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【關鍵詞】 腎移植； 亞臨床； 排斥反應； 血清； 白細胞介素
中圖分類號 R699.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）15-0118-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.062
腎移植屬于近幾年比較廣泛應用開來的臨床手術，以往術后急性排斥反應較多，但隨著新型免疫抑制劑不斷發展，急性排斥反應率有所下降，尤其是典型反應越來越少。不過，從相關研究報告來看，由于長期服用免疫抑制劑，使得無明顯癥狀的亞臨床排斥反應時有發生[1]。為了進一步控制這類反應發生，就要對其進行臨床研究，基于此，筆者所在醫院針對接診的腎移植術后亞臨床排斥反應患者的血清白細胞介素水平變化情況進行了探討，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將筆者所在醫院2012年1月-2013年6月接診的腎移植術后亞臨床排斥反應患者20例作為研究對象（研究組），同期接診的無排斥反應患者25例作為對照組，同時，入選患者原發病皆為慢性腎小球腎炎且為首次采取腎移植，血型相容；經淋巴細胞毒性測驗顯示均為5%，而且術后皆予以免疫抑制劑治療。其中，對照組男15例，女10例；年齡30～65歲，平均（46.7±5.2）歲。研究組男12例，女8例；年齡32～62歲，平均（47.6±5.1）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
回顧性分析兩組患者臨床資料，經腎移植術后皆予以隨訪，隨訪時間皆為1年，其中術后3個月每周一次，3～6個月半個月一次，6個月后每個月一次。根據隨訪結果合理調整治療方案，同時皆予以酶聯免疫吸附法對血清白細胞介素IL-2、IL-6、IL-8、IL-10進行檢測。操作方法為，取患者5 ml肘靜脈血，于室溫下放置0.5 h后，采取高速離心10 min，分離血清后對細胞因子進行檢查，檢查過程需嚴格按照相關規范與說明書執行。詳細記錄兩組患者隨訪12個月內每個月末檢測的血清白細胞介素IL-2、IL-6、IL-8、IL-10水平，最終取平均值納入統計學處理。
1.3 統計學處理
將本次研究相關數據全部錄入EXCEL表格中，便于回顧性分析，采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P
2 結果
研究組白細胞介素IL-6、IL-8、IL-10水平皆明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P0.05），詳見表1。
3 討論
腎移植在近幾年的應用越來越明顯，其成為治療終末期腎病最為有效的方法之一，逐漸受到廣大醫生與患者的喜愛。此外，隨著新型免疫抑制劑的不斷應用，使得術后急性排斥反應發生率顯著降低，特別是典型急性排斥反應發生率大大降低。但是，筆者翻閱相關文獻研究顯示，無臨床癥狀的亞臨床排斥反應發生率呈現逐年上升趨勢，必須加強重視。腎移植術后亞臨床排斥反應患者除了無明顯癥狀，其血肌酐升高也不顯著，若無法及時診斷與治療，則可能進展為慢性排斥反應或急性排斥反應，從而威脅患者身心健康[2]。基于此，加強腎移植術后亞臨床排斥反應的探索就顯得十分必要，而以往多采取移植腎活檢處理，但具有一定風險，有可能引發移植腎破裂或出血。予以影像學檢查與生化指標檢查，可促進臨床診斷，尤其是血清白細胞介素水平變化在很大程度上可作為臨床診斷腎移植術后亞臨床排斥反應的一種判定指標[3]。
本次研究針對筆者所在醫院接診的腎移植術后亞臨床排斥反應患者20例進行研究，作為研究組，同期接診的無排斥反應患者25例作為對照組，皆采取酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素水平，結果顯示研究組白細胞介素IL-6、IL-8、IL-10水平皆明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P0.05）。本次研究結果與同類研究基本一致，有報道針對28例腎移植術后亞臨床排斥反應患者、30例無排斥反應患者對照研究，皆予以酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素IL-2、IL-6、IL-8、IL-10水平，結果顯示排斥反應組患者出現排斥反應時，體內血清中的白細胞介素IL-6、IL-8、IL-10水平皆明顯高于無反應組，差異均有統計學意義（P0.05）。陳遠林等[4]學者針對68例腎移植術患者作為研究對象，同期接待的正常體檢者20例作為對照組，68例腎移植術患者根據術后有無亞臨床排斥反應分為排斥組（15例）與無排斥組（53例），對三組對象皆進行白細胞介素水平檢測，結果顯示排斥組、無排斥組患者血清白細胞介素IL-2、IL-6、IL-8、IL-10水平皆明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P
研究顯示正常人體內的Th1與Th2細胞功能處于動態平衡，若進行腎移植手術后，則可能出現Th1細胞功能上調，而Th2細胞功能下調趨勢，這樣就可能開啟排斥反應之旅。IL-2屬于Th1型細胞因子，而IL-6、IL-8、IL-10屬于Th2型細胞因子，IL-2已經被證實在腎移植術后急性排斥反應中發揮重要作用，但本次研究及同類研究中顯示其在亞臨床排斥反應患者中含量與無排斥反應者之間差異不明顯，而IL-6、IL-8、IL-10對比則有顯著性差異，由此可見，亞臨床排斥反應中Th1細胞因子不敏感，而Th2細胞因子敏感性很強。分析原因可知，IL-6可促進B細胞與T細胞增殖及分化，同時誘導多種急性期反應蛋白，IL-8可由單核細胞刺激后大量分泌，并作為趨化因子，其免疫調節作用很強，IL-10則可作為免疫抑制劑因子，對細胞克隆引發的細胞因子起到抑制作用，并誘導免疫耐受，從而參與炎癥及腫瘤免疫應答。
綜上所述，腎移植術后亞臨床排斥反應患者體內血清白細胞介素水平會明顯升高，這可能與患者組織細胞炎癥反應有關，為此臨床需加強重視。
參考文獻
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【關鍵詞】 結直腸癌； CEA； CA199； 臨床病理因素； 預后
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.024
研究表明，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類多肽抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）在結直腸癌輔助診斷、評估預后中有一定參考價值[1—2]。但CEA及CA199表達水平與結直腸癌患者的生存結局之間的相關性研究目前報道尚少。本研究總結了55例經手術治療的結直腸癌患者，對其術前腫瘤標志物CEA、CA199水平與其性別、年齡、腫瘤部位及術后分期的關系進行研究，進一步對術后鞏固化療結束的患者進行隨訪，跟蹤研究血清CEA、CA199水平與生存結局的相關性，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2006年1月—2009年1月筆者所在醫院腫瘤科收治的首次入院并行手術治療的結直腸癌患者55例，其中男性35例，女性20例，年齡35～78歲，中位年齡66歲，所有患者的診斷均經病理學證實，其病理診斷均為腺癌。TNM分期均為術后分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期22例，Ⅳ期18例，所有患者入院時行CEA及CA199檢測。術前未經任何抗腫瘤治療。
1.2 方法 所有患者均行手術治療，術后均進行FOLFOX4方案鞏固化療（奧沙利鉑85 mg/m2，d 1；亞葉酸鈣200 mg/m2，d 1、d 2；氟尿嘧啶400 mg/m2，靜推，d 1、d 2，600 mg/m2，持續靜脈泵入22 h，d 1、d 2）4～6周期。治療結束后定期隨訪，隨訪截止日期2011年8月30日，患者的生存結局（死亡與否）通過查閱病歷、電話隨訪的方式獲得。根據隨訪時患者的結局分為生存組和死亡組。所有標本采用雙抗夾心酶聯免疫吸附測定法（ELISA）定量測定血清CEA及CA199水平。實驗步驟嚴格按試劑盒使用說明書操作。CEA測定值≥3 μg/L為陽性，CA199≥20 U/ml為陽性。
1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行處理。計數資料采取 字2檢驗、Fisher確切概率法。P
2 結果
2.1 Ⅰ、Ⅱ期患者的血清CEA及CA199陽性率明顯低于Ⅲ、Ⅳ期患者，比較差異均有統計學意義（P0.05）。見表1。
2.2 存活組患者血清CEA及CA199的陽性率均明顯低于死亡組，比較差異均有統計學意義（P
表2 結直腸癌患者不同結局與血清CEA及CA199陽性表達的關系 例（%）
3 討論
隨著生活習慣及飲食結構的改變，我國結直腸癌的發生率上升趨勢非常明顯，城市人口的發生率顯著高于鄉村人口，在大城市，結直腸癌已經躍升到惡性腫瘤發病原因的第3位[3]。治療上首選根治性手術， 但因其存在高轉移、高復發的風險，故術后輔助化療在腸癌的綜合治療中占有很大的比重[4]。
有研究認為，CEA水平與腫瘤分期呈明顯相關，本研究亦得出相同的結論。CEA陽性表達在死亡組亦高于存活組，上述結果亦反映術前血清CEA水平對結直腸癌患者預后估計有重要指導意義[5]。
胡毅等[6]研究結論，隨著臨床分期進展，大腸癌患者血清中CA199水平及檢出陽性率也逐漸增高，這提示血清CA199水平增高和大腸癌Ducks分期有關，Duck分期越晚，增高越明顯。本文結果亦顯示，術前血清CA199水平與結直腸癌患者的分期有一定關系。其在不同TNM分期中的表達水平差異具有統計學意義，表明在結直腸癌患者中，CA199的陽性表達以晚期為主，可能與腫瘤細胞浸潤和轉移有關。而且CA199陽性表達在死亡組患者中高于存活組，提示血清CA199表達水平不僅可以反映患者治療前的病情程度，也可提示結直腸癌患者的預后。
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[關鍵詞] 亞臨床甲狀腺功能亢進；亞臨床甲狀腺功能減退；血脂；血糖
[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）01（c）-0111-04
[Abstract] Objective To explore the change and affecting factors of blood lipid and glucose level in patients with subclinical thyroid dysfunction. Methods 300 subclinical thyroid dysfunctional patients with TSH5.500 mU/L were set as subclinical hypothyroidism group，and 300 healthy examined persons were set as healthy control group from July 2011 to June 2015，then t test was used to compare the LDL，HDL，TG，TC，and GLU level between subclinical hyperthyroidism group，subclinical hypothyroidism group and healthy control group，while Pearson analysis method was used to detect the relationship between these indictors with TSH，T4，T3，FT4，and FT3，and Logistics regression was used to analyze the affecting factors for blood lipid and glucose level. Results Compared with healthy control group，HDL level in subclinical hyperthyroidism group was significantly rised （t=2.119，P=0.034），and TC level in subclinical hypothyroidism group was significantly rised （t=2.036，P=0.042）.In subclinical hyperthyroidism group，FT3 level was positively correlated with HDL level （r=0.107，P=0.009），while in subclinical hypothyroidism group，T4 level was negatively correlated with GLU level （r=-0.104，P=0.044），FT3 level was positively correlated with HDL level （r=0.105，P=0.042），but negatively correlated with GLU level （r=-0.113，P=0.028）.Smoking history was the risk factor for abnormal TG level in patients with subclinical thyroid dysfunction （P=0.023，OR=1.547，95%CI：0.740-1.806）. Conclusion Blood lipid level is abnormal in patients with subclinical thyroid dysfunction，and it is related to partly indictors of thyroid function，and smoking is a risk factor in patients with dyslipidemia.
[Key words] Subclinical hyperthyroidism；Subclinical hypothyroidism；Blood lipid；Blood sugar
甲狀腺功能異常主要包括甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減），是由甲狀腺激素分泌異常所引起的癥候群，患者主要表現為基礎代謝和神經興奮性增高或降低[1]。研究表明，甲狀腺功能與血脂、血糖水平緊密相關，甲減可引起血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、總膽固醇（TC）水平升高和血糖水平降低，而甲亢可導致相反的變化，進而引起糖脂代謝紊亂相關疾病的發生[2]，而對于亞臨床甲狀腺功能亢進（亞臨床甲亢）和亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）患者，即血清促甲狀腺激素（TSH）水平升高或降低，但其血清游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平正常，或無甲亢或甲減的相應癥狀和體征，其血脂、血糖水平是否也存在異常，目前的研究結論并不一致[3-4]，因此本研究旨在通過對我院所收治的亞臨床甲狀腺功能異常患者的病歷資料進行回顧性分析，以明確在該癥候群下，患者的血脂、血糖水平變化及其相關影響因素，以為臨床工作提供有力參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2011年7月～2015年6月我院內分泌科、老年科、婦產科、兒科等科室門診或住院病房收治的亞臨床甲狀腺功能異常患者。納入標準：①亞臨床甲亢者TSH5.500 mU/L；②患者的FT4和FT3水平正常；③無明顯甲亢或甲減相關臨床癥狀；④既往未行甲狀腺疾病的相關治療；⑤病歷資料和生化檢查結果完整可查。排除標準：①具有明顯臨床癥狀或FT4和FT3水平異常者；②合并糖尿病、高脂血癥、腎病、肝病及其他嚴重軀體疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、精神障礙等；③近3個月內服用過對血脂、血糖水平有影響的藥物；④妊娠期內；⑤病歷和檢測結果不完整，無法獲取準確數據者。根據以上原則共納入300例（男/女=173/127）為亞臨床甲亢者設為亞臨床甲亢組，75例（男/女=43/32）亞臨床甲減者設為亞臨床甲減組。同時納入同期在我院體檢中心收入的304例（男/女=197/107）血液生化等指標（主要有血常規、肝腎功、甲狀腺和血脂血糖指標）正常的健康對照者設為健康對照組。亞臨床甲亢組、亞臨床甲減組和健康對照組的平均年齡分別為（49.80±22.68）、（48.28±20.02）、（48.58±18.26）歲，體重指數分別為（21.65±4.26）、（22.37±3.70）、（21.79±4.08）kg/m2，具有吸煙史者分別有78、21、64例，具有吸煙史者分別有24、6、19例，具有明確糖尿病家族史者分別有34、8、24例，而具有明確脂代謝異常家族史者分別有27、6、25例。3組在性別、年齡和體重指數等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究已經我院倫理學委員會批準同意。
1.2 樣本采集
所有患者空腹12 h，用注射器抽靜脈血，離心后取血清檢測，所有標本均測定血清TSH、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、FT4、FT3、LDL、HDL、TG、TC和空腹血糖（GLU）水平，其在本實驗室的正常參考值分別為0.350～5.500 mU/L、58.1～140.6 nmol/L、0.61～1.81 pmol/L、10.30～24.50 pmol/L、2.30～6.30 pmol/L、0.9 mmol/L、0.25～1.85 mmol/L、2.15～5.85 mmol/L和3.36～5.85 mmol/L。
1.3 主要儀器和試劑
血清TSH、T4、T3、FT4和FT3的測定采用羅氏E170電化學發光儀，試劑為羅氏配套原裝試劑；血清LDL、HDL、TG、TC和GLU的測定采用日本東芝TBA-120FR全自動生化分析儀，其中TG、TC、GLU試劑由上海科華生物工程有限公司生產，LDL、HDL試劑由上海科華東菱診斷用品有限公司生產。所有檢測試劑及方法學均經質量控制并經省級以上臨檢中心確認。
1.4 統計學處理
數據的管理和統計分析均在SPSS 18.0軟件中進行，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用Student t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson法，血脂、血糖水平變化的影響因素采用Logistic回歸分析法，以P
2 結果
2.1 3組血脂、血糖水平的比較
與健康對照組比較，亞臨床甲亢患者的HDL水平顯著升高（t=2.119，P=0.034），而亞臨床甲減患者的TC水平顯著升高（t=2.036，P=0.042）（表1）。
2.2 亞臨床甲亢與甲減的甲狀腺功能指標與血脂、血糖水平的相關性
亞臨床甲亢患者的血FT3水平與其HDL水平呈顯著正相關（r=0.107，P=0.009）（表2）。
亞臨床甲減患者的血T4水平與GLU水平呈顯著負相關（r=-0.104，P=0.044），FT3與HDL、GLU分別呈顯著正、負相關（r=0.105，P=0.042；r=-0.013，P=0.028）（表3）。
2.3 亞臨床甲狀腺功能異常的血脂、血糖水平的影響因素
采用Logistic回歸分析影響亞臨床甲狀腺功能異常血脂、血糖水平的相關因素，將患者的年齡、性別、體重指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、脂代謝異常家族史作為自變量，LDL、HDL、TG、TC和GLU分別作為因變量（0-正常，1-異常），發現僅吸煙史是患者TG異常的危險因素（P=0.023，OR=1.547，95%CI：0.740～1.806）（表4）。
3 討論
甲狀腺激素是甲狀腺功能發揮的重要作用介質，其對機體糖、脂代謝均具有較大的調節作用[5]。在糖代謝方面，甲狀腺激素通過調節胰島素和兒茶酚胺等物質間接影響糖原的合成和分解，研究表明，大量的甲狀腺激素可促進糖原分解，而少量的甲狀腺激素則可促進糖原的合成[6]。甲狀腺激素可通過增強脂類物質底物的利用來促進脂肪的降解，雖然該降解作用在機體生理狀況下占重要地位，但同樣，低濃度的甲狀腺素也可促進脂肪的合成[7]。甲狀腺激素功能的發揮受垂體分泌的TSH的調節，而TSH表達水平異常是亞臨床甲狀腺功能異常患者的主要臨床癥狀[8]。
本研究分析了TSH水平異常的亞臨床甲狀腺功能異常患者的血脂、血糖水平變化，并分析了其與甲狀腺功能生化指標的相關性及其變化的影響因素，發現亞臨床甲亢患者的HDL水平升高，而亞臨床甲減患者的TC水平升高，此外亞臨床甲亢患者的血液FT3水平與其HDL水平呈正相關，而亞臨床甲減患者的血液T4水平與GLU水平呈負相關，FT3水平與HDL、GLU分別呈正、負相關，吸煙史是患者TG異常的獨立危險因素。早期，鄧順有等[9]分析了亞臨床甲減患者的血脂、血糖和血尿酸（UA）水平變化，結果顯示，亞臨床甲減患者的TC、TG、LDL、HDL和UA水平與健康對照組比較，差異有統計學意義，而血糖變化不顯著。馬德佳等[10]的研究也認為，亞臨床甲減患者的TC和LDL顯著升高、血糖水平無明顯變化。梁利波等[11]在體檢人群的研究中也同樣認為亞臨床甲減癥可能會影響血脂。與這些研究結果基本一致，本研究也認為亞臨床甲減對血脂水平有影響，其中使TC升高最顯著，而對血糖水平無影響。
臨床研究中尚少見對于亞臨床甲亢的報道，張大鵬[12]分析了甲亢患者的血糖及血脂代謝異常，認為其甲狀腺功能亢進可使患者的血糖水平升高、血脂水平降低，而經有效的治療后，血糖、血脂水平可恢復正常，但本研究認為，亞臨床甲亢患者的血脂水平升高，而血糖水平無顯著異常，考慮原因主要可能是研究對象的疾病不同所致，雖然兩研究均是在TSH水平減低的患者群體中進行，但前者合并甲狀腺功能其他指標的改變或機體器官的生理狀態變化，而本研究的患者僅存在TSH減低，而實際上T3和T4等其他指標的異常都可能會直接影響糖、脂代謝[13]，這正與本研究結果所提示的T4和FT3水平與糖、脂水平相關一致。此外，本研究還認為，吸煙可引起亞臨床甲狀腺功能異常患者的TG水平改變，而早期的研究已證明吸煙是TG等血脂水平異常的危險因素[14-15]。
綜上所述，亞臨床甲狀腺功能異常患者的血脂水平異常，且與部分甲狀腺功能指標相關，吸煙是患者血脂異常的危險因素。該結果對臨床醫師全面認識亞臨床甲狀腺功能異常患者的糖、脂代謝具有重要意義，但研究仍存在不足之處：①本研究為回顧性分析，在病歷資料收集、數據提取等諸多環節可能易受外界因素的影響，從而使研究結果的可靠性降低；②機體脂、糖代謝還受到多方面生物學過程的影響，而本研究并未考慮這些混雜因素。今后的研究應綜合考慮相關內外因素，嚴謹設計實驗，以使研究結果更好地服務于臨床工作。
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