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身體為白色毛發(fā)，耳朵為黑色毛發(fā)的兔子一般指荷蘭兔。
荷蘭兔，全身雪白，耳朵為黑色，所以又稱為熊貓兔。荷蘭兔，屬于脊索動(dòng)物門，脊椎動(dòng)物亞門，哺乳綱，兔形目，臉部有V字形的白色區(qū)塊，延伸至下頷部位。體型小，耳朵也比較短，為歐、美、澳洲，非常流行的寵物兔。
荷蘭兔荷蘭兔的膽子很小，突然聽到聲響，就出現(xiàn)“驚場”現(xiàn)象，食欲會(huì)減退。荷蘭兔怕潮濕，喜歡清潔，且討厭污穢。因此在飼養(yǎng)管理上，必須創(chuàng)造干燥清潔的生活環(huán)境，兔籠要經(jīng)常保持干燥，每周都要刷洗兔籠。飼料飲水、飼具等必須經(jīng)常保持清潔。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
關(guān)鍵詞：施萊爾馬赫；教化；個(gè)體性；愛；想象
作者簡介：張?jiān)茲校軐W(xué)博士，武漢大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究院歐美宗教文化研究所研究員，從事德國哲學(xué)與宗教研究。
基金項(xiàng)目：教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目“施萊爾馬赫文化神學(xué)研究”，項(xiàng)目編號(hào)：13YJC730008；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助武漢大學(xué)自主科研項(xiàng)目（人文社會(huì)科學(xué)）“施萊爾馬赫文化哲學(xué)研究”，項(xiàng)目編號(hào)：2012YB037
中圖分類號(hào)：B516.39 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-7504（2013）06-0034-08
1796年，施萊爾馬赫（Friedrich Schleiermacher， 1768―1834）來到柏林，加入早期浪漫派的陣營，這標(biāo)志著他的思想進(jìn)入到一個(gè)新階段――“新洞見時(shí)期”[1]（P25）或“發(fā)現(xiàn)階段”[2]（P54）。在此期間，他發(fā)表了兩部最暢銷的著作《論宗教》（?ber die Religion，1799）和《獨(dú)白》（Monologen， 1800）。前者提出了“對宇宙的直觀”（Anschauung des Universums），為宗教辯護(hù)；而后者則提出了“對自我的直觀”（Selbstanschauung），批判了有物質(zhì)追求卻無精神追求的現(xiàn)代人以及康德、費(fèi)希特式的理性主義者，確立了以個(gè)體性為基礎(chǔ)的“教化倫理學(xué)”（Bildungsethik）[3]（P478），旗幟鮮明地提出了與啟蒙主義迥異的自我觀。一提到《論宗教》，人們首先想到的是它批判將宗教與道德混同的做法，力圖將二者區(qū)分開來，但實(shí)際上，這部著作又將宗教與一種新倫理學(xué)結(jié)合起來，正如施萊爾馬赫自己所指出的：“對自我的直觀與對宇宙的直觀是相互影響的概念。”1不過，這種倫理學(xué)因?yàn)樵摃黝}的限制并沒有得到完整清晰的表述，只是在以“純粹倫理學(xué)的形式進(jìn)行自我審察（Selbstbetrachtung）”[4]（P326）的《獨(dú)白》中，它才完整地呈現(xiàn)出來。事實(shí)上，施萊爾馬赫早年關(guān)注更多的不是宗教，而是倫理學(xué)。早在1787年，他就翻譯了亞里士多德的《尼各馬可倫理學(xué)》并撰寫了研究論文，還開始深入研究康德的道德哲學(xué)，尤其是其自由學(xué)說和至善理論，撰寫了大量的手稿[5]（P31-38），并在《論生命的價(jià)值》（?ber den Wert des Lebens）的手稿中追問人的使命。施萊爾馬赫之所以能夠在四周內(nèi)完成《獨(dú)白》，是因?yàn)樗昧恕墩撋膬r(jià)值》以及1792年新年講道文中的一些材料，對自己過去的思想進(jìn)行了系統(tǒng)的整理加工。因此，可以說，《獨(dú)白》是青年施萊爾馬赫“十三年倫理反思過程的結(jié)晶”[6]（P230）。
在18世紀(jì)晚期，功利主義和物質(zhì) 主義已經(jīng)開始泛濫。被施萊爾馬赫稱之 為“這個(gè)時(shí)代的孩子”和“經(jīng)驗(yàn)論者”的人們迷戀科學(xué)知識(shí)，沉醉于外在的感性世界和與功利直接相關(guān)的事情中，忽視自我的本真存在和真正價(jià)值，認(rèn)為人生的目的就是通過認(rèn)識(shí)和征服自然創(chuàng)造和享受物質(zhì)財(cái)富。1在第一個(gè)獨(dú)白中，施萊爾馬赫展示了對自我與世界、永恒與時(shí)間性、自由與必然之間的關(guān)系的不同認(rèn)識(shí)，區(qū)分了庸俗的自我觀與高貴的自我觀。
對于世界與自我的關(guān)系這個(gè)“偉大之謎”，“這個(gè)時(shí)代的孩子”認(rèn)為：“世界總是首要的，精神只是世界之中的一個(gè)不確定其位置和力量的微不足道的客人。”[7]（P9）但在施萊爾馬赫看來，“精神是首要的、唯一的，因?yàn)槲页姓J(rèn)為世界的東西是精神的最美麗的作品和反映它的鏡子”2，外在世界“像一面神秘的鏡子一樣反映我們的最高的、最內(nèi)在的本質(zhì)”3。與此相應(yīng)，“這個(gè)時(shí)代的孩子”害怕和敬畏無窮龐大的物質(zhì)世界，認(rèn)為人是渺小的和微不足道的，但是施萊爾馬赫宣稱：“物質(zhì)世界只不過是人類共有的龐大身體，它屬于人類，正如一個(gè)人的身體屬于他一樣。”[7]（P10）在他看來，人類具有兩種使命和功能：一種以享受為目標(biāo)，力求占有外在的物質(zhì)，使它對自己畢恭畢敬，通過改造和轉(zhuǎn)化使它成為自己可以享受的東西；另一種以表現(xiàn)自己為目標(biāo)，以自己的形象和精神來創(chuàng)造藝術(shù)品，使之成為展示自己的個(gè)性的窗口。4他在《倫理學(xué)綱要》（Brouillon zur Ethik）中更加鮮明地將這種觀點(diǎn)陳述為“理性賦予自然靈魂”（Beseelung der Natur durch die Vernunft）[8]（P87），通過理性的改造外在世界的組織活動(dòng)和將內(nèi)在的自我展示在藝術(shù)品和認(rèn)識(shí)中的象征活動(dòng)，理性彌漫和滲透世界，將世界塑造和轉(zhuǎn)變成人的器官和表現(xiàn)自我的符號(hào)。因此，自然只是精神展示自身的機(jī)遇和材料，它被給予人只是為了讓人的精神控制它，并且在那里顯現(xiàn)自身。
對世界與自我的關(guān)系的不同認(rèn)識(shí)必然導(dǎo)致對于必然與自由、時(shí)間性與永恒的關(guān)系的不同理解。在“這個(gè)時(shí)代的孩子”看來，世界處于必然性的因果鏈中，人只是其中的一個(gè)部分，一切東西都受外在的環(huán)境規(guī)定，于是，“人成了時(shí)間和必然性的奴隸”[7]（P8-9）。依據(jù)這種觀點(diǎn)，如果人能從機(jī)械觀出發(fā)解釋全部的因果關(guān)系，從外在世界出發(fā)來考察生命，將包括自我在內(nèi)的一切東西都看作是物質(zhì)世界中的時(shí)間性的有限存在者，那么他就站在了“人性和自我理解的頂峰”[7]（P7）。但是施萊爾馬赫批判說，依據(jù)這種觀點(diǎn)，“自由似乎只是一塊覆蓋在隱匿的、不可把握的必然性之上的面紗”[7]（P12）。“這個(gè)時(shí)代的孩子”只將自我看作是短暫的表象的集合，而在這個(gè)集合中，每個(gè)表象排擠和取代另一個(gè)表象，它們相互沖突。這樣一來，自我就不是一個(gè)真正的整體。因此，這種觀點(diǎn)也就無法說明作為人的生命的統(tǒng)一性的根源的自我同一性。
與此相對，施萊爾馬赫認(rèn)為，首先，既然世界是自我建構(gòu)的，那么世界之中的因果性和時(shí)間也是自我建構(gòu)的，自我相對于它們而言就是自由的：“時(shí)間之舞依據(jù)必然的旋律在和諧地進(jìn)行，但是自由演奏旋律，選擇按鍵，所有微妙的調(diào)整都是她的工作，因?yàn)檫@些都來自于人本身的內(nèi)在規(guī)定和獨(dú)特感受。”[7]（P10）甚至在受外在世界影響時(shí)，我們也是有自由的，沒有什么東西僅僅是世界施加在我們之上的結(jié)果，因?yàn)樽晕乙?guī)定了外來的影響被接受和解釋的方式。1其次，既然世界是自我建構(gòu)的，那么，“只有通過內(nèi)在的生命，外在的生命才能夠被理解”[9]（P227）。我們不應(yīng)該反過來從外在的世界出發(fā)來認(rèn)識(shí)人和規(guī)定人的使命。再次，自我是一個(gè)完整的統(tǒng)一體，在它之中，“一切是一，每個(gè)行動(dòng)補(bǔ)充另一個(gè)行動(dòng)，在每個(gè)行動(dòng)中另一個(gè)行動(dòng)被保存”[7]（P12）。每個(gè)行動(dòng)都顯現(xiàn)和反映了自我的整個(gè)不可分割的存在。不僅如此，自我還具有與認(rèn)識(shí)和行動(dòng)不同的冥思和直觀的能力，可以意識(shí)到一切有限事物處在無限者之中并且憑借它存在，所有時(shí)間性的事物處在永恒者之中并且憑借它存在，一切個(gè)別的東西是整體的一個(gè)部分，所有有限的東西是無限者的一種表現(xiàn)。[9]（P214）因此，在冥思中，自我進(jìn)入到永恒無限的領(lǐng)域中，從而具有永恒性和無限性。
施萊爾馬赫的觀點(diǎn)看似是一種張揚(yáng)人的主體性的主觀觀念論，與費(fèi)希特的觀點(diǎn)并沒有多大差異。2其實(shí)不然，施萊爾馬赫指出，自我建構(gòu)世界的活動(dòng)不是個(gè)體的純精神性的活動(dòng)，而是社會(huì)性的活動(dòng)，世界是自我在與其他存在的神圣團(tuán)體中建構(gòu)的，是大家協(xié)作的結(jié)果。[7]（P10）其次，他并不否認(rèn)物質(zhì)質(zhì)料的在先存在，人不能像上帝那樣創(chuàng)造世界，他只是“幫助創(chuàng)造世界”[7]（P35），對質(zhì)料進(jìn)行加工，使世界轉(zhuǎn)變成合乎人的目的的、有意義的存在；同時(shí)，自我生活在他幫助創(chuàng)造的世界中，世界一旦形成，就獨(dú)立于他之外存在，可以反作用于他。再次，正如前面對宇宙的直觀所揭示的，施萊爾馬赫主張一種“更高的實(shí)在論”（h?herer Realismus）[9]（P213），承認(rèn)除了自我和世界，還有一個(gè)至高的存在者，它是一切有限者存在和發(fā)展的基礎(chǔ)和根據(jù)。最后，依據(jù)施萊爾馬赫的比喻，自然世界是人的身體，那么人同樣會(huì)愛惜自然這個(gè)無機(jī)身體，而不是瘋狂地征服它，掠奪它。
施萊爾馬赫指出，那個(gè)時(shí)代的人過分看重物質(zhì)利益，確信通過知識(shí)和技術(shù)來控制自然就能獲得福祉。施萊爾馬赫“極端鄙視”這些驕傲的人[7]（P29），他不屬于那個(gè)時(shí)代。確實(shí)如此，施萊爾馬赫天才般地意識(shí)到了現(xiàn)代性的危害：人們迷戀用技術(shù)控制自然，在這樣做時(shí)，他們將自己貶低成只會(huì)使用機(jī)器和技術(shù)的人。在施萊爾馬赫看來，人與世界的關(guān)系是豐富多樣的，自然不僅滿足人的物質(zhì)需要，也滿足人的其他需要，人不應(yīng)該只是按照科學(xué)技術(shù)的方式改造世界，而應(yīng)該按藝術(shù)的方式建構(gòu)與我們親近的世界。人有更高的精神追求，人生的唯一目標(biāo)就是教化自我。[7]（P24）但是，這種自我并非康德和費(fèi)希特的普遍的理性自我，而是一種具有獨(dú)特個(gè)性的個(gè)體自我。“個(gè)體性是施萊爾馬赫生命哲學(xué)的原初發(fā)現(xiàn)。”3
在第二個(gè)獨(dú)白中，施萊爾馬赫將自 我及其對自身的意識(shí)和認(rèn)識(shí)劃分為三 個(gè)層次。在第一個(gè)層次，人處于類似畜生的階段，與它們一樣沉浸在轉(zhuǎn)瞬即逝的感性雜多的印象和感受之中，缺乏自我意識(shí)和審察自己的能力，對自己的內(nèi)在生命完全無知，不知道人之為人的根據(jù)和人類的獨(dú)特性，更沒有對他們的人性的意識(shí)，不知道他自己就是人、人性就在他之中，因而他不配享有人的稱號(hào)。認(rèn)識(shí)與行動(dòng)是密切相連的，對人性的正確認(rèn)識(shí)引導(dǎo)人做符合人性的事情，不做與之相悖的事情，這反過來深化了對人性的認(rèn)識(shí)。反之亦然，符合人性的行為使人正確地認(rèn)識(shí)人性，而正確的認(rèn)識(shí)又引導(dǎo)他不做違背人性的事情。[7]（P16，22）既然這個(gè)層次的人沒有對人性的清晰意識(shí)和正確認(rèn)識(shí)，那么，他的認(rèn)識(shí)和行動(dòng)就不能有效地連接起來。但是，他們還是人，因而作為人之本性的良心或?qū)θ诵缘囊庾R(shí)就依然在他們之中存在，不過只剩下“一小塊自我意識(shí)”[7]（P16）。良心降低為紀(jì)律執(zhí)行者，仍然發(fā)揮作用，它時(shí)時(shí)警告和監(jiān)督他們，要求他們的精神聽從它，哪怕它是不情愿的。
精神必須超越這個(gè)低級(jí)的感性層次，上升到更高的層次。在第二個(gè)層次，人們拋棄了動(dòng)物式的感性生命，真正具有了良心，即“對整個(gè)人性的不間斷的意識(shí)”[7]（P17），清晰地意識(shí)到普遍的人性就是理性，人是獨(dú)立的理性存在者，擁有“自由感” [7]（P18）。他能夠自覺承擔(dān)自己應(yīng)該擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任和義務(wù)，“不再承認(rèn)人們稱之為良心的東西”[7]（P17），即不再需要良心作為監(jiān)督員來警告和譴責(zé)自己。此時(shí)，人獲得了人性的普遍方面，認(rèn)為人性是無差異的、普遍的理性，要求人普遍地遵守理性。同時(shí)，他將自我看作是在個(gè)體自我之中的普遍自我，宣稱后者才是自我的本質(zhì)和核心，而個(gè)體自我所擁有的特性和個(gè)性都是無關(guān)緊要的、應(yīng)當(dāng)忽略和克服的東西。在施萊爾馬赫看來，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)的人無疑就是以康德、費(fèi)希特為代表的理性主義者。施萊爾馬赫過去接受的是莫拉維亞兄弟會(huì)所主張的人性已經(jīng)完全腐敗、需要信仰和良心教導(dǎo)的學(xué)說，在受到啟蒙思潮影響、發(fā)現(xiàn)普遍人性之后，他不能再接受這套說教，于是不顧其父的反對，與莫拉維亞兄弟會(huì)訣別。他曾“帶著自豪的快樂”回憶說，他并不后悔自己所做的，超越那個(gè)低級(jí)階段是人所必須經(jīng)歷的，并用自己的經(jīng)歷描述了他所處的那個(gè)新階段的特點(diǎn)：“在很長一段時(shí)間，我也僅僅滿足于發(fā)現(xiàn)理性，推崇同一個(gè)存在的平等性，將之看作是唯一的、最高的東西。我相信在任何情況下只有一種正確的事情，所有人的行為應(yīng)該都是相同的，只是因?yàn)槊總€(gè)人的獨(dú)特處境和地位，他們才彼此區(qū)分。”[7]（P16-17）
很多人以為達(dá)到了對普遍人性的意識(shí)，使自己成為自覺履行義務(wù)的理性主體就完成了人性培育和自我教化的任務(wù)。但是，施萊爾馬赫指出，他們還只是在尋求人性的半路上。他嘲笑康德和費(fèi)希特這些最優(yōu)秀的人也陷入到這個(gè)巨大的幻象中，終生被蒙騙，無法上升到人性的真正高峰。在他看來，他們把握到的只是粗糙的人性；把握它只是第一個(gè)目的，還有另一個(gè)更高的目的和“具有更高的倫理價(jià)值的東西”[7]（P18），即個(gè)體的更高的存在。真實(shí)存在的并非康德、費(fèi)希特所宣揚(yáng)的同質(zhì)的普遍理性主體或先驗(yàn)自我，好像“人性在未定型的粗糙的質(zhì)量中，內(nèi)部完全相同，只是因?yàn)橥獠康慕佑|和摩擦而形成了稍縱即逝的現(xiàn)象”[7]（P18），而是處在世界之中的擁有獨(dú)特個(gè)性的個(gè)體自我。人在所有處境中并非只有一種正確的行動(dòng)方式，而是存在著無數(shù)種不同的行為方式，它們并不違背普遍人性的法則。每個(gè)個(gè)體以獨(dú)特的方式將人性的要素聚集和整合起來創(chuàng)造一個(gè)具有獨(dú)特個(gè)性的自我，以自己的方式豐富和發(fā)展人性的內(nèi)涵，展現(xiàn)它的活力和生命力。此時(shí)的獨(dú)特性和個(gè)體性顯然不是第一層次的感性生命的無價(jià)值的特殊性，而是個(gè)體自我不可轉(zhuǎn)讓的東西和獨(dú)特價(jià)值所在，它是個(gè)體所具有的“最高的特權(quán)”[7]（P19）。人的使命就是要取得對他的個(gè)體性的完全意識(shí)，獲得“最高的直觀”（h?chste Anschauung）。“每個(gè)人應(yīng)該通過獨(dú)特地結(jié)合人性的要素以自己的方式描述人性，這樣，人性可以在每種方式中顯現(xiàn)它自身，并且可以使從人性的子宮中大量涌現(xiàn)出來的一切在無限性的充實(shí)中變成現(xiàn)實(shí)。”1
施萊爾馬赫要求人們不只是關(guān)注人類的共性，而要“直觀和理解自由為自身在每個(gè)個(gè)體中選擇的本質(zhì)”，達(dá)到“教化和倫理的更高的個(gè)體性階段”[7]（P17），認(rèn)識(shí)個(gè)體自我。不過，他承認(rèn)：“只有經(jīng)歷困難并且很晚，一個(gè)人才能取得對他的獨(dú)特性的完全意識(shí)。”[7]（P17）這是因?yàn)椋环矫妫藗儞?dān)心從理性的高度跌到動(dòng)物的層次，重新陷入到專注感性雜多的動(dòng)物式生存狀態(tài)之中，他們忽視個(gè)體性，更強(qiáng)調(diào)普遍人性和理性之于人的重要性，喜歡訓(xùn)練自己，使自己只注意共同的普遍人性和理性的道德法則；另一方面，他們害怕困難，不想花費(fèi)氣力來獲得在他們看來并不重要的個(gè)體性。
施萊爾馬赫試圖打消人們的疑慮和害怕，他說，更高層次的個(gè)體性和獨(dú)特性并非應(yīng)被理性篩除的無關(guān)緊要的東西。相反，它構(gòu)成了自我的本質(zhì)特征，它并不與普遍理性和人性法則矛盾，一個(gè)人“可能采納一千種不同的行為方式卻并沒有危害到人性的法則”[7]（P19）。正像以康德為代表的啟蒙主義者呼吁人們要敢于運(yùn)用理性，用它來審判一切，擺脫自己施加于自身的不成熟狀態(tài)，使自己獲得對普遍理性和人性的認(rèn)識(shí)，成為獨(dú)立自足的理性主體一樣，施萊爾馬赫呼吁人們不僅要那樣做，而且還要敢于再冒一次險(xiǎn)，從那個(gè)階段上升到更高的階段，取得對他們的個(gè)體性的完全意識(shí)，使自己不再只是一個(gè)獨(dú)立的理性主體，而且是一個(gè)擁有不可轉(zhuǎn)讓的獨(dú)特個(gè)體性并且為此而驕傲的個(gè)體自我。
當(dāng)然，如果施萊爾馬赫所主張的自我僅僅是一個(gè)個(gè)體自我，那么，他仍然很難逃避個(gè)體主義和精英主義的指責(zé)。但是事實(shí)上，他所說的個(gè)體自我與他者及其構(gòu)成的團(tuán)體有著緊密的關(guān)系，個(gè)體發(fā)現(xiàn)自身和完善自身的條件是關(guān)注和接納他者，與之形成團(tuán)體。這構(gòu)成了他的自我學(xué)說的獨(dú)特之處。“施萊爾馬赫的道德個(gè)體完全與團(tuán)體相關(guān)。”[10]（P35）
自我要想成為一個(gè)具有獨(dú)特個(gè)性的 人，首先，他必須知道什么是普遍的人 性，而這只能通過人性的共同的倉庫――具體體現(xiàn)人性的個(gè)體――才能做到。“沒有每一個(gè)人的存在我們會(huì)多么缺乏對人性的直觀啊！”[9]（P236）其次，一個(gè)人要發(fā)現(xiàn)自己的個(gè)性，只能考察“整個(gè)人性”，而這種“整個(gè)人性”“只有通過對比個(gè)體的東西才能被認(rèn)識(shí)”[7]（P22），通過對比人性在他自己以及他人的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)他所不是的東西，確定哪種人性對他而言是格格不入的，哪些是他應(yīng)該吸收的，由此獲得對他的獨(dú)特個(gè)性的意識(shí)[7]（P21，55）。再次，在一個(gè)人獲得了清晰的意識(shí)之后，如果他要選擇發(fā)展自己的個(gè)性，他就得從人性的共同倉庫中獲取養(yǎng)料，而任何人要享用這個(gè)倉庫，他也必須向這個(gè)倉庫貢獻(xiàn)自己的東西，因而必須向體現(xiàn)人性的他者和團(tuán)體展現(xiàn)自己的人性，然后從那里獲得人性材料。“我所擁有的一切都將打上我的印記，無論我的感受已經(jīng)領(lǐng)悟了無限人性領(lǐng)域的多少東西，這些東西都同樣將在我之中得到獨(dú)特的教化，并被容納到我的本質(zhì)中。”[7]（P24）最后，當(dāng)自我已經(jīng)形成自己的個(gè)體性之后，他還必須向外展示它，贏得大家的承認(rèn)和欣賞1，從而確立對自己的個(gè)性的清晰意識(shí)和認(rèn)同，并且依據(jù)他者的反饋，籌劃改進(jìn)和完善自己的個(gè)性。綜上可見，自我認(rèn)識(shí)、發(fā)展自己的個(gè)性及其最終被承認(rèn)都依賴于他者和團(tuán)體，因而任何人要想將自己塑造成具有獨(dú)特規(guī)定和個(gè)性的人，就必須向他所不是的一切東西敞開，進(jìn)入到各種團(tuán)體中，與他者進(jìn)行交流。因此，施萊爾馬赫說：“我不能像藝術(shù)家那樣孤立地教化自身，在孤立中我的精神的汁液枯竭了，我的思想處于靜止之中，因而我必須向前行，進(jìn)入到與其他精神存在者的多樣的團(tuán)體中。”[7]（P21）
既然真正的自我并非費(fèi)希特的孤立的、絕對自由的自我，而是處于團(tuán)體之中、與他者交往的個(gè)體自我，于是，施萊爾馬赫從另一個(gè)層面重新解釋了自我與世界、必然與自由的關(guān)系。施萊爾馬赫指出，“世界”這個(gè)詞暗示了無處不在和萬能，而“只有精神存在者的永恒團(tuán)體、他們的相互影響和互相教化、自由的崇高的和諧才值得被叫作世界”[7]（P10）。既然自我存在于由諸個(gè)體自我構(gòu)成的真正團(tuán)體中，而他者“轉(zhuǎn)變”和“塑造”了自我的存在，那么，自我就受到了他者的限制。“一個(gè)自由在另一個(gè)自由中發(fā)現(xiàn)了其界限，于是自由發(fā)生的東西擁有限制和團(tuán)體的標(biāo)志。”[7]（P10）因此，唯一的一種“必然性”就從其他自我的實(shí)際存在中產(chǎn)生。但是，這個(gè)必然性也不是那種盲目的、異己的、壓迫自我的外在必然性，而是“被自由之間的美妙的沖突規(guī)定的音調(diào)”[7]（P10），它能幫助個(gè)體自我認(rèn)識(shí)自身和實(shí)現(xiàn)自身。
正如前述，“這個(gè)時(shí)代的孩子”完全從功利和享樂的角度出發(fā)來理解自我與世界的關(guān)系，他們同樣將人類的團(tuán)體庸俗化、物質(zhì)化，使原本用來培育人的個(gè)體性的精神團(tuán)體降低為服務(wù)于世俗的東西的團(tuán)體。在他們看來，大家聚在一起是為了相互幫助，創(chuàng)造財(cái)富，一切都是為了實(shí)用的、外在的利益和目的，諸如增加財(cái)富和知識(shí)、獲得幫助、對抗命運(yùn)、結(jié)成聯(lián)盟等。[7]（P34）這就是他們在友誼、婚姻和國家中尋求的東西，被如此庸俗化的團(tuán)體只會(huì)阻礙個(gè)體的發(fā)展，其成員被外在的觀念限制，忍受精神被奴役的生活。施萊爾馬赫批判這種做法，指出真正的團(tuán)體是由精神存在者構(gòu)成的有機(jī)體，其成員各自提供自己的才干和工作，為他人服務(wù)，同時(shí)將他者的影響視作自己的生命發(fā)展的一個(gè)必需部分，由此各成員在它之中獲得發(fā)展，豐富內(nèi)在的精神。
在《試論一種社會(huì)行為理論》（Versuch einer Theorie des gesellschaftlichen Betragens）一書中，
施萊爾馬赫明確將那種專門培育其成員的個(gè)體性的團(tuán)體稱作“自由社交性”（freie Geselligkeit）。在職業(yè)領(lǐng)域，人與人之間的關(guān)系被人的職業(yè)的性質(zhì)規(guī)定，人為了實(shí)際的目的走到一起。在家庭中，人們的關(guān)系被血緣關(guān)系規(guī)定，并且家庭的成員有限，通常都是具有極大相似性的人。但是，自由社交性與二者不同。首先，職業(yè)領(lǐng)域和家庭對參與者有要求和限制，有一定共性的人才能在這個(gè)群體中，并且參與者往往并非完全自愿，但是自由社交性并沒有設(shè)定參與的條件，各種各樣的人都可以自愿參與進(jìn)來。其次，職業(yè)領(lǐng)域和家庭生活都規(guī)定了個(gè)人的角色，人與人之間有著比較嚴(yán)格的界限和區(qū)分，參與者必須遵守一定約定俗成的規(guī)范，但在自由社交性中，參與者是具有不同個(gè)性的獨(dú)立自由的個(gè)體存在，他們之間是平等的，“相互作用（Wechselwirkung）構(gòu)成了社交性的全部本質(zhì)”[9]（P170）。最后，家庭和職業(yè)生活往往是為了外在的、實(shí)用的目的形成的，但自由社交性卻不是這樣的，其參與者沒有外在的、功利的目的，純粹是為了交往和“思想與情感的自由游戲”[9]（P170）。不過，由于參與者充分自由，相互作用，這樣就激發(fā)起他們各自的創(chuàng)造力，使他們展示其才華、興趣和個(gè)性，也為其他個(gè)體提供了豐富的人性材料和經(jīng)驗(yàn)，于是一個(gè)出人意料的目的就實(shí)現(xiàn)了，即參與者的個(gè)體性被培育和發(fā)展起來。
人要發(fā)展自由獨(dú)立的人格和培育 自己的個(gè)體性，就必須與他者相互作 用，建立團(tuán)體，但要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)是需要條件的。如前所述，對比對個(gè)體認(rèn)識(shí)和設(shè)定自己的個(gè)體性是至關(guān)重要的，想要使自身成為一個(gè)獨(dú)特存在的個(gè)體必須向他所不是的其他存在者開放，而這需要對他者的“普遍感受”（allgemeiner Sinn）[7]（P22）。這種感受對人的多樣的性情或狀態(tài)異常敏感，直接將它的對象感知為一個(gè)獨(dú)特的整體，從而使人感受或分有他者的狀態(tài)、觀點(diǎn)或情感，知道他的行動(dòng)如何被他人接受，從而向他者敞開。這種感受是相互的，使個(gè)體彼此進(jìn)入到對方的精神世界之中，形成“心靈的相互直觀”[7]（P50）。盡管這種感受是個(gè)體完善的最高條件和最高保證[7]（P22， 26），但其效用總是局限于有限的范圍，如家庭或友人，如果要培育人的個(gè)體性，就必須擴(kuò)展這種感受的范圍，使之觸及到這些范圍之外的其他人，乃至整個(gè)人類，而這就需要作為連接自己與他人的紐帶的愛和想象。
以康德為代表的理性主義者通常將愛視作低級(jí)自私的情緒感受，因而他們忽視愛，要求將它置于理性的普遍法則之下。“法則和義務(wù)，在行動(dòng)上的一致性和正義對他們而言就足夠了。對他們而言，神圣的情感是毫無用處的財(cái)產(chǎn)，這也是他們?yōu)楹巫屗麄兯鶕碛械囊稽c(diǎn)愛粗野地生長而不加培育的原因。因?yàn)樗麄儾怀姓J(rèn)神圣的情感，所以草率地將它扔到應(yīng)該被一條法則控制的人性的共同的善中。”[7]（P34）施萊爾馬赫極力贊揚(yáng)愛：“愛，你是精神世界的吸引力，沒有你，個(gè)體生命和教化都是不可能的！……愛，你是起點(diǎn)和終點(diǎn)。”[7]（P34）真正的愛是“僅指向人的獨(dú)特存在的最純粹的自由的行動(dòng)”[7]（P25），它以神圣的敬重為基礎(chǔ)，愛一個(gè)人就是依據(jù)“我發(fā)現(xiàn)他或她的個(gè)體性以及理解它與整個(gè)人性的關(guān)系的程度愛他或她”[7]（P26）。愛超出了塵世的利害關(guān)系，愛的是他者顯現(xiàn)人性時(shí)所表現(xiàn)出來的個(gè)體性和內(nèi)在的強(qiáng)大精神，而不是外在的東西，如身份、財(cái)富、容貌。因此，只有通過愛人，個(gè)體才能認(rèn)識(shí)他者的無限價(jià)值，努力去理解他，由此發(fā)現(xiàn)人性和擁有完善的人性。相反，沒有愛，人的內(nèi)心世界就會(huì)很狹窄，不會(huì)對他者敏感，關(guān)注他的個(gè)體性；沒有愛，人除了接受他人提供的人性材料，不會(huì)主動(dòng)顯現(xiàn)自己的個(gè)體性，提供自己的獨(dú)特的人性材料供他人欣賞，因而在給予和接受之間無法達(dá)到平衡，而這只會(huì)妨礙自我教化。只有愛才能將對立的力量統(tǒng)一起來，使感性與理性、欲求與義務(wù)、個(gè)體與團(tuán)體和解，因?yàn)閻劭梢赃B接自我與他者，它構(gòu)成了個(gè)體行動(dòng)的動(dòng)力，只有愛他人，才能真心實(shí)意地按照理性法則行動(dòng)，而不是出于害怕或其他外在因素而被迫履行自己的義務(wù)。
理性主義者在尋求道德的發(fā)展時(shí)同樣貶低想象，他們“只承認(rèn)合法性，只提供僵死的公式，而不提供生命，只知道準(zhǔn)則和慣例，而不知道自由活動(dòng)”[7]（P34）。因此，他們的道德發(fā)展是孤立無援的，因?yàn)橐瓿珊驮u價(jià)一個(gè)人的道德行為，人們必須綜合考慮行動(dòng)者的現(xiàn)實(shí)狀況和具體處境，知曉并且比較他擁有的諸種可能選擇。要獲得這一切只有依賴具有“神圣的力量”的“神奇”想象。[7]（P48，34）其作用表現(xiàn)在三個(gè)方面。首先，我們直接接觸到的東西是有限的，生活的圈子也是非常狹窄的，這限制了精神的自由，“如果一個(gè)人的內(nèi)在行動(dòng)僅僅被局限在他實(shí)際接觸到的少量外在事物上，那么，那個(gè)人在多少方面會(huì)始終未被規(guī)定和教化啊！”[7]（P48）但是，想象彌補(bǔ)了現(xiàn)實(shí)的缺乏，提供了現(xiàn)實(shí)拒絕給予個(gè)體的東西，使他的精神超出自身的直接體驗(yàn)，與遙遠(yuǎn)的、不熟悉的世界和人性接觸，將另一個(gè)人、另一個(gè)時(shí)代、另一個(gè)民族和人種的思想的本質(zhì)和特征移植到自己的直觀中，使人通過在想象中復(fù)述他人的行為來吸收他人的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而獲得對人性的豐富知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，因而“想象越生動(dòng)，精神的活動(dòng)越活躍，個(gè)人的成長就越快，越旺盛”[7]（P57）。其次，道德要求人推己及人，愛他人，尊重他人，而想象可以充當(dāng)幫手，使“我能夠置身于我所觀察到的另外一個(gè)人的處境中”[7]（P48-49），感受到他人的痛苦和快樂，進(jìn)而做道德的事情。最后，一個(gè)人要做出和評價(jià)一個(gè)道德判斷，他就必須通過想象知曉諸多選項(xiàng)，并且在想象中判斷在這種現(xiàn)實(shí)境況中何種選項(xiàng)是道德的。[7]（P49）
盡管愛和想象具有非常重要的作用，但是施萊爾馬赫并不像有些研究者所指責(zé)的那樣看不到它們的局限性，譬如看不到想象很容易使人錯(cuò)誤地解釋他人及其動(dòng)機(jī)[11]（P142），事實(shí)上，他意識(shí)到了愛的盲目和想象的危害。想象提供了多種選擇，但是其中有不少都是非道德的選擇，不具有道德價(jià)值，而這需要理性的鑒別和判斷。想象必須伴隨內(nèi)在的反思和自由的、無偏見的判斷，即理性的活動(dòng)。盡管想象所提供的材料比外在現(xiàn)實(shí)所呈現(xiàn)的要豐富，但是它們最終也要接受后者的證實(shí)和檢驗(yàn)。[7]（P49）愛和想象與理性都有不足，只有二者配合起來才能完成道德行為，促進(jìn)個(gè)體的發(fā)展。想象對觀念進(jìn)行加工和組合，提供多種可能選項(xiàng)，使人的感受豐富，視野開闊，而理性則辨別這些選擇，指導(dǎo)人做出合乎道德法則的選擇，而愛驅(qū)使人落實(shí)這一選擇，使人的行為符合道德法則。
綜上，《獨(dú)白》提出了一種教化倫理學(xué)，標(biāo)志著“與康德和費(fèi)希特的倫理學(xué)決裂”[12]（P171）。后者是義務(wù)倫理學(xué)，而《獨(dú)白》主張的是自我發(fā)展和實(shí)現(xiàn)的德性倫理學(xué)；后者推崇的是道德法則，而前者尊崇的是愛；后者強(qiáng)調(diào)普遍理性是人之為人的根本，要求自我完全服從道德法則，克服其個(gè)體性和特殊性，成為同質(zhì)的理性主體，而前者則主張自我的個(gè)體性是不可轉(zhuǎn)讓、替代和還原的，是自我存在的價(jià)值和生命所在，自我要努力教化自己成為具有獨(dú)特個(gè)性的具體存在；后者將理性與自然對立起來，而前者則要求通過個(gè)體的有機(jī)發(fā)展，將義務(wù)與傾向、理性與感性結(jié)合起來。
這種教化倫理學(xué)雖然強(qiáng)調(diào)自我的個(gè)體性，但并不主張個(gè)體主義。相反，承認(rèn)個(gè)體對他者和團(tuán)體的依賴。
參 考 文 獻(xiàn)
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一、什么是SMART交互式電子白板
交互式電子白板也叫電子白板，可以與電腦進(jìn)行信息通信，將電子白板連接到PC，并利用投影機(jī)將PC上的內(nèi)容投影到電子白板屏幕上，在專門的應(yīng)用程序的支持下，可以構(gòu)造一個(gè)大屏幕、交互式的協(xié)作會(huì)議或教學(xué)環(huán)境，利用定位筆或者手指代替鼠標(biāo)在白板上進(jìn)行操作，可以運(yùn)行任何應(yīng)用程序，可以對文件進(jìn)行編輯、注釋、保存、演示等，在計(jì)算機(jī)上利用鍵盤及鼠標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)多種操作.
SMART交互式電子白板是電子白板的一種，其可以集圖片、文字、聲音、視頻于一體，同時(shí)進(jìn)行多人操作的一種新型的電子白板，相對于傳統(tǒng)的數(shù)字化教學(xué)還有其特殊的輔助功能，如魔術(shù)筆、聚光燈、放大鏡、幕布、翻轉(zhuǎn)、容器等功能，這些功能可以設(shè)計(jì)出各種形式的教學(xué)活動(dòng).
二、SMART交互式電子白板提高幼兒園數(shù)學(xué)教學(xué)效果
1. 利用SMART電子白板創(chuàng)設(shè)幼兒喜歡的、具有趣味性和游戲性的情景，激發(fā)幼兒學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)活動(dòng)的興趣
《綱要》指出：“幼兒的科學(xué)教育是科學(xué)啟蒙教育，重在激發(fā)幼兒的認(rèn)識(shí)興趣、探究欲望. ”激發(fā)幼兒學(xué)習(xí)的興趣對于幼兒的學(xué)習(xí)有著至關(guān)重要的作用，傳統(tǒng)的幼兒園數(shù)學(xué)教學(xué)中，導(dǎo)入的形式單一、枯燥，對于幼兒的吸引力不夠. 而SMART憑借其強(qiáng)大的功能，將圖、聲、文字通過處理，創(chuàng)設(shè)具有趣味性和游戲性的情境，從而激發(fā)幼兒學(xué)習(xí)探索的興趣，引起幼兒主動(dòng)學(xué)習(xí)和求知的欲望. 在中班數(shù)學(xué)活動(dòng)“亂七八糟的魔女之城”中，幼兒以角色公主的身份參與游戲，幫助公主找到通往魔女之城的路，去解救王子. 通過找到“通往魔女之城的鑰匙”“通過有規(guī)律的彩色石子路”“利用圖形搭建吊橋”“整理魔女之城”層層遞進(jìn)深入，從簡單到復(fù)雜，營造了闖關(guān)游戲的氛圍，從而大大激發(fā)了幼兒學(xué)習(xí)的欲望，促使幼兒能夠在情境中完成學(xué)習(xí)內(nèi)容，掌握知識(shí). 在大班數(shù)學(xué)活動(dòng)“單雙數(shù)”中，通過游戲轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，鞏固幼兒對于單雙數(shù)的認(rèn)識(shí).
2. 利用SMART電子白板的可操作性、直觀形象性，為幼兒提供直觀的感受、形象的操作，促進(jìn)幼兒對知識(shí)的掌握
在SMART電子白板課件的制作和教學(xué)過程中，教師可以為幼兒創(chuàng)設(shè)一個(gè)可以看到、摸到的情境. 在這個(gè)情境中，教師利用圖、文、聲、像相結(jié)合，為幼兒創(chuàng)造一個(gè)多感官的綜合刺激，“打破時(shí)間、空間上的限制，能夠化靜為動(dòng)、化繁為簡、化虛為實(shí)，使枯燥的知識(shí)趣味化、抽象的語言形象化、深?yuàn)W的道理具體化，有利于孩子加深對知識(shí)的理解，鞏固和記憶”.幼兒通過教師提供的形象的操作，在這個(gè)操作的過程中掌握了實(shí)際的知識(shí). 例如在大班數(shù)學(xué)“單雙數(shù)”中，利用數(shù)字大小和動(dòng)物的數(shù)量對應(yīng)，然后通過兩兩排列，理解最后是一個(gè)的是單數(shù)，最后是兩個(gè)的是雙數(shù). 在大班數(shù)學(xué)“十五只老鼠”中，教師通過邊運(yùn)用放大鏡邊講述小老鼠們有的選擇清早送牛奶的時(shí)候去送，有的選擇中午郵差大叔按門鈴的時(shí)候，還有的選擇大半夜都睡著的時(shí)候，再利用放大鏡的透視功能，將老鼠的數(shù)量呈現(xiàn)在幼兒的眼中，然后出示統(tǒng)計(jì)表，幼兒一下子就理解了，不需要教師再講述操作表如何使用了，幼兒自發(fā)的就會(huì)去完成操作表.
3. 利用SMART電子白板的交互性，培養(yǎng)幼兒自主學(xué)習(xí)的能力、解決問題的能力
SMART電子白板的交互性最主要的體現(xiàn)就是人機(jī)的互動(dòng)，教師運(yùn)用電子白板制作的課件，并設(shè)置了很多與教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容相關(guān)的問題，這些問題就是幼兒學(xué)習(xí)獲得知識(shí)的突破口. 教師要讓幼兒自發(fā)地去發(fā)現(xiàn)問題，并有興趣去主動(dòng)探索，利用課件中的提示和操作，動(dòng)手動(dòng)腦，在與課件的互動(dòng)中不斷嘗試，解決問題. 在這個(gè)過程中，幼兒和白板之間會(huì)不斷地接觸和反饋信息，在接觸和反饋中，幼兒找到正確答案時(shí)，會(huì)出現(xiàn)正確的提示，答案錯(cuò)誤時(shí)，會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的提示，幼兒可以再次嘗試，解決問題. 在這個(gè)學(xué)習(xí)過程中，幼兒自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力不斷發(fā)展. 如在大班數(shù)學(xué)“單雙數(shù)”中，通過容器的運(yùn)用，將1～10的數(shù)字和動(dòng)物供幼兒拖入相應(yīng)的框中，如果正確就會(huì)進(jìn)去，并發(fā)出勝利的聲音，如果不正確則會(huì)返回，并發(fā)出錯(cuò)誤的提示.
[關(guān)鍵詞] 缺血性中風(fēng)；半夏白術(shù)天麻湯；桃紅四物；西醫(yī)；療效；生活質(zhì)量
[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（c）-0157-04
Effect of Banxia Baizhu Tianma Decoction and Modified Taohong Siwu combined with western medicine in the treatment of ischemic stroke
ZHAO Xiujing LI Wenru
The First Department of Internal Medicine， Yutian Hospital of Chinese Medicine in Tangshan City， Hebei Province， Yutian 064100， China
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of Banxia Baizhu Tianma Decoction and Modified Taohong Siwu combined with western medicine in the treatment of ischemic stroke. Methods Ninety-five patients with ischemic stroke admitted to Yutian Hospital of Chinese Medicine in Tangshan City from October 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into the combination group （48 cases） and the western medicine group （47 cases）. The western medicine group was treated with Atorvastatin， Aspirin orally and Edaravone for intravenous drip， the course was 2 weeks， the combination group was treated with Banxia Baizhu Tianma Decoction and Modified Taohong Siwu combined with western medicine， the course was 2 weeks. The neurological impairment， activities of daily living， quality of life， clinical efficacy and adverse drug reactions before and after treatment between the two groups were compared. Results After treatment， the score of neurological impairment in the combination group was lower than that of western medicine group [（10.2±2.5） points vs （15.2±3.1） points] （P < 0.05）， the scores of activities of daily living， GQOLI-74 were all higher than those of western medicine group [（72.9±4.8） points vs （61.4±5.3） points； （68.3±4.1） points vs （56.8±4.4） points] （P < 0.05）. The total effective rate of combination group was 93.7%， which was higher than that of western medicine group （78.8%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse drug reactions in the combination group was 10.4%， which had no statistically significant difference compared with that of western medicine group （8.5%） （P > 0.05）. Conclusion Banxia Baizhu Tianma Decoction and Modified Taohong Siwu combined with western medicine in the treatment of ischemic stroke has significant effects， less adverse drug reactions， which can effectively enhance the activities of daily living， improve the quality of life， the value of clinical promotion and application is significant.
[Key words] Ischemic stroke； Banxia Baizhu Tianma Decoction； Taohong Siwu； Western medicine； Efficacy； Quality of life
缺血性中L為中醫(yī)病名，即西醫(yī)中的缺血性腦卒中[1]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示該類型中風(fēng)的發(fā)生率明顯高于出血性中風(fēng)，約占中風(fēng)患者總發(fā)病率的75%，發(fā)病實(shí)質(zhì)為多種原因誘發(fā)的腦血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流供應(yīng)障礙，造成腦組織缺血、缺氧性壞死，具有致殘率高、預(yù)后不佳等臨床特點(diǎn)[2-3]。長期以來，西醫(yī)藥物治療一直是我國臨床治療缺血性中風(fēng)患者的首選方法，常用的藥物類型為溶栓藥物和抗血小板聚集藥物，但由于治療時(shí)間窗的限制，一部分患者未能獲得顯著療效[4-5]。缺血性中風(fēng)在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中早有記載，且文獻(xiàn)中不乏經(jīng)驗(yàn)用方[6]。近年來，不斷有臨床研究報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合方法治療缺血性中風(fēng)可獲得更為確切的臨床療效[7]。基于上述研究基礎(chǔ)，本研究對半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物加減聯(lián)合西醫(yī)治療缺血性中風(fēng)患者的臨床效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇河北省唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院2015年10月～2016年3月收治的95例缺血性中風(fēng)患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。未合并心、腎等其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，年齡 0.05），基本均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 西醫(yī)組 西醫(yī)組患者給予阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051407）、阿司匹林（沈陽康芝制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103712）、依達(dá)拉奉（昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080495）治療。用藥方法：阿托伐他汀，口服，10 mg/次，1次/d。阿司匹林，口服，100 mg/次，1次/d。依達(dá)拉奉靜脈滴注，將30 mg依達(dá)拉奉注射液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d。治療2周評價(jià)臨床療效。
1.2.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者給予半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物加減聯(lián)合西醫(yī)治療，西醫(yī)治療方法及用藥治療周期與西醫(yī)組相同。半夏白術(shù)天麻湯的藥物基本方為白術(shù)9 g、半夏4.5 g、天麻3 g、茯苓3 g、橘紅3 g、甘草1.5 g，用藥方法：加一片生姜、二枚大棗水煎，300 mL取100 mL，每日1劑，分早晚2次服用。桃紅四物的藥物基本方為當(dāng)歸15 g、熟地15 g、川芎15 g、白芍15 g、桃仁15 g、紅花10 g，有眩暈癥狀、嘔吐頻繁的患者加代赭石5 g、竹茹8 g、生姜10 g，有胃脘脹痛、消化不良癥狀的患者加白蔻仁6 g和砂仁5 g。用藥方法：在所有藥材中加入20 mL酒和500 mL清水煎煮，取100 mL，于早晚空腹服用，每日1劑，與半夏白術(shù)天麻湯的用藥時(shí)間需間隔90 min或以上。兩種中藥的用藥周期均為2周。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損狀況、日常生活能力、生活質(zhì)量，以及臨床療效、藥物不良反應(yīng)情況。
1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1 神經(jīng)功能缺損狀況 該指標(biāo)的評價(jià)工具為中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表，該量表包括意識(shí)、語言、面肌、上肢肌力、下肢肌力、手肌力和水平凝視功能7個(gè)評價(jià)維度，評分范圍為0～45分，0分表示患者神經(jīng)功能正常，1～15分表示患者神經(jīng)功能輕度受損，16～30分表示患者神經(jīng)功能中度受損，評分超過30分表示患者神經(jīng)功能重度受損。
1.4.2 日常生活活動(dòng)能力 該指標(biāo)采用Barthel指數(shù)量表中的日常生活活動(dòng)能力（ADL）項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)，ADL包括進(jìn)食、床與輪椅間的移動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、上廁所、大便控制、小便控制、平地行走、穿脫衣服、上下樓梯10個(gè)評價(jià)維度，評分范圍為0～100分，0～20分表示患者日常生活需要完全依賴他人，21～60分之間表示患者日常生活需要他人照顧，61～90分表示患者日常生活需要他人幫助，91～99分表示患者日常生活基本能夠獨(dú)立，100分表示患者生活完全獨(dú)立。
1.4.3 生活質(zhì)量 該指標(biāo)的評價(jià)工具為生活質(zhì)量綜合評定量表（GQOLI-74），該量表將74個(gè)條目劃分為4個(gè)評價(jià)維度，條目1～10評價(jià)患者的物質(zhì)生活狀態(tài)，條目11～30評價(jià)患者的軀體功能，條目31～50條評價(jià)患者的心理狀態(tài)，條目51～70評價(jià)患者的生活功能。評分范圍為0～100分，評分由高至低表示患者的生活質(zhì)量由好至差。
1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度評分減少情況進(jìn)行療效判定。基本治愈：治療后神經(jīng)功能缺損程度評分與治療前比較降低≥90%；明顯改善：治療后神經(jīng)功能缺損程度評分與治療前比較降低45%～
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組缺血性中風(fēng)患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活活動(dòng)能力評分比較
治療前，兩組神經(jīng)功能缺損程度評分、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組神經(jīng)功能缺損程度評分均較治療前顯著降低，ADL評分均較治療前顯著上升差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且聯(lián)合組神經(jīng)功能缺損程度評分顯著低于西醫(yī)組，ADL評分顯著高于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。
2.2 兩組缺血性中風(fēng)患者臨床療效比較
聯(lián)合組患者臨床治療總有效率為93.7%，與西醫(yī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。
2.3 兩組缺血性中風(fēng)患者治療前后GQOLI-74評分比較
兩組患者治療前GQOLI-74評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后，兩組GQOLI-74評分均較治療前顯著上升（P < 0.05），且治療后聯(lián)合組GQOLI-74評分明顯高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。
2.4 兩組缺血性中風(fēng)患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較
兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.107，P = 0.751>0.05）。
3 討論
3.1 缺血性中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)分析及中醫(yī)治則
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性中風(fēng)的病機(jī)具有復(fù)雜性，與氣血、飲食、情志均存在明顯相關(guān)性，風(fēng)、火、痰、瘀是誘發(fā)疾病的關(guān)鍵因素[8]，具體發(fā)病機(jī)制主要可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)：日常飲食不節(jié)，致痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)于體內(nèi)化熱生風(fēng)，風(fēng)陽挾痰侵犯經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅而致病[9]。體內(nèi)正氣不足，內(nèi)傷積損至陰虛，陰陽失調(diào)，風(fēng)陽動(dòng)越，風(fēng)陽挾氣血痰上沖于腦而致病。體內(nèi)正氣不足，氣虛難以行血，氣滯血瘀阻絡(luò)腦脈而致病[10]。情志不舒或心火亢盛，風(fēng)火相煽，至血?dú)饽嫘校蠜_于腦，擾亂元神而致病。基于缺血性中風(fēng)患者的上述病機(jī)，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該疾病的治療應(yīng)以益氣化痰、活血化瘀為原則[11]。
3.2 半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物加減聯(lián)合西醫(yī)治療缺血性中風(fēng)的作用機(jī)制
半夏白術(shù)天麻湯為中醫(yī)祛痰方，與缺血性中風(fēng)患者中醫(yī)治療原則相符合。藥物基本方中半夏具有降逆止嘔、燥濕化痰的功效[12]；白術(shù)與茯苓聯(lián)合使用健脾利濕，治痰之源，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)二者具有抗炎、調(diào)脂的功效；天麻具有平息肝風(fēng)、調(diào)節(jié)陰性之氣的功效[13]，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其能夠增加血流量，減少血管阻力；橘紅可理氣化痰[14-15]。桃紅四物湯為中醫(yī)調(diào)經(jīng)要方之一，由四物湯加紅花、桃仁而組成，方中桃仁、紅花具有活血化瘀的功效，當(dāng)歸與川芎合用具有順行血?dú)庵πВ骄哂叙B(yǎng)血活血的功效。現(xiàn)代藥理證實(shí)桃紅四物湯全方具有促纖溶、改善機(jī)體微循環(huán)的作用[16]。上述兩種中藥方劑與西藥自由基清除劑依達(dá)拉奉、解熱鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林以及降脂藥物阿托伐他汀聯(lián)合使用治療缺血性中風(fēng)，可協(xié)同發(fā)揮降低紅細(xì)胞聚集、改善機(jī)體血液循環(huán)、保護(hù)腦神經(jīng)等功效，且不良反應(yīng)少，安全性較高。
3.3 研究結(jié)果分析
本研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)功能缺損程度評分、ADL評分、GQOLI-74評分中，組內(nèi)比較顯示，兩組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示治療后比治療前有所改善。從臨床療效來看，聯(lián)合組比西醫(yī)組的治療效果更好，總有效率分別為93.7%和78.8%；從神經(jīng)功能缺損程度評分來看，治療后聯(lián)合組評分明顯低于西醫(yī)組，提示中西醫(yī)結(jié)合的方式有利于緩解神經(jīng)功能的缺損；從ADL評分來看，聯(lián)合組明顯高于西醫(yī)組，提示聯(lián)合用藥患者的日常生活能力逐步提高；治療后聯(lián)合組患者的GQOLI-74評分明顯高于西醫(yī)組（P < 0.05），提示聯(lián)合用藥患者的生活質(zhì)量逐步改善。總之，聯(lián)合組患者的臨床療效、日常生活能力、生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于西醫(yī)組患者。兩組患者在藥物不良反應(yīng)發(fā)生率上差異無顯著性。本研究結(jié)果與李文茹等[12]的臨床研究結(jié)果具有高度相似性。
綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物加減聯(lián)合西醫(yī)治療缺血性中風(fēng)患者效果明顯，不良反應(yīng)少，能夠有效提高患者日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量，可作為現(xiàn)階段我國臨床治療缺血性中風(fēng)患者的首選方案，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值顯著。
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【關(guān)鍵詞】原發(fā)性高血壓；半夏白術(shù)天麻湯；針刺治療；苯磺酸氨氯地平；療效；安全性；生活質(zhì)量
原發(fā)性高血壓是常見心腦血管疾患之一，臨床以血壓升高為主要表現(xiàn)，病因繁多，迄今尚未闡明，本病常見于中老年患者，隨著疾病的進(jìn)展多導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦腎結(jié)構(gòu)與功能的改變，最終導(dǎo)致臟器衰竭，我國已步入老齡化社會(huì)，隨著程度的日漸加深，原發(fā)性高血壓的發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[1]，故而，積極探索原發(fā)性高血壓的有效防治措施，降低其發(fā)病率與致死率，提高生活質(zhì)量，已是現(xiàn)今心腦血管科醫(yī)務(wù)人員需要解決的難
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國高血壓防治指南》（2005年版本）中的“原發(fā)性高血壓”診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的“眩暈癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
（1）年齡：50～85歲。（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）患者意識(shí)清醒，認(rèn)知能力完備，簽署知情同意書。
1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
（1）有精神疾患者。（2）有針刺禁忌癥者。（3）近期內(nèi)服用降壓藥物者以及服用的藥物對血壓產(chǎn)生較大影響者。（4）資料不全者。（5）依從性差，中途要求退出者。
根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，自2012年7月～2013年7月共將我科收治的128例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，納入研究。
1.2 病例分組
根據(jù)臨床前瞻性研究原則，將所有患者按照隨機(jī)-平行對照方法分為2組，即：半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合針刺治療組（簡稱觀察組），以及常規(guī)西藥治療組（簡稱對照組），每組各64例。
1.3 一般資料
觀察組患者中男38例，女26例；年齡：52～83歲，平均（71.0±2.9）歲；病程：3～18年，平均（7.5±2.0）年；收縮壓：平均（153.2±3.5）mmHg；舒張壓：平均（88.9±6.8）mmHg.對照組患者中觀察組患者中男36例，女28例；年齡：53～85歲，平均（72.3±2.5）歲；病程：2～18年，平均（7.2±2.1）年；收縮壓：平均（154.0±3.1）mmHg；舒張壓：平均（87.8±6.4）mmHg.
兩組患者在性別、年齡等基線資料，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無明顯差異，具有較好可比性。
1.4 治療措施
觀察組：予以半夏白術(shù)天麻湯（主要藥物組成：半夏、白術(shù)、天麻、黃柏、干姜、茯苓、黃芪、澤瀉等），200ml/次，早晚頓服；結(jié)合針刺進(jìn)行治療，主要取穴風(fēng)池、曲池、足三里、豐隆、太沖。曲池、太沖得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，余則采用平補(bǔ)平瀉法。
對照組：予以苯磺酸氨氯地平片（生產(chǎn)廠家：大連輝瑞制藥公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950224），5mg/次，1次/日，晨服。
1.5 觀察指標(biāo)
（1）療效判定：主要根據(jù)血壓的下降情況進(jìn)行療效評估，依次分為顯效、有效及無效，其中顯效者為舒張壓下降10mmHg以上，并達(dá)到正常范圍，或者舒張壓雖未降至正常但下降幅度達(dá)到20mmHg或以上。根據(jù)公式計(jì)算有效率。
（2）安全性評價(jià)：治療后對所有患者行血尿糞三大常規(guī)以及肝腎功能檢測，同時(shí)記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。
（3）生活質(zhì)量評定：對所有患者在治療后3個(gè)月、半年采用健康測量量表（SF-36）治療進(jìn)行生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）的評定。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)措施
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，設(shè)定a=0.05，以P
2.1 兩組患者臨床療效比較
觀察組患者中顯效20例，有效40例，無效4例，有效率93.75%，對照組患者中顯效22例，有效39例，無效3例，有效率95.31%.兩組比較，觀察組雖低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。
2.2 兩組患者安全性比較
觀察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)1例（1.56%），為惡心；對照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)4例（6.25%），其中3例腹脹，1例惡心，均可耐受，未影響治療。兩組不良反應(yīng)比較，觀察組低于對照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較
治療后3個(gè)月、半年，觀察組的生活質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組，差異具具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
原發(fā)性高血壓病因及發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，迄今尚未完全闡明，已有研究證實(shí)：本病是在一定遺產(chǎn)背景下，加之不良生活習(xí)慣、精神應(yīng)激等因素作用下而導(dǎo)致的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所導(dǎo)致，且隨著年齡的增加，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增加的趨勢[2]，目前臨床治療以藥物為主，西藥需長期服用，給患者帶來較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也降低了其依從性而使得臨床療效不盡人意，故而，從中醫(yī)藥中探索有效的防治措施，已是目前原發(fā)性高血壓治療的途徑。
中醫(yī)學(xué)在幾千年的發(fā)展歷程中，對于高血壓的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)癥狀將其歸屬于“眩暈”、“頭痛”等病癥范疇，認(rèn)為本病發(fā)病多責(zé)之于先天的稟賦不足，附加情志不暢、過食肥甘厚味或嗜酒等原因?qū)е缕⑽笓p傷、勞欲過度或年老腎虛致不足，以致血瘀痰凝，壅阻脈道，凝聚化毒而發(fā)本病[3]，可見，該病的主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，故而治療應(yīng)以化痰祛瘀為主，出自《醫(yī)學(xué)心悟》半夏白術(shù)天麻湯即以此為立方依據(jù)，方中天麻為君藥，取其祛風(fēng)止眩暈之功效；干姜、半夏、茯苓、澤瀉則共專祛寒濕，化痰飲共為臣藥；黃芪、白術(shù)重在補(bǔ)益脾胃；而黃柏可降內(nèi)伏之虛火，諸藥共奏化痰熄風(fēng)之效，使得“風(fēng)熄痰除，眩暈自止”，同時(shí)聯(lián)合針刺進(jìn)行綜合干預(yù)，所選之穴位均具有健脾和胃、化痰通絡(luò)、調(diào)暢氣血之效[4]，兩者合用，則疾病可望向愈。
有鑒于此，本研究將半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合針刺治療應(yīng)用于原發(fā)性高血壓的治療之中，結(jié)果可見，此綜合措施的療效與西藥相當(dāng)，但安全性較好，可有效提高患者的生活質(zhì)量，具有較佳的臨床推廣價(jià)值。
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隨著科學(xué)的進(jìn)步、現(xiàn)代教育技術(shù)的發(fā)展，交互式電子白板作為一種新型的課堂教學(xué)信息化的多功能產(chǎn)品，正逐步取代傳統(tǒng)的黑板和投影幕布成為課堂教學(xué)的主流技術(shù)。傳統(tǒng)的多媒體只能通過投影儀將教師預(yù)先制作好的教學(xué)課件中的大量教學(xué)資源顯示出來，在演示課件的過程中無法對課件中的內(nèi)容進(jìn)行隨意編輯和更改，使得教師在操作的過程中只能按照教學(xué)課件的預(yù)設(shè)內(nèi)容按部就班，而且板書只能在普通的黑板上書寫，使得教學(xué)過程相對死板。而交互式電子白板不僅可以處理和顯示多媒體課件，還可以在白板上隨意書寫或繪制圖形，進(jìn)行標(biāo)注等。在教學(xué)過程中，如果遇到需要調(diào)整教學(xué)資源的時(shí)候，也可以調(diào)用學(xué)科素材庫對教學(xué)資源進(jìn)行及時(shí)的編輯。交互式電子白板強(qiáng)大的交互控制功能增進(jìn)了師生之間在教學(xué)中的交流互動(dòng)，使得教師更易于在教學(xué)過程中發(fā)揮引導(dǎo)作用以及促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的作用。交互式電子白板還兼具錄屏功能，可以將教學(xué)過程中在白板上進(jìn)行的操作動(dòng)態(tài)記錄保存，有助于教師教學(xué)后的反思，還可以當(dāng)作學(xué)生課后復(fù)習(xí)的視頻資料，有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)能力。
SMART交互式電子白板是交互式電子白板眾多品牌中的一種，將其應(yīng)用在技校數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)際中并不是單純地將技術(shù)手段與學(xué)科教學(xué)簡單疊加，而是根據(jù)技校學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，結(jié)合技校數(shù)學(xué)教學(xué)的總體目標(biāo)，將信息技術(shù)手段有效地融合于數(shù)學(xué)課堂教學(xué)過程中，營造一種新型的課堂教學(xué)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)既能發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，又能充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位的以“導(dǎo)授―啟發(fā)―合作―探究”為主的新型教學(xué)模式，讓技校數(shù)學(xué)課堂生動(dòng)、活躍起來，讓學(xué)生愛上數(shù)學(xué)課。
教學(xué)案例――“等比數(shù)列的前n項(xiàng)和公式”
【教學(xué)目標(biāo)】
知識(shí)目標(biāo)：了解等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式的推導(dǎo)方法，掌握等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式及應(yīng)用。
能力目標(biāo)：通過對公式推導(dǎo)方法的探索與發(fā)現(xiàn)，向?qū)W生滲透類比與轉(zhuǎn)化，由特殊到一般，分類討論的數(shù)學(xué)思想，培養(yǎng)學(xué)生的觀察、比較、抽象、概括等邏輯思維能力。
情感目標(biāo)：通過由特殊到一般從而生成公式的過程，使學(xué)生感受發(fā)現(xiàn)的成就感，優(yōu)化學(xué)生的思維品質(zhì)；通過SMART交互式電子白板的師生、生生互動(dòng)交流過程，使學(xué)生體會(huì)團(tuán)體合作的愉悅感，從而培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的積極性。
【教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)以及措施】
教學(xué)重點(diǎn)：等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式及簡單應(yīng)用。
教學(xué)難點(diǎn)：等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式的推導(dǎo)。
教學(xué)措施：本節(jié)課在設(shè)計(jì)上以突出重點(diǎn)、突破難點(diǎn)為目標(biāo)，以不僅要讓學(xué)生“知其然”，還要“知其所以然”為原則，通過一則有趣的小故事創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并通過開放式問題的設(shè)置引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，結(jié)合SMART交互式電子白板的交互功能，實(shí)現(xiàn)師生、生生之間的有效互動(dòng)，在環(huán)環(huán)相扣的探究、生成、應(yīng)用過程中，讓學(xué)生體會(huì)數(shù)學(xué)公式形成過程中蘊(yùn)涵的數(shù)學(xué)思想方法，讓學(xué)生更多地參與到課堂活動(dòng)中來，體會(huì)數(shù)學(xué)課堂的樂趣。
【學(xué)情分析】
本節(jié)課的授課對象是我院14模具設(shè)計(jì)B班的學(xué)生，他們數(shù)學(xué)基礎(chǔ)較好，思維活躍，好奇心強(qiáng)，但在學(xué)習(xí)上喜歡偷懶，也不夠細(xì)致。在學(xué)習(xí)本節(jié)課內(nèi)容之前，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了等差、等比數(shù)列的概念和通項(xiàng)公式以及等差數(shù)列的前n項(xiàng)和公式，對類似問題具備一定的數(shù)學(xué)思維方法，能夠就接下來的內(nèi)容展開思考。但是，學(xué)生對等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式的推導(dǎo)方法――錯(cuò)位相減法比較陌生，學(xué)習(xí)時(shí)存在一定的思維障礙。對于一個(gè)求和問題為什么要通過作差來實(shí)現(xiàn)。在這個(gè)難點(diǎn)的突破上，我通過逐步地引導(dǎo)，啟發(fā)大家從解方程的角度來理解。在本節(jié)課的教學(xué)過程中，通過應(yīng)用SMART交互式電子白板，學(xué)生都樂于參與到師生、生生的互動(dòng)交流中來，這就讓他們有效地體會(huì)到了獲取知識(shí)的歷程，從而逐步培養(yǎng)他們“會(huì)觀察、會(huì)類比、會(huì)歸納、會(huì)應(yīng)用”的能力。
【教學(xué)環(huán)節(jié)】
一、情境導(dǎo)入
【教學(xué)內(nèi)容】
《你好，百萬富翁》的故事。
問題一：韋伯按照合同一共要支付給杰米多少錢？
問題二：杰米按照合同需要返回給韋伯多少錢？
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
1.在白板課件中插入Flash，播放該故事，并設(shè)置懸念，提出問題，導(dǎo)入本節(jié)課。
2.用白板的互動(dòng)工具模板設(shè)置隨機(jī)點(diǎn)名器。
【活動(dòng)目標(biāo)】
以一個(gè)小故事創(chuàng)設(shè)情境，用兩個(gè)問題引出本節(jié)課，通過懸念的設(shè)置讓學(xué)生產(chǎn)生解決問題的沖動(dòng)，并使用點(diǎn)名器讓課堂更有趣。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
1.利用交互式電子白板插入Flash的功能，該功能的好處是一旦將Flash插入課件，將不必?fù)?dān)心它在其他電腦上無法打開的問題，不需要將Flash文件與課件打包移動(dòng)。
2.利用交互式電子白板對對象的拖拽、放大、縮小功能，使兩個(gè)問題都集中在一個(gè)頁面中，方便教師在需要時(shí)使用它們，又不影響Flash的播放。
3.通過點(diǎn)名器的使用，活躍了課堂氣氛，加深了學(xué)生對數(shù)列的印象。
4.利用白板的鏈接功能，通過單擊對象鏈接到其他頁面。
二、互動(dòng)探究
【教學(xué)內(nèi)容】
幫杰米算算這筆荒唐的交易。引導(dǎo)學(xué)生將問題的解決轉(zhuǎn)化為求首項(xiàng)為1，公比為2的等比數(shù)列前30項(xiàng)和的數(shù)學(xué)問題。即計(jì)算S30=1+2+4+8+…+229。
引導(dǎo)一：利用等比數(shù)列的通項(xiàng)公式，將上式改寫成為：S30=1+21+22+23+…+229（1）
引導(dǎo)二：類比等差數(shù)列前n項(xiàng)和的推導(dǎo)方法，給（1）式稍作變化生成第二個(gè)式子，怎么變呢？不妨給（1）式左右兩邊同時(shí)乘以一個(gè)數(shù)，請大家探討。
小結(jié)：共同分析，教師提出“錯(cuò)位相減法”。
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
1.引導(dǎo)學(xué)生將求和公式利用等比數(shù)列的通項(xiàng)公式進(jìn)行改寫并記為式子（1）；
2.引導(dǎo)學(xué)生討論如何構(gòu)造式子（2），從而求出S30。
3.學(xué)生討論得到一定的結(jié)果之后，師生共同分析小結(jié)。
4.設(shè)置隱藏問題，在解決問題的過程中進(jìn)一步強(qiáng)化“錯(cuò)位相減法”的核心。
【活動(dòng)目標(biāo)】
通過“幫杰米算這筆荒唐的交易”的活動(dòng)，在教師的引導(dǎo)和學(xué)生的討論探究以及最后的分析小結(jié)過程中，結(jié)合交互式電子白板的使用，使學(xué)生了解“錯(cuò)位相減法”的實(shí)質(zhì)，讓他們學(xué)會(huì)觀察，學(xué)會(huì)思考，把類比和解方程的數(shù)學(xué)思想方法貫徹其中。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
1.利用白板中的表格、圖片對象的排序功能實(shí)現(xiàn)遮罩的目的，在教師引導(dǎo)成功之后適時(shí)顯示結(jié)果。
2.應(yīng)用白板對對象的無限克隆功能，設(shè)計(jì)數(shù)字工具和符號(hào)工具，方便師生互動(dòng)合作時(shí)取用。
3.利用白板對對象的拖拽、放大、縮小功能，顯示該環(huán)節(jié)的關(guān)鍵內(nèi)容。
4.應(yīng)用白板的Smart記錄器功能將本頁的活動(dòng)內(nèi)容加以錄制，以便學(xué)生課后復(fù)習(xí)。
三、聯(lián)想生成
【教學(xué)內(nèi)容】
通過上述特例的解決，讓學(xué)生分組共同完成對于一般的等比數(shù)列an，首項(xiàng)為a1，公比為q，如何求前項(xiàng)和Sn？
請一位學(xué)生在白板上演示講解他的求解過程。
問題一：1-q與Sn是乘積的關(guān)系，求解Sn時(shí)，可以直接將其移項(xiàng)嗎？
問題二：如何將Sn用a1，an，q表示？
問題三：當(dāng)q=1時(shí)，如何表示Sn？
小結(jié)分析：教師在提問后總結(jié)公式的特點(diǎn)，為接下來的應(yīng)用打好基礎(chǔ)。
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
1.布置任務(wù)讓學(xué)生由特殊到一般，借助“錯(cuò)位相減法”分組討論一個(gè)一般的等比數(shù)列an如何求前n項(xiàng)和Sn。
2.請一位學(xué)生在白板上演示講解他的求解過程，并用白板進(jìn)行記錄。
3.教師在公式生成之后通過拖拽隱藏問題適時(shí)提問，讓學(xué)生在分析回答中體會(huì)分類討論的思想。
4.教師在小結(jié)分析時(shí)與學(xué)生共同分析公式中的各個(gè)量，為應(yīng)用做好準(zhǔn)備。
【活動(dòng)目標(biāo)】
通過引導(dǎo)，使學(xué)生歸納、研究、討論得出等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式，并通過三個(gè)適當(dāng)?shù)膯栴}，突出公式當(dāng)中需要分類討論的情況；請學(xué)生上白板展示講解，實(shí)現(xiàn)生生和師生之間的互動(dòng)，教師不但能從學(xué)生的講解中感受大家的思維過程，在座的學(xué)生也能從同伴的講解中獲得更加貼近自己思維的理解。從而突破了難點(diǎn)，教師的適時(shí)小結(jié)也使學(xué)生進(jìn)一步理解了新公式，為公式的應(yīng)用做好了準(zhǔn)備。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
1.利用白板的對象動(dòng)畫功能，突出這一小節(jié)所要解決的問題。
2.利用白板中圖片對象的排序功能實(shí)現(xiàn)遮罩的目的。
3.應(yīng)用白板圖庫中的已有背景，添加大格寫字紙的背景，方便學(xué)生在白板上演示時(shí)進(jìn)行書寫。
4.利用白板對對象的拖拽、放大、縮小功能設(shè)置隱藏問題。
5.應(yīng)用白板的魔術(shù)筆功能，在小結(jié)分析時(shí)用以凸顯重點(diǎn)、要點(diǎn)。
6.應(yīng)用白板的Smart記錄器功能將本頁的活動(dòng)內(nèi)容加以記錄，以便學(xué)生課后復(fù)習(xí)。
四、強(qiáng)化演練
【教學(xué)內(nèi)容】
請學(xué)生分小組通過小游戲選擇完成題目，獲得相應(yīng)的平時(shí)加分。
青蛙題：1.寫出等比數(shù)列1，-3，9，-27，…的前n項(xiàng)和公式，并求出它們前8項(xiàng)的和。（2分）
貓咪題：2.已知等比數(shù)列■，■，■，■，…，求它的前多少項(xiàng)和為■？（4分）
小狗題：3.已知等比數(shù)列an中q=2，S4=1，求S8。（3分）
教師收集學(xué)生的練習(xí)紙，以圖片形式插入白板進(jìn)行講評。
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
預(yù)先下發(fā)課堂中需要使用到的練習(xí)紙，將學(xué)生分組，通過小游戲，每組完成各自選擇的題目，要求解題步驟規(guī)范，小組成員都獲得相應(yīng)的加分。教師收集每組的練習(xí)紙，通過拍照，利用互聯(lián)網(wǎng)上傳白板展示，現(xiàn)場批改，從而完善學(xué)生的解題思路和解題步驟。
【活動(dòng)目標(biāo)】
通過分組游戲抽簽的形式讓學(xué)生選擇不同的題目，并給予相應(yīng)的加分，不但活躍了課堂氣氛，而且激發(fā)了學(xué)生的上進(jìn)心，在分組完成、比較、上交結(jié)果的過程中，學(xué)生可以看到同伴們的學(xué)習(xí)效果，從而向優(yōu)秀的同學(xué)看齊。教師收集結(jié)果完成講評更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了公式的應(yīng)用，規(guī)范了解題的步驟，從而達(dá)到了突出重點(diǎn)的目的。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
1.利用交互式電子白板的互動(dòng)工具模板里面的亮片轉(zhuǎn)盤選擇工具設(shè)計(jì)分組選題游戲，增添了課堂的趣味性。
2.借助網(wǎng)絡(luò)上傳學(xué)生練習(xí)到電腦，通過白板展示，利用白板中的各種筆的功能，恰當(dāng)?shù)嘏膶W(xué)生的練習(xí)，讓學(xué)生在這個(gè)過程中感受交流與互動(dòng)的樂趣。
五、例題講解
【教學(xué)內(nèi)容】
例：已知一個(gè)等比數(shù)列的首項(xiàng)為■，末項(xiàng)為■，各項(xiàng)和為■，求數(shù)列的公比，并判斷數(shù)列是由幾項(xiàng)組成的？
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
該環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了一個(gè)運(yùn)用等比數(shù)列求和公式和通項(xiàng)公式的典型例題。
【活動(dòng)目標(biāo)】
該環(huán)節(jié)通過師生共同分析題目，教師完成解題步驟，讓學(xué)生進(jìn)一步體會(huì)到在解決等比數(shù)列的問題時(shí)，靈活選擇公式，進(jìn)行細(xì)致運(yùn)算的必要性，加深了學(xué)生對公式的理解，并強(qiáng)化了他們的運(yùn)算技能。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
利用電子白板的屏幕遮罩功能，一步步顯示解題步驟，有利于學(xué)生邏輯思維的培養(yǎng)，在關(guān)鍵運(yùn)算步驟上，教師引導(dǎo)學(xué)生共同參與計(jì)算，強(qiáng)化了學(xué)生的運(yùn)算技能。
六、小結(jié)歸納
【教學(xué)內(nèi)容】
一個(gè)方法：錯(cuò)位相減法。
二個(gè)思想：分類討論思想，由特殊到一般的歸納思想。
三個(gè)公式：Sn=■，q≠1 Sn=■，q≠1 Sn=na1，q=1
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
從課件的第一頁開始師生共同回顧，將本節(jié)課中大家認(rèn)為重要的內(nèi)容拖動(dòng)到新的頁面，形成小結(jié)。
【活動(dòng)目標(biāo)】
通過小結(jié)讓學(xué)生明確本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)，鞏固本節(jié)課的數(shù)學(xué)方法和公式。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
利用交互式電子白板中不同頁面中的對象都可以進(jìn)行組合和拖動(dòng)，并且可以拖動(dòng)到其他頁面的功能，有效地完成本節(jié)課的小結(jié)。
七、布置作業(yè)
【教學(xué)內(nèi)容】
1.觀看課堂白板錄屏視頻，復(fù)習(xí)本節(jié)課的重點(diǎn)內(nèi)容。
2.完成《課課達(dá)標(biāo)》48頁第八節(jié)，其中解答題3選做。
3.借助互聯(lián)網(wǎng)搜集整理等比數(shù)列前n項(xiàng)和公式的其它推導(dǎo)方法，與錯(cuò)位相減法進(jìn)行對比，談?wù)勀愕男牡谩?/p>
【活動(dòng)設(shè)計(jì)】
布置作業(yè)。
【活動(dòng)目標(biāo)】
通過先復(fù)習(xí)后作業(yè)的方式，提高作業(yè)效率；分層布置作業(yè)，學(xué)生都能獲得成功的體驗(yàn)；布置課后新任務(wù)，讓學(xué)生在對比思考中加深對公式的理解。
【信息化媒介使用及分析】（交互式電子白板使用功能）
利用電子白板的對象動(dòng)畫功能顯示作業(yè)。
【教學(xué)反思】
首先，將SMART交互式電子白板應(yīng)用于數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中與使用傳統(tǒng)的多媒體輔助教學(xué)不同，教師可以在課前預(yù)設(shè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合課堂當(dāng)中學(xué)生的實(shí)際情況，靈活調(diào)整教學(xué)進(jìn)程。SMART交互式電子白板對對象的放大，縮小，任意拖拽，魔術(shù)筆等功能的使用，可以有效地將一個(gè)完整的教學(xué)環(huán)節(jié)集中在同一個(gè)頁面中，并且通過頁面擴(kuò)展，教學(xué)過程均可以保留下來，有利于學(xué)生回看鞏固。相對于傳統(tǒng)的黑板板書需要擦除，PPT演示需要不斷翻頁來說，交互式電子白板的這部分功能對于技校數(shù)學(xué)課堂而言，能夠非常有效地實(shí)現(xiàn)教學(xué)過程的連續(xù)性，使學(xué)生的思維過程更加順暢，便于教師環(huán)環(huán)相扣地設(shè)問以及學(xué)生有針對性地進(jìn)行思考。
其次，SMART交互式電子白板中豐富的互動(dòng)工具模板的應(yīng)用，可以增加技校數(shù)學(xué)課堂的趣味性，讓學(xué)生在緊張的思考練習(xí)過程中得到適當(dāng)?shù)姆潘珊驼{(diào)劑，既活躍了課堂，又能有效地輔助教師突出課程的重難點(diǎn)。
第三，SMART交互式電子白板中獨(dú)特的白板記錄功能可以將白板上的活動(dòng)記錄下來，生成視頻文件，這有助于教師借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)放給學(xué)生用于課后的復(fù)習(xí)鞏固，這是傳統(tǒng)的教學(xué)媒介無法實(shí)現(xiàn)的。
關(guān)鍵詞：肝癌，黑色素瘤抗原基因
腫瘤/抗原(cancer testis antigen,CTA)是一類腫瘤特異性抗原，因能夠引起機(jī)體對腫瘤的主動(dòng)免疫[1]，成為腫瘤疫苗研究中的熱點(diǎn)。本研究以兩種免疫原性較強(qiáng)的CTA抗原黑色素瘤抗原基因(melanoma antigen, MAGE)A1和A3作為免疫標(biāo)志物，采用免疫組化(SP)法檢測其在原發(fā)性肝癌（HCC）組織中的表達(dá)情況，探討其作為肝癌免疫治療靶標(biāo)的可行性及其與肝癌生物學(xué)行為的關(guān)系。
1資料與方法
1.1一般資料選取2011年1月~2013年6月沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽外科收治的HCC患者30例，伴有乙型肝炎病毒陽性26例。其中男女比例為2:3，年齡38~72歲，平均56.3歲。全部病例術(shù)前均無化療、放療及免疫治療史。均手術(shù)完整切除病灶，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，切緣均陰性。病灶切除后，先距腫瘤邊緣5cm外取癌旁組織，再切取癌組織，保存于液氮中備用，然后轉(zhuǎn)-80℃凍存?zhèn)溆谩ＵＯ瀴K標(biāo)本作為陽性對照。
1.2實(shí)驗(yàn)試劑濃縮型鼠抗人MAGE-A1單克隆抗體、鼠抗人MAGE-A3單克隆抗體、鼠抗人AFP單克隆抗體均購自Upstate公司、SP試劑盒和DAB顯色試劑盒購自武漢博士德生物公司。
1.3方法 所有標(biāo)本經(jīng)10%的福爾馬林固定、脫水、石蠟包埋，4μm連續(xù)切片，分別作HE和SP染色。SP染色按試劑盒說明操作，3%雙氧水室溫孵育除去內(nèi)源性過氧化物酶的活性，微波修復(fù)抗原15min，常規(guī)免疫組化標(biāo)記。以正常組織作為陽性對照；用PBS代替一抗作陰性對照。DAB顯色，蘇木精襯染，中性樹膠封固，顯微鏡觀察。
1.4結(jié)果判斷及評分標(biāo)準(zhǔn) 光鏡雙盲法觀察切片中5個(gè)400倍高倍視野，細(xì)胞漿中出現(xiàn)棕黃色顆粒判定為免疫組化陽性染色。采用半定量積分法[2]判斷結(jié)果: 1)陽性細(xì)胞數(shù)：≤5%為0分，>5%-25%為1分，>25%~50%為2分，>50%~75%為3分，>75%為4分；2)陽性強(qiáng)度：無色為0分，淡黃色為1分，黃色為2分，棕黃色為3分。將兩者積分相乘，0分為陰性（-），1-4分為弱陽性（+），5-8分為陽性（++），9-12分為強(qiáng)陽性（+++）。為減少人為因素造成的誤差，以2位病理科醫(yī)生觀察結(jié)果核對后作為最終評定結(jié)果，若判定結(jié)果相差3分則重新觀察。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS10.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法。
2結(jié)果
2.1 MAGE-A1，A3和AFP蛋白在HCC中的表達(dá)MAGE-A1，A3和AFP蛋白在正常肝癌組織中無表達(dá)，陽性表達(dá)于肝癌的細(xì)胞質(zhì)。見圖1。
圖1 分別為MAGE-A1，A3和AFP蛋白在肝癌的細(xì)胞質(zhì)的表達(dá)(×200)
2.2MAGE-A1,A3和AFP蛋白在HCC中的聯(lián)合表達(dá)情況30例HCC患者癌組織中MAGE-A1,A3和AFP蛋白表達(dá)的陽性率分別為40%、47%和63%，高于對照組（0%）(P
2.3MAGE 蛋白表達(dá)與臨床指標(biāo)的關(guān)系30例HCC中MAGE-A1,A3蛋白表達(dá)的陽性率與患者性別、年齡、有無包膜以及乙型肝炎病毒感染等指標(biāo)無關(guān)(P>0.05)，與腫瘤大小及AFP水平相關(guān)(P
3討論
目前，肝癌的治療仍以手術(shù)切除結(jié)合放、化療為主，術(shù)后常見轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，因此，針對腫瘤特異性抗原的免疫治療已成為臨床治療研究的熱點(diǎn)。CTA已經(jīng)被認(rèn)為是目前免疫原性最強(qiáng)的腫瘤抗原之一。
國內(nèi)外研究多采用RT-PCR的方法檢測CTA基因的表達(dá)，蛋白水平的研究尚不多。本研究顯示，30例HCC患者癌組織中MAGE-A1，A3蛋白均有較高表達(dá)，70%至少表達(dá)1種MAGE蛋白。聯(lián)合AFP檢測后，96.7%的HCC患者至少表達(dá)1種蛋白，遠(yuǎn)高于單一檢測AFP的表達(dá)率。對比臨床資料發(fā)現(xiàn)MAGE-A1，A3蛋白表達(dá)與患者年齡、性別、病毒感染和有無完整包膜等均不相關(guān)，而MAGE- A1，A3蛋白表達(dá)與患者腫瘤大小及AFP水平均存在相關(guān)性，這就提示我們檢測血清中MAGE-A1，A3蛋白特異性抗體的表達(dá),就有可能作為HCC的輔助診斷指標(biāo)之一，尤其是在AFP陰性表達(dá)的HCC患者中有可能作為腫瘤標(biāo)志物。
綜上所述，MAGE-A1和A3在肝癌中的高水平表達(dá)，為進(jìn)一步研究MAGE在肝癌的分子診斷和免疫靶向治療提供了依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，山西太原 030001
[摘要] 目的 觀察不同程度低血壓對雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄家兔海馬CA1區(qū)Caspase-3、Bcl-2、Bax表達(dá)的影響，結(jié)合其行為學(xué)表現(xiàn)探討低血壓對其腦組織的損傷作用。方法 選擇健康雄性家兔24只，完全隨機(jī)法分為6組，每組4只，除了K組（空白對照組）外，其余20只在成功建立雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄模型24h后，將其隨機(jī)分為D組（單純狹窄組）、X1組（硝酸甘油1組）、X2組（硝酸甘油2組）和B1組（丙泊酚1組）、B2組（丙泊酚2組），X1、X2組和B1、B2組通過硝酸甘油、丙泊酚分別降低基礎(chǔ)血壓的10%～15%和15%～20%，使血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)血壓的85%～90%和80%～85%之間，維持30 min后補(bǔ)足容量恢復(fù)基礎(chǔ)血壓，繼續(xù)喂養(yǎng)48 h。72 h將所有家兔斷頭取腦，做免疫組織化學(xué)染色圖片，并利用IPP6.0圖像分析軟件測定其海馬CA1區(qū)Caspase-3、Bcl-2、Bax的積分光密度值（IOD值）。各組家兔于T1（建立模型前,0h）、T2（建立模型后24 h開始降壓前，24 h）及T3（恢復(fù)基礎(chǔ)血壓后48h開始斷頭前，72h），通過精神狀態(tài)、反應(yīng)程度、四肢肌力及飲水?dāng)z食情況等方面觀察其行為學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 通過IOD值測量可得：與K組相比，D、X1、B1、X2、B2組陽性表達(dá)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與D組相比，X1、B1、X2、B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與X1組相比，D1組陽性表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X2、B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B1組相比，X2、B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與X2組相比，B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組家兔在T1、T2行為學(xué)改變不明顯；T3時(shí)，K組家兔行為學(xué)觀察同T1時(shí)，D組家兔精神恢復(fù)正常，X1、B1組家兔則出現(xiàn)精神稍顯萎靡、反應(yīng)稍顯遲鈍、四肢肌力減退、活動(dòng)減少、飲水、攝食活動(dòng)下降，B2組家兔出現(xiàn)精神萎靡、飲水、攝食減少等表現(xiàn)，而X2組家兔甚至出現(xiàn)嗜睡、進(jìn)食、飲水很少等表現(xiàn)。結(jié)論 降低雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄家兔基礎(chǔ)血壓10%～20%導(dǎo)致Caspase-3、Bax陽性表達(dá)增高、Bcl-2陽性表達(dá)減少，結(jié)合其行為學(xué)表現(xiàn)說明其出現(xiàn)早期腦損傷。其中降低基礎(chǔ)血壓15%～20%兩組中，丙泊酚對腦組織損傷較輕，可能與其腦保護(hù)作用有關(guān)。
[
關(guān)鍵詞 ] 頸動(dòng)脈狹窄；低血壓；凋亡；Caspase-3；Bcl-2；Bax
[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）05（b）-0113-02
隨著社會(huì)老齡化、以及外科和麻醉水平的提高，越來越多頸動(dòng)脈狹窄患者接受手術(shù)治療，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類病人易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[1]，POCD是患者出現(xiàn)早期腦損傷的常見臨床表現(xiàn)，但現(xiàn)有研究表明：圍術(shù)期降低血壓程度、降低血壓持續(xù)時(shí)間與早期腦損傷的關(guān)系尚無定論。本實(shí)驗(yàn)從2013年3月—2013年7月，通過觀察不同程度低血壓對雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄家兔海馬CA1區(qū)Caspase-3、Bcl-2、Bax表達(dá)的影響及T1、T2、T3行為學(xué)改變，旨在對腦血流動(dòng)力學(xué)變化與腦損傷的相關(guān)性作初步探討，為圍術(shù)期此類病人的麻醉管理提供參考依據(jù)。
1資料與方法
1.1 主要試劑和儀器
Caspase-3多克隆抗體（1:100）、Bcl-2多克隆抗體（1:100）、Bax多克隆抗體（1:100）、HRP標(biāo)記的抗鼠IgG（1:100）；硝酸甘油注射液，丙泊酚注射液，RM6240系列多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)，光學(xué)顯微鏡。
1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物
健康雄性新西蘭白兔24只，月齡2～4個(gè)月，體重2.0～2.5kg，由山西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。
1.3 動(dòng)物模型建立
用速眠新Ⅱ注射液合劑0.1 mL/kg將家兔麻醉后，仰臥位固定，備皮、鋪單后取頸正中切口，小心分離兩側(cè)頸總動(dòng)脈，在環(huán)狀軟骨下1 cm用縫線與0.9 mm塑料管結(jié)扎兩道，小心抽出塑料管，調(diào)整縫線間距為2 mm，形成狹窄處內(nèi)徑等于塑料管的外徑。建立模型前后分別由兩名超聲科醫(yī)生測量頸動(dòng)脈內(nèi)徑，其結(jié)果符合2003北美放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的超聲多普勒判定頸動(dòng)脈中度狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[2]，確定模型的成功制備。
1.4 動(dòng)物分組和干預(yù)
24只家兔隨機(jī)分為6組，每組4只，除了K組（空白對照組）外，其余20只在成功建立模型24 h后，將其隨機(jī)分為D組（空白對照組）、X1組（硝酸甘油1組）、X2組（硝酸甘油2組）和B1組（丙泊酚1組）、B2組（丙泊酚2組），D組不做降壓處理，X1組、X2組和B1組、B2組分別用硝酸甘油、丙泊酚分別降低基礎(chǔ)血壓10%～15%、15%～20%，使血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)血壓的85%～90%、80%～85%之間，維持30 min后補(bǔ)足容量恢復(fù)基礎(chǔ)血壓，繼續(xù)喂養(yǎng)48 h。6組家兔于開始降壓時(shí)行股動(dòng)脈插管后鏈接壓力換能器，并連接于RM6240多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測各組家兔的血壓變化情況。
1.5 免疫組化染色
各組動(dòng)物于72 h后，在深度麻醉下，依次以0.9%的溫生理鹽水、4%多聚甲醛緩沖液經(jīng)升主動(dòng)脈快速灌注后取出腦組織，將全部腦組織置于4%多聚甲醛緩沖液中24 h后進(jìn)行常規(guī)脫水、浸蠟、透明，石蠟包埋后由視交叉開始連續(xù)冠狀切片（6μm），置于60℃溫箱中烤片。根據(jù)抗原抗體原理及DAB顯色制備海馬組織切片。海馬CA1區(qū)棕色顆粒沉著為陽性細(xì)胞，并用IPP6.0圖像分析軟件檢測Caspase-3、Bcl-2、 Bax的積分光密度值（IOD）作為凋亡蛋白表達(dá)的相對水平。
1.6 行為學(xué)觀察
所有動(dòng)物于T1（建立模型時(shí),0h）、T2（建立模型后24 h開始降壓前，24 h）、T3（恢復(fù)基礎(chǔ)血壓后48 h，72 h）通過精神狀態(tài)、反應(yīng)程度（對疼痛刺激的反應(yīng)）、四肢肌力（四肢牽拉時(shí)的回縮力度）及飲水?dāng)z食情況等方面觀察其行為學(xué)表現(xiàn)。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 各組家兔生命體征測量與體重結(jié)果
測得各組家兔體重、血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。
2.2 免疫組化染色結(jié)果
免疫組化染色圖片IOD值統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：與K組相比，D、X1、B1、X2、B2組陽性表達(dá)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與D組相比，X1、B1、X2、B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與X1組相比，B1組陽性表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X2、B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B1組相比，X2、B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與X2組相比，B2組陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。
2.2 行為學(xué)觀察結(jié)果
K、D、X1、B1、X2、B2各組家兔在T1表現(xiàn)為：精神狀態(tài)良好、針刺時(shí)躲避時(shí)間短、牽拉四肢時(shí)，四肢回縮有力，飲水?dāng)z食活動(dòng)正常；T2時(shí)，K組家兔行為學(xué)觀察同T1時(shí)，D、X1、B1、X2、B2組家兔除精神稍顯萎靡外其余觀察同T1表現(xiàn)；T3時(shí)，K組家兔行為學(xué)觀察同T1時(shí)，D組家兔精神恢復(fù)正常，X1、B1組家兔則出現(xiàn)精神稍顯萎靡、反應(yīng)稍顯遲鈍、四肢肌力減退、活動(dòng)減少、飲水、攝食活動(dòng)下降，B2組家兔出現(xiàn)精神萎靡、飲水、攝食減少等表現(xiàn)，而X2組家兔甚至出現(xiàn)嗜睡、進(jìn)食、飲水很少等表現(xiàn)。表3。
3討論
大腦80%的血供來自頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈狹窄造成前循環(huán)障礙，加之圍手術(shù)期麻醉藥物和控制性降壓導(dǎo)致的低血壓會(huì)加重前循環(huán)障礙，而皮質(zhì)高級(jí)功能依賴頸動(dòng)脈系統(tǒng)的正常血液供應(yīng)，所以前循環(huán)障礙是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知損害（POCD）的主要原因。本實(shí)驗(yàn)在建立頸動(dòng)脈狹窄模型后，使用麻醉藥、擴(kuò)血管藥物降低其血壓，觀察家兔海馬CA1區(qū)凋亡蛋白和其行為學(xué)改變來評估頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期發(fā)生早期腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
神經(jīng)細(xì)胞對缺血、缺氧耐受力差，如果缺血程度輕、持續(xù)時(shí)間短則導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。海馬CA1區(qū)錐體細(xì)胞對缺血特別敏感并且其表達(dá)高峰發(fā)生在損傷后的48～72h[3]，故本實(shí)驗(yàn)觀察72h海馬CA1區(qū)凋亡蛋白。細(xì)胞凋亡過程中，Bcl-2家族起著至關(guān)重要的作用，其中Bcl-2可以阻止細(xì)胞凋亡，而Bax則可以促進(jìn)細(xì)胞凋亡，且近期研究發(fā)現(xiàn)：Bcl-2和Bax除與自身表達(dá)的高低外，還與Bcl-2/Bax的比率有關(guān)，當(dāng)比率降低時(shí)細(xì)胞趨于死亡[4]。通過測量發(fā)現(xiàn)，隨著低血壓程度的增加，Bcl-2的IOD值逐漸降低，Bax的IOD值逐漸升高，且Bcl-2/Bax比值逐漸降低，客觀驗(yàn)證了腦損傷的加重。Caspase-3是Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)中最關(guān)鍵的效應(yīng)蛋白酶，也是細(xì)胞凋亡的終末剪切酶 [5]，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Caspase-3在正常海馬中幾乎不表達(dá)，隨著低血壓程度的增加，IOD值逐漸增高，也客觀說明了腦損傷的加重。
如果家兔發(fā)生早期腦損傷，加之代償時(shí)間較短，可出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)行為學(xué)改變。經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，T1、T2各組家兔行為改變不明顯；T3時(shí)，K組與D組家兔的行為表現(xiàn)差別不大，而X1、X2、B1、B2組家兔表現(xiàn)出比K、D組家兔明顯的神經(jīng)損傷行為，說明單純頸動(dòng)脈狹窄家兔相對于正常家兔沒有造成明顯的神經(jīng)損傷，而降低其基礎(chǔ)血壓造成了明顯的神經(jīng)損傷，從而客觀說明嚴(yán)格控制降壓程度對于頸動(dòng)脈狹窄患者的重要意義。
近年來，大量動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)都說明了丙泊酚的腦保護(hù)效應(yīng)，其腦保護(hù)可能與阻滯鈣通道、清除自由基、抑制釋放甘氨酸以及激活γ-氨基丁酸受體[6]等有關(guān)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，X2組與B2組在相同降壓程度、相同降壓時(shí)間的情況下，與X2組相比，B2組家兔在凋亡蛋白表達(dá)及行為學(xué)方面都表現(xiàn)出腦損傷的減輕，也客觀說明了丙泊酚的腦保護(hù)作用。
本實(shí)驗(yàn)通過結(jié)扎法制備頸動(dòng)脈狹窄模型，造模24h后發(fā)現(xiàn)與K組相比，D組家兔Caspase-3、Bax的IOD值升高，Bcl-2的IOD值降低，其原因可能為缺少代償時(shí)間，從而人為上加重家兔腦組織的損傷作用；X1、B1組與D組相比，三者IOD值及行為學(xué)表現(xiàn)有不同程度的改變，其也可能與缺少代償時(shí)間有關(guān)，從而提示代償時(shí)間長短對腦損傷的重要意義。
綜上所述，本實(shí)驗(yàn)在成功建立家兔雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄模型的基礎(chǔ)上，用不同藥物降低基礎(chǔ)血壓，通過測量海馬CA1區(qū)免疫組化染色圖片IOD值、觀察家兔行為學(xué)改變，說明，雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄家兔在降低基礎(chǔ)血壓10%～20%時(shí)，出現(xiàn)早期腦損傷，且隨著低血壓程度的加重，腦損傷也相應(yīng)加重，與本課題組中血清S100β和NSE的濃度變化的結(jié)果有很好的呼應(yīng)。但X1組和B1組在海馬CA1區(qū)免疫組化染色圖片IOD值的測量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本例數(shù)少或早期腦損傷程度較輕有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。本課題組的相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)也在進(jìn)行中。
[
參考文獻(xiàn)]
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[關(guān)鍵詞] 甲磺酸伊馬替尼；常規(guī)方法；慢性粒細(xì)胞白血病；治療效果
[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（c）-0095-03
[Abstract] Objective To investigate imatinib mesylate and conventional methods in the clinical treatment of patients with chronic myelocytic leukemia. Methods 80 patients with chronic myelocytic leukemia data from February 2013 to February 2015 were analyzed according to the different treatment patients were divided into two groups， the experimental group mesylate Iraq imatinib treatment， the two groups were compared， the control group with conventional chemotherapy treatment. Results 35 cases of complete remission， three cases of partial remission， remission rate of 95%， which was significantly higher （27 cases of complete remission， seven cases of partial remission， response rate 85%） （P0.05）； the experimental group after treatment CD3+， CD4+， CD4 +/CD8+ and other T lymphocytes index was significantly higher （P
[Key words] Imatinib mesylate； Conventional method； Chronic myelocytic leukemia； Treatment effect
慢性粒細(xì)胞白血病屬于慢性骨髓增生性疾病，其典型臨床特征為白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)上升、中性粒細(xì)胞增多，患者發(fā)病后主要以面色蒼白、疲乏、困倦以及軟弱無力為主，影響患者正常生活和工作，且患者如果不采取積極有效的方法治療將會(huì)誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者將威脅其生命[1]。常規(guī)方法以聯(lián)合化療為主，這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療依從性較差。近年來，甲磺酸伊馬替尼在慢性粒細(xì)胞白血病患者中廣為使用，它能夠有效的抑制T細(xì)胞免疫功能，提高臨床療效[2]。為了探討甲磺酸伊馬替尼和常規(guī)方法在慢性粒細(xì)胞白血病患者中的臨床治療效果，隨機(jī)選取2013年2月―2015年2月軍區(qū)總醫(yī)學(xué)消化血液科收治的80例慢性粒細(xì)胞白血病患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2013年2月―2015年2月軍區(qū)總醫(yī)學(xué)消化血液科收治的80例慢性粒細(xì)胞白血病患者資料進(jìn)行分析，根據(jù)不同治療方案將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組有患者40例，男26例，女14例，年齡為（21.5～77.9）歲，平均年齡為（40.7±3.1）歲，患者從發(fā)病到入院治療時(shí)間為（1.1～24.9）個(gè)月，平均病程為（6.5±1.4）月；對照組有患者40例，男27例，女13例，患者年齡為（20.9～79.4）歲，平均年齡為（42.4±1.3）歲，患者從發(fā)病到入院治療時(shí)間為（1.2～20.8）個(gè)月，平均病程為（6.4±1.6）個(gè)月。入選患者均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中慢性粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者對治療方案、護(hù)理措施等有知情權(quán)，患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
實(shí)驗(yàn)組采用甲磺酸伊馬替尼治療，方法如下：根據(jù)患者臨床癥狀、病史等早餐后0.5 h每次口服400 mg甲磺酸伊馬替尼（（NovartisPharmaSteinAG，批準(zhǔn)文號(hào)H20100264），1次/d；對于無明顯不利反應(yīng)者，一周內(nèi)調(diào)整藥物劑量到600 mg/d，連續(xù)治療6個(gè)月。兩組患者治療過程中根據(jù)患者情況進(jìn)行血常規(guī)檢查、耐藥性實(shí)驗(yàn)，并參照檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，且治療時(shí)密切觀察患者腎功能、骨髓象等。
對照組采用常規(guī)聯(lián)合化療治療，方法如下：根據(jù)急性白血病患者分析、耐受以及臨床癥狀等選擇針對性的化療藥物，患者進(jìn)行IA、VMP以及DA等化療方案；同時(shí)，根據(jù)患者情況給予抗感染、輸血等對癥治療[4]。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)
參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中臨床治療效果對患者療效進(jìn)行評定，方法如下：完全緩解：患者臨床癥狀、體征等得到改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)100 g/l；部分緩解：患者臨床癥狀、體征等得到改善，患者骨髓中Ph+細(xì)胞比例
1.4 觀察指標(biāo)
觀察兩組治療6個(gè)月后臨床治療效果；觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)，如：惡心、嘔吐、皮疹以及肝功能等情況；采用流式細(xì)胞術(shù)測定患者T細(xì)胞免疫功能，如：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 16.0軟件分析該研究中的所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，P
2 結(jié)果
2.1 兩組治療效果比較
該次研究中，實(shí)驗(yàn)組35例完全緩解，3例部分緩解，緩解率為95%，顯著高于對照組（27例完全緩解、7例部分緩解，緩解率為85%）（P
2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞指標(biāo)的比較
該次研究中，兩組治療前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞指標(biāo)顯著高于對照組（P
3 討論
慢性粒細(xì)胞白血病是臨床上常見的疾病，這種疾病發(fā)病率較高，且隨著人們生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，其發(fā)病機(jī)制主要和9，22號(hào)染色體異位形成Ph染色體以及BCR-ABL融合基因等關(guān)系密切，從而引起髓系造血出現(xiàn)異常增殖，患者如果不采取積極有效的方法治療，將會(huì)并發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者將威脅其生命。目前，常規(guī)方法以聯(lián)合化療為主，這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療依從性較差[5]。
近年來，甲磺酸伊馬替尼在急性白血病患者中廣為使用，且效果理想。該次研究中，實(shí)驗(yàn)組35例完全緩解，3例部分緩解，緩解率為95%，顯著高于對照組（27例完全緩解、7例部分緩解，緩解率為85%）（P
根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示：慢性粒細(xì)胞白血病患者T細(xì)胞免疫功能會(huì)得到下降，尤其是IL-2、IFN-α水平會(huì)得到顯著的下降。通過和健康人員進(jìn)行對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：慢性歷下報(bào)白血病患者T瞎報(bào)受體表達(dá)相對較低。該次研究中，兩組治療前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞指標(biāo)顯著高于對照組（P
綜上所述，慢性粒細(xì)胞白血病患者采用甲磺酸伊馬替尼治療效果理想，能夠改善患者癥狀及其免疫功能，值得推廣使用。
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