居民醫療保險精選(九篇)

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第1篇：居民醫療保險范文

第一條為進一步完善我市基本醫療保險制度，保障我市城鎮居民的基本醫療，減輕城鎮居民在保險期限內因患病、意外事故以及符合計劃生育規定的生育或終止娃妮發生的住院醫療費用和門診特定病種醫療費用。根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民個人繳費相結合，以住院醫療統籌為主的社會醫療保險制度。

第三條城鎮居民基本醫療保險的實施范圍是城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的具有本市戶籍的居民，包括:未成年人(未滿十八周歲的居民以及十八周歲以上的中學生)，十八周歲及以上無業居民，未享受公費醫療的大中專及技工學校全日制在校學生，征地后轉為城鎮居民的被征地農民等。

第四條城鎮居民基本醫療保險只設統籌基金，不設個人帳戶。城鎮居民基本醫療保險基金實行獨立核算。

第五條韶關市勞動和社會保障行政王管部門為城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險工作的實施。財政、衛生、教育、民政、殘聯、公安等有關部門要積極協作，密切配合3共同努力，確保城鎮居民基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

第六條韶關市社會保險基金管理中心及其分支機構負責城鎮居民基本醫療保險基金征收，韶關市醫療保險服務管理中心及其分支機構負責城鎮居民基本醫療保險待遇支付和管理工作。街道(鄉鎮)勞動和社會保障事務所負責具體辦理轄區內城鎮居民參保資格認證、參保登記造冊和業務咨詢工作。我市對所轄縣(市、區)的城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，即統一繳費標準，統一待遇計發標準，基金實行全市統一管理，分級核算。

第二章醫療保險基金的籌集和管理

第七條城鎮居民基本醫療保險基金的組成:

(一)參保人員個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；

(二)各級財政補助；

(三)利息收入；

(四)社會捐贈；

(五)其他合法收入。

第八條城鎮居民參加基本醫療保險p以家庭繳費為主，各級財政給予適當補助。

城鎮居民基本醫療保險費征收標準:為每人每年172元(其中個人120元)。

財政按人均每年不低于50元的標準給予補助，其中中央財政按實際參保人數人均每年2元標準給予補助;省財政按實際參保人數人均每年35元標準給予補助;市級財政按人均每年6元標準給予補助；縣（市）區、鎮(街道)按人均每年9元給予補助。

對于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，其基本醫療保險費家庭繳費部分在省級財政補助后的差額由市、縣(區)兩級財政和當地城鄉基本醫療救助金給予全額補助。

第九條大中專及技校學生以學校為單位繳費其他居民符合參保條件的家庭成員以家庭為單位全員繳費。

有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險可以給予補助，單位補助資金在成本列支。

第十條財政補助資金按實際繳費人數于每年的6月30日之前劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第十一條城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。每年7月l日至次年6月30日為一個醫療保險年度。辦理參保或續保手續時間為每年4月1日至5月31日，并繳納下一年度基本醫療保險費，在保險年度內享受相應的醫療保險待遇。

大中專及技工學校新入學學生，每年9月辦理參保手續，征收當年度基本醫療保險費。

未在規定時間內辦理參保手續的，只能于下一年度辦理參保、繳費手續。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第十二條城鎮居民首次參保時，由勞動保障部門為其制發社會保障卡，作為城鎮參保居民辦理續保、就醫、結算醫療費用的專用憑證。

第十三條街道(鄉鎮)社區勞動保障事務所應設立醫療保險服務網點，具體負責辦理轄區內居民參保資格認證、協助參保登記、申報繳費手續和業務咨詢等工作。

第十四條城鎮居民基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。

第十五條社會保險經辦機構應建立城鎮居民基本醫療保險費專用帳戶，并定期劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第十六條城鎮居民基本醫療保險費繳費標準和醫療待遇標準隨著社會經濟發展和基本醫療保險基金運作狀況適時調整。調整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關部門提出，報市政府批準后實施。

第十七條城鎮居民基本醫療保險費納入居民基本醫療

基金財政專戶，專款專用，實行收支兩條線管理?任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

第三章醫療保險待遇保險

第十八條城鎮居民基本醫療保險統籌基金的支付范圍，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行:

(一)參保居民患病到定點醫療機構住院或緊急搶救所發生的醫療費用，符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險服務設施標準》等管理辦法所規定的，起付標準以上，最高支付限額以下，個人自付比例以后的費用。

(二)經醫療保險經辦機構批準，因門診特定項目范圍內發生的醫療費用。門診特定項目范圍：

1、因病情需要，在醫療機構急診搶救并在觀察室留院觀察進行的醫療;

2、因惡性腫瘤或重癥尿毒癥，在認可的定點醫療機構門診進行化學治療、放射治療或透析治療;

3、經批準在認可的定點醫療機構進行腎移植手術后，繼續在門診進行的抗排異治療。

第十九條城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的起付標準為:省級醫院1500元，三級醫院800元，二級醫院500元(縣二級專科醫院400元)，一級醫院300元，中省一級及以下醫院200元。

第二十條城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為:繳費一年以內的20000元，連續繳費兩年以上的30000元，最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十一條參保居民住院醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統籌基金支付比例見下表:

住院費用

繳費年限統籌基金支付比例%

三級醫院二級醫院其他醫療機構

一年以下405055

一年以上455560

第二十二條城鎮居民市外就醫的醫療費用，個人先自付10%(學生因轉學或升學在保險期限內在外地就醫發生的醫療費用除外)，余下部分按有關規定支付。

第二十三條統籌基金的起付標準、支付比例、最高支付限額由市勞動和社會保障行政部門根據本市經濟發展狀況及基金運行情況，提出調整方案，經省勞動保障廳行政部門審核后，報市人民政府批準后執行。

第二十四條為了提高城鎮居民基本醫療保險保障能力，減輕參保人員的負擔，應建立補充醫療保險，具體辦法適時制定。

第四章醫療保險的管理和基金監督

第二十五條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構就醫。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法參照《韶關市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》執行。

第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，按省、市規定的城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準等執行。對于兒科類用藥范圍由醫療保險行政主管部門會同有關部門另行制定。

第二十七條醫療保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用的結算參照《韶關市城鎮職工基本醫療保險結算管理暫行辦法》和有關規定執行。成年人和未成年人住院醫療費用采取不同的定額結算標準進行結算。

第二十八條城鎮居民市外轉診和異地就醫管理參照《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院及異地就醫管理辦法》執行。

第二十九條韶關市社會保險基金監督委員會是城鎮居民住院基本醫療保險的監督組織，依法監督統籌基金的籌集、管理和使用。

第三十條審計機關依法對統籌基金收支情況進行審計監督。醫療保險經辦機構根據國家和省的有關規定，建立健全統籌基金的財務、會計、統計和內部審計等管理制度。

第2篇：居民醫療保險范文

城鎮居民醫療保險是以戶口為單位繳納，繳一年發生的醫療費報一年，不存在接續的問題；

如果已經上大學，戶口如果沒轉走仍然可以在戶口所在地參保；

如果在外地上大學，建議在原醫療保險機構辦理長期居住外地的手續，在學校如果發生醫療費，可以拿回戶口所在地的醫療保險機構報銷；

當然也可以把戶口轉移到學校，在學校統一參保，只需繳納一份醫療保險。

（來源：文章屋網 ）

第3篇：居民醫療保險范文

一、指導思想、目標任務和統籌模式

（一）指導思想。以科學發展觀為統領，認真貫徹落實深化醫藥衛生體制改革精神，統籌規劃，提高城鎮居民基本醫療保險統籌層次和待遇水平，增強醫療保險公平性，提高基本醫療保險能力。

（二）目標任務。自年月1日起，全州實行城鎮居民基本醫療保險州級統籌，實現參保范圍、繳費標準、待遇水平、經辦流程、基本管理、信息網絡運行、風險調劑、“兩定點”規范管理等全州統一，使廣大參保居民在全州及西寧市范圍內實現居民醫療“一卡通”，方便就醫購藥，切實解決參保難、報銷難和本州、本省范圍內異地住院即時結算問題。

（三）統籌模式。州級統籌實行居民基本醫療保險政策統一，分級負責；一個專戶，分級支付；統一預算，全州核算；統一調劑，全州平衡；統一網絡結算，實行監督運行；統一考核，統一管理的模式。

二、統一政策

（一）統一參保范圍。具有本州非農業戶籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的，出生6個月（已填報戶口）后嬰幼兒，學齡前兒童，幼兒園所、小學、中學、高中、中等專業學校、技工學校、特殊學校、普通高等院校就讀在冊學生，青壯年，老年人，以及進城農牧民及其子女為農業戶籍者均可參加居民醫療保險。

（二）統一繳費標準。居民醫保以個人繳費和政府補助金組成。其籌資標準為：18歲以下個人繳費40元，政府補助160元，總標準200元；19-54歲女性居民和19-59歲男性居民個人繳費110元，政府補助金130元，總標準240元；55歲以上女性及60歲以上男性居民個人繳費60元，政府補助180元，總標準240元。

在校學生以學校為單位組織參保，由學校代收參保金，統一上繳指定銀行，每年9月1日至次年8月31日為保險年度，每年9月1日至30日按照繳費標準一次性繳納個人參保金。

享受城鎮居民低保、重殘、五保戶和特困家庭人員的個人繳費由政府代繳。

（三）統一個人帳戶基金。自年1月1日起，建立居民個人帳戶基金每人每年標準為40元，全部劃入個人IC卡內，由本人用于門診費用消費，累計下年結存，超支自付，也可充減下年繳費基金用。學生個人帳戶基金以（青人社廳發［］131號）文件執行。同時廢止原門診費80元報銷比例制度。

全州提取風險儲備基金，占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。分年度提取，累計達到總基金的20%后不再提取，若當年使用風險基金，則在下年補足。

（四）統一住院和特殊門診支付范圍。

（1）首次居民參保觀察期為三個月，期滿后再按居民基本醫療保險政策進行報銷。

（2）住院起付統一標準為：一級250元；二級350元；三級450元。

（3）住院報付統一比例為：一級75%；二級65%；三級45%。

（4）最高支付封頂線：最高支付限額為8萬元。

（5）特殊門診補助標準：居民特種病鑒定由縣級二級以上定點醫療機構進行。門診特殊病種類同于職工病種范圍，其補助標準為400元（包括個人門診40元），不設起付線，補助比例為發生門診醫藥總費用的50%。

（6）自參保年起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用報銷比例在規定補助基礎上，連續參保繳費滿一年增加補助一個百分點，連續增補，最高增補限額比為十個百分點（即十年增補比例）。

（7）異地居住、外地打工、探親、訪友時居民所發生的門診住院費用，必須在當地定點醫療機構及公立醫院就醫，醫療費用現由自己墊付，但兩周內必須向所在參保轄區的醫保經辦機構以電話或入院通知、傳真形式備案，出院后持發票、出院證明、醫藥費清單、病歷首頁復印件蓋章及醫院等級證明等方可申請報銷醫藥費用。

（五）統一經辦流程。參保登記，基金征繳，卡證發放在社區，就醫購藥在定點的醫療機構和零售藥店，實行刷卡墊付制。待遇支付，基金管理，特殊病種認定，“兩定點”費用結算在各級經辦機構。全州實行統一的基本醫療保險業務、經辦流程和管理流程，州級醫保經辦機構負責對各縣經辦機構的業務指導，對全州醫保經辦機構、經辦流程的規范化，標準化，統一化和專業化進行全程監督。

（六）統一管理。統一“兩定點”、“三目錄”，“一結算”的管理，“兩定點”管理與職工醫保相同，“三目錄”嚴格執行省相關文件規定執行。

（七）統一的信息管理系統。全州以州醫療保險為信息管理中心，各縣為分中心，居委會為終端，網絡互通各定點醫療機構、零售藥店、公安戶籍網、民政低保網、建設銀行網及省級醫療機構。實現全州包括西寧市各醫院的網絡墊付制結算。居民醫保信息管理網和職工醫保網同機同網互相切換運行。

（八）統一基金預算。按照州、縣責任分擔原則，全州每年統一編制城鎮居民醫療保險基金預算和決算制度。預算編制需綜合考慮上年度預算執行情況，預算年度各地經濟社會發展狀況以及基本醫療保險工作計劃等因素；基金收入預算應綜合考慮上年度實際參保人數、預算年度擴面征繳計劃、個人繳費、各級財政補助、利息收入、轉移收入和其他收入等因素；基金支出預算應綜合考慮城鎮居民基本醫療保險基金支出、享受對象增減變動、待遇調整計劃，上解上級支出、轉移支出和其他支出等因素。每年預算和決算由各級財務人員集中進行。收入戶及時上解，不得結留基金，各縣支出戶長期有一個月醫藥費支付預撥款。

三、統一管理

（一）全州建立基本醫療統籌基金專戶，各縣將當期和歷年所有累計結余的基本醫療保險預算統籌基金按季度全部轉入州級專戶管理，年終根據各縣收支余情況，進行核算，統一分析收支余基金。

（二）統一各項基金管理：建立健全相關財務制度，依法對全州醫保基金的監督管理。統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和推出機制，完善“兩定點”管理和考核，規范醫療服務行為。全州醫保基金納入州級財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴禁截留，擠占和挪用。建立健全行政監督，專門監督，社會監督，內部控制相結合的監管體系，對醫保基金的征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控、審計、檢查、網絡實時財務對賬等，確保基本醫療保險基金的健康安全運行。

（三）建立城鎮居民基本醫療保險工作目標考核機制。州政府將城鎮居民基本醫療保險工作納入對州、縣政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地城鎮居民基本醫療保險制度和政策執行情況、州級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。對工作成績突出的給予獎勵；因工作不力，監管不嚴，因人為因素挪作他用，違規操作等原因造成基金流失，影響基金收支平衡。實行行政問責，由此造成的基金減收增支，州級對各縣查找原因，追究當事人責任。

四、統一調劑

實施州級統籌后各地城鎮居民醫療保險基金全部納入州級財政專戶管理。各地必須嚴格執行醫療保險基金的收支結、轉、存，應收盡收，收入戶不得留存基金超過三個月。基金預算中的收支缺口由歷年基金結余和州級統籌風險基金中解決。對州內出臺減收增支政策造成的基金缺口，全部由州級統籌基金中解決。全州統籌基金使用堅持風險共濟與地方責任相結合原則，各縣基金出現缺口，征繳不實，風險矛盾上移，監督不利，待遇支付不嚴格，對參保人帶來不利因素要及時分析原因，加強監督管理，完善管理制度，長期實現基金收支平衡。為提高基本醫療保險州級補助能力，從州級統籌實施之日起，因不可抗拒原因造成州級統籌基金入不敷出時，由各級政府安排資金給予補助，并及時調整相關政策。

五、工作要求

（一）加強領導，加大投入。居民基本醫療保險州級統籌，任務重，政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關乎廣大居民的切身利益。各級政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要采取有力措施，繼續大力做好基本醫療保險擴面工作，至年底，各地基本醫療保險參保率要達到90%以上；要進一步優化財政支出機制，積極拓展統籌渠道，加大對基本醫療保險的投入力度，確保基金平穩運行和“一卡通”工作順利開展。要根據州級統籌的實際需求，切實加強醫療保險經辦機構建設、配備與醫療保險業務發展相適應的人員編制，建立相應的財政經費保障機制。

（二）通力協作，密切配合。州政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫療保險州級統籌的牽頭和協調工作，加強對各縣的督查和指導。州財政局要加強對全州基本醫療保險基金征收、管理，確保基本醫療保險基金的保值、增值。州衛生局和食品藥品監督管理局要加強對定點醫療機構、零售藥店的監督管理，督促醫療機構進一步規范醫療行為，改善醫療服務。

（三）加強管理，提升服務。基本醫療保險經辦機構要加快規范基本醫療保險州級統籌業務經辦流程，加強內控制度建設，對定點醫療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫療保障服務情況的監督檢查，不斷提高工作效率。定點醫療機構、定點零售藥店要加強對醫藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務水平，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。

六、本辦法未詳內容均以政（）69號《州城鎮居民基本醫療保險工作實施細則》規定執行。

第4篇：居民醫療保險范文

1國內外的研究經驗

1.1國內研究經驗

我國學者對醫療消費的影響因素、醫療保險制度對醫療消費公平性的影響、醫療費用增長的影響因素進行了研究。我國學者認為有很多因素都會對城鄉居民的醫療消費和健康需求造成影響，例如收入水平、其他商品價格、醫療保健的工資率和價格等，以及患者的受教育程度、年齡和健康狀況。醫藥費用控制與醫療保障制度改革有著密切的關系，醫藥費用水平會受到醫療保障制度的直接影響。在新型醫療保險模式建立之前，醫藥費用的攀升速度較快，通過推行醫療保險制度改革能夠對醫藥費用的過快增長進行有效的控制。我國城鄉居民的醫療費用負擔增長較快，甚至已經超過了居民的消費與收入的增長速度。如果缺乏健全的醫療保險制度，居民難以獲得相應的醫療保健服務，由病返貧的現象時有發生。而通過醫療保障的介入能夠使城鄉居民對醫療服務需求的水平增大，從而也使醫療衛生資源的消費速度加快。醫療保障制度的改革對于提高醫療衛生資源消費的公平性、控制醫療費用都有著積極的作用[1]。

1.2國外研究經驗

針對以上的問題國外組織和學者也進行了比較深入的研究。職業、年齡、經濟、人口都會對醫療費用的增長造成影響，其中醫療保險制度發揮著非常重要的作用。世界衛生組織、國際勞動組織、經濟合作與發展組織、國際社會保障協會組織對醫療保險費用增長的原因進行了分析，認為排除各國衛生資源狀況、衛生服務和經濟發展方面的差異，非理性的醫療消費方式和觀念造成的醫療資源浪費、醫療服務組織的機制與結構、醫療技術的應用和發展、人口老齡化和人口增加都會對醫療保險費用增長造成影響，醫療保險制度的缺陷也是一個重要的原因[2]。

2促進城鄉居民醫療消費，完善醫療保險制度的具體對策

甘肅省蘭州市紅古區所轄人口共15萬，下轄區域包括1個鄉、3個鎮和3個街道。為了進一步提高紅古區城鄉居民的生活水平，促進紅古區醫療消費的健康有序發展，使紅古區內的城鄉居民有能力接受更高水平的醫療服務，必須積極促進醫療保險制度的改革。

2.1提高醫療消費公平性

對基本醫療保險制度的完善能夠使醫療消費的公平性得到提高。通過醫療保險制度的改革能夠縮小城鄉差異，使城鄉居民的醫療消費公平性得以提高。在改革之前，我國有80%左右的衛生資源集中于城市，截至2000年城市居民與農村居民用于醫療保健費用之間的比為3.63∶1。這也導致一部分農村居民，特別是貧困農村居民的健康狀況惡化。城鄉之間經濟發展的不平衡是導致這一現象的主要原因，由于農村居民的收入水平偏低，導致城鄉居民醫療消費的公平性偏低。與此同時，城鄉衛生資源分配的不公平也是導致這一現象的主要原因。只有井然有序地推進醫療保險制度的改革，使衛生資源更加公平合理的分配，特別是致力于提高農村居民的給付標準和參保率，才能逐漸縮小這一差距[3]。由于醫療消費的不確定性，居民會適當的降低當期消費來增加儲蓄。通過積極推進醫療保險制度的改革能夠降低居民的儲蓄動機，從而使居民的當前消費水平提高。因此完善醫療保險制度有利于提高醫療消費的可及性和公平性。

2.2增加政府投入，提高給付標準

醫療保險是一項重要的民生工程，關系到社會的穩定和人民的身體健康，根據新醫改的方案內容，政府應該積極加強資金監管、轉變投入機制、鼓勵社會投資、加大投資力度。在衛生總費用中，政府衛生投入的比例應該不斷增加，從而使居民個人的負擔不斷減輕。為了積極推進醫療保險制度的改革，紅古區政府應該不斷提高衛生投入，衛生投入增長的幅度必須不低于經常性財政支出的增長幅度。紅古區政府不僅要加大對醫療衛生事業的財政支出，還應該提高社會保險基金的征繳力度，建立完善的社會保險體系，實現社會保險的功能，并對社保基金進行有效的監管，保障社保基金使用的有效性、規范性和安全性，才能進一步提高給付標準，使更多的城鄉居民受惠。

2.3充分發揮社區醫院和多層次保險體系的作用

根據新醫改的要求，紅古區應該不斷完善多層次的保險體系并發揮其積極的作用。所謂多層次的保險體系就是以基本的醫療保障為主體，結合多種商業健康保險和補充醫療保險，覆蓋全區內的城鄉居民，包括城鄉醫療救助、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險等，覆蓋區內的不同層次人群。同時還要積極引導公益組織開展社會慈善醫療救助。紅古區政府還要提高對社區醫療服務的重視，建立“大病上醫院，小病進社區”的健康就醫模式，充分發揮社區醫院的積極作用。將社區醫院中的基本醫療服務納入到醫療保險的范圍之中，為了鼓勵參保居民能夠積極到基層定點醫療機構就醫，促進基層定點醫療機構的發展，還可以適當的調整不同等級定點醫療機構的個人擔負比例。

3結語

第5篇：居民醫療保險范文

一、xx區居民基本醫療保險現狀

(一)城鎮職工醫保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區城鎮職工醫療保險于2004年4月啟動。現有927戶國家機關、企事業單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業單位15716人，企業31915人，靈活就業1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫療費4286萬元。據了解，2008年1月1日起，我區將納入xx市主城9區市級城鎮職工醫療保險統籌。

2、完善成熟。針對城鎮職工醫保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫療服務網點。將2004年只有定點醫院40家擴展到46家(其中市級醫院15家)、8家社區服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區機關事業單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元;企業人員報銷住院費70-80%，均比主城區市級統籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫療服務機構監管。采取細化醫療服務協議、改變醫療結算辦法、網上時時監控、公示醫院醫保費用發生情況、強化定點醫療機構負責人和經辦人培訓、不定期對定點醫療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規違紀行為等措施，創造出了定點醫療機構管理較為規范、醫保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區政府發出了《關于原區屬國有改制企業退休人員參加基本醫療保險實施意見》(xx府發[2007]109號)，解決了1200多名原區屬國有改制企業退休人員的醫保問題，在社會上產生了良好反響。

3、待解問題。2008年我區職工醫保將納入市級統籌，需要向市級醫保機構反映解決以下問題。一是企業職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫療服務機構、尤其是定點藥店的監管。三是要理順勞動部門內部醫保辦、城鎮職工醫療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。

(二)“新農合”：創特色三方滿意

1、運行狀況。xx區作為xx首批新型農村合作醫療試點區縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農民達到41.4萬人，占全區50.1萬農業人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農合”基金1536萬元。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫院得發展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛生部已把xx納入“未來衛生體系聯合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區推廣xx經驗。

2、主要特點。一是強化管理，農民放心。通過建立健全“新農合”監督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農民的保命錢，農民參合放心。通過加強定點醫療機構的建設和監管，改善農村衛生院醫療環境和條件，規范行為，農民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區外定點醫療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫院，每個鎮街、村均設立定點醫療機構;建立“新農合”計算機管理系統，實行轉院網絡審批制度;推行參合農民醫藥報銷鎮街“全程制”，鎮街衛生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農民就醫難、報銷難問題。三是政策優化，惠及農民。農民外出務工符合規定的住院費予以報銷，8個慢性病在統籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農民到任何醫療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫院共用、信息共享、監管統一等措施，“新農合”與民政部門的農村醫療救助實現了無縫鏈接。這是xx“新農合”的最大亮點，“xx模式”已經叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助;給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫療救助金;對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農合”規定報銷后，自付部分由民政部門全額救助;費用在1000元以上部分在“新農合”按規定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。2007年1-10月全區已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農村困難群體病有所醫問題。

3、尚待完善。xx區“新農合”雖然創造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農村衛生院和村衛生室醫療條件差和服務水平低，邊遠山區參保農民仍然存在小病拖成大病重病現象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮街“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，2007年區政府取消鎮街“新農合”工作經費后，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網絡建設需要完善。

(三)城鎮居民醫保：翹首以待條件具備

1、市民構成。2007年底，xx區除北部新區外有本區戶籍城鎮居民309593人，其中城鎮職工54896人已參加醫療保險，未參加醫療保險的城鎮居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優撫對象1560人。

2、急盼參保。開展新型農村合作醫療試點以來，城鎮居民對農民分享到的改革發展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農轉非人員轉非后失去“新農合”醫療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮居民醫療保險缺失，民政部門醫療救助因缺少必要的平臺和網絡而難以到位，城鎮困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮居民無醫療保障，因病致貧、因病返貧現象時有發生。為此，不少城鎮居民強烈要求加入“新農合”。

3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫”要求，城鄉居民醫保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉居民合作醫療保險試點部署，2008年將在主城區全面推開。三是我區財力可以承受。按照市政府現有試點方案測算，開展城鄉居民合作醫療保險試點，真正在我區實現全民醫保，區級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農合”的管理網絡、信息網絡、醫療服務網絡和運作的成功經驗，啟動城鄉居民合作醫療保險，可以事半功倍。

二、啟動城鄉居民合作醫療保險應注意的問題

(一)要堅持城鄉統籌思路

面對全國城鄉居民醫保城鄉分割的“兩張皮”現狀，建立城市非職工居民醫保和農民醫保制度，必須堅持城鄉居民醫保“一個平臺，統籌城鄉，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉居民醫保一套班子運作，一個網絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫保模式和政策。

(二)應選擇恰當的管理模式

城市居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。2007年xx5個城鄉居民合作醫療保險試點區中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛生部門各管城鄉模式、九龍坡由衛生部門統管城鄉模式、南岸區和江北區設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉居民醫保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網絡及城鄉政策落差、以及分散的兩個醫保基金現狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛生部門對“新農合”啟動基礎上形成的城鄉統管模式，管理機構、信息網絡、服務網絡統一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農民少市民多，“新農合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

(三)制度設計應科學

對于城鄉居民合作醫療保險，xx市人民政府已經設計出一整套制度。據試點區反映，這一制度必須與區情結合進行調整與完善。如應將“新農合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉、要把民政部門醫療救助與城鄉居民合作醫療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫療保險交給營利性的商業保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執行上級有關規定。

(四)高度重視網絡建設

從xx市城鄉居民合作醫療保險試點區看，都對管理體系、信息網絡、服務機構網絡建設極為重視。試點區“合管中心”屬財政全額撥款事業單位，編制和人員充足。鎮街設有城鄉居民合作醫療保險管理委員會和具體辦事機構，區級財政對鎮街工作機構安排有專項工作經費。計算機信息網絡建設一步到位。南岸區近幾年持續加大對區內定點醫療機構建設的資金投入，決定在2008年對區內公益性醫院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫創造了良好條件。

(五)要保證醫保基金運行安全

醫保基金安全主要取決于醫保基金盤子大小、政策是否科學和監管的實效。永川區目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區財政不兜底，醫保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫院尚未變為現實之前，定點醫療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫療機構進行監管，才能堵住醫保經費支出的“黑洞”，確保醫保基金安全運行。

三、啟動我區城鄉居民合作醫療保險的建議

(一)高度重視，納入日程

啟動xx區城鄉居民合作醫療保險是我區當前的民生大事，是區委區政府執政為民要辦的實事，建議納入2008年區委區政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區開展城鄉居民合作醫療保險試點的申請。

(二)確定模式、方便運行

據考察，xx市開展城鄉居民合作醫療保險試點區的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區新型農村合作醫療在區衛生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網絡，已經成功地摸索和總結出了農村合作醫療管理經驗。由于城市居民醫療保險與農村合作醫療保險基本相同，為了保證我區城鄉居民合作醫療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區人民政府的xx區城鄉居民合作醫療保險管理中心暫時設在區衛生部門，作為財政全額撥款的副處級事業單位，配備相應編制和人員，負責區內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。

(三)遵循原則，優化方案

xx區城鄉居民合作醫療保險，是在政府組織引導下具有本區戶籍的非城鎮職工的城鄉居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統籌為主的互助共濟性質的醫療保險制度。啟動我區城鄉居民合作醫療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續、城鄉統籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區“新農合”成功經驗，無縫鏈接民政醫療救助，精心制定xx區城鄉居民合作醫療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創造xx特色的城鄉居民合作醫療保險模式奠定堅實基礎。

(四)完善網絡，強化保障

要及時完善覆蓋城鄉的管理、信息、服務網絡。在健全區級城鄉居民合作醫療保險管理機構的同時，各鎮街應成立城鄉居民合作醫療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室(科)，由社會保障服務所承辦本區域的城鄉居民合作醫療保險具體事務。各定點醫療衛生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農合”醫療信息網絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉、信息精準、運行快捷的計算機網絡系統。按照公益性醫院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區內各定點醫療機構的就醫條件，優化城鄉基層衛生管理體制和運行機制，加強鎮村衛生機構人才隊伍建設，不斷提升醫療服務水平。要確保區級和鎮街城鄉居民合作醫療保險管理機構各項工作經費、專項經費及編制人員的落實。

第6篇：居民醫療保險范文

第一條 為保障城鎮居民的基本醫療需求，建立健全多層次的社會醫療保障體系，促進社會主義和諧社會建設，根據省和市的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 我市城區范圍內(含經濟開發區)城鎮居民基本醫療保險的實施和管理適用本辦法。

第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則，實行個人繳費與財政補助相結合、以保障住院和大病門診醫療為主的制度。

第四條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌資，實行收支兩條線管理，專款專用。

第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責擬定政策、組織實施和監督檢查。

市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、給付、管理等業務經辦工作。

市財政、教育、衛生、公安、民政、審計、監察、街道辦等部門在各自職責范圍內做好相關工作，共同推進城鎮居民基本醫療保險事業健康發展。

第二章 實施范圍和保障對象

第六條 城鎮居民基本醫療保險的實施范圍和保障對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度覆蓋范圍的下列人員：

（一）具有城區戶籍、無從業工作單位、無承包經營土地的全體城鎮居民。

（二）城區各類學校（含幼兒園，下同）就讀的在校學生。

（三）城區范圍內的失地農民。

不具有城區戶籍的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼。

第七條 具有勞動能力的參保對象實現就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，自轉保之日起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第三章醫療保險基金籌集

第八條 城鎮居民基本醫療保險基金按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，籌資標準為成年居民每人每年260元、在校學生和不在校的未成年人每人每年80元。個人繳費標準和財政補助辦法如下：

（一）超過法定勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個人繳納100元，財政補助160元。

（二）在法定勞動年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個人繳納160元，財政補助100元。

（三）在校學生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統稱在校學生和未成年人），個人繳納20元、財政補助60元。

（四）城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(按規定標準)家庭，成年居民個人繳納60元、財政補助200元，在校學生和未成年人由財政全額補助。

第九條 城鎮居民基本醫療保險的結算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學生為每年9月1日至次年的8月31日），每個結算年度開始前一個月為居民參保集中登記、繳費時間（在校學生為每年9月）。

年動時，在校學生登記、繳費時間為9月1日至9月30日，醫療保險待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費時間為11月1日至11月30日，醫療保險待遇自12月16日起享受。

第十條 符合參保條件的對象應當在規定的期限內辦理集中登記、繳費手續。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區居民委員會統一辦理；在校學生由所在學校統一辦理。

辦理登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應證件，其中，低保、特困家庭應提供《市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》或傷殘等級1-6級的《市勞動能力鑒定結論知書》。

第十一條 負責參保登記工作的居民委員會和學校，應當在規定時間內，將參保人員信息數據報送市醫保中心。

市醫保中心過居民委員會和學校，向每個參保對象發放《市城鎮居民基本醫療保險證歷》和醫保IC卡。

第十二條 參保對象應在每個結算年度規定的繳費時間內，到指定地點一次性繳納由個人負擔的醫療保險費。

成年居民和不在校的未成年人繳納的醫療保險費，到所在地居民委員會或指定的銀行繳納；在校學生由所在學校統一代收；如涉及險種變更的，到市醫保中心辦理。

第十三條 各居民委員會、學校和銀行代收醫療保險費，應當向參保對象出具由財政部門監制的專用票據，并在規定時間內全額解繳城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

第十四條 符合參保條件的對象應當按規定及時參保，不間斷繳費。未在規定時間內參保或參保以后中斷繳費的，在辦理參保或續保手續并補繳相應的醫療保險費6個月后，方可享受醫保待遇。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第四章 醫療保險待遇給付

第十五條 參保對象患病時，應當持本人的醫療保險證歷和醫保IC卡，到定點醫療機構就診治療。

城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療及服務項目等，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。其中未成年人的藥品目錄及診療項目需要特別規定的，由市勞動保障行政部門另行制定。

參保對象在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金按本辦法支付；在非定點醫療機構發生的以及不符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第十六條 參保對象可列入醫療保險基金支付范圍的醫療費用，包括住院和大病門診兩部分。

第十七條 對參保對象的住院醫療費用，確定醫療保險基金的起付標準和最高限額。在起付標準和最高限額內的費用，由醫療保險基金分段按比例支付。

（一）起付標準按照定點醫療機構的等級設置：三級醫療機構1000元，二級醫療機構600元，一級醫療機構500元。一年內多次住院的，從第二次起起付標準依次遞減30%，最低不少于200元；長期連續住院的，每90天作一次住院結算。起付標準費用由個人自付。

（二）起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：起付標準至10000元部分，醫療保險基金支付45%；10001至30000元部分，醫療保險基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫療保險基金支付55%。

在校學生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八條 參保對象的大病門診專項治療費用，按照規定的病種、限額和比例支付。患有規定病種的參保對象，應當事先到市醫保中心辦理申報確認手續。

（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。

（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費用，年累計費用30000元限額以內，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以內，醫療保險基金支付50%。

第十九條 參保對象發生的醫療費用，按規定應由醫療保險基金支付的部分，過醫保IC卡在定點醫療機構直接刷卡結算。個人承擔的部分，由個人支付，醫療保險基金支付的部分由市醫保中心與定點醫療機構結算。

第二十條 參保對象因病情需要轉市外醫療機構就診的，應在市醫保中心辦理轉外就醫登記手續。轉外就醫期間發生的醫療費用由個人墊付，治療結束后到市醫保中心審核報支。其中，符合醫療保險支付范圍的費用，個人先負擔15%，其余部分按規定比例報支。

第二十一條 參保對象長居外地需在當地就醫的，應在市醫保中心辦理居外就醫登記手續。所發生的住院或大病門診醫療費用，按有關規定到市醫保中心審核報支。

第二十二條 在境外發生的醫療費用，醫療保險基金不予報支。

第五章 醫療保險服務管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理制度。醫療機構的定點資格，根據國家和省有關規定由市勞動保障部門審查確認，并向社會公布。市醫保中心與定點醫療機構應當就醫療保險服務和費用結算簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十四條 定點醫療機構應當認真執行城鎮居民醫療保險有關政策規定，嚴格遵守醫療服務協議，自覺規范醫療服務行為，在保證參保對象基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

定點醫療機構應當認真核對參保對象的就醫憑證，嚴格掌握住院標準，杜絕冒名診治或掛名住院等違規現象的發生。

定點醫療機構應當尊重患者或其親屬的知情權，使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫療費用明細清單。

第二十五條 市醫保中心對參保對象在定點醫療機構發生的醫療費用應當加強檢查和審核，嚴格按照醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。

第7篇：居民醫療保險范文

關鍵詞 醫療保險 醫療保險模式

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A

1中國城鎮醫療保險現狀

我國目前城鎮醫療保險制度體系已經開始逐步形成以城鎮職工基本醫療保險制度為基礎、城鎮居民基本醫療保險制度為輔的，進一步覆蓋全體城鎮居民的基本醫療保險制度。其中，城鎮職工基本醫療保險制度是由先前的公費醫療和勞保制度發展而來，“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。而城鎮居民基本醫療保險是為城鎮未就業人口提供的基本醫療保障，以個人繳費為主、政府補助為輔，享受相應的醫療保險待遇。

目前中國的城鎮醫療保險制度主要分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和機關事業單位公費醫療制度。

截止至2011年末，全國城鎮基本醫療參保人數為47292萬人，比2010年末增加4029萬人。具體來看，城鎮職工基本醫療參保人數25226萬人，比2010年末增加了1491萬人；城鎮居民基本醫療保險參保人數為22016萬人，比2010年末增加2538萬人。全年城鎮基本醫療保險基金總收入為5539億元，支出為4431億元，分別比2010年增長28.6%和25.2%。2011年末我國城鎮基本醫療統籌基金結存為4015億元，個人賬戶余額為2165億元。

當前，中國的城鎮醫療隨著醫療改革的深入取得了巨大的成就，也客觀存在著不少突出的問題：城鎮醫療保險覆蓋率不高，尚未覆蓋到全體公民；看病難、看病貴問題突出，因病致貧、因病返貧現象未能解決；醫藥市場秩序穩定，但缺乏有效的監管；醫療費用增長速度過快；醫藥資源分配不合理現象等。

城鎮居民醫療保險制度運行至今，總體運行平穩，也出現了不少的問題。中國城鎮居民醫療保險制度由于起步晚，無論是在制度設計、制度運行還是配套措施方面都出現了不少的問題。主要存在以下問題：

（1）醫療險種之間轉換和接續機制缺失。缺乏城鎮居民及職工基本醫療保險與新型農村合作醫療之間的相互連接。城鎮居民及職工基本醫療保險和新農合這三項醫療保險制度共同組成了囊括全國的社會醫療保險制度，但是每項制度單獨實施，相互之間未能有效融合，造成了參保人員沒有辦法合理的分流及做出選擇。

（2）保障對象未能清晰確定。我國對于城鎮居民的內涵沒有清晰的界定，這也導致了城鎮居民醫保制度的保障對象也存在著界定模糊的問題。

（3）城鎮居民醫療保險制度統籌層次低。這一問題不僅不利于風險的分散，也不利于資金的大范圍流動及發揮更有力的幫扶作用，更嚴重的是不能較好地解決自由就業人員和農民工的大范圍流動而帶來的制度銜接問題。

（4）多頭管理，意見難統一。根據“兩只手表定律”，多頭管理會造成效率低下。我國醫療保障制度的管理非常復雜， 比如新農合、城鎮居民醫療保險和職下他們還是無力支付剩余部分。因此合作醫療對他們的保障有限。

2 完善縣域城鎮居民醫療保險制度的政策建議

（1）加大政府財政對城鎮居民醫療保險的投入。中國政府必須成為醫療保險服務的提供者。將城鎮居民都納入城鎮醫療保險的覆蓋范圍，提高城鎮醫療保障的水平，這些光靠市場調節和個人的力量是實現不了的。政府的財政投入應主要投向于三個方面：一是加大對公益性醫院等醫療機構的投入，逐漸恢復醫院的公益性，改變醫院“以藥養醫、以患養醫”的局面。二是提高城鎮居民醫療保險保障水平。目前，大多數居民的常見病、多發病都沒有制度保障；且統籌基金的支付限額和支付比例還存在提升的空間。政府加大財政投入可以適當的放寬起付標準，提高統籌基金的支付比例。三是加大政府對弱勢群體的醫療救助投入。

（2）完善中國城鎮醫療保險制度設計。一是建立起涵蓋城鎮居民醫療保險的社會保險轉移制度；二是擴大城鎮居民醫療保險的覆蓋范圍；三是適當調整給付比例；四是改革醫療費用的支付方式。

（3）完善城鎮醫療保險法律制度建設。一種好的制度的運行和完善離不開法律的保障。當前中國現行使用的《社會保險法》只是一部社會保險領域的綱領性法律，對中國城鎮醫療保險制度的完善實踐指導意義不大。出臺一部專門針對醫療保險的法律來保障城鎮醫療保險制度的完善，是具有很強的實踐意義的。法律的強制性、普遍適用性可以解決醫療保險中“逆向選擇”和部分 “道德風險”等問題。政府可以建立醫療行政監督檢查機制，由政府牽頭，聘請專家、學者和患者組建監督檢查隊伍，對公益性醫院的經營管理、醫療服務質量、患者滿意度等進行總體評價，依此為財政劃撥補貼的重要依據。徹底取消醫院的藥價加成的制度，醫藥分家，打擊醫院“大處方，大檢查”等行為；改革醫療工作人員的工資制度和上崗制度，加強醫療工作人員的職業道德建設，轉變他們的思想觀念。

首先政府可以出臺對醫療市場監管的法律法規，明確醫藥監管體系中各部門的權利與責任，改變政府對醫藥管理的責任不明晰，存在政出多門現象。其次，提高醫藥行業的準入門檻，提高GMP認證標準，規范制藥企業的藥品生產。再次，在藥品流通環節方面應規范藥品的經營行為，加大對藥品、醫療機械流通環節的抽檢，嚴厲打擊制假藥、賣假藥等違法行為。最后，加強對醫藥流通領域價格的監管。建立各類藥品的價格監控體系，發揮社會各界的力量來對不合理藥價進行舉報和監管。

第8篇：居民醫療保險范文

關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新

1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析

隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫保基金監管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫保基金的監管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫保基金監管的法律和制度是醫保基金監管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫保基金的運行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫保基金運行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫保基金監管的主體，在醫保基金監管方面的職能缺失使得醫保基金監管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫保基金監管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫保基金監管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫保基金監管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫保基金監管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫保基金的社會監督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫保基金監管流于形式。

第9篇：居民醫療保險范文

第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*7〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險應遵循以下原則：

（一）全市城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險執行統一的政策，實行屬地管理，以設區的市、縣（市）為統籌地區，逐步過渡到市級統籌。

（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；權利與義務相對應；醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。

第三條勞動保障行政部門是城鎮居民醫保工作的行政主管部門，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民醫保的組織實施工作，并具體負責川匯區、市經濟開發區城鎮居民和市屬、區屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的醫保經辦工作。各縣（市）、泛區農場醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區城鎮居民醫保經辦工作。*監獄城鎮居民醫保經辦工作由西華縣醫療保險經辦機構負責。

各縣（市）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定，具體承辦城鎮居民醫保的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。

財政部門負責城鎮居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；公安部門協助配合開展城鎮居民調查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據；教育部門要加強對在校學生參加醫療保險的宣傳動員，負責組織中小學校學生參加醫療保險；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；藥品監督部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。

第二章參保對象和條件

第四條具有*市城鎮戶籍、且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校在校生和其他非從業城鎮居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加居民醫保。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。

第五條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民醫保。參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三章基金籌集

第六條城鎮居民醫保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。基本醫療保險費的籌集標準為：

（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；

屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（四）川匯區、市經濟開發區城鎮居民和區屬學校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區兩級財政按1：1比例負擔。

（五）市屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。

第七條城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療保險。大額醫療保險用于解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療保險費由個人繳納，籌資標準為：

(一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。

(二)18周歲以上城鎮居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

第四章基本醫療保險待遇

第八條參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮居民醫保基金和參保居民個人按比例承擔。

參保居民住院起付標準為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）100元，二級定點醫療機構300元，三級定點醫療機構500元，異地轉診（省內和省外）600元。

一個自然年度內城鎮居民醫保基金最高支付限額暫定為59000元，其中基本醫療保險23000元，大額補充醫療保險36000元。

參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險起付標準以上、大額補充醫療保險最高支付限額以下，城鎮居民醫保基金支付比例為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構），城鎮居民醫保基金支付70%；二級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付65％；三級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付60%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫保基金支付50%。

城鎮居民連續繳費每滿3年的，其基本醫療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。

第九條參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規定的門診醫療費用，城鎮居民醫保基金支付50%。

第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮居民醫保基金中劃撥，用于支付門診醫療費用。

第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從居民醫保基金中支付60%。

在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時，應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。

急診是指危、急、重病人的緊急治療。

第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。

第十三條參加居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民醫保基金支付范圍。

第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發生的住院醫療費用，納入居民醫保基金支付范圍。

第十五條參保居民異地居住、外地轉診、門診重癥慢性病、生育醫療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規定。

第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金（含大額醫療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的；

（三）交通事故、意外傷害（第十三條規定情形除外）、醫療事故等治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；

（六）未使用醫保IC卡住院發生的費用；

（七）按規定不予支付的其他情形。

第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續。

第十八條參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。

第五章參保程序和繳費辦法

第十九條參保登記

（一）醫療保險經辦機構委托學校組織學生參保、繳費。

（二）其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。

屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。

第二十條參保審核

（一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。

（二）醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。

（三）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》。

第二十一條醫療保險費個人部分繳納辦法

（一）經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處、鄉（鎮）勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療保險費（個人部分）。中小學生、大中專在校生的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。

（二）參保居民在繳納醫療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構記賬。

第二十二條參保登記、繳費時間

（一）城鎮居民應于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫療保險費。

（二）城鎮居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，3個月后方可享受醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金不予支付。

第六章就醫程序

第二十三條參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫保IC卡和住院證，到醫院醫保辦（科）辦理相關手續后方可入院。

第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分由個人用現金支付；城鎮居民醫保基金支付部分，由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。

第二十五條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療，需要轉往外地三級以上定點醫療機構就診的，應按照逐級轉診的原則，并由本統籌地區指定的定點醫療機構相應科室副主任以上醫師提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交醫院醫保辦審核蓋章，并報本統籌地區醫療保險經辦機構批準后方可轉診。出院后攜帶醫保IC卡、費用總清單、病歷復印件、原始發票、出院證明等材料，報本統籌地區醫療保險經辦機構，經辦機構應在20日內審結完畢。

第七章醫療服務管理和費用結算

第二十六條勞動保障行政部門負責統籌地區城鎮居民醫療保險定點醫療機構的審批認定和監督管理工作。

第二十七條醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十八條城鎮居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*7〕37號）有關規定執行。

第二十九條規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經定點醫療機構醫保辦審核（搶救可先用后審核），再報統籌地區醫療保險經辦機構復核備案后方可使用。

第三十條經醫療保險經辦機構審核，符合城鎮居民醫保規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%，預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還，醫療服務質量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關辦法執行。

第三十一條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，按照現行的定點醫療機構費用結算辦法執行。

第八章基金管理與監督

第三十二條各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統籌地區社會保障基金財政專戶。

第三十三條城鎮居民醫保財政補助資金，由市、縣（市、區）政府列入財政預算。

第三十四條城鎮居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入城鎮居民醫保基金。

第三十五條城鎮居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

第三十六條大額醫療保險費用管理參照《*市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關規定執行。

第三十七條醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理，審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。

第三十八條醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告城鎮居民醫保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第九章獎懲

第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執行。

第四十條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員、、，造成城鎮居民醫保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。

第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發生的費用，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章附則

第四十二條市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對城鎮居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、城鎮居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十三條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮居民醫保基金調劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第四十四條參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。

第四十五條開展城鎮居民醫保工作所需工作人員和經費由同級人民政府解決。