)民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經(jīng)歷異地就醫(yī)直接結算流程，就會對當前的政策程序知之甚少。對于當前的跨省異地就醫(yī)的3個條件:先備案、選定點、持卡就醫(yī)，農(nóng)民工更是不夠了解。因此導致農(nóng)民工未能充分享受異地直接結算權益的主要原因是跨省就醫(yī)前未備案和辦理入院登記時未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進省級異地就醫(yī)平臺建設，疏于對當前的結算報銷政策加以宣傳，也是造成農(nóng)民工了解較少的重要原因。據(jù)國務院第十六督查組在河南省內黃縣調查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出務工時無法享受跨省異地就醫(yī)直接結算便利。
三、完善農(nóng)民工異地就醫(yī)即時結算的政策建議
(一)建立完善的資金補償機制為提高參合地醫(yī)保經(jīng)辦機構和就醫(yī)地醫(yī)療機構雙方的醫(yī)保基金風險共擔能力、切實服務好農(nóng)民工群體異地就醫(yī)結算便利性，建立完善的資金補償機制應是首要考慮的問題。一是構建異地結算專項基金。以省為單位成立醫(yī)保基金管理機構，各省分別按地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況和醫(yī)保基金收支盈余向地級市預先提留部分醫(yī)保基金，構建異地結算專項基金，統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。各省依據(jù)本省農(nóng)民工流向，即省內流動還是省外流動，從醫(yī)保基金中提取相應比例，直接預付給省內或省外定點醫(yī)療機構，以此減輕就醫(yī)地醫(yī)療機構墊資壓力。河南省已經(jīng)成立省級跨省異地就醫(yī)財政專戶，截止到2017年8月，已向28個省份撥付預付金2975萬元。二是構建墊付款硬性回撥制度。未能及時構建異地結算專項基金的省份，要與就醫(yī)地醫(yī)療機構溝通協(xié)商，制定規(guī)范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補償及時到位。
(二)建立異地就醫(yī)協(xié)作管理機制破解異地就醫(yī)屬地化管理弊端，需要國家層面與省級機構、省級機構之間、省內各地區(qū)之間相互協(xié)調和配合，建立起異地就醫(yī)協(xié)作管理機制。針對出現(xiàn)監(jiān)管缺失的行為，分別監(jiān)督管理和整治。對于就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，依靠國家異地就醫(yī)結算平臺監(jiān)控數(shù)據(jù)支撐，成立國家層面的異地就醫(yī)監(jiān)督機構，不定期指派專業(yè)人員對醫(yī)療機構服務行為進行抽查核查，嚴防醫(yī)患合謀騙保現(xiàn)象。對于與醫(yī)療機構緊密合作的醫(yī)保經(jīng)辦機構，也要由國家異地就醫(yī)監(jiān)督機構隨時檢查墊付款回撥情況和復查各地醫(yī)保基金收支情況。就參合農(nóng)民工不規(guī)范的重復參合行為而言，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保步伐，將參保人信息聯(lián)網(wǎng)共享，謹防出現(xiàn)重復參保行為。同時加快相關立法工作進度，從法律層面維護醫(yī)保基金的合理用途。
(三)及時加強政策宣傳和解讀伴隨跨省異地就醫(yī)結算難題逐漸破解，應及時地加強政策的宣傳和解讀，才能讓廣大農(nóng)民工真正受益。根據(jù)農(nóng)民工群體春節(jié)前返鄉(xiāng)、春節(jié)后外出務工的周期特點，充分利用春節(jié)前后時間節(jié)點，由村委會組織開展醫(yī)保結算政策宣傳和解讀活動，加強農(nóng)民工對政策的知曉度。對于春節(jié)后仍將跨省務工的農(nóng)民工和有外出務工意向的群體，動員他們辦好跨省就醫(yī)備案手續(xù)。同時，針對絕大部分農(nóng)民
參考文獻:
［1］馮海歡，李天俊，滕世偉，等．異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)保病人特征聚類分析［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018(07):51－53．
［2］鄧小妹．加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)管理的幾點建議［J］．現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2011(10):13－14．
作者：張玉琴 單位：中南財經(jīng)政法大學工商管理學院