商業保險下社會醫療保險管理模式研究

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摘要：本文以國內社會醫療保險與商業醫療保險的合作模式為借鑒，以遼寧社會醫療保險實際運行狀況為基點，結合遼寧省商業保險機構的管理資源與優勢，提出了未來遼寧省商業保險機構參與社會醫療保險管理的模式。

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；模式

一、我國現行社會醫療保險經辦模式簡介

我國的社會醫療保險制度包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險。其中城鎮職工與城鎮居民醫療保險工作由人社部門負責，新農合由衛生部門負責。由于城鎮居民與新農合的保險在基金籌集與運作方式極為相似，我國有地區將兩個板塊醫療保險合并運行，如浙江嘉興和江蘇常熟，未來隨著我國戶籍制度的統一和城鄉經濟一體化經濟形成后兩種保險制度合并是必然趨勢。為進一步完善醫療保險保障能力，建立多層次的保障體系，完善醫療保險待遇水平，提高醫保經辦效率，切實保障公民的醫療保障權利。我國各地陸續在原基礎醫療保險制度之上增加補充醫療保險和大病醫療保險，目前，在我國社會醫療保險體系中商業保險機構參與運作管理的模式主要有三種類型：一是以河南新鄉為代表的業務委托管理模式，即將醫療保險業務委托商業保險公司辦理，政府向商業保險公司支付服務費用，商業保險公司不承擔基金收支風險，是一種管辦分離的保險運行機制，這種模式有效利用保險公司專業化、網絡化的服務優勢，減輕政府辦醫保的增員增編困境有效提高政府效能，不足之處是缺乏風險共擔機制，未能有效利用保險公司的風險防控管理能力。第二種模式是廣東湛江的風險保障模式，即社會醫療保險機構每年劃撥保險資金的15%給合作的商業保險公司購買大額補充醫療保險，共同承擔社會醫療保險經營風險，保險公司采取保本微利的經營原則經營社會醫療保險，有效提高了醫療保險管理效率并強化了醫療服務風險管控能力，不足之處是商業保險只局限參與補充醫療保險的運作管理，未能涉足基本醫療保險領域管理。第三種模式是以平谷為代表的共保聯辦型，該模式是政府將所有醫保基金的50%委托商業保險公司進行商業化管理，雙方各承擔50%的基本醫療賠付責任。這種模式的優點在于有效利用了商業保險公司的專業化管理方式與充足的管理資源，同時又發揮了政府管理上的強勢和權威作用。從而提高基金利用率和報銷額度；并強有力地控制了醫療費用的不合理上漲。

二、遼寧省社會醫療保險發展現狀與商業保險公司資源情況分析

根據《2013年度遼寧省人力資源和社會保障事業發展統計公報》資料：2013年末遼寧省參加城鎮基本醫療保險人數為2333.3萬人，其中，城鎮職工參保人數1624.8萬人，城鎮居民參保保險人數為708.5萬人，全年城鎮職工基本醫療保險基金征繳收入319.8億元，支出295.7億元，分別比上年增長14.5%和14.3%。年末城鎮兩項基本醫療基金累計結存347億元，其中城鎮職工基本醫療保險基金結余322.8億元，城鎮居民醫療保險基金結余24.2億元。全省參合農民為1973萬人，農村常住人口參合率穩定在99%以上；全省新農合基金支出36.3億元，用于住院補償28.60億元、門診補償5.50億元，分別占基金支出總額的79%、15%。到位資金使用率達到66.45%。參合農民統籌區域政策范圍內住院費用報銷比例達到75%，新農合報銷封頂線達到8萬元以上。從參保率和醫療保險基金的收支情況看，遼寧省三項社會醫療保險基本實現保障范圍全面覆蓋，保障基金穩定運行的良好狀態。遼寧省于2014年1月啟動實施居民大病保險。依照《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）遼寧省各地通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險公司，符合大病經營資質條件的商業保險公司自愿參加投標，中標后與社會醫療保險機構以簽訂保險合同形式承辦大病保險，并承擔經營風險。遼寧省政府高度重視城鎮居民大病保險工作，并已將大病醫保工作的實施作為省政府督查的重點民生實事之一。大病保險業務的全面開展啟動了我省商業保險機構正式全面參與社會醫療保險管理工作的新局面。目前根據遼寧省保監會評定，我省有11家人身保險公司省級分公司和7家財產保險公司省級分公司具備大病保險經營資質。這18家保險機構共同參與社會醫療保險的競標工作將會極大地推動城鄉居民大病保險業務的規范、有序開展。據遼寧省保監會統計數據2014年1-12月我省各保險公司健康險收入401519.26萬元，保費支出182863.78萬元。遼寧省商業保險公司人身保險保費持續增長，健康險在2014年已經呈現出蓬勃的發展趨勢各家保險公司不斷推出市場急需的健康險險種，如平安保險公司推出的平安安康醫療保險作為社會醫療保險的補充保險由于其保障范圍廣，保障水平高，保障方式靈活，保障對象針對有社會醫保和沒有社會醫療保險的兩類人群分別采取不同保障方案，其市場銷售量持續上升。隨著人們對防范健康風險意識的增加，以及政府政策對商業保險機構參與社會保險管理的支持傾向，遼寧省商業保險公司勢必會整合自身資源，更深層次開拓醫療保險領域市場，滿足廣大公眾對醫療保險的需求，最終實現保險公司、社會公眾及政府的三方利益共贏。

三、遼寧省商業保險機構參與社會醫療保險管理的模式分析

目前遼寧省各地商業醫保與社會醫保合作的管理模式不盡相同，沈陽、大連、撫順、鞍山、本溪、鐵嶺等地實行政府購買商業大病醫療險的保險合同模式，遼陽市新農合實行與商業保險公司合署聯辦的形式經營大病醫療保險，營口市新農合在經辦模式上也進行了創新，營口是省內唯一實現新農合“管辦分離”的城市。營口市將新農合業務以政府出資的形式向中國人壽保險公司營口分公司購買服務，并且隨著新農合集資水平的上升，2013年政府購買商業保險公司的服務費用已由2006年的籌資資金總額的2%下降至1%。各地各種商業保險與社會醫療保險聯合經辦模式各有優勢，均有效減輕了政府辦理社會醫療保險的工作負擔，提升醫保經辦效率，控制費用增長并最終提高參保人員的保障待遇水平切實保障人民獲得醫療保障的權益。隨著城鄉一體化經濟發展以其醫療保險保障改革的不斷推進，統籌層次的不斷擴展，遼寧省未來社會醫療保險發展的趨勢將逐漸建成統籌城鄉居民的醫療保險制度，醫療保障管理更加集中，管理工作量加大，政府醫保機構勢必借助商業保險機構的管理經驗與管理資源來保障醫療保險工作的全面順利開展，結合遼寧省商業保險公司的資源情況與社會醫療保險發展規模及保障層次深化的要求，我認為未來醫保的經辦模式主要應根據業務領域采用不同的合作模式，對于城鎮職工醫療保險業務其基本醫療保障由政府醫保機構管辦，其補充醫療險及大病醫療險業務可繼續采用現行的風險保障模式即社會醫療保險機構與商業保險公司以簽訂保險合同形式每年劃撥一定比例保險資金給合作的商業保險公司購買大額補充醫療保險，共同承擔社會醫療保險經營風險，保險公司采取保本微利的經營原則經營大病醫療保險，遼寧省政府可給予稅收優惠或減免保險公司辦公費用支持保險公司競標商業保險業務。對于城鄉居民醫療保險業務可借鑒營口的管辦分離經營及平谷的共保聯辦的混合模式，業務經辦上采用管辦分離模式即城鄉居民醫保機構將城鄉醫保資金撥付服務費，與商業保險機構鑒定委托業務管理合同，委托商業保險公司代為收取保費，核保、建立檔案、理賠；醫保基金運作方面采用共保聯辦的醫療保險模式，即將醫保資金的30%-50%劃撥合作的商業保險公司共同經營社會醫療保險，在政府政策指引下，共享資源、共建管理系統，切實加大商業保險公司的對社會醫保的管理力度，形成風險共擔的保障機制。這種商業保險機構與社會醫療保險機構混合經營模式，解決了政府建立統一的城鄉居民醫保制度的管理機構擴張瓶頸問題，有效利用現有的商業保險公司管理隊伍與經驗做到社會資源的最合理利用，同時由于該模式的風險共擔機制也進一步強化了合作商業保險公司的管理積極性，有效提升醫療風險的監控力度，節約醫療資源的浪費現象，進一步保證城鄉居民社會醫療保險的持續健康發展。

參考文獻：

[1]《2013年度遼寧省人力資源和社會保障事業發展統計公報》遼寧省人力資源與社會保障廳網站.

[2]《我國社會基本醫療保險經辦模式的優化分析》陳月，王君美[J]統計與決策2010年第12期.

[3]《社會醫療保險與商業保險合作的模式選擇與機制設計》丁少群,許志濤,薄覽[J]保險.

作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等專科學校