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關鍵詞:盆腔腫瘤;供血動脈;CTA;MRA;DSA
近年來,介入放射學不斷發展,已經成為臨床醫學的一種重要手段。盆腔腫瘤種類繁多,對于婦產科急性出血、婦科腫瘤、膀胱腫瘤、直腸及乙狀結腸腫瘤等盆腔疾病,介入治療較傳統治療方法有著微創、安全等獨特的優勢。為了提高盆腔疾病介入治療的有效性和安全性,介入放射學醫師必須對盆腔血管的正常解剖及變異有深入的了解和研究。以往對于髂內-子宮動脈的正常解剖及變異學者研究較多,而對于盆腔疾病其他供血動脈及潛在側枝供血研究較少。本文搜集77例經手術和病理證實且行影像學血管造影檢查的盆腔腫瘤患者的資料,統計分析腫瘤供血動脈顯示情況。
1資料與方法
1.1 一般資料 搜集我院2012年6月~2013年12月行CTA、MRA、DSA檢查的盆腔腫瘤患者55例,年齡20~89歲,平均年齡61.5歲。原發性卵巢腫瘤12例,外生性子宮肌瘤11例,直腸癌9例,乙狀結腸癌7例,盆腔轉移性腫瘤7例,膀胱癌9例,均經手術病理證實。
1.2 方法
1.2.1CTA 使用GE Lightspeed VCT XT 64排螺旋CT 掃描儀,掃描范圍從腎上極至恥骨聯合下緣。增強掃描參數為:管電壓120KV,管電流250MA-380MA,重建層厚0.625mm,間隔0.625mm。采用非離子型對比劑優維顯(370mgI/ml)80~100ml,注射速度3.5~4.0ml/s,延遲掃描時間為23~28s。圖像后處理:將拆薄后的圖像數據傳至ADW4.4 工作站,采用容積再現(volume rendering,VR)和血管生長技術(add vessel,AV)顯示腫瘤供血動脈。
1.2.2MRA 使用GE Signa excite HD 1.5T MR掃描儀,掃描,采用對比劑馬根維顯30ml,注射速度2.5~3ml/s,延遲掃描時間10~15s。圖像后處理:將原始圖像數據傳至ADW4.3 工作站,采用MPR及3D-TOF技術進行神經血管的重建并進行比較分析。將原始圖像進行疊加,然后選擇不同層厚、間距和方位多方位重建。將1mm層厚的原始圖像重建成1~2mm層厚和2mm層距的矢狀、冠狀和任意斜位的圖像。參數的選擇主要根據神經和血管的粗細、走行、以及相互關系而定。
1.2.3DSA 使用西門子 AXIOM Artis dBA Detector System,患者取仰臥位,右側股動脈穿刺引入造影導管,使用5F豬尾導管、5F cobra導管及3F progreat 微導管,分別行腹腔動脈、雙側髂內動脈、卵巢()動脈造影,得到腫瘤供血動脈數字減影圖像。
1.3判斷標準 動脈增粗,分支伸入瘤體內呈網格狀或放射狀分布者,稱為腫瘤供血動脈[1]。
2結果
2.1原發卵巢腫瘤 共12例。影像學提示提示腫瘤供血動脈為:患側卵巢動脈、子宮動脈卵巢支共同供血5例,患側由卵巢動脈單獨供血5例,患側由子宮動脈卵巢支單獨供血2側。卵巢動脈供血發生率為83.3%(10/12),子宮動脈卵巢支供血發生率為58.33%(7/12)。
2.2外生性子宮肌瘤 外生性子宮肌瘤11例16個腫塊,影像學顯示腫瘤供血動脈提示:腫瘤均存在雙側子宮動脈子宮支供血,發生率為100%(11/11),3例有患側卵巢動脈參與供血,發生率27.3%(3/11),表現為子宮動脈子宮支與卵巢動脈分支于瘤體內交通、吻合,構成紊亂的血管團。
2.3直腸、乙狀結腸癌 共16例,影像學顯示腫瘤供血動脈提示:乙狀結腸癌7例,均為乙狀結腸動脈供血;直腸癌9例,其中4例為直腸上動脈供血,4例為直腸上、下動脈供血,1例為直腸上、下動脈以及腹主動脈根部發出的骶正中動脈供血。
2.4盆腔轉移性腫瘤 共7例,影像學顯示腫瘤供血動脈提示,3例為子宮動脈卵巢支供血,2例為子宮動脈子宮支及卵巢支共同供血,2例為卵巢動脈供血。
2.5膀胱癌 共9例,影像學顯示腫瘤供血動脈提示病變均為膀胱動脈供血。
3討論
盆腔腫瘤種類繁多,起源器官包括子宮、卵巢或前列腺、膀胱、直腸及乙狀結腸等。一般情況下,腫瘤由其起源器官的動脈供血,影像學上表現為動脈主干增粗,分支伸入瘤體內呈網格狀或放射狀分布。多支供血動脈時,相互之間可以發生網格狀連接。腫瘤侵犯周圍器官時,亦表現為受侵器官動脈增粗,分支伸入腫瘤內供血受侵犯區域[1]。采用CTA、MRA、DSA等影像學手段進行血管重建顯影,能準確判斷腫瘤供血動脈,能觀察供血動脈的走行、分別及連接等解剖細節,為介入灌注化療及栓塞提供依據和指導。
子宮動脈從髂內動脈前干發出,于宮頸部分為上、下兩支,上支較粗大,即子宮動脈子宮支,沿子宮側緣上行途中發出細小分支供血宮壁,行至宮角處再分出較大的宮底支和子宮動脈卵巢支,宮底支供血子宮,卵巢支供血子宮闊韌帶及部分卵巢[2]。文獻報道巨大外生性子宮肌瘤供血動脈顯影率100%,由子宮動脈子宮支供血發生率為98.5%,本研究11例16個子宮肌瘤中均顯示有子宮動脈子宮支供血,與文獻報道相似。
卵巢動脈(男性為動脈)起源于腹主動脈,在腹膜后沿腰大肌前面呈特征性螺旋狀向外下走行,正位投影與腰大肌重疊。進入盆腔后正位投影位于骶髂關節內側,跨過輸尿管與髂總動脈下段,通過骨盆漏斗韌帶下降,之后向內橫行,與卵巢前緣平行,經卵巢系膜發出許多小支進入卵巢門及卵巢實質(常呈逆時針螺旋扭轉進入卵巢門)[3]。卵巢動脈可參與婦科多種盆腔疾病的供血。有學者認為在下列情況下出現率較高: ①一側或兩側子宮動脈缺如、發育不良; ②既往有盆腔或婦產科手術史, 特別是做髂內或子宮動脈結扎術后; ③子宮動脈栓塞術后;④位于子宮底部的子宮肌瘤;⑤來源于盆腔結構的任何腫瘤, 尤其是盆腔腫瘤巨大, 浸潤范圍廣泛者[4]。
膀胱的主要血液供應來自骼內動脈前支的膀胱上下動脈。膀胱上動脈供應上側壁,下動脈供應底部、前列腺及上1/3尿道。次要的為痔中、閉孔、及內動脈等。在女性,除膀胱動脈以外,尚有陰道及子宮動脈供應膀胱。
盆腔腸源性腫瘤主要為直腸和乙狀結腸癌,其供血動脈主要來自于相應的腸系膜動脈分支[5]。乙狀結腸供血動脈為腸系膜下動脈的乙狀結腸支,直腸供血動脈有來自于腸系膜下動脈的直腸上動脈、來自于髂內動脈的直腸下動脈。腫瘤局限乙狀結腸時,供血動脈為腸系膜下動脈的乙狀結腸支;局限于直腸時,供血動脈為直腸上、下動脈和骶正中動脈,或為其中某一支;局限于交界區的腫瘤,常表現為乙狀結腸支和直腸上動脈共同供血[6]。
近年來,隨著介入醫學的飛速發展和醫學模式的巨大轉變,介入技術在治療盆腔腫瘤性疾病中發揮著非常重要的作用,具有微創、短期療效顯著、并發癥及不良反應少的特點,在保全盆腔器官的正常生理功能以及挽救患者的生命等方面發揮著重要作用。隨著影像技術的發展,CTA、MRA、DSA已越來越多地被用于篩查盆腔病變的供血動脈,為指導介入灌注化療栓塞術提供有價值的信息,還可評價介入治療后供血動脈對腫瘤供血情況,以決定是否需要再次治療。
參考文獻:
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1影像組學的定義及方法概述
隨著醫學影像技術及成像手段的快速發展,所產生的醫學圖像數據量也越來越大,對圖像獲取和存儲方面的質量控制,使得規范化、多模態的影像大數據集的建立成為可能。過去處理及使用小樣本量圖像數據的方法和模式,顯然不能對圖像的大數據信息進行充分的挖掘和利用。荷蘭學者Lambin于2012年首次提出了影像組學(Radiomics)的概念[9],作為一種新興的利用醫學影像大數據對疾病進行定量分析預測的方法,可以從醫學圖像中獲得更多客觀定量、肉眼難以鑒別的影像學特征,再將其轉換為可挖掘的高維數據信息,從而實現圖像到數據的轉換[10,11]。通過大量的自動化數據特征化算法的使用,影像組學能有效實現圖像的采集與重組、病灶的分割及勾畫,并通過對病灶影像組學特征的提取與篩選,最終完成影像組學模型的建立[11,12]。近些年來,影像組學已廣泛應用于不同疾病的研究之中,在疾病檢測、診斷、鑒別診斷及預后評估方面發揮著越來越重要的作用。此外,深度學習(Deeplearning)等人工智能技術的突破性發展,減少了傳統影像組學人工提取數據特征的步驟,極大地縮短了從病灶影像組學特征提取到最終影像組學模型建立的時間,進一步促進了影像組學技術在醫學圖像處理等諸多領域的應用研究。
2影像組學在肝臟非腫瘤性病變中的研究進展
2.1肝纖維化及肝硬化的診斷評估
肝纖維化是各種慢性肝病發展為肝硬化或肝癌的過渡階段,主要是由含大量膠原蛋白的細胞外基質(extracellularmatrix,ECM)過度沉積于肝小葉周圍所引起,這些過度沉積的ECM阻礙正常肝細胞與血液間的物質交換,并最終引起肝細胞的的壞死、變性,從而誘發了肝纖維化等一系列的慢性肝損傷的過程。組織學上肝纖維化及部分肝硬化經治療后可逆[14],因此早期精準地評估肝纖維化程度對于患者的治療及預后十分重要。作為診斷是否存在肝纖維化和評估肝纖維化分期的“金標準”的肝活組織穿刺檢查有創、可重復性差,并且肝纖維化的不均質性、穿刺活檢樣本量較少等因素,均會影響肝纖維化分期的準確性[13,14]。影像組學作為一種無創性的方法,可以對肝纖維化及肝硬化程度進行更加準確的評估。Park等[7]回顧性搜集436例不同肝纖維化患者的釓塞酸二鈉增強MRI圖像并構建影像組學肝纖維化指數模型,通過與肝活檢結果對比并內部驗證剔除相關性較低的特征,最終建立與肝纖維化分期相關性較高的模型,進行前瞻性驗證后發現其診斷F2~F4、F3~F4級肝纖維化及F4級肝硬化的敏感度和特異度分別為71%、78%,79%、82%,92%、75%;表明基于釓塞酸二鈉增強掃描肝膽期圖像的影像組學分析能較為準確地進行肝纖維化的診斷及分期。Wang等[15]搜集12個臨床醫學中心,398例患者共1990幅超聲二維剪切波彈性成像圖像,采用深度學習算法之一的卷積神經網絡(convolutionneuralnetwork,CNN)建立了超聲彈性成像深度學習影像組學模型,并以肝活檢作為金標準進行模型診斷效能的評估,結果顯示該模型可顯著提高對肝纖維化分期的準確性,其對肝硬化(F4)、晚期纖維化(≥F3)和顯著性纖維化(≥F2)診斷的曲線下面積(AUC)值分別高達0.97、0.98和0.85,表現出極佳的診斷效能。有研究[16]采用紋理分析的方法對212例不同病理分期肝纖維化患者和77名志愿者肝臟多層螺旋CT圖像進行分析后發現,隨著肝纖維程度的逐步加重,由紋理分析所獲得的峰度和偏斜度是逐步減低的,而平均灰度強度、熵則表現為依次增高,在區分不同分期肝纖維化和肝硬化時均顯示出較高的診斷效能,特別是在診斷肝硬化(≥F4)時,峰度和偏斜度的診斷的AUC值分別為0.86、0.87,表明紋理分析不僅有助于檢測肝纖維化的存在,還可用于肝纖維化的分期。綜上所述,基于多種成像手段所構建的影像組學模型對肝纖維化及肝硬化均表現出較高的評估診斷效能,故影像組學的發展,可能為臨床上早期發現、及時準確評估肝纖維化及肝硬化程度提供幫助,但基于不同成像手段所建立的影像組學模型間性能差異的研究,有待進一步的探索。
2.2門靜脈高壓及GOV破裂出血風險的評估
肝硬化失代償期常伴隨門靜脈高壓癥的出現,其嚴重程度與肝硬化所導致的相關并發癥如GOV、肝性腦病、腹腔積液等密切相關,因此,準確地評估門靜脈高壓程度十分重要。但是,目前評估門靜脈壓力變化的金標準肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)為有創檢查、且費用較高,不利于臨床常規開展[17,18]。GOV破裂出血是晚期肝硬化最常見、最嚴重的并發癥,也是患者死亡的主要原因,相關研究顯示近50%門靜脈高壓癥患者可出現GOV,在肝功能C級的患者中,GOV出現概率高達85%,食管胃十二指腸內鏡是診斷GOV的“金標準”[19],主要通過觀察內鏡下GOV的范圍、程度及“紅色征”等進行出血風險的評估,但內鏡檢查對于GOV程度嚴重的患者可重復性差。影像組學的出現,為門靜脈高壓及GOV破裂出血風險的無創性評估提供了新的選擇。Liu等[20]基于222例不同程度門靜脈高壓患者的增強CT圖像構建了臨床顯著性門靜脈高壓(clinical-lysignificantportalhypertension,CSPH)的非侵入性影像組學模型,并通過4個外部驗證隊列中163例患者,對該模型的診斷性能進行了前瞻性檢驗,結果顯示該模型不僅在內部驗證集中診斷CSPH的AUC值高達0.849,在4個外部前瞻性驗證隊列中,該模型診斷CSPH的AUC值也分別高達0.889、0.800、0.917、0.827,提示該影像組學模型可作為無創檢測肝硬化CSPH的一種準確方法。Yang等[21]通過分析兩個臨床醫學中心共295例乙肝肝硬化患者的肝臟三期增強CT圖像,從門靜脈期CT圖像提取出21個與GOV出血關系密切的影像組學特征,并結合了3個臨床特征(性別、門靜脈高壓、門靜脈栓子有無),建立了用于預測乙肝肝硬化患者繼發GOV出血的CT影像組學模型,結果表明該影像組學模型的預測效能明顯優于臨床模型(AUC0.83vs0.64),對于GOV破裂出血的預測,在訓練隊列與驗證隊列中,該模型預測的準確率分別為76%、73%,是一種有效預測GOV破裂出血的無創性方法。此外,還有研究[22]基于169個門靜脈高壓患者的CT圖像,建立了一個肝、脾特征聯合的影像組學模型,并對62例接受GOV治療的患者進行了驗證隊列研究,結果表明該模型不僅可以用于門靜脈高壓的診斷,還可用于GOV出血復發風險的預測,以29.102mmHg為最佳截斷值時,相應的AUC可高達0.866,提示該影像組學模型可作為無創、精準預測繼發于門靜脈高壓癥的GOV治療效果的有效的參考指標。影像組學無創、可重復性強,在門靜脈壓力及GOV出血風險的評估中潛力巨大,但模型預測效能的穩定性及泛化能力,仍需進一步的臨床研究進行證明。
2.3肝臟儲備功能的評估
肝臟儲備功能狀態的準確評估,關乎肝病患者,尤其是肝癌患者治療方式的選擇及預后[23]。Child-Pugh分級評分系統是臨床應用最廣泛的肝臟儲備功能評分標準,但Child-Pugh分級具有高度的變異性,易受患者膽汁排泄、門靜脈栓子形成等因素的影響,從而影響臨床工作中對患者肝臟儲備功能評估的準確性[24,25]。影像組學通過高通量的提取和處理圖像信息,可以對疾病進行更準確、更全面的評估。Simp-son等[26]對12例接受大范圍肝切除術后并發肝功能不全和24例未出現肝功能不全患者的術前CT圖像進行紋理分析,發現術后并發肝功能不全患者術前CT上肝實質的質地明顯不同,術后并發肝功能不全者不僅對稱性較差,均勻性也較差,并且兩組患者紋理特征之一的熵值間也存在顯著的差異,故從術前CT圖像中提取的紋理特征,可用于預測患者術后肝功能衰竭發生概率,可作為提供術前風險分層的另一種手段。Zhu等[27]基于101例患者的術前釓塞酸二鈉增強MRI圖像,使用影像組學的方法從肝膽相圖像中提取了61個影像組學特征,并最終篩選出5個影像組學特征用于建立術前預測肝癌患者術后肝功能的影像組學模型,其結果表明該模型對于預測術后肝功能衰竭發生概率具有良好的預測效能,模型預測的AUC值高達0.894,可用于預測肝硬化患者肝大部切除術后的肝功能衰竭。Zhou等[25]通過100例不同肝臟儲備功能肝硬化患者釓塞酸二鈉增強MRI肝膽期圖像所建立的評估肝臟儲備功能的列線圖預測模型,在預測肝臟儲備功能方面,也顯示出良好的效能,在訓練集及驗證集中,其預測肝臟儲備功能Child-PughB+C級患者的AUC值分別為0.88和0.86。影像組學在肝臟儲備功能評估中具有一定的價值,但不同病因患者間肝臟儲備功能影像組學特征間是否存在差異,以及所建立評估肝臟儲備功能模型的泛化能力,還有待進一步的研究。
2.4與肝臟腫瘤性病變的鑒別診斷
肝臟局灶性病變良惡性的準確判斷,對于臨床治療方式的選擇及患者的預后來說十分重要。但部分非腫瘤性病變和腫瘤性病變、良性腫瘤性病變和惡性腫瘤性病變之間影像學表現存在交叉,易出現誤診。影像組學能深度挖掘醫學影像圖像的影像特征信息,從而降低對肝臟局灶性病變的誤診率。Suo等[28]通過紋理分析的方法對20例肝膿腫患者及26例肝臟惡性腫瘤患者的增強CT圖像分析后發現,紋理特征之一的熵值能較為準確區分肝膿腫與肝臟惡性腫瘤,其診斷的靈敏度與特異度分別為81.8%、88.0%,AUC值高達0.888。Nie等[29]基于55例非肝硬化肝局灶性結節增生患者和101例肝癌患者的CT影像資料,從增強CT圖像中進行病灶勾畫后提取了4227個影像組學特征,通過降維方法將其縮減為10個影像組學特征,并聯合性別、年齡,病灶大小、形狀、中央瘢痕征有無等主觀評價條件構建了一個用于鑒別診斷肝臟局灶性結節增生與肝癌的影像組學模型,結果顯示該模型在訓練集及驗證集區分兩者的AUC分別高達0.979和0.917,具有良好的預測效能。而鐘熹等[30]對31例患者肝硬化結節常規T2WI序列進行紋理分析的結果之中,紋理參數如對比度、逆差距,能量、相關性、熵值均具有統計學意義,能有效進行小肝癌及局灶性增生的鑒別診斷。有研究[31]運用機器學習算法之一的隨機森林算法,通過獲取動脈期CT圖像紋理特征及性別、年齡等臨床特征,建立了肝臟富血供病變類別的預測模型,結果顯示其診斷肝腺瘤、局灶性結節增生及肝細胞癌的準確率分別為91.2%、94.4%、98.6%。以上結果提示:影像組學對肝臟非腫瘤性病變及腫瘤性病變有較強的鑒別診斷效能,能顯著提高肝臟局灶性病灶的影像診斷準確率。
3肝臟非腫瘤性病變影像組學的挑戰與展望
1.1一般資料
收集2011年1月~2014年6月經手術病理證實的43例回盲部惡性腫瘤患者的臨床資料。男性24例,女性19例,年齡40~82歲,平均年齡61.2歲,病程3個月~4年。主要臨床表現為右下腹痛、腹脹、嘔吐、便秘、便血、乏力、消瘦,23例捫及右中下腹部包塊,11例以急腹癥收治入院。所有病例病理結果均經手術后活檢證實。
1.2設備與方法
采用SIEMENSSOMATOMEmotion16層螺旋CT行常規平掃及三期增強掃描,檢查前患者禁食、禁飲8h以上,于掃描前1h分時飲水800~1000ml。囑患者屏氣練習后先行全腹CT平掃,經肘前靜脈高壓團注非離子型對比劑碘海醇,碘含量350mg/ml,總量80ml,注射速率3ml/s。掃描范圍膈頂至恥骨聯合平面,層厚、層距均為5mm,于注藥后25s、55s、120s行動脈期、門脈期及平衡期掃描,門脈期圖像1.5mm薄層重建。
2結果
2.1病理結果
43例中回盲部腺癌26例,多數為潰瘍型,以盲腸癌為主19例(5例為黏液腺癌/或部分黏液癌成分),闌尾癌為主4例(均為黏液腺癌),回盲瓣癌為主3例;非霍奇金淋巴瘤7例,彌漫大B細胞型6例,B細胞性套細胞型1例;轉移瘤3例,為胃癌、卵巢癌種植性轉移;末段回腸胃腸道間質瘤3例,低/中度惡性潛能,伴有部分區出血、梗死;平滑肌肉瘤2例,均呈浸潤性生長;闌尾類癌2例,低度惡性潛能。
2.2CT表現
26例回盲部癌呈橫向生長為主(Figure1a,1b),CT表現為偏心性軟組織腫塊15例,腸管局限性增厚11例,腫塊直徑2.8~12.5cm,受累腸壁厚度2.0~3.2cm,相應腸腔不規則狹窄,病灶密度不均,增強后中度/或明顯強化;黏液腺癌大多表現為稍低密度或囊實性的局限性軟組織塊(Figure2),增強掃描實性成分輕/中度強化。該組病例中腫瘤突破漿膜侵犯周圍14例,伴有結腸旁、腸系膜根部及后腹膜區淋巴結腫大9例,腹腔轉移伴有腹水7例,腸梗阻4例,肝轉移4例。7例淋巴瘤多沿回盲部呈縱軸生長(Figure3a,3b),CT表現為腸壁彌漫性增厚5例,腸腔內息肉樣腫塊2例,受累腸管長度3.2~14.0cm,腸壁厚2.5~4.7cm,腸腔狹窄或“動脈瘤樣擴張”(Figure3c),病灶邊界較清,密度均勻,呈輕/中度強化;其中伴有腸旁、腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結腫大4例,腸套疊2例,不全性腸梗阻1例。3例轉移瘤CT表現為不規則的軟組織腫塊伴有腸腔狹窄,周圍脂肪層模糊,2例系膜、網膜浸潤增厚伴腹水形成。3例胃腸道惡性間質瘤CT表現為回腸末段類圓形軟組織塊影,邊界較清,密度欠均勻,增強后周圍部分較明顯強化;1例伴有肝臟轉移灶。2例平滑肌肉瘤表現為回盲區較大分葉狀混雜密度塊,內液化壞死明顯,實質部分明顯強化,鄰近組織受侵。2例闌尾類癌則表現為闌尾中、遠端2cm左右小腫塊,顯著強化;1例邊緣弧形鈣化。
3討論
3.1回盲部惡性腫瘤臨床病理特點
隨著多層螺旋CT的廣泛應用,對回盲部惡性腫瘤的診斷日益受到重視。臨床上回盲部惡性腫瘤多見于50歲以上的中老年人,以右下腹痛、腹脹為主要癥狀,且臨床多可捫及包塊。本組病例中有23例患者捫及右下腹塊,以腺癌最多見,其次淋巴瘤,其他類型少見。據文獻報道,回盲部腺癌的占該區域惡性腫瘤80%~85%,占全部結腸腺癌的1/4;其中大部分繼發于腺瘤的惡變,大體病理分為潰瘍型、浸潤型和混合型,以潰瘍型多見。原發于腸道淋巴瘤相對少見,回盲部及回腸末端是好發部位,占腸道原發性惡性淋巴瘤的30%,多為非霍奇金淋巴瘤,組織學類型以彌漫性大B細胞淋巴瘤最常見(59%)。本組數據中最常見的腺癌及淋巴瘤病理、組織學類型與文獻所報道相一致。
3.2回盲部常見惡性腫瘤的CT影像學表現
回盲部腺癌多表現為伴有腸壁增厚的腸腔內廣基偏心性腫塊或腸壁環形、半環形增厚,伴有腸腔不規則狹窄,腫塊一般較大,累及的腸管較短。腫瘤易侵犯漿膜層及腸周脂肪組織,致漿膜面毛糙,周圍脂肪層渾濁,增強掃描病灶強化不均,多見黏膜層明顯強化;黏液腺癌以闌尾多見,多以囊性為主的較大分葉狀囊實性腫塊,囊內可見多發分隔或出現壁結節及鈣化,增強后實性成分強化。本組2例黏液腺癌表現為盲腸壁環形均勻增厚,CT值近似水樣密度且周圍脂肪層模糊,增強后僅黏膜層輕度強化,但腸壁增厚明顯,腸周及腹主動脈旁見數枚相似密度及強化的小淋巴結,應考慮到黏液癌可能性,勿將其診斷為炎性水腫。淋巴瘤主要表現為較長段腸壁彌漫性浸潤增厚或突向腸腔內的單發或多發息肉狀腫塊,病灶密度較均勻,液化壞死少見,增強后輕/中度強化,很少直接侵犯周圍組織器官,腹腔內淋巴結受累多融合成團。腫瘤常跨越回盲瓣延伸至回腸末端,而呈橫“8”字改變,并易引起腸套疊;當腫瘤破壞腸壁內植物神經叢及削弱腸壁的固有肌層時,導致肌張力下降,引起腸管特征性的“動脈瘤樣擴張”。本文2例腫塊型淋巴瘤都誤診為腺癌,回顧性分析其表現腫塊邊界清晰,密度均勻且強化較輕,腸旁轉移性淋巴結多較大,可資鑒別。轉移瘤多有原發腫瘤病史及其他組織惡性征象,由于回盲部周圍漿膜組織豐富,腸系膜上動脈血供和淋巴回流特點等,腫瘤易腹膜種植、直接浸潤或血行轉移到此處;CT表現為腸壁增厚或不規則軟組織腫塊,無特異性,浸潤腸系膜、大網膜、腹膜呈局限性餅狀增厚及結節狀軟組織塊多提示轉移瘤性質。本組1例胃癌晚期患者,初次檢查發現回盲部腫塊考慮為腺癌,忽略了原發灶已侵破漿膜面發生種植轉移的重要征象;仔細觀察其他臟器情況,可減少此類誤診的發生。惡性間質瘤多發生在回腸末段,常表現為圓形或類圓形較大軟組織腫塊,密度常不均勻,增強后顯著強化且以周邊強化模式為特點;腫瘤大于5cm且伴有鄰近系膜、組織器官的直接侵犯及遠隔轉移常為可靠的惡性征象,CD117蛋白表達陽性可確立診斷。平滑肌肉瘤多呈分葉狀較大軟組織塊突出于腔外或浸潤性包繞腸管及腸系膜血管,腫瘤密度不均,常見中心液化壞死是其特征性表現,增強掃描腫瘤邊緣實質部分強化明顯,可伴區域性淋巴結腫大及肝轉移征象。類癌為最常見的原發性闌尾腫瘤,惡性度較低,一般不超過2cm,多表現為闌尾遠端不規則增粗的富血供軟組織塊影,局部管腔可擴大;發生在基底部的腫瘤可阻塞闌尾腔,產生類似闌尾炎的表現;極少數患者可出現淋巴結及肝臟轉移灶。結合神經內分泌標記物等相關實驗室檢查則有助于診斷。
3.3與回盲部常見良性腫瘤及非腫瘤性病變的鑒別診斷
①回盲部腺瘤為該部位最常見良性腫瘤,單發或多發,CT表現為腸腔內帶蒂或寬基底的圓形、菜花狀低密度軟組織腫塊,當出現局限性腸壁增厚伴異常強化時,應警惕腺癌的可能性。本組1例腺癌曾診斷為盲腸腺瘤,原因在于沒有仔細分辨腫瘤部位是否出現腸壁的增厚。②脂肪瘤多起源于腸壁粘膜下層的脂肪組織,主要位于盲腸,CT上較具特征性,表現與腸管關系密切、位于腸腔內的脂肪密度團塊,密度均勻,相鄰腸壁不增厚。③Crohn’s病及腸結核易好發于回盲部,Crohn’s病常引起腸壁全層增厚,范圍較廣泛,呈多節段、跳躍式分布,活動期腸壁明顯強化且可見“梳樣征”;腸結核特征性表現為回盲瓣和盲腸壁的不對稱增厚,腸外病變蔓延包裹回腸末端,淋巴結腫大伴中央低密度區,增強后不均勻強化。與本文腺癌、淋巴瘤等常見惡性腫瘤的重要鑒別點在于,炎性病變所致的腸壁增厚一般程度較輕,常小于2cm。④闌尾周圍膿腫系闌尾炎穿孔后發展而來,CT顯示該區域不規則片狀略低密度,邊緣常模糊,盲腸內側緣增厚、水腫,病變內有氣體及鈣化影較具特征性。⑤闌尾黏液囊腫典型CT表現為闌尾區邊界清楚的圓形或腎形薄壁囊性塊影,具有一定的移動性,伴或不伴囊壁鈣化,囊內可有分隔,大部分包塊無強化或少數囊壁輕度環形強化。而文中4例闌尾黏液腺癌多為較大囊實性腫塊,囊壁及囊內分隔不規則增厚,實性部分強化較之明顯,有助于兩者的鑒別。
4結語
【關鍵詞】胰腺囊腺腫瘤;影像學特征;臨床應用;意義
胰腺囊腺腫瘤為臨床上比較少見的惡性腫瘤,臨床上誤診率相當之高,因而精準、高效的影像學檢查技術為臨床工作者所迫切需要的[1]。我院采用回顧性研究方法分析了92例胰腺囊腺腫瘤患者的臨床資料,分別采用不同的影像學檢查方式,現將此次研究的過程以及結果整理報告如下:
1資料與方法
1.1臨床資料選取2000年3月至2012年3月經本市各醫院病理證實為胰腺囊腺腫瘤的患者共92例患者為研究對象,年齡為15至65歲,平均年齡為(46.4±3.6)歲,男16例,女29例,病程為1月至兩年,患者均無胰腺、膽道炎癥和無酗酒史、外傷史等。其中胰腺囊腺腫瘤的患者包括:漿液性囊腺瘤(24例),黏液性囊腺瘤(40例),黏液性囊腺癌(28例)。按影像學檢查方式的不同,分為超聲檢查組(46例)及CT聯合MRI檢查組(46例),兩組患者在年齡、性別、疾病程度合并糖尿病、高血壓等基礎疾病方面具有可比性(P>0.05)。
1.2影像學檢查超聲檢查組:在對患者進行常規檢查,囑患者飲水后用彩色超聲診斷儀及探頭檢查胰腺囊腺腫瘤的情況;CT聯合MRI檢查組:CT掃描前囑患者口服適量的泛影葡胺以充盈胃十二指腸及近端空腸,對患者進行平掃后加做動脈期及靜脈期這兩期的增強掃描。該組患者做完CT掃描后禁食4至5h,然后采用3.0TMR系統,在其腹部相控陣表面繞圈,對患者進行橫斷位、冠狀位及矢狀位等多方位掃面,并且增加動態增強連續掃描(動脈期、門脈期及實質期)。
1.3觀察指標[2]結合影像學檢查結果金標準證實的結果,評價超聲檢查與CT聯合MRI檢查對于胰腺囊腺腫瘤的檢出率及誤診率。
1.4統計學處理對本次實驗數據進行統計學處理,采用SPSS13.0軟件進行分析,計數資料采用χ2檢驗,P
目的:分析在原發性甲狀腺惡性淋巴瘤診斷中影像學的應用價值。方法:回顧性分析2015年1月到2016年12月本院原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者600例的影像學資料。結果:超聲檢查表現為極低回聲或彌漫性低回聲;CT平掃腫物密度較附近肌肉密度更低,質地相對均勻;ECT病變部位呈現為稀疏顯像。結論:影像學診斷原發性甲狀腺惡性淋巴瘤價值顯著。
關鍵詞:
甲狀腺惡性淋巴瘤;原發性;影像學
原發性甲狀腺惡性淋巴瘤指的是在甲狀腺內淋巴組織發生的一類惡性腫瘤,絕大部分原發性甲狀腺惡性淋巴瘤同時伴有橋本氏甲狀腺炎。該病早期沒有特異性臨床表現,因此患者早期的確診率較低,導致患者無法及時得到有效的治療,對預后會造成影響[1,2]。本研究主要分析影像學用于診斷原發性甲狀腺惡性淋巴瘤的效果,下文為報道。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2015年1月到2016年12月600例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者。男400例,女200例,平均年齡(56.2±4.2)歲。臨床表現:伴壓氣感和呼吸困難患者有300例,120例為吞咽困難,100例為聲音嘶啞,80例存在疼痛不適感。
1.2方法
回顧性分析患者影像學檢查方法,分析影像學檢查結果,總結影像學對于原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者的診斷價值。其中600例接受超聲檢查,400例接受CT檢查,100例接受ECT檢查。
2結果
2.1超聲檢查
本組600例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者全部接受超聲檢查,超聲下能夠發現單側甲狀腺或雙側甲狀腺呈現出彌漫性增大,表面不均勻,回聲減低,缺乏豐富血流,內部能夠發現多個低回聲區,缺乏清晰的邊界,且邊界不規則,部分能夠發現條索狀強回聲,后方出現回聲增強現象。其中有40例患者超聲檢查顯示頸側方淋巴結受累。根據患者超聲表現進行超聲分型,其中100例為結節型,200例為彌漫型,300例為混合型。
2.2CT檢查
本組600例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者有400例接受CT檢查,結果發現有單發或者極度膨脹性生長低密度腫物表現,存在均勻密度,平掃結果顯示CT值在40-55HU之間,增強掃描后CT值在65-80HU之間,全部都低于周圍肌肉密度或者與周圍肌肉密度相等,腫物邊緣或者內部能夠發現條索狀區域,有明顯強化。其中,200例對氣管、食管造成侵及或壓迫,80例對胸鎖乳突肌以及頸前肌群造成侵犯,100例頸側方淋巴結受累,20例存在上縱膈淋巴結受累。根據患者CT表現進行CT分型,其中300例為彌漫腫大型,250例巨塊型或者多發結節,50例單發結節型。
2.3ECT檢查
本組600例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者有100例接受ECT檢查,出現甲狀腺外形增大,病變處呈現稀疏顯像。20例患者接受PDG-FET檢查,發現有淋巴結及甲狀腺代謝增高表現。
2.4臨床及病理表現
本組600例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者都接受根治術或者姑息切除術,其中400例腫瘤造成單側腺葉受累,200例腫瘤造成雙側腺葉受累。術中所見頸動靜脈、頸前肌群、食管、氣管、喉返神經受累的150例患者,和超聲、CT檢查結果基本一致。本組600例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者術后經病理檢查發現都是甲狀腺惡性非霍奇金B細胞淋巴瘤,其中沒有進一步分型的患者有50例,剩下的550例患者中200例為彌漫性大B細胞淋巴瘤,150例為黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤,150例為結外邊緣區B細胞淋巴瘤,100例為彌漫性大B細胞淋巴瘤伴黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤。對患者進行淋巴瘤分期,350例為ⅠE期,250例為ⅡE期。
3討論
原發性甲狀腺惡性淋巴瘤在50歲以上的女性中發生更明顯,通常會對胸鎖乳突肌、氣管、喉咽部、食管造成侵犯、壓迫以及推移[3]。頸部腫塊在短期內出現快速增大或復發是原發性甲狀腺惡性淋巴瘤患者臨床比較典型的癥狀,部分患者同時會出現吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀[4]。對原發性甲狀腺惡性淋巴瘤進行組織學分型,常見的包括濾泡性淋巴瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤、黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤、結外邊緣區B細胞淋巴瘤,其中彌漫性大B細胞淋巴瘤侵襲性最強,黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤表現有低級別惰性。原發性甲狀腺惡性淋巴瘤伴橋本氏甲狀腺炎患者會出現甲狀腺功能減退,也可能不受影響。研究發現,本身有橋本氏甲狀腺炎的患者發展為原發性甲狀腺惡性淋巴瘤的可能性要顯著高于本身不伴有任何疾病的人群[5]。原發性甲狀腺惡性淋巴瘤具有豐富的淋巴細胞,具有罕見的反射和吸收超聲波的纖維結構,沒有豐富的血流,所以超聲波能夠輕易穿過病灶因此后方回聲會出現增強。對于伴有橋本氏甲狀腺炎的患者,即便正常殘余甲狀腺組織也表現為低回聲,和原發性甲狀腺惡性淋巴瘤界限比較清晰,有條索樣變化[6,7]。原發性甲狀腺惡性淋巴瘤的CT表現主要包括:①對腺葉單側或者雙側造成侵害,有均勻質地,平掃密度較臨近肌肉組織更低,基本沒有出現壞死或者鈣化。②增強掃描后腫物內部或邊緣能夠發現強化明顯的條索狀區域,病理學結果顯示為受擠壓的橋本氏甲狀腺炎或者正常甲狀腺組織,明顯區別于沒有強化的腫瘤組織。綜上所述,影像學檢查原發性甲狀腺惡性淋巴瘤均具有特征性表現,能夠為臨床腫瘤分期以及判斷預后提供科學依據。
參考文獻:
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【關鍵詞】中樞神經細胞瘤;影像學;病理;分析;對比
中樞神經細胞瘤是臨床較為少見的腫瘤,屬于神經元腫瘤[1],其臨床危害性較大,發病率約占中樞神經系統腫瘤的0.1%、原發腦腫瘤的0.25%左右[2],相關的臨床研究資料表明[3],隨著醫療技術的不斷進步和發展,該腫瘤疾病的發現率正不斷的上升。本文為進一步探究中樞神經細胞瘤的影像學與臨床病理特征,特選擇了我院收治的經病理證實的30例中樞神經細胞瘤患者作為研究對象,收治時間在2010年3月21日至2015年10月25日期間。
1 患者的基線資料和方法
1.1 患者的基線資料
選擇我院收治的經病理證實的中樞神經細胞瘤患者作為此次研究的對象,共30例,患者的收治時間在2010年3月21日至2015年10月25日期間,對所有患者的病理診斷資料、影像學診斷資料進行回顧性和系統性的分析。
30例中樞神經細胞瘤患者的年齡范圍在30-60歲之間,平均年齡為(45.18±5.02)歲,男性患者和女性患者的分布比值為19:11,所有患者均伴隨有惡心、嘔吐、視力下降、頭痛、記憶力衰減等臨床癥狀。
經確認,所有患者均對本次研究的方法和目的知情了解,并經醫院倫理委員會的批準,符合本次研究的基本條件。
1.2 方法
CT診斷方法:使用由東芝公司生產的螺旋CT掃描儀進行檢查,采取橫斷掃描的方式,將層厚和層距均設置為10mm,矩陣設置為512×512,FOV設置為30×30cm或者40×40cm,常規掃描結束后,行增強掃描。
MR診斷方法:MR檢查使用西門子0.35T常導型掃描儀進行掃描,采用T1WI和T2WI兩個軸位,矢狀位采用SE T1WI,冠狀位采用TSE T2WI,層厚均為5mm,無間隔,矩陣均為250×512,SE T1WI的TR和TE分別為500-700ms和15-30ms,TSE T2WI的TR和TE分別為2500-6000ms和60-120ms。
病理診斷方法:所有患者均采取腫瘤全切或者次全切術,使用HE染色和免疫組織化學染色證實切除的病理組織,檢查項目包括突觸素、嗜鉻素、膠質纖維酸性蛋白、神經微絲蛋白、S-100蛋白免疫組化標記等。
1.3 觀察指標
對所有患者的病理診斷結果、影像學表現進行觀察,以探討中樞神經細胞瘤的影像學特征和臨床病理特征。
1.4 數據處理
病理診斷結果、影像學表現均錄入至SPSS17.0軟件中進行處理。
2 結果
2.1 病理表現
①中樞神經細胞瘤患者的腫瘤主要位于側腦室內的前中部或者室間孔附近,呈現透明隔或者寬基底緊貼側腦室壁狀;②患者的年齡范圍在30-60歲之間,平均年齡為(45.18±5.02)歲,男性患者和女性患者的分布比值為19:11;③中樞神經細胞瘤的免疫組化突觸素、神經元特異性烯醇化酶及膠質纖維酸性蛋白均為陽性。
2.2 CT表現
中樞神經細胞瘤的CT表現為顱內夾雜多個低密度小壞死灶或者斑片狀的鈣化灶,分布有高密度腫塊;30例患者的腫瘤均呈類圓形或者不規則腫塊,且可見不同程度的分葉,邊緣較為清晰,患者的透明隔存在不同程度的對側移位、變形。具體詳情如圖1所示。
2.3 MR表現
中樞神經細胞瘤的MR表現為T2WI呈現不均勻稍高信號,T1WI呈現等高或者稍低信號,且增強掃描后腫瘤表現中、輕度強化。具體如圖2所示。
3 討論
中樞神經細胞瘤的發病率較低,約占中樞神經系統腫瘤的0.1%左右,患者的發病年齡集中在40歲左右,患者常伴隨著頭痛、惡心、視力下降、嘔吐等臨床癥狀,導致以上臨床癥狀的主要原因為腫瘤對室間孔造成了阻塞[4],進而引起顱內高壓。
免疫組化是診斷中樞神經細胞瘤的重要手段[5],神經元標記物Syn的陽性表達具有典型的特征性,該物質可通過突觸小泡擴散至腫瘤細胞的糖蛋白,且細胞中分布的Syn染色其特征性分布對中樞神經細胞瘤具有很高的特異性。神經元特異性烯醇化酶的陽性表達是腫瘤周圍分布有較多的星形細胞,這預示著腫瘤的起源為星形細胞,并在腫瘤中包繞分布[6]。
影像學技術的進步和發展也可以對中樞神經細胞瘤起到較好的診斷效果。中樞神經細胞瘤的體積較大,邊緣不具有規則性,且存在分葉,臨床研究認為[7],這可能和腫瘤偏良性、生長速度較為緩慢、且長期和腦室壁接觸黏連有關。CT掃描顯示中樞神經細胞腫瘤呈稍高的不均勻密度影,且腫瘤內存在囊變和鈣化[8],但一般認為,MR檢查的診斷效果優于CT檢查,MR檢查可以通過不同的軸位掃描,區分腫瘤的血流信號及壞死情況,一般來說,中樞神經細胞瘤在MR檢查中多呈“蜂窩狀”的混雜信號。
綜上所述,中樞神經細胞瘤的CT、MR等影像學表現具有特征性,該腫瘤疾病的主要患病人群為中年人,發病部位多位于側腦室內的前中部或者室間孔附近,臨床上一旦發現該類腫瘤情況,可考慮為中樞神經細胞瘤,進行深入的檢查。
【參考文獻】
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【關鍵詞】老年;惡性腫瘤;血液流變學;血小板
【中圖分類號】R734 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2012)01-0048-01
近年來,對惡性腫瘤患者的血液流變學及血小板改變研究越來越深入,發現惡性腫瘤患者全血粘度及血小板計數明顯高于正常健康人 ,為了進一步探討放、化療是否對老年惡性腫瘤患者的血液流變學產生影響,本文觀察72例老年惡性腫瘤患者放或/和化療前后血液流變學參數及血小板計數變化。現報道如下:
1 臨床資料
1.1 病例選擇
老年惡性腫瘤患者72例,男62例,女10例,年齡均在65歲以上,最大年齡85歲,最小年齡65歲,平均74.5歲,均經過臨床癥狀、體征、X線、胃鏡、B超、CT及病理等確認,預計生存壽命>6月。其中肺癌30例,胃癌18例,腸癌12例,膀胱癌4例,食道癌3例,前列腺癌3例,其它腫瘤2例。其中經影像學和/或病理學檢查證實有全身或局部轉移者18例,未發現有轉移征象者54例。
1.2 檢測方法
放、化療前空腹抽血,血小板計數為1毫升抗凝血在德國拜爾公司AJVIA型血細胞計數儀上測定,纖維蛋白原為2毫升抗凝血在德國BE公司自動血凝儀上測定,血液流變學參數使用江蘇無錫生產的春光BRC-15型全自動血液流變儀檢測。放、化療療程結束后1月同法再測血液流變學參數及血小板計數。
1.3 檢測指標
血小板計數(PLT )、纖維蛋白原(FIB)、全血粘度、血漿粘度、全血還原粘度、紅細胞聚集系數、紅細胞變形系數、紅細胞壓積。
1.4 統計學方法
計量資料以χ±s表示,組間比較用t檢驗,計數資料采用卡方檢驗 。統計處理均由SPSS10.0軟件包完成,以P
2 結果
老年惡性腫瘤患者經過放和/或化療后,血小板計數及纖維蛋白原含量與治療前比較有顯著差異(P
本組72例老年惡性腫瘤患者在治療前全血粘度及血漿粘度均高于正常, 放、化療結束后全血粘度、血漿粘度、全血還原粘度下降,紅細胞聚集指數變化不大,紅細胞壓積下降 。見表2
3 討論
國內外有關研究表明:惡性腫瘤患者處于高凝狀態 ,血液流變學呈高粘滯血癥[1]。 腫瘤細胞本身及腫瘤細胞釋放的凝血活性物質,激活血小板,增強了腫瘤細胞與內皮細胞的粘附作用,同時腫瘤細胞還可以誘發血小板聚集,導致微循環改變,微循環障礙進一步促進腫瘤的生長 。腫瘤表面脫落物質、腫瘤標志蛋白進入血液,增加全血及血漿粘度。凝血系統的改變易使小血管微血栓形成,腫瘤細胞進入血流后血流緩慢、血液淤滯,使癌細胞很容易停留在局部組織,易在身體某一部位形成轉移灶。
老年惡性腫瘤患者的全血粘度及血小板均高于正常健康老年人,且這種改變在有局部和全身轉移的病人尤為明顯, 提示腫瘤的轉移與病人的血液流變學及血小板改變有關,腫瘤導致微循環障礙,微循環改變又促進腫瘤的生長及轉移[2]。故對于老年惡性腫瘤患者來說,觀察血小板計數及血液流變學的變化對老年人腫瘤的早期發現及腫瘤轉移的早期診斷有一定意義。
從本組對比研究的結果看,放、化療結束后1月,患者全血粘度及血小板計數均得到一定程度的改善,其原因可能因為放化療后腫瘤得到不同程度的控制,循環中的腫瘤細胞減少有關。有文獻表明在腫瘤放化療過程中使用活血藥物改善微循環,可以增加療效及減輕副作用,提高生活質量[3、4]。主要由于血液粘度增高,血流緩慢,影響微循環的灌注,抗腫瘤藥物不易到達腫瘤細胞內,影響了化療的效果。高粘滯血癥是惡性腫瘤患者的一個重要的臨床表現,高粘滯血癥可能導致腫瘤放化療的效果的降低,檢測惡性腫瘤患者的血小板計數及血液流變學狀態可以指導臨床進行抗高粘滯血癥治療,對于老年腫瘤患者來說,臨床癥狀不典型,表現多種多樣,故觀察血小板及血液流變學變化是必要的。且許多人合并有心腦血管疾病,運用抗血小板、抗凝、及改善微循環藥物治療心腦血管疾病的同時,可能對腫瘤的治療也有好處。
參考文獻:
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【關鍵詞】 腫瘤;貧血;rhEPO
作者單位:135000吉林省梅河口市醫院愛民醫院腫瘤內科
歐洲癌癥貧血調查(ECAS)對超過15000名癌癥患者進行了歷時6個月的貧血發生率的觀察,以Hb低于12 g/dl為診斷標準,經證實貧血的總發生率接近40%,處于持續期或復發期的患者貧血發生率為48%,新近診斷的患者貧血發生率為35%,處于緩中的患者貧血發生率為31%。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我科收治84例腫瘤合并貧血患者,本組腫瘤患者男30 例,女 54 例,平均57歲,包括胃癌28例,宮頸癌18例,非小細胞肺癌16例,乳腺癌16例,卵巢癌6例,所有患者均為治療前的首次血細胞分析情況。
1.2 貧血診斷標準[1] 男性成人血紅蛋白(HGB)
2 結果
表1
28例胃癌患者病例貧血情況(均為II期以上)
分期例數貧血例數輕度貧血例數
II期5 22
III期15 84
IV期8 4 1
胃癌患者初診時,50%患者存在貧血,25%為輕度貧血,II期胃癌患者40%存在貧血;III期胃癌患者53.3%存在貧血;IV期胃癌患者50%存在貧血。非小細胞肺癌患者初診時,43.7%患者存在貧血7/16,57.1%為輕度貧血4/7。乳腺癌患者初診時,31.2%患者存在貧血5/16,60%為輕度貧血3/5。宮頸癌及卵巢癌患者初診時,83.3%患者存在貧血20/24,60%為輕度貧血12/20。約有25%的患者治療前需輸血。
3 討論
貧血是腫瘤患者的常見合并癥,據統計,大約50%的腫瘤患者發生貧血[2],而在晚期腫瘤及接受放療或化療的患者中,貧血的發生率則高達90%。黃曉東等[3]分析的829例鼻咽癌患者貧血占30.4%,χ2檢驗結果顯示放療前貧血與分期有顯著相關(P
3.1 惡性腫瘤發生貧血的機制 不同系統腫瘤以及病情早晚其發生貧血的機制可能不同。多數情況下腫瘤相關性貧血是低增生性、正常紅細胞、正色素的、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度降低,而血清鐵蛋白正常或升高。經研究表明,①免疫或炎癥系統的激活以及諸如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1和干擾素等細胞因子的釋放也參與腫瘤相關性貧血的發生。這些細胞因子導致促紅細胞生成素分泌減少,鐵利用障礙,并可能使紅細胞生存時間縮短,而紅細胞的生成不足以代償紅細胞生存時間的縮短;②惡性腫瘤的骨髓浸潤,腫瘤相關性骨髓破壞、腫瘤相關性骨髓纖維化:此類貧血往往有血小板的減少伴或不伴白細胞的增加。可能的機制是:腫瘤細胞惡性增殖使正常細胞減少,導致貧血及血小板減少;腫瘤細胞破壞正常的造血組織,控制未成熟細胞釋放的屏障;腫瘤侵犯骨髓,破壞造血細胞,抑制紅細胞的生長;③腫瘤相關性造血抑制因子及 EPO 血漿水平降低和 EPO 功能抑制;有報道乳腺癌患者體內存在EPO抗體,致使EPO減少而引起獲得性單純紅細胞再生障礙性貧血;腎癌可誘發自身免疫性溶血性貧血。腫瘤患者體內存在抑制EPO生理效應的物質,從而降低了EPO應用的效價;④腫瘤所致失血及營養:腫瘤本身導致出血,如胃腸道腫瘤破潰出血,造成失血性貧血;惡性腫瘤發生前消化道有慢性炎癥或潰瘍引起鐵的慢性丟失、葉酸及維生素B12吸收不良有關,進食障礙引起營養不良,同時腫瘤生長消耗體內的營養物質亦可導致營養不良性貧血。
3.2 貧血對腫瘤患者的影響 貧血對腫瘤患者影響是多方面的,在癥狀方面:貧血相關的疲勞,伴隨的乏力、氣促、心悸,注意力不集中,失眠,月經失調等,在呼吸、循環、神經、泌尿、生殖、內分泌等多個系統出現癥狀,影響著腫瘤患者的生活質量;在治療方面,貧血致腫瘤組織缺氧,降低其對放/化療的敏感性。在急性或慢性貧血情況下,HGB減少,降低血液攜帶氧的能力,結果腫瘤細胞內乏氧,乏氧可以引起基因表達異常,從而活化低氧誘導因子1(HIF 1α),后者可通過基因表達調控細胞代謝和血管生長因子,從而抑制腫瘤細胞凋亡,使耐藥基因上調,腫瘤細胞產生耐藥,從而影響腫瘤放療及化療的療效,由52個單位發表的貧血(低Hb值)對腫瘤患者治療結果的影響中明確記載,在膀胱癌、支氣管癌、宮頸癌、腦膠質瘤、頭頸部腫瘤、前列腺癌治療中,認為貧血降低療效的占76.9%(40/52);在預后方面:在很多腫瘤患者中貧血都是腫瘤患者生存的不良預后之一,貧血可顯著降低腫瘤患者的總生存率,可增加轉移率,而且貧血與期別、一般狀況有關。因此有必要在放療或化療前、中及后糾正貧血以改善患者生存質量,進一步提高生存率。
3.3 腫瘤患者貧血的治療
3.3.1 輸血是一種迅速有效的貧血糾正方法,尤其是在重度貧血(HB
3.3.2 重組人紅細胞生成素(rhEPO)治療慢性腎衰性貧血的療效已眾所周知,使90%~95%的貧血患者得以糾正,生活質量得到提高,并大大減少了異體輸血對患者的危害。80年代末和90年代初開始rhEPO對腫瘤相關性貧血治療的研究,其中包括腫瘤性貧血及腫瘤化療或放療所致貧血 [4]。重組人紅細胞生成素2000 U/次,隔天皮下注射1 次,4~6 周后可使紅細胞和血紅蛋白上升,減輕貧血癥狀,治療腫瘤相關性貧血療效肯定, 治療后無嚴重不良反應出現。EPO對于紅細胞形成早期的祖細胞有特異性的刺激作用,可促進其增殖及分化,且可以拮抗骨髓對EPO的反應低下,迅速糾正貧血。rhEPO的應用使這種非輸血治療形式促進紅細胞生成,減輕患者疲勞感,從而降低輸血需要,增加紅細胞比積及改善患者生活質量。但有少部分患者對EPO治療無效,原因分析:患者合并感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養不良、葉酸、維生素B12缺乏等等。對難以糾正的貧血患者,進行鐵狀態評估。鐵狀態評估指標包括:血清鐵蛋白、血清轉鐵蛋白飽和度等, rHuEPO治療期間,應該補充足夠的鐵劑以維持鐵狀態的以下水平:血清鐵蛋白>200ng/ml,且血清轉鐵蛋白飽和度>20%。如轉鐵蛋白飽和度低于 20%,應考慮給予鐵劑治療。當上述指標穩定在正常范圍內時,則可以停止補鐵。
綜上所述,目前已有大量文獻報道了貧血與腫瘤預后的關系,且得到臨床醫生的認可。因此有效控制和治療貧血在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。
參 考 文 獻
[1] 達萬明,裴雪淘,艾輝勝,等.現代血液病學.人民軍醫出版社,2003:407-441.
[2] 肖志華于丁腫瘤相關性貧血及其治療,2008,35:56-58.
[3] 黃曉東,易俊林,高黎,等.放療前貧血對鼻咽癌預后的影響.中華放射腫瘤學雜志,2006,15(2):73-76.
中學生由于受到年齡階段的特性影響,處在身心發展的重要時期,這個時期非常敏感,既對新鮮的事物充滿了好奇心,同時也想要去獵奇,想要去嘗試,但是這個階段學生的人生觀、世界觀和價值觀都還不成熟。作為審美教育的一種方式,音樂教育在用它獨特的方式方法來引導學生的生理和心理的健康發展。流行音樂指的是情感真摯、形式活潑、內容通俗、結構短小、并被大家廣泛欣賞和傳唱,被廣大群眾所接收和喜愛的歌曲和器樂曲。受流行音樂自身的特性影響,它必然是平民階層的,尤其是針對在校的學生,盡管流行音樂并不像兒歌那樣天真單純,但是它非常貼近生活、有很濃厚的時代氣息,再加上現代科技的進步和發展,一些新鮮的樂器,例如電聲樂器以及迷笛等不斷地出現,這些能夠起到一定音效作用的新鮮物,足以吸引學生的眼球,抓住他們的注意力。而流行音樂中所表達出來的那些情緒,例如傷感、苦悶、對友誼愛情的憧憬、歡樂,等等,更能引起學生的情感共鳴和交融。如果能夠將這其中的積極的、健康的、具有正能量的元素恰當的運用到中學生的音樂教學當中來,將會起到一定的推進作用,尤其是促進學生行、意、情、知等的全面發展。
二、充分發揮流行音樂的積極作用
(一)組織學生對流行音樂定期“采風”活動
教師是學生學習音樂的引導者和組織者,雖然在教學過程中,提倡換位思考,但是即便是再優秀的教師也不能真正做到想學生所想,思學生所思,所以教師可以定期組織學生對流行音樂進行“采風”活動,如果單純的定義為采風那就大錯特錯了,其主要目的是通過采風這種形式,來讓老師調查學生對流行歌曲的偏好程度,評選出在學生中普遍受到歡迎的歌曲,在充分尊重學生愛好和興趣的前提下,對流行歌曲進行正確的評價,引導學生對這些流行歌曲進行正確的篩選和甄別,尤其是對流行歌曲中有負面的、消極的因素,需要教會學生如何去摒棄,只有這樣才能夠樹立正確的審美價值觀。與此同時,在教學的過程中,為了能夠更好地豐富課堂上的內容,烘托課堂的氣氛,教師可以根據自己的需求適當的插入部分流行歌曲。
(二)教師如何引導學生對流行音樂進行正確的辨析和理解
中學生的人生觀、價值觀還不成熟,雖然喜歡流行音樂,但是可能僅僅只是一種單純的喜歡,對其背后所代表的真正含義并不能理解,當然這跟流行音樂自身的特點有關,即大眾化、通俗化等特點,所以可能在表現形式上會稍顯淺俗,學生喜歡流行音樂,歌曲中的教育意義是需要教師充分挖掘的,只有這樣才能夠幫助學生對流行歌曲進行正確的分析和理解,尤其是針對那些積極向上的,具有正能量的情感,這才是中學音樂教學目標的關鍵所在。例如一首大家眾所周知的周杰倫的歌曲《聽媽媽的話》,里面的歌詞盡管簡單,但是卻飽含深意:“聽媽媽的話,別讓她受傷,想快快長大,才能保護她。美麗的白發,幸福中發芽,天使的魔法,溫暖中慈祥”。周杰倫的歌曲在學生中青睞度高,類似于這種歌曲必然會對中學音樂教學起到一種正面的、積極向上的作用。
三、進入課堂的流行音樂的基本原則
(一)仔細甄選原則
流行音樂這樣的音樂類型所表達出來的內容主要來源于大眾文化生活,其內容不僅比較繁復、龐大,而且積極和消極的情緒均包含在內,所以必然會有不適合放在課堂上進行授課的內容。中學生的“三觀”正處在逐漸培養和建立的過程,尤其是對一些具有負面影響的社會現象,并不能做出正確的主觀判斷。由此我們不難看出教師對將要在課堂上呈現出的流行音樂的選擇是多么重要,尤其是選擇一些風格清新別致、具有鮮明時代氣息、積極向上、格調較高的作品。
(二)恰當適量原則
中學音樂在課堂上能夠呈獻給學生的內容,大多是經過國家教育部審核的,并且經過多年教學實踐證明是具有學科性的,同時也是相對比較穩定的教材。流行音樂的元素在一定程度上會起到補充的作用,調動課堂的教學氛圍,但是如果教師在音樂教學的過程中,過于偏重流行音樂的比重,忽略原有基本課程的講授,這就不利于音樂教學的目標的實現,是一種本末倒置的表現。
(三)恰當原則
教師需要全面把握的內容主要包括當前流行音樂的趨勢、學生心理活動以及中學音樂的教程體系。只有這樣才能夠將這三者統一起來,才能夠形成以中學音樂教學課本內容、傳統大綱為主,流行音樂為輔的教學模式,才能更好的促進中學生心理的良好發展。
四、結語