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1資料與方法
1.1一般資料
在兒科醫學中,該48例患兒均因下肢疼痛入院就診,既往診斷為生長痛,同時沒有做過其他相關檢查,其中有13例患兒曾口服鈣劑,6例患兒曾不規則口服維生素D劑。對患兒進行體檢及實驗室檢查發現其除了存在外風濕熱、兒童類風濕病、下肢外傷、感染以及占位性病變以外,并沒有慢性肝臟、腎臟疾病史。在48例患兒中有28例男性患兒,20例女性患兒。年齡為5~14歲,其中有28例患兒為5~7歲,10例患兒為8~10歲,10例患兒為11~14歲,病程為3個月~2年,平均病程為7個月。
1.2臨床表現
48例患兒主要臨床癥狀為間歇性下肢疼痛。冬春季發病次數居多,其中有33例患兒發作時間為傍晚及夜間,8例患兒在白天發作,7例患兒在白天及夜間均有發作。并發作時間都沒有規律性,有5例患兒疼痛部位為大腿,17例患兒為雙膝關節,17例患兒為雙膝關節及小腿,4例患兒為雙小腿及足踝,2例患兒為雙踝關節,2例患兒為足跟,1例患兒敘述部位不清楚。并40例患兒述疼痛為輕、中度疼痛,8例患兒是劇烈疼痛。經按摩多數患兒癥狀可得到緩解,少數患兒需要經過熱敷才可緩解,極個別患兒則需要服用止痛劑才可使癥狀緩解。
1.3檢查方法
1.3.1實驗室檢查
48例患兒均查血鈣、血磷、ALP。其中有7例患兒查血鈣下降,41例患兒查血磷下降,43例患兒查ALP升高。
1.3.2X線檢查
48例患兒均進行左腕關節攝片,32例患兒顯示鈣化帶模糊,9例患兒顯示鈣化帶消失、干骺端增寬,7例患兒屬于正常。
1.3.3骨密度檢查
7例經X線檢查正常的患兒對其使用骨密度測定儀進行測定發現其非用力側橈骨中遠1/3處的骨密度均比正常值降低。
1.4治療
48例患兒均肌注維生素D320萬U1次,同時給予口服蓋天力3片/天(含鈣為150mg/片)。經1個月的治療,對其進行復查,37例患兒疼痛完全消失,15例患兒ALP恢復正常。但仍有11例患兒存在疼痛,給予其第二次肌肉注射維生素D320萬U,繼續給予口服蓋天力,同時每日給予疼痛消失者預防量的維生素D及蓋天力,1個月再次進行復查,所有患兒疼痛癥狀均消失,并沒有患兒癥狀反復,ALP均恢復正常。
2結果
經相關檢查本組48例患兒均確診為兒童晚發性佝僂病,間歇性下肢疼痛為其主要發病癥狀為。經對其進行維生素D及鈣劑治療,所有患兒疼痛癥狀均消失,并沒有患兒癥狀反復,ALP均恢復正常。
3討論
維生素D缺乏性佝僂病其主要是由于維生素D缺乏引發機體鈣、磷代謝紊亂,從而致使機體為代償鈣、磷代謝失調而發生骨骼病變。疲勞、乏力、下肢疼痛、關節痛等是兒童晚發性佝僂病多見的臨床癥狀,其不同于嬰幼兒佝僂病癥狀。嬰幼兒佝僂病多見癥狀為易驚、多汗煩躁等,而后才出現骨骼畸形。因此晚發性佝僂病在臨床診斷過程中常被忽視或誤診,由此耽誤診斷治療時間,誘發骨骼發生病變。近來研究發現佝僂病可引發呼吸道反復發生感染,使哮喘癥狀加重。
根據調查醫學論文是醫學科研工作的最后階段,通過文字形式記錄醫學研究的最新結果。醫學論文的質量高低是反映醫學科學水平和動向的重要標志。
1 根據課題研究的結論來確定主題 這是常用的方法,可分為:① 以科研的結論或部分結論作為醫學論文的主題;② 科研結果與開題時預測不一致,待查出原因,再尋找主題;③ 科研達不到預期結果,可總結經驗,從反面挖掘主題。
2 在科研過程中選題 醫學科研的過程中,有時會出現意外的現象或問題,作者如果能夠細心觀察、及時發現,可以在這些偶然中獲得新的選題。
醫學論文是醫學科研工作的最后階段,通過文字形式記錄醫學研究的最新結果。因此,撰寫醫學論文要把握醫學論文的基本要求、選題方法及一般體裁,從而達到主題和形式的和諧統一。
1 醫學論文的基本要求
1.1 創新性 醫學論文的創新性是指文章要有新意,要發展醫學成就,破解醫學問題。醫學論文有無創新,選題是關鍵。選題創新是醫學論文寫作的靈魂,是衡量醫學論文價值的重要標準。可體現在[1]:①理論方面的選題應有創新見解,既要反映作者在某些理論方面的獨創見解,又要提出這些見解的依據;②應用方面的選題應有創新技術等,也就是要寫出新發明、新技術、新產品、新設備的關鍵,或揭示原有技術移植到新的醫學領域中的效果;③創新性還包括研究方法方面的改進或突破。
1.2 可行性 所謂選題的可行性,是指能夠充分發揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫學論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠,脫離實際,但也不應過低,影響主客觀的正常發揮,降低了醫學論文的水平。影響選題的可行性因素有:①主觀條件,包括作者知識素質結構、研究能力、技術水平及特長和興趣等;②客觀條件,包括經費、資料、時間、設備等。
1.3 實用性 撰寫醫學論文的目的是為了交流及應用。要從實際出發,選擇能夠指導科研、指導臨床、造福人類的主題,因此,選題的實用性尤為重要。
1.4 科學性 醫學論文是臨床和醫學科學研究工作的客觀反映,其寫作的具體內容應該是取材客觀真實、主題揭示本質、科研設計合理、論證科學嚴謹、表達邏輯性強、經過實踐檢驗。所以,嚴格遵守選題的科學性原則,是醫學論文寫作的生命。
1.5 前瞻性 要選擇有研究價值及發展前途的主題,應積極開發研究新領域、新學科和新理論。
2 選題的基本方法[1]
2.1 根據課題研究的結論來確定主題 這是常用的方法,可分為:①以科研的結論或部分結論作為醫學論文的主題;②科研結果與開題時預測不一致,待查出原因后,再尋找主題;③科研達不到預期結果,可總結經驗,從反面挖掘主題。
2.2 在科研過程中選題 醫學科研的過程中,有時會出現意外的現象或問題,作者如果能夠細心觀察、及時發現,可以在這些偶然中獲得新的選題。
2.3 在臨床實踐中選題 臨床工作是醫學論文寫作取之不盡的源泉,作者在臨床中會經常遇到許多需要解決的實際應用問題或理論問題,對此,只要從本學科實際出發,用心思考,會從中產生很多好的主題。其包括:①探討發病機制與預后情況;②分析臨床癥狀與表現;③研究診斷方法和治療方法;④疾病的多因素分析等。
2.4 從文獻資料中選題 醫學文獻是人們長期積累的寶貴財富,是醫學論文選題的重要來源。閱讀最新文獻資料,可以了解當前醫學科學研究的進展情況,開拓思路、激發靈感,從而挖掘提煉出好的醫學論文主題。
3 醫學論文的一般體裁[2,3]
3.1 實驗研究 一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學等實驗研究。主要包括:①對各種動物進行藥理、毒理實驗,外科手術實驗;②對某種疾病的病原或病因的體外實驗;③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗;④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。
3.2 臨床分析 對臨床上某種疾病病例(百例以上為佳)的病因、臨床表現、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論,總結經驗教訓,并提出新建議、新見解,以提高臨床療效。
3.3 療效觀察 指使用某種新藥、新療法治療某種疾病,對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究,或設立對照組對新舊藥物或療法的療效進行比較,對比療效的高低、療法的優劣、不良反應的種類及程度,并對是否適于推廣應用提出評價意見。 轉貼于
3.4 病例報告 主要報告罕見病及疑難重癥;雖然曾有少數類似報道但尚有重復驗證或加深認識的必要。
3.5 病例(理)討論 臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤治的病例,在診斷和治療方面進行集體討論,以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。
3.6 調查報告 在一定范圍的人群里,不施加人工處理因素,對某一疾病(傳染病、流行病、職業病、地方病等)的發病情況、發病因素、病理、防治方法及其效果進行流行病學調查研究,給予評價,并對防治方案等提出建議。
3.7 文獻綜述 以某一專題為中心,查閱、收集大量國內外近期的原始醫學文獻,經過理解、分析、歸納、整理而寫出綜述,以反映出該專題的歷史、現狀、最新進展及發展趨勢等情況,并做出初步的評論和建議。
3.8 專題講座 圍繞某專題或某學科進行系統講授,介紹醫學發展新動向,傳播醫學科研和臨床上實用的新理論、新知識、新技術、新方法,更新傳統的理論、知識和技術,改善知識結構,推動醫學科技進步。根據對象不同,可分為普及講座和高級講座。
參考文獻
1,強亦忠,范裕華,主編.醫學寫作.北京:中國協和醫科大學北京醫科大學聯合出版社,1994.36-37,50-52.
和研究過程在文字上的一種科學的表述和再提高,是撰寫者在實際過程中知識廣度
和綜合能力的體現,也是醫學科學自身發展的結晶。醫學論文的撰寫一般分為資料
的準備、構思、擬定提綱、擬寫草稿、修改等過程。
㈠、資料的準備
首先是圍繞問題收集資料和研究資料,雖然在課題研究或臨床觀察之前,已對
有關資料和學術動態進行了搜集和分析,但是在撰寫科研論文時仍要查閱大量有關
文獻,以作為對已掌握的文獻的補充、有人作過統計,國內外多數科學工作者查閱
文獻的時間約占整個科研工作的三分之一,如果沒有這些最新的參考文獻,要想使
論文達到新穎和獨創性是不可能的。由此可見,查閱搜集文獻在整個科研和寫作過
程中的重要性及必要性。
搜集資料的目的,是為撰寫論文開拓思路,提供理論依據。因此在搜集資料時
,應根據論文的需要,把與科研課題有密切關系并要引用的資料做好卡片,注明文
獻的出處、作者、題目、雜志名稱、卷、期、頁數、年代等,漏一不可。否則等到
文章寫好后,注明參考文獻時才發現缺少項目,又得重新查找,白白浪費時間。
一般搜集資料分三步法:①根據研究課題選擇檢索工具;②確定檢索方法;③
查閱原始文獻。搜集論文需要的文獻資料應特別注意以下幾方面的內容:①在方法
上沿用前人的,或在前人的基礎上加以改進的;②在理論認識上支持本文觀點的;
③前人研究的結論與自己文章所述不同,需要加以說明的;④前人對本文所研究的
問題存在爭議和正在探討的。將這些資料搜集好后,編好序號,以備撰寫文章時使
用。
其次是對研究材料的準備工作,它包括對材料的取舍和整理,對實驗觀察數據
資料的分析處理,合理選用適當的圖、表和照片等等。這部分工作有時在試驗結果
分析時已經完成。
第三是提煉觀點,明確結果,提出結論。在上述準備工作完成以后,要根據有
關文獻資料和實驗觀察所得的資料,重新核對試驗設計中所包含的思想,運用辨證
唯物主義的觀點,分析一下設計中哪些觀點在理論上成立,而在試驗中得到證實;
哪些觀點在試驗中沒有得到證實或未完全證實,需要修改;哪些現象和指標超出原
來設想,而且可能有新的啟示,需要進行新的分析。通過對試驗材料的分析,提煉
出試驗材料能說明的觀點和能得到的結果,提出結論,使試驗材料和理論認識充分
結合起來。
通過以上的準備工作,使理論和實踐達到充分的統一,從而提高論文的水平。
㈡構思
構思是對整個文章的布局、順序、層次、段落、內容、觀點、材料、怎樣開頭
和結尾的思維,構思是寫文章不可缺少的準備過程,構思時文章的主題中心要明確
,用以表現的材料要充分、典型、新穎,結構上要嚴謹、環環相扣,只有潛心構思
,才能思路流暢,寫好提綱和文章。
㈢擬定提綱
撰寫論文之前,應先擬定提綱作為全文的骨架,使其形成結構,疏通思路的作
用。擬定提綱,一方面可幫助作者從全局著眼,明確層次和重點,文章才寫得有條
理,結構嚴謹。另一方面,通過提綱把作者的構思、觀點用文字固定下來,做到目
標明確,主次分明,隨思路的進一步深化,會有新的問題、新的方法和新觀點的發
現,使原來的構思得到修改和補充完善。
提綱是論文的輪廓,應盡量寫得詳細一些,提綱的擬寫多采用標題式和提要式
兩種。
標題式提綱,以簡明的標題形式把文章的內容概括出來,用最簡明的詞語標示
出某部分或某段落的主要內容,這樣既簡明扼要,又便與記憶,是醫學科研工作者
常用的寫作方法。例如實驗研究型論文提綱通常用以下結構:
題目:……
1、課題對象:
①課題的提出;
②研究的目的。
2、材料與方法:
①實驗目的、原理、條件、儀器和試劑;
②實驗方法:分組情況,觀察指標,記錄方法;
③操作過程;
④出現問題和采取的對策。
3、結果與分析:
①結果;
②統計學處理;
③結果的可信度;
④再現性。
4、討論(結論)。
5、參考文獻
提要式提綱,是在標題式提綱的基礎上較具體較明確提要式地概括出各個層次
的基本內容,實際是文章的縮寫。
以上兩種提綱形式,可根據自己的寫作習慣選用,無論選擇那一種,其目的在
于啟發寫作的積極性和創造性。在實際的寫作過程中作者應做到既有綱可循,但又
不拘泥于提綱,盡可能地拓寬思路,才能寫出好的論文。
㈣、擬寫草稿
擬寫草稿就是根據提綱,把要寫的內容依次連接起來,把實驗數據和資料進行
歸類分析。它是對論文內容和形式的再創造過程,也是論文寫作最重要的階段。
草稿的擬寫方法有多種,實驗研究論文的撰寫多采用順序寫作法,即按照醫學
論文的規范體例或提綱順序闡述自己的觀點,分析實驗數據。也可采用分段寫作法
,此種寫作法多是作者對論文的中心論點已經明確,或提綱已形成,但對某一層次
的內容沒有把握或沒有考慮成熟,而暫放一下,可先寫好已經成熟的段落內容,待
內容成熟或進一步實驗后再寫作,這樣不受順序的先后限制,采取分段寫作,最后
依次組合而形成初稿。完成全文后,需進行前后對照檢查,使全文風格一致,層次
清楚,銜接緊湊,這種寫法最好每次完成一個完整的部分。
㈤、修改
修改是論文寫作中不可缺少的工作。無論是初寫者還是經驗豐富的作者,在初
稿完成后都要經過一番審讀、推敲、修改才能定稿。有人認為完成初稿只是完成寫
作的一半工作。作者把自己的科研成果以論文的形式表達出來,并不是一件容易的
事情搞科研費心事,寫作費心事,修改更費心事。修改是對初稿內容的進一步深化
和提高,對文字進一步加工和潤色,對觀點進一步訂正。
修改過程中應注意以下幾個方面的內容,即文題是否相符;論點是否鮮明;論
據是否充分;論證是否嚴密;布局是否合理;結論是否科學客觀;用詞是否符合醫
學術語;文稿是否符合醫學論文寫作規范或稿約要求;標點符號應用是否正確;有
無錯別字等等。有時,由于作者自己的思路有一定的局限性,可能對文章的某些問
較早提出“大語文觀”概念并以此涉及語文教學整體改革方案的張孝純認為中學語文課必須沖破當前“狹的籠”,而走向“大語文教育”的廣闊天地。“大語文教育”認為,語文來源于生活,與生活是源頭與活水的關系。美國教育家華特提出語文學習的外延與生活的外延相等。
語文學習完整的結構由3個部分組成:
(1)語文課堂教學;
(2)第二語文教學渠道;
(3)語文學習環境。
課堂教學是主體,第二語文教學渠道和語文學習環境是“兩翼”。尤其是在后示性時代,學生在信息的獲取上絲毫不滯后于教師,甚至多于教師,以往教師在信息占有上的優勢地位逐漸被削弱了。如果語文教學仍然秉承“以課堂為中心,以教材為中心,以教師為中心”的舊教育觀念,只會與當今變化迅猛的信息時代格格不入。“大語文教育”要落到實處,就要沖破“三中心”的舊教育觀念的牢籠,要以課堂為基地,并延伸至廣闊的社會生活、家庭生活中。因此,“大語文教育”觀具體化到操作層面,即為“大教材觀”、“大課堂觀”、“大教法觀”。
2受大語文教育啟發對醫學倫理學教學的思考
醫學倫理學教學的目標是喚起醫學生敬畏生命的理念,塑造和完善學生的道德人格、醫德素質和職業價值觀、豐富的醫學倫理知識、良好的醫學倫理意識和較強的醫學倫理思維能力。與傳授知識相比,醫學倫理學教育更注重信念的培養,而信念的培養是道德主體經由他律到自律、內化為主體生命一部分的過程,這就決定了達到教學目標的教學手段的開放性。這與重在培養學生情感、信念等的語文學科在教學目標上具有相似性。受“大語文教育”的啟發,筆者試圖從大教材觀、大課堂觀、大教法觀出發,為醫學倫理學教學提出建議。
2.1大教材觀醫學倫理學的研究內容十分廣泛,既要研究醫學倫理學的基本理論、基本原則、規范和范疇體系,又要研究在醫療衛生機構應用中出現的種種問題,如醫患關系問題、醫療衛生資源分配問題等,還包括醫學科學所特有的道德問題,如人體試驗、器官移植、克隆等。因此,內容涉及哲學、社會科學和自然科學的醫學倫理學教學僅僅局限于教材是不夠的,不能滿足學生日益增長的求知欲,不能有效培養學生多方面的能力。醫學倫理學研究內容的開放性決定了要以一切適合的素材作為教材,包括課本、報刊雜志、新聞媒體的相關熱點、相關的影視作品及醫學人文著作、臨床案例等,其根本特點是課堂教學的目的不是把教材的學習當成唯一的學習任務,而是把能力的提升、知識的積累、素養的積淀作為教學的目的。例如,大多數教材對知情同意權的論述主要為知情同意權的概念及理論上如何應用,缺乏與現實應用對接的橋梁,也不能調動學生學習的積極性。因此,在介紹患者知情同意權這一應用性較強的內容時,要應用一切有價值的素材,包括通過教材以了解其理論應用、相關的學術論文以了解學術前沿及動態、影視資料如《死亡工廠》以明白知情同意權的起源、醫學臨床領域出現的一些典型案例,以使學生更直觀生動地了解其臨床應用。在介紹其他內容時,同樣需要將一切與之相關且有價值的素材引入課堂,一方面使學生掌握相關內容的全方位的理論介紹;另一方面由于理論與實踐往往有差距,進而通過多種素材的結合生動地呈現其在現實中的應用,以提升醫學倫理學的教學實效性。
2.2大課堂觀大課堂觀就是打破傳統的有限課堂的時空觀念,立足課堂并超越課堂進行學習。通過上述對醫學倫理學教學目標的介紹可以看出,與醫學專業課相比,醫學倫理學的教學目標更多的是培養醫學生理念、素質、價值觀、情感等更為柔性的素質,這些素質的提升需要的不僅是理論知識及實踐技能的傳授,更需要的是循序漸進、潤物無聲般的人文氛圍的熏陶。如果只是局限在一個學期固定的教學時數中,遠遠達不到教學目標。因此,在教學安排上,不能只以課堂為醫學生唯一接受醫學倫理素養培育的基地,而應當貫穿于醫學生整個學習階段。筆者認為可分三個階段進行:
(1)醫學生在基礎學習階段:以講座形式進行啟蒙教育,內容主要為希波克拉底誓言、中國醫學生誓詞、對生命的敬畏、對生與死意義的求索等思想教育,以端正學醫的動機和學習目的;
(2)醫學生進入臨床學習階段:開展理論教育及實踐教育,即多種教學方法并用進行醫學倫理學的醫德、臨床決策能力、生命高新技術應用出現的倫理問題等內容的教育,并進行專題討論;
(3)醫學生進入臨床見實習階段:加強實踐教育,以床邊教學、案例分析、調查討論等形式,提升醫學生的臨床決策能力,使醫學倫理學的理論、規范在學生動手親身實踐過程中內化為其生命過程的一部分。
2.3大教法觀教學有法,但無定法。大教法觀是打破固定的教學模式,改變課堂的程式結構,倡導學生自主學習,鼓勵教師個性化教學。按照唯物主義的基本觀點,內因(自我教育、內心陶冶)是變化的根據,外因(外部約束)是變化的條件,外因通過內因才能起作用,因此外部教育和約束歸根到底要通過學生自我教育才能產生教育意義。道德準則只有被學生自己去追求、獲得和親身體驗的時候,只有當它們變成學生獨立的個人信念的時候,才能成為學生的精神財富。醫學倫理學教學要運用一切能提升醫學倫理學理論與實踐教學效果的教學方法。理論教學如CBL教學法、PBL教學法、敘事教學法、故事引入法、模擬講座法、專題論辯法等,減少說教式的灌輸,以增強學生對醫學倫理學課程的興趣,從而促使醫學生在社會交往與實踐中進行自我倫理教育;實踐教學方面要引導學生走向社會,走進大課堂,創設更多接觸患者及醫療工作的機會,讓學生帶著問題,有目的地開展各類專項調查。調查可以是座談式、訪問式、問卷式等,讓學生深入到醫療實踐中去,與醫務人員、患者和社會人群直接打交道,根據調查目的搜集第一手資料,掌握實際情況。目前國家級、省級、校級鼓勵大學生參與到創新及科研的課題中。醫學倫理學方面的選題可以共同討論,在指導教師的引導下鼓勵學生分組調研,將調研結果匯總整理并分析,寫出調研報告,盡可能使每個學生都感受并了解到醫療領域的問題所在。我校思政部每學期組織1~2次實踐教學活動,教學活動的基地選擇一般會傾向于紅色革命基地、基層醫療、基層教育等。醫學倫理學的教學實踐也可以借助這個平臺,使學生將抽象的理論具體化、形象化。此外,還可以開展暑期“三下鄉”活動、義務支醫活動等,使學生通過親身感觸,加深對教材內容的理解,運用醫學倫理學的原理分析和解決實際問題,以提升其社會實踐能力,使醫學倫理學的教學目標得以實現。
3小結
根據學科分類國家標準,中醫學有四個一級學科,分別是中醫學、中藥學、中西醫結合醫學和針灸學。這四個一級學科,有共同的思想理論淵源,在科學方法總論研究中,其創新發展的科學思維、方法脈絡及復雜關系得到了全面歸納和總結。在此基礎上,進一步探索各個學科的各自特征、創新發展思路與方法是深化和完整構建中醫學創新方法體系的重要舉措。
1.1各學科主要科學問題范疇架構分析
在不同角度和層面,各學科有共同的問題范疇架構特征,例如都面臨規范化、標準化問題,如名詞術語、診療過程、藥物生產等規范標準化,這些屬于中醫學的重大關鍵科學問題范疇。除了共性的范疇特征之外,各學科也存在明顯的個性特征。通過分析、歸納各學科的科學問題范疇,是全面、系統探索各學科創新方法的前提。證候分類、復方應用和療效評價是中醫學學科框架的核心,其間的方證相應、方效相關和證效相應網絡關系是中醫學研究的重點和難點,中醫學基礎與診斷、傳統中藥學與方劑學、中醫臨床各科,由基礎到臨床共同構成中醫學學科框架體系。中藥學傳統中藥學是以研究功能主治和毒性為重點,“有故無殞”的毒性評價理念對指導現代藥物毒性評價有重要意義,具有深入研究的價值。性味歸經和炮制鑒定有助于臨床準確用藥。安全性和有效性兼備是現代中藥的固有屬性,從資源學、栽培技術、炮制學、藥物化學、藥理毒理學角度多方位研究中藥,構成了現代中藥學的學科框架,近來興起的網絡藥理學理論和技術,為現代中藥的研究提供了全新的視角。中藥學研究的目的是開發應用,過程中的相關規范標準研究、上市后再評價研究,對促進中藥現代化和國際化不可或缺。針灸學的基礎理論部分,以腧穴學和經絡學為中心,與之相關的腧穴特異性研究、經絡實質研究、臟腑相關研究都是學科研究的重點。另外,針灸學獨有的經穴診斷、經絡辨證和經穴配伍形成了其獨立的辨治體系。不同于藥物,針灸施治是一門技術,其規范和現代機制研究也是針灸學學科體系的重要組成部分。針灸學臨床研究,以針對優勢病種的療效評價為重點。中西醫結合醫學是在西學東漸背景下形成的新醫學體系。從認識論到疾病的診治,中西醫之間有明顯的差別,中西醫結合應從認識論角度融合互補,現代基于整體復雜體系的系統生物學興起,為中西醫結合、融合提供了理論依據和發展契機。中西醫結合診斷具有微觀與宏觀結合、病與證結合的特點,治療方面強調中西醫療法的優化互補,療效評價需要證候信息、客觀指標等的綜合評價。現代組學、生物信息學和網絡生物學技術為兼顧中西醫特性的結合醫學研究模式提供的技術支撐。
1.2各學科已有科學創新方法的整理挖掘研究
在各學科由萌芽豐富成熟的發展歷程中,新思維、新方法和新工具的不斷涌現,推動各學科不斷進步。在明了各學科主要科學問題范疇架構的基礎上,系統整理和挖掘各學科不同時空背景下的創新方法特征,求本溯源,對建立以中醫學主體思想為根、發皇古義、融會新知、創新發展的現代各學科創新方法體系具有重要意義。(1)采用文本挖掘技術從“古代近代現代當代”四個階段多個維度綜合評價遴選找到影響學科發展、里程碑式的“重大人物—重大科學問題”,分析重大問題產生的根源和時代特征以及重大人物解決問題的方式、方法,并與同時代其他醫家比較,立體化呈現當時的學科科學特征。在此基礎上參閱當代中外文獻,探索科學思維、方法和工具內在聯系,評述對現代中醫藥學研究的借鑒意義。(2)各學科重大研究項目研究剖析和成果分析:建立和持續支持各學科的重大研究項目研究,是在國家戰略層面引領學科發展方向、促進學科關鍵科學問題攻關的重要舉措。采用文本挖掘技術,對近10年來,各學科的863、973、科技部支撐項目、國家自然基金重大專項、行業專項等項目進行系統梳理,參閱中外文獻,在世界生物醫學發展和國內中西醫融合發展的大背景下,探索研究切入點、目標內容、技術方法、關鍵技術、組織實施步驟等方面的共同規律,分析成果及其相互關系,系統評述其對中醫藥學科發展的意義,展望未來的研究方向和目標。文本挖掘流程首先是采集各學科發展歷程中“重大人物—重大科學問題”文本信息和當代各學科重大研究項目科研信息;在信息電子存儲的基礎上,通過信息清洗、集成、轉換等過程,使文本信息集合構成文本信息庫;針對具體研究目標篩選變量,然后根據變量的結構和性質選擇相應的挖掘方法,以一法為主,多法聯用進行挖掘[3]。
1.3針對當代各學科關鍵科學問題的前瞻性研究
利用TeoriyaResheniyaIzobreatatelskikhZadatch(TRIZ)主流技術創新方法分析框架和工具,在各學科主要科學問題范疇架構內,結合文本挖掘技術和專家訪談共識法找到當代各學科不同維度、層次的關鍵具體科學問題,探索問題產生的根源和解決問題著重考慮的對象、屬性、參數等因素,揭示這些因素的相對重要性及交互作用,使問題分析過程形式化和結構化。參閱中外文獻,結合當代多學科交叉滲透和認識前沿,探索問題的優化解決方案,從科學思維、方法、工具3方面探討問題解決技術路線和關鍵環節,探索各個學科發展的動力機制[4-5]。TRIZ的操作流程首先是將各學科中具體科學問題抽象成為TRIZ通用格式問題,然后根據TRIZ問題與方案之間的匹配關系,尋找通用解決方案,最后再將通用方案具體化為具體問題的最終解決方案。
案例教學法在具體流程上包括引入、分析討論、總結等幾個步驟。每一個環節的有效實施、整個流程的合理安排均對案例教學法的成功有重要意義。
1.案例的選擇。對于醫學生,在選擇案例時應特別注意緊緊圍繞醫療實踐中醫患法律糾紛進行,精挑細選,選擇典型的、易于理解、便于討論的案例。在選擇時應注意以下幾個方面:(1)案例與教學目標吻合。醫學生法律課程的內容安排往往緊湊而精要。因此在選擇案例時一定要注意案例與教學目標的吻合,同時案例難易程度要適中,能夠讓學生通過案例的學習,最終掌握相關法律知識。(2)案例具有代表性。醫療實務中發生的醫療糾紛有各種類型。例如:診療是否合規的裁判依據往往是相關醫療記錄。實踐中醫療記錄不規范、有錯漏、隨意更正極為常見,往往導致醫方在糾紛中處于極為被動的地位。追根到底其原因是醫生法律素養不足,缺乏證據意識。因此,在對醫學生進行法律證據的教育時,需特別選擇此類實踐中真實發生的典型案例,讓學生留下深刻印象,有利其在將來的工作中對此類風險的警惕防范。
2.案例的分析討論。在案例的分析討論之前,教師應首先講解相關醫療法律規定,然后再口述及通過顯示屏詳細介紹案例。在介紹過程中注意提示學生應重點關注的內容,最后提出問題引導學生進行討論。案例的分析討論是案例教學法實施過程中最重要的一環,直接關系到教學效果。(1)教學中要特別注意形成和諧、自由的課堂氛圍,引起學生興趣、調動學生的積極性,讓學生全面參與案例的分析討論。(2)教學中應對案例討論提出一般性的要求,如:針對問題提出自己的觀點并簡要提出理由、有效傾聽其他同學的發言以避免發言時觀點、內容的重復,意見相左時應相互辯論等。(3)教學中要引導學生從法律角度解決案例中的醫患糾紛,擴展學生的法律思維,幫助其從案例的主體、案例的事實、案例涉及法律等各個方面全面的分析案例,以培養學生的醫事法律素養。
3.案例的總結。“對案例進行分析和討論,有利于提高學生的參與及團隊意識,提高分析問題、解決問題的能力,同時也有利于提高個人的語言表達能力。”①在討論結束后,教師要進行總結和評價。總結時要緊緊圍繞案例涉及法律知識及相關理論進行,以鞏固學生對法律的掌握,對抽象知識的理解具體化。教師在對學生討論進行評價時,不能單純分辨對錯,應重視評價的發展功能。不同的學生其能力不同、對法律知識的理解掌握程度不同,如果單純以對錯進行評價,容易使部分學生喪失參與案例討論的積極性及降低辯論的信心。總結的主體還應包括醫學生自身。教師應要求學生在課堂后撰寫總結報告。學生在撰寫過程中不僅將案例所涉理論知識重復記憶,還會圍繞爭議聯系法律理論與案例實際。學生的自我總結,有利于其對抽象法律知識的形象化、具體化理解。
二、運用案例教學法的思考
1.區分案例教學法與其他教學形式。案例教學包含有隨堂的單知識點案例分析,也包含需全面結合課程知識的案例討論。要提高醫學生在將來實踐中對法學知識的運用能力,勢必需要在教學中通過單位課時的案例教學引導其思考、訓練其實踐能力。因此,案例教學課程應以專門的單位課時設置。在教學的時間掌握上,也應以該門課程接近尾聲,學生對課程知識有了較為充分的了解之后再進行。在教學過程中,需要讓醫學生以醫生角度進入案例,身臨其境進行討論,運用法律知識正確處理醫患之間存在的糾紛。案例教學法對教師的要求更高,不但要求其嫻熟掌握法律知識,還應具備醫療糾紛法律處理的實踐經驗。
2.注意調動學生的主動性與積極性。在進行案例教學的過程中,教師應注意形成討論氛圍,調動學生的主動和積極性,盡可能的引導每一位同學都能積極參與案例的分析討論過程,引導學生積極發言、參與討論。在案例討論的過程中,如果不能幫助學生積極參與案例討論,學生反而置身事外、反應冷淡,那么學生就很難融入課堂,不能積極地進入角色進行思考和表達,也就無法從其他學生的表現與教師的點評分析中獲得經驗,一節課收獲極為有限,甚至讓案例教學失去意義。因此,教師在引導學生參加案例討論的過程中,一定要注意形成良好的課堂氛圍,讓學生敢于發表意見,調動其積極性和主動性。
3.注意教師的角色定位。案例教學過程中,教師與學生之間的互動性非常強,目的是激發學生的積極主動性。因此,教師在教學過程中應特別注意盡量多采用鼓勵式、引導式語言,哪怕學生發表的意見完全不對,也不應以生硬方式進行否定,反而對敢于主動發表意見的學生應提出表揚、進行鼓勵,甚至可以考慮運用一些小的獎勵方式來激勵學生。這樣,學生才能在表達的過程中,逐漸專注于案例,對案例的最終處理與法律運用形成深刻印象。當然,為了保證討論的效率以及課堂質量,對于一些離題甚遠或是過于糾結于案例中一些無關緊要問題的討論,教師應果斷制止,從而保證教學是主題鮮明、達到良好的教學效果。
4.提升教師自身素養。針對醫學生的法律教育,橫跨了醫學與法學兩大專業知識體系。因此,教師首先應注重自身對兩類知識的掌握與運用,同時還需具備相關醫療法律糾紛的實踐處理經驗,以避免在教學中照本宣科、缺乏實踐經驗。其次,案例教學中教師雖為主導,但是卻并非主宰者。因此,在教學過程中,教師應注重身份的轉換,從完全的講授、分析法律條文的講授者向引導學生思考、運用能力的引導者轉換。最后,教師還必須能夠駕馭課堂及反應敏捷,才能及時處理案例教學過程中出現的問題。
1、查缺補漏、安排個人具體實習計劃高職醫學檢驗學生由于生源的特殊性,普遍文化課理論基礎較差,實踐動手操作的能力也都不盡如人意。加之醫學檢驗專業是一門比較枯燥和對動手操作能力要求較高的專業,學生在校學習僅僅是學到了專業課程的一點皮毛。實習前,學校任課教師有責任和義務協助學生尋找理論知識和實踐技能學習的薄弱環節,可以具體到理論課本的某一個章節、某一類型實驗、某一個步驟等,讓學生知道自己的問題所在,并將問題環節記錄下來,針對不足制定相應的學習計劃。實習過程中,在帶教老師的指導下,可有目的的進行實習任務計劃的安排。這樣可以使得學生優勢互補,學校里面掌握得好的知識實習期間鞏固就可,不太理想的技能可以在實習階段重點加強。由此可以避免學生初到實習環境,茫然不知所措,使其盡快的適應將理論知識轉換為實踐技能的過渡。
2、明確目的、樹立為患者服務意識學生離開學校到臨床第一線去實習,必然會有各種情況的不適應。要在實習前教育中,提倡學生端正思想、提高認識、明確實習目的。大多數三甲醫院或者較好的二乙及縣級中心醫院的實習住宿環境較差,教育學生做好心理準備,面對惡劣住宿環境或者餐飲環境不要有畏難退縮情緒;醫院里的主體服務對象是患者,如何與其交流溝通也要做到心中有數;實習期間要參與到科室的值班、加班、下鄉查體等具體工作中去,教育學生樹立一定的吃苦精神,樹立為患者服務的職業意識。
二、完成實習過程中的各項學習任務、為成為合格畢業生打下基礎
1、認真對待入院后崗位強化教育、快速適應新環境實習生離開學校進入到醫院學習,開始必然會面臨一定的壓力,如對課本理論知識的遺忘或模糊不清、實踐技能的生疏、面對病人茫然不知所措、陌生的各科室醫護人員不知如何交流等等問題。實習教學醫院最好是在實習期的第一周進行學生的崗位強化訓練安排。具體做法如下:(1)帶學生參觀醫院全貌、從門診掛號、收費、以及臨床科室及醫技科室區域分布、圖書館位置、醫院生活服務設施如澡堂、飯堂、商店等等的分布情況逐一給學生介紹。除了讓學生盡快適應環境之外,也給學生多些人文關懷,使其消除心理的抵觸感和陌生感。(2)對學生進行組織紀律教育,樹立服務意識。學生離開學校進入到臨床一線實習,基本上已經脫離了學校教育,學生要具備自我管理、自我約束的能力。認真執行醫院的各項規章制度、服從實習生管理規定、尊重各級管理人員,盡快樹立在醫院以病人為中心的服務理念。(3)對實習生進行專題院史教育展覽或匯報,讓學生了解醫院的發展歷史和優良傳統;介紹院內著名的專家、學科帶頭人、優秀的醫務工作者等,使學生有油然而生的敬佩感,理解醫務工作者的神圣使命,從而使他們樹立立足崗位、愛崗敬業意識,激發學習的主觀能動性。
2、強化技能學習,爭做實習過程中的優秀生檢驗專業課程是一門實踐與理論高度結合的學科,帶教老師一般都是工作經驗豐富、教學方法獨特的臨床一線人員。學生進入臨床科室學習后,跟著帶教老師上下班、一起面對患者、跑腿送檢查報告單等,時間長了覺得只能給老師打打下手,覺得工作枯燥無味,學習的積極性會受到影響。帶教老師要多鼓勵學生及時調整學習心態,結合自己的實習計劃,查缺補漏;實習中要認真了解科室工作的流程、部門之間的交流環節、實踐操作的規范、注意事項等;學生要養成不懂就問的習慣,多思考多動手練習,對自己的實驗結果要謙虛謹慎對待;發現問題及時向帶教老師請教,總結教訓和經驗,及時記錄實習日志;課余時間要多去院內圖書館學習醫學相關書籍,彌補在校學習的不足;重視醫院舉辦的各項專題講座,做好讀書筆記,擴大自己的知識容量。通過扎實細致的學習和鍛煉,學生才能較好的掌握基本技能,逐步成為優秀的實習生。
3、正確應對實習過程中的各種關系,為走上社會打下良好基礎(1)醫院是個形形的小社會,學生從單一的學校進入醫院,要聽從帶教老師和其他醫護人員的工作指導和安排、相互信任和理解、和諧相處,這樣才能得到更多的學習和鍛煉的機會。(2)正確處理醫患關系,嚴守為患者服務的醫德規范,急患者之所急、想患者之所想、幫患者之所需。與患者相處時,要態度和藹、語言溫柔親切、舉止要恰如其分、尊重患者隱私權等。在工作繁忙時,要做到禮貌對待患者。(3)實習過程中要學會處理與其他社會人員的關系,比如其他院校的實習生、進修生、患者家屬等。要通過良好的人際溝通增長自己的世面,處理好人際關系,要有一定的自我保護意識,不隨意結交不了解的朋友。
三、加強實習后期的就業分析,為順利就業做好準備
通過一段時間的實習,高職檢驗的學生增強了基本技能、鞏固了理論知識,實現了從理論到實踐的轉變;分析問題、解決問題的能力得到了充分的提高,已經可以較好的獨立完成科室的各項工作任務。實習的最終目的,是要順利的就業。
1、結合學校實習前的就業指導安排,全面合理的對自己進行就業分析,正確認識自身狀況積極分析當前的就業形勢,有意識的選擇就業目標和方向。加強與實習單位就業掛鉤、鼓勵學生到基層一線去鍛煉工作、提倡學生到檢驗醫學相關單位就業;如血站、疾控中心等。
2、鼓勵及引導部分學生做好專科升本科的準備工作,教育學生處理好實習與復習備考之間的沖突學習是循序漸進的積累過程,不可能一蹴而就,增強學生對實習重要性的認識,不能一味的備戰考試,而忽視了實習期間的技能學習。
四、結語
隨著組學技術滲透至檢驗領域,使得檢驗醫學朝向分子化、標準化、網絡信息化發展,也使得檢驗醫學要跨越基礎醫學與臨床醫學間的屏障,并與之緊密交叉配合,從而產生轉化檢驗醫學這一嶄新的理念。通過各種先進的轉化檢驗方法,可發現個體的差異(如個體基因差異),從而進行個體化醫療。可見轉化檢驗醫學和個體化醫療均是轉化醫學的重要內容之一。轉化檢驗醫學相對傳統檢驗醫學有以下特點:①傳統檢驗醫學主要功能是參與診斷疾病,而轉化檢驗醫學除了參與診斷疾病之外還能指導臨床用藥和治療。比如,轉化檢驗醫學可依據個體基因差異,解決該個體用何種藥或多少藥、何時換藥或停藥等問題。②轉化檢驗醫學能評估患病風險。這種基于個體基因差異而進行的疾病預測和評估,就使得對疾病的預測、預防和診療更有針對性。
2加強轉化檢驗醫學人才的培養
轉化醫學理念要求多學科、多專業交叉配合、相互促進,這就要求檢驗人員樹立轉化醫學理念,積極學習本專業和其他專業的新知識,具備“基礎-檢驗-臨床”知識的綜合運用能力,開拓創新與轉化應用并進,推動轉化檢驗醫學的快速發展。因此,培養高素質的轉化檢驗醫學人才迫在眉睫。應以患者為中心,以轉化醫學理念為指導,依據科室技術梯隊的建設需求,積極培養高素質的轉化檢驗醫學人才。
2.1做好轉化檢驗醫學人才培養的長期規劃與重點做好長遠規劃,建設好培養復合轉化型人才的堅實平臺,逐漸建成人才梯隊[6],規劃好各級人員的培養重點。①對學科帶頭人和技術骨干人才,實行雙向目標管理和動態管理,鼓勵他們以轉化醫學理念為指導,積極主持和參加科研項目、新技術和新項目的攻關;②對高級職稱的人員,發揮其技術和經驗的優勢,面向轉化醫學方向,開展新項目和科研課題,充分發揮傳、幫、帶作用;③對中、初級職稱的人員,重點進行專業知識和轉化醫學的培訓。
2.2培養高尚的職業道德素質檢驗醫學為臨床提供可靠的診治依據,轉化檢驗醫學指導對疾病的用藥、評估與預防,直接服務于患者與臨床。因此,檢驗人員應具有優良的思想品德和高尚的職業道德、實事求是的態度、嚴謹認真的作風與團結協作的精神、強烈的責任心和全心全意服務精神,并時刻以醫學道德規范約束自己,做到愛崗敬業、吃苦耐勞。通過加強醫德規范和學習先進事跡,樹立正確的價值觀,培養高尚的職業道德素質。
2.3加強培養質量控制意識之前醫學檢驗質量只要求滿足臨床需求,為患者和臨床提供及時、準確和可靠的檢測結果。而轉化醫學模式下更強調對疾病樣本庫、標志物、預測和個性化醫療等的研究,對醫學檢驗質量提出了更高的要求,這樣才能為基礎和臨床間的相互轉化提供質量保證,才能為疾病的及早預測和個性化診治提供質量保證,這也是轉化醫學的具體要求之一,沒有高質量的醫學檢驗就談不上高效率的醫學轉化。因此,必須加強對疾病樣本庫、標志物和檢測數據庫的研究,對檢驗前、中、后的全過程,包括從醫師開檢驗單到患者準備、標本采集、標本運送、標本處理、標本分析及結果處理,直至簽發報告與反饋,都要進行高效的質量控制,認真做好室內質控和室間質評,持續提高檢驗質量[8]。加強醫院實驗室與各相關科室的相互溝通與配合,采取有效措施,做好檢驗醫學的質量保證。全面的實驗室質量管理以提高檢驗質量為中心,以全員參與為基礎,以更高的檢驗質量滿足轉化檢驗醫學的發展需求。
2.4加強轉化醫學理念培訓和繼續醫學教育檢驗人員要積極參與轉化醫學的理論培訓和平臺建設,持續提高專業素質和多學科知識學習,這是轉化理念發展的基石。不僅要有過硬的基本知識、基礎理論和基本技能,更要有嚴格作風、嚴謹態度和嚴密組織。重視繼續醫學教育,鼓勵各種在職培訓和學歷學習,鼓勵多學科知識、轉化理論的學習,開展多科室間專題講座,參加醫院內外的繼續教育學習和外出進修學習,建立轉化醫學教育考核制度和檔案,以滿足醫院發展和醫教研工作的要求,更好地適應轉化模式下實驗室和臨床醫學的發展。
2.5加強新技術的掌握與應用隨著基礎醫學和現代科技的發展,檢驗醫學領域中的新技術也不斷增多,化學發光技術、電化學發光技術、流式細胞術技術、基因芯片技術、聚合酶鏈反應技術、床旁檢驗技術等不斷應用于臨床,作為檢驗人員要適應檢驗醫學的發展,接受新技術,不斷學習掌握最新技術,并積極將其轉化與應用到臨床中去,為豐富轉化檢驗醫學作出努力。
2.6培養科學研究的能力有創新才有發展。開展科學研究,不斷探索新理論、新技術和新方法。轉化醫學基本特征是多學科交叉合作,將基礎研究與臨床實際問題結合起來,把基礎研究的成果轉化為疾病預防與診療技術,使基礎研究實現從臨床中來到臨床中去的轉化過程。學會發現工作中的問題,查閱文獻資料,設立科學假設和科研題目,并進行實驗設計和科學論證,最后得出科研成果和經驗。轉化醫學的實現需要有綜合性團隊共同完成,實驗成果轉化研究的關鍵是從臨床實際需求出發,構建基礎與臨床相結合的轉化平臺,加強學科整合和多學科交叉研究、合作。在轉化醫學模式下檢驗人員應培養科學研究的能力,積極參與臨床科室的科研工作,不斷促進雙方技術的提高與轉化,通過合作加深與臨床協作,提高檢驗人員科研意識和水平,更好地完成科研工作。
2.7重視信息化管理,促進信息的交流與轉化醫院信息化可加強醫院各科室間的有效、快速連接與轉化,提高醫療、科研、教學、后勤等管理水平。檢驗科信息管理系統是醫院信息管理系統的重要組成部分,與醫院的其他應用系統實現無縫銜接,使檢驗信息真正實現智能化、網絡化和自動化,檢驗數據與臨床病例緊密連接與轉化,利于統計分析與科研轉化,更好地為轉化檢驗醫學服務。