醫院醫療保險管理的問題及改善策略

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫院醫療保險管理的問題及改善策略范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

[摘要]目的分析醫院醫療保險管理中存在的主要問題，并提出相對應的解決對策，以提高醫療保險工作的管理水平。方法對該院2017年1—12月期間醫療保險管理中存在的問題進行調查分析，同時根據這些問題提出針對性的解決對策。結果在該次調查研究中，醫院醫療保險管理存在的問題主要包括：醫療保險相關工作人員綜合業務能力偏低、醫院信息系統建設不夠完備、職能部門間缺乏整體管理意識、對臨床醫技科室的醫務人員監管不到位、醫務人員對醫保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。結論針對該院2017年度醫療保險管理中存在的問題，提出相對應的針對性解決對策，有助于該院醫療保險管理水平的提高。

[關鍵詞]醫療保險管理；問題；對策

1資料與方法

1.1一般資料

對該院醫療保險管理工作中存在的問題進行調查分析，對該院醫療保險管理部門、信息部門、財務部門以及臨床醫技科室的醫務人員共計85名工作人員進行隨訪調查，總結該院2017年度醫療保險管理中存在的主要問題。其中：醫療保險管理人員（含醫保辦、醫保結算窗口工作人員）11名；信息人員（含信息中心及病案統計室工作人員）9名；財務人員（含財會室、收費處及住院處工作人員）15名；臨床科室醫務人員33名；醫技科室醫務人員17名。

1.2方法

通過隨訪調查的形式，對該院的85名工作人員進行調查訪問，主要調查訪問的內容就是2017年1—12月期間醫院醫療保險管理中存在的主要問題，然后對各個受訪對象的回答內容進行整理和分析。

2結果

通過對85名相關工作人員的隨訪調查，根據調查結果顯示，該院2017年度醫療保險管理存在的問題主要包括：醫療保險相關工作人員綜合業務能力偏低、醫院信息系統建設不夠完備、職能管理部門間缺乏整體管理意識、對醫務人員監管不到位、醫務人員對醫保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。

3討論

醫院醫療保險的管理需要醫保管理部門、信息部門、財務部門以及臨床醫技科室和其他相關職能管理部門等多個科室、多個部門共同管理，哪一個環節出現問題都會對醫保的整體管理工作造成較大的影響。根據該次的調查研究結果分析，主要存在以下幾個方面的問題：①醫保相關工作人員綜合業務能力偏低。隨著新醫改相關政策的逐步深入，醫療保險管理方式和手段都發生了明顯的變化，而該院的相關工作人員由于學歷偏低，專業不對口等原因，無法很好地勝任當前的工作需求。此外，相關崗位工作人員配備不足也是導致現有工作人員工作負擔重、壓力大、工作效率不高、工作積極性不高的一個重要原因[3]。②醫院信息系統建設不夠完備。該院的信息系統建設還不是十分完備，在日常的工作中，醫保辦無法對醫務人員的醫療行為進行實時監控，不能實現事前預警監管、事中審核監管的目標，只能事后發現問題再進行糾偏彌補。③主要職能管理部門間缺乏整體管理意識，加大了醫療保險工作的管理難度。醫院主要業務職能管理部門分屬四個不同的主管領導，各部門對自己管轄的業務熟悉，但缺乏整體管理意識，造成了醫保在控費、降低藥耗比、報銷以及方便患者就醫等方面存在著一些亟待解決的問題。④對臨床醫技科室的醫務人員監管不到位。該院在對醫務人員的監管上力度不是很大，因此醫務人員不規范的醫療服務行為還比較常見，比如高值耗材、貴重藥品使用量偏大；超適應證檢查治療現象還不同程度的存在、超說明書使用藥品的現象還時常出現等。⑤醫務人員對醫保政策理解存在偏差。當前處于醫改的深入發展時期，因此經常會有一些新的政策出臺，而醫院相關工作人員在工作負擔較重、分科輪轉較頻繁的情況下，很難及時了解和深入掌握最新的醫保相關政策[4]。⑥很多參保人員對醫保政策的理解存在很大的誤區，患者的就醫行為非常不規范；患者缺乏醫學常識，并且對報銷政策又不十分了解，大量點名開藥、點名做檢查治療的現象非常突出；非實名就醫現象比較常見。醫務人員管理難度非常大，醫患矛盾較突出。針對上述問題，醫院提出了相關的改善策略，具體包括：①提高醫療保險管理工作人員的整體素質。在相關的工作人員中開展專業以及相關政策的培訓，不斷提高其職業道德修養和專業技術水平，提高其綜合管理能力。通過培訓提高工作人員對醫保相關法律法規以及政策的理解能力，進而使其在日常的工作中規范高效地開展管理工作。②加大醫院信息系統建設力度。適當加大信息系統建設資金的投入，引進醫保智能管理系統，改進HIS系統的功能；完善預警管理、事中審核、出院費用審核、指標監控、數據分析、規則知識庫等功能，使計算機技術方便和規范醫保的管理工作。③加強職能管理部門間的聯動管理機制。主管領導以及相關職能科室間加強溝通協調，提高全局管理意識，在社會效益和經濟效益間找準平衡點。④加大對科室醫務人員的監管力度。針對醫務人員中存在的不規范醫療行為，要加大對醫務人員法制及相關醫保政策等方面的培訓。一方面使醫務人員能為患者因病施治，合理檢查、合理治療、規范用藥、合理收費；另一方面，也要加大對醫務人員違規的懲處力度。除了每月考核對科室扣分外，還要醫務人員個人或科室承擔違規費用；對重復出現的違規問題，加大個人或者科室承擔力度到違規金額的3倍。⑤加強醫保政策宣傳，提高知曉率。醫院實時掌握最新的醫保政策，及時做出適合該院實際情況的管理決策以及服務流程。編寫《醫保政策宣傳手冊》，將其發放至各科室工作人員手中，靈活組織相關工作人員進行學習。并在院刊院報中建立醫保政策學習專欄，宣傳相關政策，及時更新最新的醫保政策及實施細則。加大實名制就醫宣傳及管理力度，按照政策，醫務人員規范查驗患者信息及就醫開藥記錄，規范患者代開藥的服務工作；避免出現調換項目、非實名住院以及掛床住院等存在主觀惡意的騙保行為。⑥建立醫療保險政策咨詢室，開通醫保咨詢專線，為廣大的參保人員提供醫保咨詢服務。在門診大廳比較醒目的地方公示醫保患者就醫流程圖以及相關醫保政策；公示醫院所有藥品名稱、報銷類別、價格；診療項目名稱、類別、限制條件、內涵等；設立查詢觸摸屏，提供患者和家屬隨時查詢費用及項目的服務[5]。通過醫院逐步的宣傳和醫務人員反復的政策講解，讓患者和家屬明白醫保政策，逐漸規范自己的就醫行為，從而減少醫患矛盾的發生。綜上所述，應當深入的分析和認識該院醫療保險管理中存在的問題，然后制定出針對性的改善策略，同時注意隨著醫療環境的變化，及時發現新問題，提出新對策，促進醫療保險管理水平的提高，爭取讓患者及家屬用較少的費用，得到優質高效的醫療、醫保服務。

[參考文獻]

[1]易俊.試析當前醫院醫療保險管理的弊端及改善策略[J].現代經濟信息,2017(23):53.

[2]孫建華.淺論總額預付控制下醫院醫保管理存在的問題及對策[J].絲路視野,2017(35):105-107.

[3]黃亞新,王長青.醫療保險機構在公立醫院外部監管中的作用、困境及對策研究[J].中國衛生質量管理,2016,23(2):82-84.

[4]何媛媛,何玲玲.淺談新形勢下加強醫院醫保管理的實踐與體會[J].經營管理者,2016(33).

[5]徐上欽,張剛慶,余敏,等.以流程管理為中心的醫保費用管理效果調查[J].中國病案,2016,17(7):65-67.

作者：王艷茹 單位：北京市房山區第一醫院