商業健康保險市場精選(九篇)
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第1篇：商業健康保險市場范文
我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期。經過二十多年的發展，我國商業健康保險已經取得了一定發展。
（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長，但還沒有擺脫“補充”角色
根據衛生部公布的數字，近幾年我國醫療費用總額的平均增幅已達到24%，2002年全國醫療費用總支出為5320多億元，其中61%為個人支出。但是，由個人負擔的這3000多億元醫療費用中，健康保險保費僅為321億元，商業醫療保險的費用支出占全國醫療費用總支出的6%，由商業醫療保險提供保障的人群只占全國總人口的3%左右。而我國目前實行的社會醫療保障制度是社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保障制度。從以上數字可以看出，在我國由政府開辦的社會醫療保險還處于主導地位，商業健康保險只起到補充的作用，其保障作用尚未充分發揮。現行的城鎮職工基本醫療保險制度，是與我國當前社會經濟水平相適應的一種社會保險制度，但也有一定的缺陷，即只能提供最基本的醫療保障，除了在檢查、用藥、治療等方面規定有嚴格的補償范圍外，每年統籌基金的支付還有一個限額，約為當地社會平均工資的4倍左右。統籌基金主要補償住院費用，職工個人仍要承擔住院費用中起付線以下的部分（約為社會平均工資的10%）和比例自付部分（自付比例約為20%）。更重要的是，重大疾病已經成為威脅人類生命安全的可怕殺手，而且其種類和發病率越來越高，社會醫療保險在醫療費用支付上的限額使得許多重大疾病患者的高額醫療費用無法得到充分的保證，貴患者家庭和單位造成了巨大的經濟負擔，因此，在重大疾病保險領域內，商業健康保險發揮著越來越突出的作用，實務界也證明了這一點。目前在商業健康保險的銷售市場上，各商業保險公司銷售的主要險種就是重大疾病給付型保險。重大疾病保險是在被保險人發生重大疾病、重大手術和意外傷害時，按保險金額給付保險金，隨后保險責任終止。
（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富，但專業化程度不高，產品供給不能滿足需求
近年來，我國健康保險的發展取得了一些成績，經營主體持續增加，業務規模迅速擴大，產品供給不斷豐富，服務領域日益拓寬。2003年1至8月，商業健康保險保費規模已達288億元。保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，在北京、天津、廈門等地進行的健康保險試點，服務方式和經營模式取得了一些突破，積累了經驗，為商業健康保險的下一步發展奠定了較好基礎。
但總的來說，目前我國健康保險尚處于發展的初級階段。首先，和發達國家相比，國內健康保險市場上的供給主體還相對較少，目前僅有中國人壽、平安壽險、太平洋壽險和泰康人壽等幾家公司在進行健康保險業務的試點工作，雖然新保險法允許產險公司經營短期健康保險，但這種做法值不值得提倡還有待于進一步的研究；銷售對象僅局限于一些大中城市，而且大多是已經投保的個人和團體；銷售方式上大多采用附加于人壽保險的方式，不為被保險人提供綜合和終身的醫療保障。其次，產品供給豐富，但產品設計單一，雷同率高。人們需要的健康保險產品，保險公司缺貨；保險公司推出的許多健康險產品，或者因為價格過高，消費者承擔不起，或者因為保障范圍過窄，某些產品只對特定疾病或意外傷害造成的醫療費用支出提供保障，而某些產品僅限于為住院費用支出提供補償，風險劃分過細，綜合性不強，滿足不了消費者的需要。第三，健康保險在風險性質、保險事故特點、風險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于壽險業務，但目前商業健康保險的定價、經營和管理都和壽險相似，這些都不利于健康保險今后的發展。所以，加快健康保險的發展，應樹立專業化的經營管理理念。而且根據《關于加快健康保險發展的指導意見》，商業健康保險專業化經營無論是在理論界，還是在實務界都已經達成了共識，因此，這個問題值得深入研究。
1從組織培訓專業化的角度來看，組織和培訓體系欠缺，市場推動受到抑制。盡管已經有不少公司成立了單獨的健康保險部門，但其職能有限，既沒有相應的產品開發權，也缺乏專門的組織培訓體系和銷售隊伍，市場推動能力有限。在培訓方面，絕大多數壽險公司一年只對員工進行一兩次的專業培訓，并且培訓內容多數仍停留在條款介紹和產品比較上，缺少對健康保險的經營理念、市場分析、風險特征、風險控制方法等相關內容的完善的培訓體系，遠遠不能滿足健康保險發展的需要。
2從產品定價專業化角度來看，現階段，健康保險精算人才較為匱乏，精算技術標準體系尚未健全，相關基礎數據亟待建立。盡管目前商業健康保險險種已經超過300個，但從整體上來說，這些產品差異性不大，主要為重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險。存在極大需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務保險險種基本上仍是空白。
3從核保核賠專業化角度來看，一些公司尚未建立專門的健康保險核保核賠制度，缺乏健康保險的核保核賠資格認證體系，難以控制道德風險和逆選擇的發生。此外，由于保險公司和醫院之間缺乏有效的控制關系，難以形成利益共享、風險共擔的合作機制，保險公司難以介入到醫療服務選擇的過程之中，無法針對醫療服務內容進行合理性認定，難以控制醫療費支出，因此對醫療風險的控制更難。
二、發展我國商業健康保險的對策
醫療保障制度改革的啟動和實施以及人們健康保險意識的不斷增強，使商業健康保險市場成為保險業界中的最有前景的璀璨明星，從而為商業健康保險的發展開辟了更加廣闊的空間。
（一）細化市場，研究制定發展戰略
醫療保障制度的改革和商業健康保險的發展是我國面臨的一個難點、熱點問題。我國保險理論界和實務界應該在認真研究并吸取世界各國商業健康保險制度的經驗教訓的基礎上，對我國健康保險市場進行定性和定量的研究，從根本上掌握實際市場的需求心理、需求水平、需求規模。在此基礎上還要對當前政策支持條件、醫療機構的配套改革進行全面的評估，打好健康保險的質量基礎。同時，注重市場調研.把握市場需求。我國地域遼闊，人口眾多，各地經濟發展水平的不平衡導致了保險市場呈現出明顯的需求差異性。為使推出的健康險產品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調研，掌握不同地區、不同收入層次、不同年齡群體對商業健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎上，根據自身實力確定目標市場，為商業健康保險的不同險種制定不同的發展戰略。
（二）營造寬松的外部經營環境，提供多樣化的服務種類
1給予商業健康保險應有的社會地位。實踐證明沒有商業健康保險的積極參與，完善的醫療保障體系是不可能建立起來的。既然如此，國家就應該支持它的發展，給它一個與社會醫療保險平等的地位.將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，井以相關法律、行政法規等形式確定下來。
2根據不同人群，不同費用償付方式開發設計組合型的新險種，保證險種多樣化、多層次、多保障，以滿足人們對綜合健康保險的需要。我國目前能夠享受社會醫療保障的人畢竟是少數，大多數人仍需要商業健康保險來滿足他們的保險需求。因此，保險公司應適時修改和完善現有的健康險險種，開發設計出一些可以提供全面健康醫療費用的多層次的健康保險產品。同時不能忘記對基本醫療保險進行補充，設計一些對基本保險支付上限金額免賠的報銷型險種，實現與社會醫療保險的合理有效銜接。
3建立健全保險公司核保核賠制度，提高防范和抵御風險的能力。健康保險核保同人壽保險核保有許多相似之處，但兩者之間仍有一些顯著的區別。例如，健康保險的道德風險和逆選擇的發生概率就要高于人壽保險，這就決定了健康保險的核保較一般的壽險有更多的環節。因此，保險公司須與社會各部門像醫院、社保局等進行更多的聯系。同時，公司內部應避免理賠權力過分集中，防止，杜絕人情案；加大核保生存調查力度，把保險欺詐拒之門外；加大理賠力度，實行查勘與理算分離等，增強反欺詐的能力。
（三）實施人才培養戰略，提高從業人員的素質
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、法律人才和核保理賠人才等。而目前僅靠普通國民大學教育無法解決健康保險所需要的復合型人才，因此，在開展健康險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養和職業道德教育。而且應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能夠滿足中國健康保險市場需要的復合型人才隊伍。
（四）加大宣傳力度，強化保險意識
第2篇：商業健康保險市場范文
健康保險是以被保險人身體的健康狀況為基本出發點，以提供被保險人的醫療費用補償為目的的一類保險。自其恢復發展、日益壯大的同時也涌現了頗多的問題，本文將以近十幾年來中國健康保險的發展狀況為基礎，探討目前我國健康保險發展的現狀以及所存在的問題，并在此基礎上提出一些相應的建議以及對策。
關鍵詞：
健康保險 內部環境 外部環境 逆選擇和道德風險
一、我國健康保險發展的現狀
上世紀80年代初以來，健康保險獲得了突飛猛進的發展，首先在業務規模上獲得了迅速拓展，據統計健康保險保費收入從2001年為61.52 億元已增長到2012年的862.8億元，【1】始終保持的穩定而迅速的增長勢頭；其次，隨著健康保險的經營主體不斷增加，產品類型也日益豐富，這便使得消費者可以根據自己的實際情況購買保險產品；此外，新保險法中規定財產保險公司也可以經營短期健康保險，這便使得保險公司也開始涉足失能收入損失保險和長期護理保險等新領域，服務領域日益拓寬的同時，社會影響明顯擴大。
雖然目前健康保險的發展態勢十分良好，但是其在發展的過程中的頗多問題不得不引起我們的注意。例如，健康保險的行業邊緣化問題，盡管其保費收入頗多，但是其在人身保險中的比例卻顯得有些少得可憐。此外我國專業健康保險的公司在市場上不超過10家，這使得健康保險向一個專業的角度與方向前進，也就難以獲得一個持續進步的空間。 由此可知，盡管我國的健康保險在表面上看來呈現出一片良好，但是它已經在其內部與外部存在著頗多的問題，而且倘若這些問題不能夠得到很好地解決，那么我國的健康保險必然是停止不前的。綜上所述，我國健康保險的現狀并不樂觀。
二、我國健康保險發展所面臨的問題
首先，我國健康保險缺乏有效的外部環境，這主要從以下兩個方面進行分析：第一，我國的健康保險市場不夠規范，一方面社會公眾需求迫切，另一方面市場供給乏力。這便使得我國的保險市場存在著巨大的“供需不平衡”的矛盾；從另一個角度來說，健康保險的市場存在著巨大的商機，但是由于其同時也面臨著某些失控的風險，因此很多保險公司不敢對其進行進一步的發掘和探索，這種市場潛力與市場風險矛盾阻礙了健康保險的進一步發展與壯大【2】； 第二，我國的商業健康保險市場缺乏有效的政策和法律支持，諸如相關法律與稅收方面的不確定性以及社會保險與健康保險界限模糊問題，這些都阻礙是我國健康保險前進的外部原因。
其次，當前的健康保險行業存在著專業程度不夠、費率厘定的科學性不強等問題【3】。我國目前大部分健康保險是由壽險公司兼業經營的，盡管從壽險公司的角度看，這可以降低后臺管理成本，共享客戶與銷售資源。但是卻造成了健康保險經營專業程度不夠、風險選擇與管理能力弱、無法形成核心競爭優勢等的缺陷。同時，這種混業經營也造成了健康險行業的費率厘定存在非常嚴重的風險隱患。我國健康保險費率厘定的不科學在一定程度上為其發展帶來頗多阻礙。
此外，保險市場上存在著的逆選擇和道德風險問題也是不容忽視的。保險中的逆選擇即是說那些風險比一般人更大的投保人更傾向于購買保險。之于健康保險來說，因為逆選擇的存在，愿意購買商業健康保險的人往往是最容易出險的人，由于保險公司和客戶的信息不對稱，便使得客戶具備了逆選擇的條件，而這種逆選擇便迫使保險公司放棄按照社會平均健康狀況來收取保險費的方法，為了盈利而提高保險費率時，會使得一些健康風險較小的客戶退出保險公司，由此那些面臨高風險的投保者成為主要客戶，保險公司面臨的實際平均風險率進一步提高，這又使得保險公司進一步提高費率。【4】長此以往，最后只有少數身體健康狀況較差的參加保險，必然導致健康保險市場的不斷萎縮。道德風險也是由于信息不對稱所引起的，【5】一方面是在被保險人和保險公司之間，由于健康保險所涉及的疾病的治療成本是不確定的，被保險人對就醫方案的選擇會嚴重影響企業的盈利狀況；另一方面是存在于保險公司和人之間，雙方通過簽定合同建立了委托一關系，但是這種合同存在著信息不對稱問題，也就是存在道德風險。在保單的銷售過程中，保險公司無法完全了解營銷員的行動和客戶情況，由此所誘發的道德風險也是我國健康保險無法前進的一個重要因素。
三、對我國健康保險發展的建議以及對策
針對健康保險在目前的發展過程當中存在著的頗多問題，我認為應該堅持具體問題具體分析的原則對其進行解決，具體來說有以下幾個方面。
首先，要完善和疏通我國健康保險的外部環境，這關鍵在于規范健康保險的市場，解決“供需矛盾”和“市場潛力與市場風險的矛盾”。同時國家應該建立和健全相關的健康保險的法律法規，完善對健康保險的扶持政策與監督體制；此外，我國也可以采用創新醫療保障模式等方式為我國的健康保險的發展創造一個良好地外部環境。
另外，針對我國目前健康險保險公司專業程度不夠、費率厘定不科學等突出問題，我國要借鑒國外的先進經驗，成立以專業經營健康保險為其業務的保險公司，實現專業經營；同時完善健康保險的規范經營以及相關公司管理制度，也會進一步推進健康保險的發展。而對于健康保險的費率的厘定，我國應在借鑒國外的經驗與教訓的基礎上，結合我國國民的身體健康狀況作出相應的調整；同時針對不同的客戶應通過對其健康狀況作出綜合判斷，并以此制定相應的科學的保險費率。
最后，由于健康保險中所面臨的逆選擇和道德風險的問題，主要是由于信息不對稱所引起的，因此，加強信息的對稱性是解決這個問題的重中之重。因此在條款設計時以及風險理賠時都要注意風險控制。并且通過條款設計增加費用分擔控制是控制醫療費用并降低健康保險道德風險的首要策略，通過這些特別條款可以在一定程度上增加客戶費用意識，有利于最終降低醫療費用；同時保險公司在核保方面和理賠方面要做到按照法律程序進行，只有這樣，才能促進健康保險的更好地發展。
參考文獻：
【1】中國保監會網站相關資料
【2】《中國健康保險發展相關探究》 2010年
【3】胡杰，《我國商業健康保險市場發展障礙及對策》
【4】楊博《中國商業健康保險的發展研究》，2009.05.01
【5】《健康險發展舉步維艱 5年行走行業邊緣》，全景網
第3篇：商業健康保險市場范文
我國醫療衛生體系的基礎是在計劃經濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經濟改革對醫療衛生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰。目前我國農村地區農產主要采取自費醫療的形式，他們用以規避健康風險的安全網主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業保險、政府和村委會的救濟措施構成。越來越多的農民無力承受日益增長的醫療費用，己成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。
一方面，農民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農村人均醫療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫療費用的增幅大大超過了農民的經濟承受能力。
疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農村最貧困的農產(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據1998年調查的5萬戶農民，貧困率是7%。如果把這些人的醫療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫療費用這一項就使中國農民的貧困率增加了3個百分點。當前農村醫療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經濟問題。農村醫療保障體系的缺失，削弱了農村經濟的健康發展，由此導致的農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質下降。創新農村醫療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險機制規避健康風險是農村健康保障體系創新的重要路徑。發展農村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農村保險業務，又可以服務于農村居民的健康保障，充分發揮商業保險的經濟補償和社會管理職能。
商業健康保險在農村衛生醫療保障體系中的定位
在農村衛生醫療保障體系中，商業健康保險應定位為：在農村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。
這種定位具體體現在以下諸多方面：
(一)健康風險管理的示范作用
目前一些富裕起來的農民也往往通過購買商業健康保險規避健康風險。特別值得指出的是，農村的中小學校在很多地區是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農民增強利用保險機制規避健康風險。日漸擴張的商業健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫療保險制度的前導。
(二)在合作醫療制度中引入保險運行機制
合作醫療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。
第一，不符合大數法則。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的合作醫療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經濟規模的投保人群。如果將規模微小的基金僅用于補償經濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫療制度框架內是無法解決的。因此，深化改革農村合作醫療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。
第二，缺乏精算技術的支持。合作醫療的費用籌集、給付水平一般都沒有經過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據上年醫療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發生率的不確定性、不同醫療費用控制技術的運用等都會影響合作醫療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫療中引入保險精算，通過精算技術，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫療成功運行的前提和基礎。
(三)農村社會醫療保險的商業化運作
社會化的醫療保險制度是農村醫療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫療制度，在原有合作醫療基礎上實施市(縣)鄉(鎮)兩級統籌的大病風險醫療制度，進行社會化醫療保險制度(并與城鎮職工醫療制度并軌，實行城鄉一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業化運營的模式。
如太平洋人壽就在農村社會健康保險的商業化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業保險參與運作的全市性農村健康保險。按照“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”原則，商業保險公司建立起“以定點醫院為基礎、醫保專員為依托、信息技術為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛生部等相關部門的高度重視和普遍關注，為農村社會醫療保險的商業化運作積累了寶貴的經驗。
(四)農村補充健康保險
另外，在經濟發達的農村地區，隨著農民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，人們對合作醫療提供的低水平醫療服務已不再滿足，社會醫療保險的基本保障也難以滿足鄉村工業化程度中高收入農民對較高質量健康服務的需求。商業健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農村保險”來經營
法國安盟保險公司進入中國市場經營國內保險公司望而卻步的農業保險曾引起廣泛關注。該公司提出的“農村保險”的概念對于商業保險公司在農村地區開展健康保險業務頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農村保險”是指全面介入農村市場，向農產提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農業領域還是非農業領域。(如圖2所示)
將農村商業健康保險作為實施“農村保險”經營戰略的有機組成部分，是發展農村商業健康保險的重要發展思路。
農村商業健康保險發展的空間
據法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農產的調研，對40家農產的上門專訪，農民對健康保險有顯著的需求。(見表)
為深入研究包括商業健康保險在內的農村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調查。調查表明，盡管目前購買保險的農民還不多，但被調查農民對保險表現出一定的興趣和愿望，而且呈現出多元化的需求傾向。福建的農民興趣最大的險種是養老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農民也表現出類似的意愿。這表明，目前農村存在著很大的購買商業健康保險的潛力。
我國農村保險市場存在巨大的潛力。據測算，如在20年內，我國農村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農村商業健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經濟較發達地區的農村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉化為現實的有效需求，開發這些地區的農村商業健康保險在經濟上是可行的。因此，如何有效增加農村商業健康保險的供給，以使潛在的農村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。
農村商業健康保險發展的策略
(一)增加農村商業健康保險的供給
人們通常認為，農村保險市場發展滯后的主要原因在于農村居民對保險的有效需求不足。但調查結果表明，盡管農民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農村保險市場尚沒有得到很好開發，保險供給主體缺乏，讓農民了解保險和投保的渠道很少，適合農村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農村保險供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險公司都把業務重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮。如福建浦城縣的農村業務只占10%，城鎮業務占了90%。這反映了保險公司對農村保險業務的認識不統一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農村商業健康保險市場的培育和開發，改變商業保險經營機構設置的不適應性，在農村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農村商業健康保險市場。
特別值得指出的是，保險公司開拓農村商業健康保險在戰略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發展，從而有利于開拓整個農村保險業務。
(二)積極應對城鄉疾病模式差異
人類在20世紀經歷了一次疾病模式的轉變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉變”，這突出表現在城鄉疾病模式的差異上。城鄉居民疾病模式差異表現在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農村地區人口的死亡率不僅明顯高于城鎮人口，而且出現了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農村地區，尤其是經濟欠發達地區，居民的患病率及其疾病構成、住院原因及其構成還是以感染性疾病和營養不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構成為例：在城市地區，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農村地區，痢疾、病毒性肝炎、結核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農村地區也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現疾病(如艾滋病)的發病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區，環境污染、職業危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環境、較差的衛生條件以及不良的營養狀況等，這是與農村的地理位置、基礎設施和收入水平密切相關的。同時，由于人口流動性增加，職業傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農村疾病模式對產品的不同需求。因此，保險公司要針對農村居民疾病模式的特點，積極開發適應農村不同人群不同需求的健康保險產品。同時，保險公司還要積極參與農村地區衛生宣傳、傳染病防治等衛生保健工作，促進農村地區疾病模式的轉變，有效地發揮商業健康保險特有的社會管理功能。
(三)樹立良好的信譽
第4篇：商業健康保險市場范文
在美國的醫療保健市場中，參與主體有醫療機構、TPA、健康維護組織HMO、優先提供者組織PPO、保險公司、政府機構以及其他企業等。許多企業提供業務流程外包服務BPO，為醫療保健業采購方與供應方、醫療機構與企業、政府以及公共衛生機構提供BPO技術與服務解決方案。第三方管理者TPA，是指一個公司為自保團體、保險公司或新建管理式醫療計劃提供管理服務，包括核保、理賠管理、被保人登記注冊和醫療機構管理等。美國保險行業通常把保險公司作為第三方管理者所提供的服務稱為保險管理服務ASO。TPA的客戶為了提高盈利能力、效率與質量和節約時間投入，將核保和賠付管理、健康管理、咨詢等業務外包給TPA公司。
在國內，TPA隨著醫療保險市場的發展而出現，不僅有保險公司作為TPA向企業或社保機構提供第三方管理，還出現了許多服務公司向保險公司提供第三方管理服務。本文側重分析TPA在商業健康保險市場中的角色，TPA、保險公司和醫療機構三方資源的有效整合，能使健康保險的有效供給增加，健康保險市場良性發展，滿足人們對健康保險不斷增長的需求。
一、健康保險市場供求與TPA
一方面是市場巨大的醫療需求，另一方面城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍有限，新型農村合作醫療的保障水平還很低，目前醫療支出多半是由家庭和個人直接支付的。這使得商業健康保險適應需求取得了快速發展，滿足了人們補充的醫療需求。從1999年～2005年期間，健康保險保費收入的年均增長率達43%，遠高于GDP和保險業整體的發展速度。截至2006年底，共有人壽保險公司39家、財產險公司36家、健康保險公司4家可以開辦健康保險業務。目前，商業保險公司在市場上提供近千種健康保險產品，涵蓋醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失險。
盡管健康險的需求旺盛，但由于健康險在保障功能、風險評估、管理成本、核保核賠等方面具有不同于壽險的復雜性，目前的經營中險種的賠付率普遍較高，給保險公司的盈利能力帶來挑戰。這直接影響到健康險市場的有效供給。
TPA的出現使保險公司將理賠管理等外包給TPA，彌補了保險公司在健康險的技術、風險管控、經驗數據、醫院管理等方面的不足，大大降低了風險管理難度。即TPA能保證更高的效率，促進標準化和提高健康保險在國內的滲透，能促進健康保險的有效供給。
二、TPA的運行機制與作用
在商業健康保險中，TPA的引入主要影響了三個利益相關方，分別是醫療服務提供者、保險公司和保單持有人。（圖1）TPA會建立合理的體系和管理結構來控制成本，減少不必要的治療，提高服務質量和最終使保費降低。借助TPA的力量，能實現各方的多贏：
1、保險公司。①TPA可以彌補保險公司在健康險經驗數據上的不足。保險公司可以更準確地設計健康險，為產品定價。②理賠管理是TPA的關鍵工作，有利于控制保單持有人的逆選擇和道德風險，減少醫療提供者誘導需求，合理控制醫療成本。③TPA擁有廣泛的醫院網絡，以其議價能力和對醫院的監督，使保險公司節約了大量醫療費用和精力。④TPA可以幫助保險公司核保，利用手中的醫療資源為被保險人體檢，記錄、處理、分析核保信息數據。
2、醫療服務提供者。①TPA能給醫院帶來大量穩定的客戶資源，并且納入TPA的簽約醫院網絡會提高醫院聲譽，帶來潛在客戶。②TPA促進標準化的醫療服務定價和多種標準化程序，增加了透明度，提高醫院的效率和服務質量。③TPA與醫院簽訂協議，負責對必要信息、文件和治療相關的賬單的監控和收集，醫院從TPA直接得到支付，減輕了醫院的管理工作負擔。
3、保單持有人。①保單持有人可以在TPA選擇的醫療質量高、價格合理的醫院享受便利的醫療服務，包括免付費就醫。②保單持有人得到簡單、快速的理賠手續，并且TPA作為第三方會使賠付更加公正。③TPA向保單持有人提供各種咨詢，包括對條款的理解、在健康險知識方面做指導等。④TPA還可以向客戶提供健康管理，進行健康指導、疾病預防；提供緊急醫療救護等。
三、TPA在發展階段可能存在的問題及解決措施
1、需要制定相關的法規，明確對TPA的監管。比如，對TPA服務的費率制定標準；要求管理人員具備一定的資格，有醫療、保險、法律、信息、管理等各方面的專業人員。監管部門應制定適當的標準來評價TPA的績效，不僅要基于財務業績還要考慮客戶的滿意度。
2、發展TPA需要醫療服務市場的規范發展和政策支持。目前，醫療服務市場的市場化水平不高，運行不規范，削弱了TPA對醫療機構的管理和議價能力；缺乏支持健康險行業發展的具體政策，應該給予相應的稅收優惠。
第5篇：商業健康保險市場范文
我國商業健康保險已有了30余年的發展歷史，然而其仍舊處于發展初級階段。多年以來，健康保險業充分支持我國多層次醫療保障體系的建設發展工作，有然而商業健康保險在醫保體系中的作用未得到全面的發揮，還待于進一步得到強化[1]。
1.我國商業健康保險發展現狀
1.1業務規模不大，賠付率高
現階段，我國我國健康保險發展仍舊處于初級階段，健康保險相對于總體保險行業發展速率較為滯后。結合健康險保費收入和增幅相關數據可知，我國健康保險賠款金額及其增幅明顯高于保險行業整體賠款金額及其增幅，即表示健康保險相關保險產品的推出、保險費用的核定及風險控制等存在諸多不足問題，使得形成賠付率高的局面，對健康保險發展構成不利影響。
1.2存在行業壟斷現象
在改革開發逐步深入的背景下，現階段我國有數以百計的各種類型的保險公司，構建起了各式各樣組織形式、所有制形式一并發展、公平競爭的保險行業機制。當前健康保險業務大多由我國壽險公司，壽險公司通過采取自身壽險經營模式對健康保險展開經營，而少量專業的健康保險公司并未很好的發揮自身應發揮的功效，健康保險發展存在行業壟斷現象。
1.3保險深度密度有待提升
長時間以來，國外健康保險行業健康保險費用收入遠遠超過我國健康保險保費收入，國內健康保險保險深度、密度在保險行業整體水平中顯得微不足道，與保險行業急速發展的情況相背離，市場沒有獲取全面的開發，對健康保險保障作用發揮構成不利影響。近些年，醫藥衛生體改開展得到愈來愈多大眾的熱點關注，且人們對于自身的健康狀況也愈來愈重視，這便使得我國健康保險被提出了愈來愈多嚴格、個性的需求，健康保險勢必會成為我國保險業一個有著巨大發展潛力的保險市場。
1.4仍有較大發展空間
以歐洲國家德國、法國為例，其近些年政府支付醫療費用支出為78.3%、79.1%，商業健康保險費用支出為13.1%、13.3%，這兩個國家都是推行的主導型醫療保障模式，有著十分高的保障水平，它們商業健康保險費用支出所占整體醫療費用支出的份額均遠遠超過我國，由此可見我國商業講課保險市場有著十分大的發展空間[2]。
2.保證我國商業健康保險發展的因素
2.1宏觀因素
2.1.1政府加大政策支持
相關政府稅務機關應當頒布一系列政策法規，協助健康保險發展，適時減免保險企業開展健康保險業務相應的營業稅收，同時提升企業購置商業健康保險的相關保險費用指出稅前列支份額，強化政府扶持力度，既人壽保險、財產保險之后將商業健康保險作為又一重要險種進行培育。
2.1.2建立獨立監管與經營體系
保監會應當設立一個獨立監管商業健康保險運行的監管機構，彰顯保監會工作職能，第一時間對各類數據信息進行公布，避重就輕，提升對商業健康保險指導、監管力度，配置數據信息共享渠道，構建特定的信息數據管理機制。同時，保監會要全面提升商業健康保險專業經營水平，構建科學規范健康保險主體資格審核規則，形成利益一同分享、風險一并承擔的利益聯合體系，強化市場核心競爭力。
2.2市場因素
2.2.1建立健全信用體系
政府應當出臺相應的法規政策，規范市場行業信息體系，就每一公民誠信記錄展開留存檔案，推行誠信層階管理。好比，可考慮將居民個人身份證中植入自身的誠信信息數據，設立日常工作、生活于信用層階向關聯的體系。
2.2.2形成健康文化環境
在當前市場經濟大背景下，我國應強化核心價值觀培育建設力度，以構建起與經濟體制相匹配的健康文化環境，傳承優良傳統文化，摒棄落后殘余理念，培育社會大眾理性價值觀，促進社會大眾價值觀成熟[3]。
2.3保險公司因素
2.3.1積極產品創新，增加產品供給
保險公司要對目標市場展開深入分析，設計出滿足各式各樣類型消費群體對于保險產品所存在的不同需求，針對不同市場消費群體開展細分工作。并且，保險公司還應當講究保險產品的差異性，增加產品供給，提升團體醫療保障力度，基于疾病、醫療費用補償內容，制定實施長時間護理、傷殘收入等保障措施。
2.3.2健全理賠體系，提升理賠服務
保險公司應當遵循“標準化業務、規模化業務及效益化業務”原則，總公司與分公司相互間進行明確分工，就各類健康保險業務給予針對的理賠服務；提升保險理賠專業人員培訓力度，強化理賠人員專業素養，設立高效低成本的組織架構，提供給消費者人性化的服務，搭建自由便捷服務平臺[4]。
2.3.3強化醫療風險控制，降低系統風險
Ⅰ.構建完善醫療服務機構合作體系，加強與醫療機構的互動關系，盡可能得到醫療機構的幫助，協調相互間利益取向，降低利益矛盾計劃。Ⅱ.提升與政府部門的合作力度，得到政府的大力支持，強化醫療風險控制，參與到規范醫療機構不合理醫療行為的工作之中。Ⅲ.提升與社區服務機構的力度，消除商業健康保險過度覆蓋大中規模醫院的局面，以消費者為中心，對商業健康保險服務理念與社區服務機構需求進行匹配，開拓農村市場。
2.3.4改善產品銷售方式，打通各銷售渠道
保險公司應當改善產品銷售方式，構建起一支高素質、穩定的健康保險銷售團隊，調動消費者深層次、多元性的需求；實行團體核保手段，降低核保成本，系統開展異常信息、理賠報告分析工作；打通各銷售渠道，與金融機構加強互動，充分開拓金融機構客戶的健康保險需求；提升互聯網銷售、電話銷售力度，設立企業公司電子商務網店，優化互聯網銷售環境，強化電話擾民行為嚴懲力度[5]。
第6篇：商業健康保險市場范文
[關鍵詞] 健康保險道德風險風險控制
2006年9月1日施行的《健康保險管理辦法》規定：健康保險涵蓋了疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。國務院發展研究中心2003年底在全國50個城市開展的一項調查顯示，我國城市居民對健康保險的預期需求高達76%，為人身保險類產品的首選險種。目前，我國健康保險市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫療費用已給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，部分人甚至因病致貧。然而，在經營健康險的保險公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導致很多保險公司都不愿涉足商業健康保險。我國商業健康保險市場的現狀是：居民的消費需求高漲，但卻無法獲得一份切實的醫療保障；保險公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業健康保險市場所面臨的困境，其原因可以歸結為健康保險本身的復雜性、健康信息不對稱、醫療信息不對稱、資金運作方式、供需脫節、醫院網絡建設落后等因素。其中，因信息不對稱而產生的道德風險問題發生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規避，是導致商業健康保險市場風險巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風險行為的約束機制，將道德風險控制在一個較為合理的水平是擺在健康保險公司面前的一道難題。
一、商業健康保險領域中“道德風險”的經濟學分析
道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。道德風險源于人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為“道德風險”。
從本質上說，道德風險是經濟外在性的表現形式。按照經濟學的解釋，未被市場交易包括在內的額外成本及收益，統稱為外在性，即市場交易價格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負的外在性會導致市場失靈，即破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。從經濟學的角度，道德風險是指由于合同的不完全性，使得負有責任的一方當事人并不承擔其經濟行為帶來的不利后果，同時亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導致了雙方當事人的效用沖突，從而發生道德風險，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應得利益，此時交易價格非均衡，產生了消極外在性。在保險領域，投保人投保后，認為已將保險標的面臨的風險轉嫁給保險人，這種“高枕無憂”的心理放松了對標的物可能遭受風險的防范，從而引發了道德風險，增加了保險人的賠償機會和賠償數額。如果沒有保險人的介人，被保險人或投保人作為標的物風險的承擔者，則一定會支付部分費用用于風險的防范與化解，這無疑會降低風險事件發生的概率和損失程度。此時，從全社會的角度來看，用于防災的邊際費用恰恰等于保險標的邊際損失的降低幅度，道德風險也就不存在了。對于以上兩種情形(即被保險人為防范風險付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險人為此多支付了成本費用，該費用并沒有在保險商品價格――保費中予以體現；而被保險人或投保人卻能夠白搭保險人付成本之“便車”，從而產生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險人更是無法評價投保人的防范措施與效果，缺乏激勵機制的均衡保費無法反映出投保人為防范風險所做出的努力,也不利于投保人強化預防風險的動機。在健康保險市場上，保險公司在患者健康信息和醫療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫療機構出于自身的利益而“醫患共謀”損害保險公司的利益。這種道德風險導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀升，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。
二、商業健康保險道德風險的表現和影響
從需方角度，健康保險中的道德風險有兩種表現形式，其一，被保險者不再積極預防疾病。良好的生活習慣、合理的飲食結構和自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險減少了個人防范風險的動力，從而改變疾病發生的概率，這稱作“事前道德風險”。其二，被保險者的過度消費。疾病發生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風險”。
從供方角度，醫療保險中的道德風險主要表現為醫療機構的誘導需求，誘導需求指醫療服務提供方利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。醫療機構具有誘導需求的內在動力，因為他們的收入與醫療費用的高低成正相關關系；醫生又具有誘導需求的能力，因為醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱，醫療服務是一種專家服務，具有供方信息壟斷風險，醫生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解。而被保險人由于缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理對醫生往往持服從態度，而保險機構不直接參與診療過程，對醫療機構的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便地實施誘導需求。
除此之外，一些商業保險公司也存在道德風險，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規定嚴格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對來說健康保險中的道德風險主要存在于供方和需方。
在市場經濟條件下，商業健康保險的各參與主體都從各自的利益出發，采取相應的行為達到頂期的目的。由于道德風險的存在，使得對醫療商品的需求扭曲，造成資源的浪費和醫療費用的過快增長以及社會福利的損失。此外，道德風險降低了社會誠信水平，惡化了醫患關系，增加了人際交往與社會運作的總成本。
三、商業健康保險道德風險的控制
1.加強需方道德風險控制
需方的道德風險會產生額外的醫療服務，造成醫療資源的浪費。
(1)設置起付線
設置起付線即投保人在患病時先自付一定的費用，當費用超出一定標準時，超過部分由保險公司支付。從醫療費用的分布上看，一年內發生小額醫療費用的個人占較大比例，僅有較少比例的人花費較高的醫療費。自付小額醫療費，對于個人而言并沒有增加很大的經濟負擔，但累積起來對保險公司卻是一筆不小的支出。因此，設置起付線可使保險公司支付醫療費用的成本減少，降低賠付審核時的管理費用；另一方面可以抑制一部分被保險人的醫療服務需求，從而降低健康保險的支付。
(2)設置共保條款
共保條款要求投保人按一定比例支付醫療費用，超過比例部分才由保險公司賠付。共保條款使得被保險人和保險公司都承擔了一定比例的醫療費用，在共保條款下，額外醫療服務不再是免費的午餐，被保險人要承擔額外醫療服務的部分成本。所以，被保險人有減少額外醫療保健服務的激勵。
(3)實施保單限額
由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，醫療保險保單通常采取規定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫療費用或服務量設立封頂線，限額以內的由保險公司支付，限額以外的部分由被保險人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風險，但不適合大病和重病患者。
2.加強供方道德風險控制
商業健康保險中的道德風險不僅和患者(需方)的消費行為有關，還和醫院及醫療機構(供方)的行為有關。醫生掌握著疾病和治療方面的專業知識，多數情況下，病人將醫生作為醫學權威而完全遵從醫生的決定，醫生對醫療保健費用的影響力遠遠強于患者，且患者過度消費也必須通過醫生的配合才能實現。因此，從這個意義上來講，通過醫療機構和醫生的行為來控制道德風險更為關鍵。
(1)改革保險費用支付方式
目前，保險公司與醫療機構之間的費用結算主要還是采用按服務項目收費制，這種付費方式使得醫療機構的收入與提供的服務量直接相關，不滿足激勵相容約束下健康保險公司的效用最大化，極易誘導醫療機構向被保險人提供過度的醫療保健服務。要防范醫療機構的道德風險，必須改變醫療費用的償付方式。而預付制的費用支付方式可以切斷醫院收入與其提供的服務量之間的直接聯系，促進醫院從自身利益出發主動進行費用控制，促使其更有效地利用醫療資源，能在一定程度上遏制醫療供方道德風險的發生和蔓延。
(2)建立對醫療機構和醫生的監督與評估機制。首先，注重患者對醫療機構和醫生的評價，因為患者是醫療服務的直接對象，對醫療服務質量、價格和行為表現最有發言權。其次，接受社會監督。建立醫療服務內容、價格公開制度；衛生行政部門設立醫療服務監督電話，定期向社會公布各醫療機構服務質量，服務效率和價格信息。保險人應建立醫療機構和執業醫生信息庫，選擇信譽級別高、服務優良的醫療機構和醫生簽訂服務合同。
3.提高保險公司業務內控水平
健康保險道德風險存在于保險經營的各個環節，因此，除了加強對需方、供方道德風險控制之外，保險公司必須從自身的技術和管理上加強對健康保險道德風險的防范。
(1)信息管理系統的建立是健康險內部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統不僅要能處理全部健康險保單的核保、核賠管理，同時還要具備強大的統計分析功能，通過信息技術平臺建立疾病、手術、藥品和檢查等收費標準數據庫，并對所擁有的被保險人的醫療數據進行實時監控和統計分析。通過信息管理系統，保險公司可以了解健康保險業務運行的全過程，從而能夠有針對性地采取預防措施，防范被保險人和醫療機構的道德風險。
(2)健康保險的市場定位、風險評估、保險類型的設計和保障范圍的確定均是專業性很強的經營項目，建立一支由掌握保險、醫學、法律等知識的復合型人才組成的專業隊伍，是提高健康險業務內控水平、控制道德風險的關鍵所在。
第7篇：商業健康保險市場范文
關鍵詞：長期護理；商業保險；人口老齡化
文章編號：1003-4625（2014）04-0088-05 中圖分類號：F840.6 文獻標志碼：A
一、引言
國際上通常把65歲及以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據我國2000年11月底第五次人口普查的數據，65歲及以上老年人口已達8811萬人，占總人口的6.96%，說明我國已于2000年正式步入老齡化國家的行列。伴隨老齡化而來的，是長期護理需求的增加，建立適合中國國情的長期護理保障制度成為目前我們必須面對的一個重要問題。
長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養院接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。國外長期護理保險采用兩種方式：社會保險和商業保險。以色列（1986年）、德國（1995年）、日本（2000年）以及韓國（2008年）實行社會化長期護理保險；法國、美國于20世紀80年代推行了商業性長期護理保險。
國內有很多學者提出應首先在我國發展商業性長期護理保險的觀點，美國是目前世界商業性長期護理保險最大的市場，因此，有必要對美國的長期護理保險發展歷程做充分的研究。在諸多發達國家中，美國為什么選擇了商業化的運作模式？我們首先從美國長期護理保險產生的背景入手進行分析。
二、美國長期護理保險產生的背景
美國的長期護理保險始于20世紀80年代，由護理院保險發展而來。其產生的背景基于以下幾點：
（一）人口老齡化
發達國家中，德國于1932年、日本于1970年、美國于20世紀40年代均進入老齡化社會。在美國，醫療技術的進步，營養和生活條件的改善，延長了人們的預期壽命，老年人口的絕對數和相對數均處于不斷增長中。65歲及以上的人口占總人口的比例由1940年的6.86%上升到1980年的11.28%，據預測，到2030年這一比例將達到21.19%（見表1）。其中，85歲及以上的人口占總人口的比例上升更快，由1950年的0.4%上升到1980年的1.0%，預計2030年將達到2.8%。而預期壽命的延長是需要付出代價的，隨著個體年齡的增加，發生各種慢性疾病和殘疾的概率大大增加，從而導致長期護理需求顯著增加。
（二）長期護理費用的上升
由于人口老齡化產生的長期護理需求的增加，使得長期護理費用不斷攀升。作為長期護理費用兩大組成部分的家庭護理費用和護理院護理費用均呈快速增長之勢，20世紀60年代和70年代二者的年均增長率均達到兩位數，超過同期總衛生費用的增長速度（見表2）。1977年，據國家護理院調查的統計，對護理院居住者的收費，65―69歲的老人每月收取656美元，85歲以上的老人依年齡大小，收費在715―755美元之間。到了1985年，據《商業周刊》報道，年收費則上升到了20000美元到50000美元。據《商業周刊》統計，1981年，護理院收費在1666美元/月―4166美元/月之間，而同期從美國教師退休基金會領取年金的退休人員中多數家庭收入約為每月1958美元，每年23500美元。顯然，護理院高昂的收費是大多數美國退休家庭所無法承受的。
（三）長期護理社會保障不足
那么，美國的社會保障體系是否為長期護理付費呢？美國的社會保障制度在強調政府主導責任的同時，重視市場化力量，在現實中形成了保障對象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點，反映在長期護理的社會保障方面也是如此。
在美國，為正式的長期護理付費的公共醫療資金主要來源于兩個方面：醫療照顧計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Medicaid）。美國于1965年推出了這兩項計劃。醫療照顧計劃是一項社會醫療保險制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業護理費用支付數額有限的津貼，不包括監護護理和非專業護理服務，承擔最高達100天的專業護理費用，前20天給付全額，后80天作適當扣除給付。由此可見，醫療照顧計劃是為急性醫療護理而設計，僅覆蓋有限的長期護理費用。
醫療救助計劃（Medicaid）是對低收入人群提供的社會救質的醫療服務，由聯邦政府和州政府共同承擔，聯邦政府出資55%，州政府支付45%的經費。該計劃限制選擇護理機構的自由，僅保障部分長期護理費用，救助對象僅限于生活水平在州貧困線以下的人，申請醫療救助計劃，必須符合苛刻的收入與資產限制條件，收入與資產超過規定者若想得到醫療救助，必須是由于支付高昂的護理費而導致家產消耗殆盡并符合低收入家庭醫療救助計劃的規定，或者把超過規定的收入與資產上交。由此可見。醫療救助計劃提供的長期護理保障針對低收入人群設計，普通人只有在因支付長期護理費用發生破產后才可以得到相應的社會保障。
（四）商業健康保險市場的發展
那么，在商業長期護理保險發展之初，商業健康保險的市場基礎如何？美國是一個高度市場化的國家，在健康保險方面亦是如此。在發達國家中，美國是唯一沒有提供全民醫保的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、現役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫療保險計劃，而其他人的醫療保障完全由市場解決。美國的商業健康保險，大體有三種運營方式：一是由私營商業健康保險公司經營的健康保險計劃；二是由非營利性組織“藍十字”和“藍盾”經營的健康保險計劃；三是由健康維護組織等預付群體行醫組織經營的健康保險計劃，即管理式醫療。1847年，費城健康保險公司最早在美國提供商業健康保險；1958年，有75%的美國人投保了不同形式的商業健康保險。至1983年底，已經有19200萬人――美國非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業健康保險，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個私營保險公司開展個體和/或團體健康保險，1983年底服務面已達11100萬人。商業健康保險市場的發展為商業長期護理保險打下了良好的市場基礎。
綜上所述，在社會保障提供方面市場化的理念，以及堅實的商業健康保險市場基礎是美國選擇商業性長期護理保險道路的主要原因。美國在選擇了商業化的道路之后，其發展是否一帆風順？
三、美國長期護理保險市場的發展
（一）美國長期護理保險市場的發展歷程
美國的長期護理保險始于20世紀80年代，由護理院保險發展而來，最初只提供護理院護理的保障。1980年，商業保險僅支付了護理院護理費用的1.5%。1985年，1%到2%由護理院服務產生的費用由商業保險支付，只有不到2%的65歲及以上的老年人得到長期護理保險的保障，不到25家保險公司從事長期護理保險的經營。到1986年，美國經營長期護理保險的公司發展到30家（黨俊武，2007），長期護理保險的銷售數量總計不到10萬份。
1986年，美國保險監督官協會（NAIC）制定了長期護理保險示范法，規定了保單的最低標準和投保方應享有的權利。長期護理保險法律的出臺，對市場的發展產生了較大的助推作用。至1990年末，共售出超過190萬份長期護理保險，據估計有10%～40%的老年人能負擔得起長期護理保險，其中約不到5%的老年人購買。團體長期護理保險從1987年幾乎為零起步，1990年當年，有105位雇主為約70萬名雇員提供長期護理保險。這類團體保險的特點是雇主一般不為雇員買單，但雇員可享受團體保險費率優惠。截至1990年底，共銷售13.5萬份團體長期護理保險，占總銷售數量的7%。截至1996年底，共售出不足500萬份保險。
1996年，美國出邦健康保險可轉移及說明責任性法案（Federal Health Insurance Portability andAccountability Act，簡稱HIPAA），根據法案條款規定，購買商業長期護理保險的個人和企業，如符合條件，可享受稅收優惠。至2002年底，共售出不足900萬份保險，總保費收入達到61億美元，2002年當年支付保險金超過1億美元，當年新售長期護理保單中有超過28萬份屬于團體保險，占所有保單的1/3。2004年，長期護理支出有1/3由個人自負，60%由公共部門（主要是Medicaid）承擔，僅有4%通過商業保險融資。2006年數據見圖1。2008年，65歲及以上的老年人中有12.4%，55歲及以上的人中則有8.8%擁有長期護理保險。2009年長期護理保費總額是105億美元，占全美人壽保險公司保險費總額5223億美元的2%左右，在當年新增長期護理保險的銷售中，總保費6億美元中的79%，及365000份保險合同中的58%銷售給了個人；當年有效保單中，保費的82%及保險合同中的67%是屬于個人保險。
（二）美國長期護理保險市場拓展的障礙
從美國長期護理保險的發展歷程來看，商業長期護理保險經過多年的運作仍然只是一個很小的市場，究其原因，主要有以下兩點：
1.Medicaid的擠出效應
Medicaid是一項公共醫療救助計劃，在這項制度下，滿足條件的低收入人群可免費獲得長期護理保障，對于中高收入人群則在因支付長期護理費用而耗盡資產時提供長期護理保障，相當于是一份源于稅收無需額外繳費的長期護理保險，當然，這項保障是低水平的，在現實中存在種種弊端，相對于商業長期護理保險的被保險人，Medicaid制度下的病人很難找到能夠接收的護理機構，往往因拖延收治而導致健康狀況的惡化，護理的質量也低于私人付費的護理。因此，對于中高收入人群，Medicaid制度相當于是提供了一份低水平保障的保險，只有想要保護自己的私有財產或獲得更高護理服務水平的人才有可能購買商業長期護理保險。在這樣的情況下，社會救助將很多擁有一定數量財產，本有能力購買商業長期護理保險的人排除在市場以外，擠出了很大一部分對商業長期護理保險的需求。
2.保費昂貴超過承受能力
根據AHIP（The American’s Health InsurancePlans）分別在1990年、1995年、2000年、2005年實施的調查顯示，在1990年有58%、2010年有56%放棄購買長期護理保險者將保費過于昂貴作為主要原因，2010年普通保單年中位數保費見表3。許多參與團體調查者認為美國的中產階級有購買長期護理保險的需要，但由于無法負擔昂貴的保費而選擇放棄購買。保單“負擔率”用于比較個人支付的保費與預期收回的保險金，計算公式為：負擔率=1-預期保險金現值/預期保費現值。據測算，在65歲購買一份典型的長期護理保險，負擔率為1美元32美分，即現值1美元的保費僅能收回現值68美分的保險金，而65歲購買的年金壽險負擔率則為1美元15到25美分。
四、美國長期護理保險市場拓展采取的措施
美國雖然是商業化的長期護理保險運作模式，但美國政府一直在探索政府對商業保險有效的支持方式：
（一）稅收刺激
美國1996年出邦健康保險可轉移及說明責任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act，簡稱HIPAA），根據法案條款規定，當保單具備“稅收優惠資格”，即符合稅收優惠條件時，購買商業長期護理保險的個人和企業可以享受稅收優惠政策。個人繳納的長期護理保險的保費可計入醫療費用在稅前抵扣。雇主為雇員繳納長期護理保險的保費，或雇主直接提供的長期護理費用給付，雇主可以享受抵稅的優惠，雇員可接受保險給付而不用納稅。從1996年到2008年，美國有21個州實施了稅收補貼政策，這些州的稅收補貼平均降低了約5%的商業保險的稅后價格，50―69歲的個人購買長期護理保險增加了2.7%。這樣的稅收激勵效果大大低于預期，主要有以下原因：首先，購買長期護理保險的多為老年人，而老年人本身由于享受各種免稅政策，較少承擔納稅義務，稅收激勵效果有限；其次，按規定只有達到調整后毛收入7.5%的醫療費用才能享受納稅抵扣，如調整后的毛收入為30000美元的65歲單身，只有當個人負擔的醫療費和長期護理保險費總計超過2250美元后，才能享受納稅抵扣，稅收優惠門檻的設定將很多人攔在門外。
（二）“合作經營”項目
20世紀90年代初，美國康涅狄格州、加利福尼亞州、印第安納州和紐約州試點實施“合作經營”項目，在州醫療救助機構和商業長期護理保險公司間建立合作，自2005年開始允許其他州銷售合作項目下的保單，至2011年另有40個州加入。“合作經營”允許購買商業長期護理保險的個人在獲得醫療救助時可以保留高于醫療救助所規定的準入門檻之上的個人財產，這一額外財產的上限通常等于所購保險支付的保險金，紐約州則規定可以保留全部財產。這一項目旨在以保護私有財產為激勵，將商業長期護理保險的銷售由較高收入人群擴展到中等收入人群。2005―2010年，合作項目保單銷售占全部長期護理保險銷售的12%（其中，個人保單占比14%，團體保單占比6%），但分析其保單持有者的收入特征與傳統保單并無差別。一項對長期護理保險保單持有者所作的調查顯示，雖然大部分購買者認為為繼承人留下遺產很重要，但只有7%的人將此作為購買長期護理保險唯一最為重要的原因。康涅狄格州一項針對合作經營保單購買者的調查顯示，84%的人購買保險以保護他們的財產，但也有86%的人購買保險為獲得更好的服務，89%的人是為了保護他們的配偶和家庭。由此可見，單純的財產保護僅具有有限的吸引力，因為大多數老年人所擁有的財產并不是很多。
（三）CLASS計劃
奧巴馬政府于2010年簽署“社區生活援助服務和支持法案（Community Living Assistance Servicesand Supports Act）”，這是一項旨在擴大長期護理保險市場的立法改革。根據該法案，在保留現有商業長期護理保險體系的前提下，由聯邦政府直接向公眾銷售長期護理保險，公眾自愿購買，保險運營完全依靠所收取的保費，聯邦政府不提供任何資金資助。商業長期護理保險由于設定了較為嚴格的核保條件，而把很多想要購買保險的人擋在門外。為了擴大保險銷售范圍，CLASS計劃規定只需年滿18歲并處于積極工作狀態的人即可參加保險，并不考慮參保人的健康狀況，這一規定卻將導致較為嚴重的逆向選擇問題，健康的參保者所支付的保費將用于補貼在參保時已有功能和認知方面障礙者，相對于身體健康者，健康狀況不佳者更愿意購買保險，這會使CLASS計劃的保險費率提高，進一步阻止健康狀況良好的人參加計劃，因為商業長期護理保險會因設定嚴格的核保條件而具有較低的保險費率更具吸引力。這一計劃最終因逆向選擇問題而未得以實行。
五、美國長期護理保險發展對我國的啟示
美國商業長期護理保險自20世紀80年代產生以來，政府一直致力于通過各項措施擴大商業長期護理保險的市場，然而這些措施并沒有取得理想的效果，商業保險仍然只是一個覆蓋少數老年人群體的小市場。究其原因，商業性長期護理保險產品本身價格昂貴的特點，加之商業保險必須對投保人作較為嚴格的健康篩選，決定了購買商業保險的群體只能是健康狀況符合條件的中高收入階層，商業保險市場不可能是覆蓋面廣的大眾保險。這一點從同樣是走商業化道路的法國也得到了印證。法國從20世紀80年代中期開始發展商業長期護理保險，至2010年法國的保單持有人達550萬人，60歲以上的老年人約1/3擁有商業保險。
單純的商業保險存在覆蓋面窄的問題，我們來分析一下轉而求助于社會保險的可行性，德國在這一模式發展中遇到的問題是必須慎重考慮的。1995年開始德國正式推行強制性社會護理保險制度，護理保險費最初規定為員工稅前收入的1.7%，雇主和雇員各承擔一半。由于保險的實施過程中面臨嚴重的資金不足問題，如2006年資金缺口達8億歐元，此后，德國兩次上調了保險繳費標準，2008年上調0.25%，為員工收入的1.95%，2013年再次上調0.1%，為員工收入的2.05%。據估計，2030年這一標準將上調至3.5%，2050年為6%。可以預見，如果在我國現階段經濟尚不發達的狀況下，在全國范圍內推行強制性的社會護理保險，必然是個人、企業、國家不堪重負，是不可持續的。
第8篇：商業健康保險市場范文
我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步
在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。
(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。
醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。
長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。
三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療
管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。
管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
一)美國的經驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。
2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。
3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。
HMO對醫療機構的支付方式主要有：
1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。
2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。
3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。
優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。
而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。
服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。
(二)關于我國實行管理式醫療的建議
管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。
(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。
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第9篇：商業健康保險市場范文
一、各種商業健康保險經營形式的比較
世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系。
（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式
1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營都與健康保險業務完全不同（見表1），產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。
2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。
3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。
（二）專業健康保險公司形式
由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國 GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30％。
依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。
（三）合作性質的健康保險組織
依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。
二、我國健康保險經營形式的選擇
（一）我國現行健康保險經營形式的分析
目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。
由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營，因此，都難以實現健康險業務的健康持久。
（二）我國商業健康保險經營形式的選擇
由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：
1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營
根據《保險法）修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估、理賠管理、客戶服務及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。
獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。
在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場凋研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。
2.盡快設立專業化的健康保險公司
專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。
3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司
當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性
一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。
[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經大學出版社，2002，
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