醫療高端醫療保險精選(九篇)

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第1篇：醫療高端醫療保險范文

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫療保險和商業保險共同存在。在很多國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業健康保險通過銷售補充醫療保險產品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業保險中，往往有對社會醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫療保險和商業保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫療保障需求中發揮了積極作用。

國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析

社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。

上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫療或特需服務的醫療機構約有80家，但能夠與商業醫療保險公司合作提供免現金直接理賠服務并為境內外人士提供高端醫療服務的醫療機構約為30家，包括中外合資合作醫療機構及一部分綜合性醫院特需醫療服務，如華山國際醫療、市一、和睦家醫院和百匯醫療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫療需求。但目前公立三甲醫院國際醫療服務發展還存在一定的困境，受到國內醫改政策影響，未來發展前景不明朗;醫務人員個人發展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫院沒有保險專業團隊，資金結算存在風險。

高端商業保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫院;重癥及疑難病例選擇三甲醫院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內購買。對于醫療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業健康保險仍處于一個相對滯后的狀態。

高端醫療服務和商業健康保險合作案例分析

華山醫院國際醫療中心是滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫療保障、國際轉運、教育培訓和科研為一體的多元化醫療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區累計40余萬人次提供不同需求的醫療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫療服務與建設”國際研討會，發起籌建上海市醫學會涉外醫療研究會，為整合上海涉外醫療資源、推動上海現代醫療服務業的發展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內商業保險公司和跨國企業的指定醫療單位。

加強上海醫療保障體系，促進商業健康保險發展相關政策建議

根據國際商業健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業健康保險新模式，即按醫療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫療的同時大力發展高端特需醫療服務。醫療服務按大的框架分為基本醫療服務和高端醫療服務兩部分。基本醫療服務由公立醫院及部分私立醫院提供;高端醫療服務目前主要由部分公立醫院的涉外和特需醫療部門、中外合資醫院和診所等提供。建立多種類型醫療保險制度互補結合，保證醫療保障體系的可持續發展。基本醫療保險:即現有的城保、鎮保和新農合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調全覆蓋，體現公平性。基本醫療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業等各種形式的補充醫療保險產品。以享受基本醫療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫療服務的資金擴充，大大增加了商業保險公司基本醫療保險產品市場的基數，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業健康險公司的發展。基本醫療保險+高端商業醫療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫療服務需求的人群首先就其基本醫療服務范疇由基本醫療保險負擔，而超出基本醫療服務的特殊服務需求，由商業保險公司根據市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產品作為高端醫療保險產品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫療、特需醫療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫療保險和商業醫療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫療服務需求。

針對商業保險需求，政府應制定和完善相應的商業醫療保險法律法規，給予稅收優惠和政策傾斜，大力開發和開放商業健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經營和管理中;有序引入管理經驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫院參與醫療保險經營管理和保險公司開辦醫院或收購醫院的合法性［5］;適時建設商業醫療保險統一結算平臺。

第2篇：醫療高端醫療保險范文

然而，什么是大病，大病保險如何界定？“雙保險”能否讓居民就醫更“有底氣”？

總理的部署

7月22日，總理主持召開國務院常務會議，會議確定全面實施城鄉居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。

“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述。現有制度下在很多地區，一旦患了大病，會給一個普通家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。7月22日，總理主持召開國務院常務會議，會議確定全面實施城鄉居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。這一舉措對于持續深化醫改，瞄準群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，全面開展城鄉居民大病保險，守住社會保障底線，有重大意義。

什么是“大病醫保”？城鄉居民大病保險二次報銷

所謂“大病醫保”，即城鄉居民大病保險，就是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，也可以部分或全部通過大病醫保來支付。

“大病”如何界定？以發生高額醫療費用作為界定標準

“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，出現因病致貧、因病返貧了，就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為它達到大病標準了。

資金從哪來？覆蓋哪些群體？

從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度

年底前全面覆蓋城鄉居民 城鎮職工不在所屬范圍

從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

復旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生發展研究中心主任胡善聯這樣說：“有工作的，或者是事業單位或者是生產單位、企業單位，這個是屬于城鎮職工基本保險。現在講的是居民的大病保險，這是指城市里面以及鄉村里面的一些居民，有工作的有正式職業的不屬于這個范圍。”

和城鎮職工醫療保險有什么區別？兩套不同的保障體系

大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言，大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉居民基本醫療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇;而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。

其次，面對人群不同。正如上述內容所述，城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員;而城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。

另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上，政府會給予適當補貼;而城鎮職工醫保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。

“二次報銷”后自付部分仍有困難怎么辦？設立基金特殊情況特殊安排

與醫療救助等緊密銜接，對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫療救助、慈善救助等給予幫助，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。

“共同發揮托底保障功能”將會如何落實？中央財經大學保險學院院長郝演蘇認為，最有可能的是設立基金，對于特殊情況給予特殊的財務安排。這里面涉及的救助機構主要是慈善機構。未來大病保險之后，可能會建立相關的基金，針對一些特殊的情況，來進行特別的財務安排，以保證相應醫療的需求者得到更好的滿足和支持。

按照要求，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。對這些人發生的個人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關于超過一定額度是如何判斷的，文件規定：原則上由當地政府根據上一年度統計部門所公布的城鄉居民年人均可支配收入作為主要測算依據。超過一定的額度以后，這個資金再予以報銷。這種報銷也是分段的，就是醫療費用越高，報銷比例越高。從前幾年的試點來看，一般都在50-80%之間。當然，這種報銷以后，可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%，可以有效減輕個人費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

具體如何實施？政府公開招標，商業保險公司承辦

按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

如果商業保險機構盈利率超過合同約定，需向基本醫保基金返還資金。同樣，如果因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構來分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

對外經貿大學保險學院教授王國軍解釋，當地政府要做城鄉居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業保險公司就來競標，設計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽定合同，然后為當地的居民提供大病保險。

商險機構經辦城鄉醫保漸成趨勢

商業保險機構介入大病醫保后，城鄉居民基本醫療保險業務也將向其開放。首都經貿大學教授庹國柱在接受媒體采訪時表示：“城鄉基本醫療保險交由商業保險公司經辦已是一個很大的動作，原來是政府自己在做，再做一段時間，未來（商業保險機構）可能會有更進一步的介入。”

商險機構介入步伐加快

今年5月，安徽省人民政府辦公廳《關于推進商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險業務試點的指導意見》，決定從2015年7月1日起，在城鄉居民基本醫保已經并軌運行的統籌地區，啟動商業保險機構經辦城鄉居民基本醫保業務試點。

從安徽公布的試點范圍來看，合肥、蕪湖、馬鞍山、銅陵等20余個市縣區包括在內。其中，經辦機構的職責包括辦理城鄉居民基本醫保業務;承辦大病保險業務;審核監管醫療機構服務方式和收費，控制成本;與定點醫療機構簽訂服務協議;每季度公布醫保基金收支情況，開展醫保基金精算，接受醫保中心和公眾的監督;受醫保中心委托，代收個人基本醫保繳費，確保全民覆蓋。

所謂經辦，主要是理賠這一環節通過商業保險機構的網點進行辦理，中國社會保障學會青年委員會副主任委員朱俊生表示，此前一些地方也在試點商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險業務，但都是商業保險公司在縣一級各個突破。從安徽省政府發文推進的情況看，力度確實比較大。

同時，青海省在2012年確定格爾木市和互助縣為選擇商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點地區，今年6月，保監會青海監管局透露，青海省商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點地區將進一步擴大到該省2州1市1縣，即青海省果洛州、黃南州、格爾木市和互助縣。

由此可見，在市場化改革的大趨勢下，城鄉居民基本醫療保險的市場化的步伐也在不斷加快。庹國柱介紹稱，實際上有些地方的市場化商業機構，在城鄉居民基本醫療保險業務中所發揮的作用已經不只是經辦，而是在經辦的基礎上走得更遠一點。

市場化需破除部門阻力

中國的城鄉居民基本醫療保險基金規模正在不斷擴大。

以城鎮居民基本醫療保險為例，人社部數據顯示，2014年，全年城鎮基本醫療保險基金總收入9687億元，年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存6732億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1195億元），個人賬戶積累3913億元。

在一些業內專家看來，商業保險機構的介入，能夠提高醫療保險的運作效率，同時也可以進一步提高保障水平。

庹國柱說，他在中部某市做新農合調研時發現，當地政府讓衛生部門管理合作醫療，財政出10%的管理費用，壓力很大，后來商業保險機構進入，精算后只需要1%的管理費用即可。報銷比例從過去的35%提高到40%多，保險報銷時間也從20天變成了20分鐘，效果很明顯。

朱俊生也表示，有的地方政府希望通過商業保險機構介入，能夠在醫療費用的管控上發揮作用，一些經辦試點的地方，保險公司接手之后，實際報銷費用得到了很好控制。

既然有這么多好處，為什么真正推進商業保險機構介入的地方并不多、推進步伐并不快呢？對此，朱俊生坦言，城鄉居民基本醫療保險業務交由商業保險機構經辦，有一些利益上的障礙，社保部門對商業保險機構介入有想法，包括大病醫保方面也是，在一些試點的地方，更多的是當地政府部門大力推動，才可能有突破。

雖然在推進過程中有一些部門利益的阻礙，但整體的發展趨勢難以逆轉。“基本醫療保險引入商業機構在全國推廣，我估計是一個趨勢。”庹國柱說，關鍵看國家層面能否下定決心，這和大病醫保是一樣的。

基本醫保能否讓商險運營

近日根據每日經濟新聞報道，有些省份想把目前的城鄉基本醫療保險采取市場化的辦法交給商業保險公司運營。這已經不是第一次有媒體報道提及“城鎮職工基本醫療保險直接由商業保險來辦”這一想法。

中國的醫保正面臨極大的困境。一方面是籌資不足，很多地區有嚴重的歷史遺留問題，多發生在過去以國有企業為主的地區，由于產業分布的問題，一些地區員工繳費嚴重不足，而老齡化加速，勞動人口流出，醫保的危機非常大。另一方面則是費用支出的問題。中國的醫療費用支出在過去五年以每年16%的速度遞增，2013年達到3.1萬億，以此速度繼續增長的話，2020年將突破8萬億。根據華中科技大學的《中國醫療衛生事業發展報告》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年將出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。

從城鎮職工基本保險的繳費模式來說，由雇主和個人兩部分承擔，確實非常類似商業保險。但是目前的城鎮職工基本保險其實并沒有完全起到商業保險的風險分擔功能。就門診而言，目前的城鎮職工保險帳戶類似儲蓄，只不過不能套現，只能在門診時候使用，也就是說，假如把個人和企業所繳到城鎮職工基本保險帳戶的資金視為保費，那么門診部分其實就是在使用這些繳納的現金，并沒有風險保障作用。只有住院才類似商業保險，根據一定比例進行保險賠付。

而從價格上來看，目前企業和個人所繳納的比例其實并不低。以上海為例，一個月收入一萬元的員工個人醫保繳費為200元，企業為1100元，相當于一年繳費超過1.5萬元，這個價位可以購買中高端商業保險產品了，但員工享受的醫療待遇將很不一樣。

當然，城鎮職工基本保險在繳費形態上和商業保險的類似，以及價格上的可接受度只是從理論的角度來分析的。真正要把這一部分人群的醫療保險商業化，還有很大的問題和風險。

首先是部門監管之間的劃分問題。中國的醫保和醫院各自由不同的部門監管，醫院的力量總體還是很強，醫保缺乏精細化控費機制，并不能很好地約束醫生的行為并控制費用。商業保險的介入可能會改變這種情況。一旦抓住城鎮職工基本醫療保險這條入口，意味著商業保險將擁有大流量，因此商業支付方就可能變得越來越有力量，制定一定的支付規則來限制醫院的行為。這背后不同部門的監管主體不一樣，牽扯到互相牽制的問題，劃分并不清晰，做到真正有效監管會有難度。

第二，走美國的模式，也就是把勞動人口醫療風險商業化這是否適合中國，是一個問號。

中國和美國的最大不同是人口結構以及人口發展趨勢。美國有大量的移民流入，是其勞動力人口保持活力并刺激生育率的一個主要原因。根據世界衛生組織2013年的數據，美國的總生育率（total fertility rate per woman）是每名婦女2人，中國則是1.7人。中國的勞動力人口已經呈現萎縮趨勢，這種趨勢未來還會持續。

同時，美國的經濟地理分布沒有中國這樣的不平衡，而且大部分發達公司都在小鎮上，帶動當地經濟發展，而且整個市場鼓勵小企業發展，雇主市場很有活力。商業保險公司雖然有地理位置上的強弱，但總體來說，多家巨頭的業務分布在美國全國各地。但是中國的地理差距非常大，有很多省已經成為人口嚴重流出地區，經濟單一、雇主實力不足以及缺乏針對雇主的稅收優惠措施，這些因素會制約商業保險的進入。

第三，商業化有利也有弊。從英國的模式來看，政府承擔了超過80%的醫療支出，雖全民在醫療上的負擔比美國輕，但隨著老齡化加劇，這種模式增加了政府財政開支的負擔，很多歐洲國家在醫療福利上出現嚴重危機，相比之下，商業化路線的美國政府本身的壓力就小很多，而把風險轉給了市場。

但另一方面，美國的商業化模式一向被認為推高了醫療費用，造成了大量的浪費。英國的模式是以NHS作為單頭支付，而商業保險作為補充（只占支付的7%），單一支付方可以節省大量的行政成本。而在美國，商業支付方將接近三分之一的成本用在了行政支出上，這也是奧巴馬醫療改革加強控費改革后，多家保險巨頭開始兼并以節省費用的原因。

對于中國來說，如果走商業化路線，撇開經濟地理差距以及人口結構風險，商業保險是否能夠有效負擔醫療支付并對服務方起到監督，從而控制醫療費用是一個很大的問題。而如果走政府支付為主的路線，那么目前的城鎮職工基本保險其實并沒有太多的政府投入，而目前醫保資金池的運作意味著這部分人繳納的資金還要用于負擔老年人口的醫療費用，長期將面臨崩潰。因此，政府在老齡化面前到底能做怎樣的投入，將決定這個資金池是否能負擔得起不斷增加的老年人醫療費用。

總結來說，城鎮職工基本保險確實有類似商業保險的地方，尤其是繳費模式，而本身對于門診的保障其實是不足的，因此確實有商業化的條件。但是真正要這樣做，不同部門的監管職能劃分是一個最大的問題，同時現在支付方面對服務方的弱勢也將制約保險公司對費用的有效控制。此外，中國的勞動人口地理分布很不均勻，一些地區面臨嚴重的人口流出，而老年人負擔很重。商業保險如何掌控不同地區的風險同樣是未知數。

因此，最大的選擇點仍然是中國要走美國那樣商業化為主的道路還是政府為主的道路，前者可能意味著大量的行政開支，但可能會逼迫服務方改變自己的行為，而且雇主的經濟承受能力也是問題。而后者則意味著政府需要加大醫療投入，尤其在老年人、兒童、低收入人群和特殊群體上，需要大量的財政開支才行。

高端醫保中國式困局：

全球化or本土化

中國市場上的高端醫療保險，在服務上只是空中樓閣，無法對服務方產生影響注定了高端醫療保險只能局限在很小的市場里，而且很難控制風險。

專業健康險牌照申請長期處于停滯狀態，近年來資本進入，健康險又開始升溫。繼太保安聯之后，陽光保險、國壽等也想要申請專業健康險牌照進入這一領域。

真正意義上的商業醫療保險是一種保障型的產品，也就是說，按年付費，花一筆錢購買一個保障。這不僅是一種財務保障，更為被保險人提供就醫等各方面高質量的服務。因而，這種產品是一種風險防范，和中國大部分消費者購買保險、想要保本的預期很不一樣。也正因為文化和認知上的差異，中國用戶往往在購買商業醫療保險產品后，抱著“把本用回來”的心理而過度就醫，醫院由于缺乏監管，也會配合用戶的這種心理，導致商業醫療保險發展非常艱難。

市場上提供這類所謂高端醫療險產品的大部分是外資公司，或者是有外資背景的合資公司。

高端醫療保險的三大特點

第一，從高端醫療險的歷史發展軌跡來看，高端醫療險從國際客戶起步。在中國市場也就是外籍工作人員，多為外資企業的駐中國高級員工。這批人的特點是能夠很順利地理解保險的保障意義，因此在高端醫療保險發展的早期階段，這類產品有文化認同上的優勢，因此提供這類產品的保險公司考慮的是全球一致性，而不是本土化。

第二，正因為從全球一致性出發，高端醫療保險的保障程度高，價格也很高，接受的公司大部分是外資企業，然后慢慢發展成一些本土雇傭的高管，也包括一些民營企業高管。但是總體來說，這類產品的保障性是非常關鍵的。

第三，在中國，同樣的優質醫療服務并不容易獲得。這也正是高端醫療保險最軟肋的地方，雖然可以從產品設計上獲得較高的保障，并且可以通過外資公司的全球醫院網絡，獲得全球優質醫療資源。但矛盾的是，哪怕價格再高，保險公司對本土的私立醫院或公立醫院VIP部門也沒有足夠影響力，不能和服務方緊密合作去提供服務，甚至不能保證服務的質量。

兩大困境

從前面的這三個特性來看，高端醫療保險在中國的發展面臨兩大困境。

一是局限，市場規模極小且增長勢頭有限。第二則是和服務方之間缺乏緊密合作讓高端醫療保險不能真正成為一種優質服務產品，沒有服務上的話語權和影響力，使得高端醫療保險注定走不遠。

首先，從市場規模上看，價格因素制約了高端醫療保險做大會員數量。這和醫院環境息息相關。正因為中國的醫療服務市場極不透明，包括高端私立醫院在內的服務方均缺乏和商業保險之間的數據溝通。因此，保險公司沒有能力介入整個就醫流程去控制費用，于是不得不把這種費用風險轉嫁給消費者，通過提高保費控制自身的風險。這種做法一方面是面對服務方的無奈造成的，但一方面也制約了自身市場的發展。

第二點極為關鍵，高端醫療服務所標榜的優質服務，至少在現階段仍然是空中樓閣。高端醫療保險的差異化服務之一是醫院直付，保險會員在看病時無須墊付現金，而是由保險公司直接為其支付費用。然而，這種直付并不是真正意義上的直付，目前的操作辦法是保險公司派現場人員墊付，或者通過第三方公司墊付，一些保險公司事后要求被保險人支付自費部分。

兩大風險

除此之外，還存在兩方面的風險。一方面事后向客戶追討是有風險的;另一方面這種手動模式下保險公司仍然是被動方，數據和醫院沒有互通，也沒有交流，沒有能力去干預任何治療過程，對控制費用和監管服務質量毫無益處。

同時，醫院的強勢讓保險公司提供醫療服務成為空中樓閣。雖然高端保險公司建立了優質醫院服務網絡，包括一些昂貴私立醫院和公立醫院的VIP部門，但事實上，要對服務產生影響力是很有限的。

中國最優質的醫療資源仍然集中在公立醫院，高端醫療保險所針對的高凈值人群看重的恰恰是這些最優質的資源。大部分用戶其實并不認可私立醫院（包括昂貴醫院）在治療復雜疾病上的能力，用戶自然而然期望在購買了高端醫療保險的時候獲得公立醫院最好的資源。但矛盾的是，保險公司根本做不到這一點。

公立醫院自身有量的優勢，并不會倒求保險公司給其帶流量。而且公立醫院是一個龐大的利益體系，保險公司并沒有任何談判的籌碼，所謂轉診綠色通道，公立醫院專家VIP預約，其實保險公司并沒有能力向用戶保證可以做到。

最后，所謂的疾病管理等符合國外保險控制費用和提升用戶體驗的服務，也很難在中國展開。被用戶認可的醫療資源集中在公立醫院，這些用戶最想要的資源恰恰也是最難撬動的，也是最沒有經濟動力去做疾病管理的。因為疾病管理作為控制費用的手段之一，并不能直接帶來收入，這并不是名醫有動力去做的。因此，高端保險所謂的疾病管理服務，和市場資源是錯配的。

第3篇：醫療高端醫療保險范文

Q：太平財險作為一家具有國際化股東背景的民族保險企業，多年來在業內取得了令人矚目的成績，目前的經營狀況如何？A：中國太平洋保險集團有限責任公司（以下簡稱“中國太平”）作為當今中國保險業歷史最悠久的民族品牌，創立于1929年，解放后，與其他民族保險企業一起成為原中國人民保險公司的成員公司，專營境外業務。1999年受命全面控股原中國人民保險公司所有境外經營性機構，并于2011年10月列入中央管理。截至目前，中國太平已經逐步發展成為中國保險業唯一擁有資產管理、在保險等保險牌照最齊全的跨境綜合經營的保險集團，其經營區域覆蓋中國內地主要區域，同時包括港澳、歐洲、大洋洲、東亞及東南亞等國家和地區，其業務創新能力和綜合服務水平不斷提高，得到了海內外廣大客戶的好評，尤其是近年來，集團在“三年再造一個新太平”的戰略引領下，業務得到長足地發展。一是“總對總”戰略合作不斷深入。本著“優勢互補、資源共享、互信雙贏”的原則，先后與中國農業銀行、中石油等12家央企簽署戰略合作協議，開展全方位、多領域、深層次的戰略合作。二是財產保險大型承擔項目不斷增加。中國太平積極服務于國民經濟建設，為眾多關系國計民生的重大工程項目提供保險保障和風險管理顧問服務，先后承保了北京地鐵十五號線建筑工程一切險，港珠澳大橋建工一切險、京滬高鐵建工一切險等。

三是為走出去企業提供全方位服務。中國太平作為一家以跨境綜合經營為鮮明特色的金融保鮮集團，通過在港澳地區，歐洲、大洋洲、東亞和東南亞等地子公司，為中國企業“走出去”提供保險保障和風險管理顧問服務。合作客戶有中國技術進出口總公司、中國東方電氣集團有限公司、上海電氣等。

Q：太平財險經營范圍涉獵非常廣泛，目前太平財險主推哪些產品呢？

A：中國奢侈品行業發展前景良好，市場廣大，聚積著巨大的發展潛力、太平財險愿意為市場的高端客戶群提供一攬子保險金融服務，與客戶共同成長，實現共贏。

太平財險在這次奢博會上主推兩款產品：GBG太平全球醫療保險和太平齒科保險。截至2011年底，中國內地的千萬富豪人數第一次突破102萬人，其中億萬富豪人數已達63500人，比上一年增加了3500人，漲幅5.8%，而且呈現不斷攀升的趨勢。隨著財富的不斷增加、生活水準的上升，高端人群的“富貴病”、“亞健康”人數與日俱增，迫切需要高端醫療產品的貼身服務、太平財險針對這些需求，精心設計了兩款醫療產品，為高端客戶群提供高質量的醫療服務。

一是GBG太平全球醫療保險打破地域束縛，承保經過特別設計的各類產品，實現便捷的直付醫療服務，每人每年最高保額可達800萬元，客戶可在全球各地隨時享受高端醫療服務。針對團體客戶，GBG太平全球醫療險可根據團體行業特性，訂制特殊方案。2012年，太平財險為1000多名國外在華留學生提供了高端醫療服務，贏得了客戶的好評。

二是太平齒科保險是太平財險與瑞爾齒科聯合推出的一款產品，是國內首款專為高端客戶規劃的齒科醫療方案，涵蓋診斷預防、基礎治療、復雜治療三大類治療項目，暢享全國直營診所內直付高端醫療服務以及無限次無限額的預防保健服務。

Q：目前太平財險的發展重心是什么？未來太平財險的奢侈品市場的推廣計劃和發展方向？

A：自中國太平劃入中管以來，太平的品牌影響力及市場地位得到了極大的提高。太平財險在努力拓展傳統業務的同時，更注重業務創新，開拓新興市場，關注高端市場的需求，改善營銷模式，實現由傳統的單一銷售型向綜合服務型模式的轉變，為客戶量身定做打造適合客戶需求的產品。借助網絡支付電子化，金融虛擬化的浪潮為客戶提供方便快捷的金融保險服務。

1.開發適合中國家庭特點的保障保險產品。公司將利用深厚的境外承保經驗，融合中國本土與國際優勢，根據中國高端客戶與國際高端客戶不同的保險需求，開發個人、家庭、親子、夫妻多樣的保障類型的保險產品，為不同類型客戶提供保險服務。

第4篇：醫療高端醫療保險范文

得益于中國強勁的經濟增長，世界財富版圖在悄然變化之中，中國富裕家庭持續的財富增長在全球表現出眾。這同時也意味著，中國富裕家庭對于家庭財務風險的規避和長期財富管理的需求與日俱增。

那么,高端富裕人群應如何為自身及家庭構筑財富保障體系？

為此，記者走訪了剛剛榮獲《理財周刊》“2010年保險(壽險)行業年度大獎評選”之年度機構類大獎――“高端人群首選壽險服務商”的匯豐人壽保險有限公司，請匯豐人壽的首席執行官老建榮先生談談中國的富裕人群該如何安排自身的保險。

富人關注重疾風險保障

老建榮介紹到，近期，匯豐人壽剛剛了一份《中國富裕人群調查報告》，根據這份調查結果顯示，在應對不期而遇的各類財務風險時，中國富裕人群的最大財務需求是重疾保障(93%)，其次為養老保障(81%)及子女的教育金儲備(78%)。其中，年齡介于51~64歲的富裕人群，還特別關注子女財富的妥善管理(87%)及子女的創業(85%)。

對于因健康威脅引發的保障需求，中國富裕人群最關注的是家庭責任的延續(54%)。在應對重大疾病引發的各種財務風險時，大部分（78%）受訪者表示他們最為關注子女未來的成長教育，接近六成（58%）認為父母的贍養是他們重要考慮的保障需求。反觀受訪者對待投資打理及產業延續的需求，分別為53%及42%，排位稍后。

老建榮表示，中國富裕人士已清晰地意識到醫療保障的重要性，他們特別關注因重疾引發的對未來家庭生活品質、對子女成長教育以及對贍養父母的長期影響。因而，隨著中國富裕人群保險理念的不斷提升，他們對因疾病引發的財務風險有著更深層次的保障需求，他們有意愿也有能力更多地顧及家庭責任的延續。

富人更需高保額多元化服務

老建榮說，這次調查報告還特別對中國富裕人群對醫療保障額度的需求及購買保險方案的預算進行了調查。調查結果顯示，這類人群平均需要的醫療保障額度相當于他們平均家庭年收入的4倍，為此他們愿意支付的保費預算為平均家庭年收入的9%左右。

調查還發現，半數受訪者(50%)認為醫療服務的品質很重要。其中，接近4成(37%)認為安排專家醫生的手術及治療很重要。

對醫療機構的選擇偏好，絕大部分（90%）受訪者表示最希望在國內的知名醫院接受治療服務，并有接近九成(88%)的受訪者表示海外就醫會對重疾治療有所幫助。

此外，調查還顯示中國富裕人群非常關注對疾病的預防。絕大多數認為早期診斷及時治療(98%)、保持良好心態(97%)、控制飲食適度運動(93%)及定期全面的深度體檢(92%)是預防疾病的有效方式。

就醫療保險增值服務方面，調查發現53%的受訪者青睞保險公司可以向醫療機構直接支付醫療費用，并有42%表示專家醫生對于嚴重疾病的二次診斷服務很重要。

老建榮表示，中國富裕人士對保障額度有較高需求，同時對優質的醫療服務亦有高要求。他們非常關注醫療機構的品質及專業醫生的資質，對醫療服務的需求呈現高端化及多樣化的特征，這與他們追求高品質生活及與日俱增的健康意識是不謀而合的。

可選高端醫療保障產品

老建榮認為，高保障額度的重大疾病險是應對不期而遇的健康風險的有效財務工具。在規避風險的同時，為家庭成員提供充裕的財務保障也應該是全面財富管理的重要體現之一。涵蓋重疾保障并且擁有足夠高保障額度的醫療計劃，可滿足富裕人士深度全面的保障需求，保證家庭高品質的生活不受影響。

老建榮介紹說，包括匯豐人壽在內的一些保險公司，已經在國內推出高端的醫療疾病類保障產品，比如匯豐人壽新近推出的“匯豐尊享醫療保險”及“尊享人生醫療保障組合計劃”等，就已經能為富裕人士提供較為周全的服務。

比如，可以安排國內知名醫院專家醫生的對被保險人進行手術和治療，提供國內知名醫院的病房安排，甚至可以提供海外知名醫院入院治療安排，這類高端保障產品，可能會更契合富裕人士的高端醫療的實際保障需求。

此外，這類醫療保障計劃通常還涵蓋了專家醫生的二次診斷服務、健康體檢及保險公司直接向醫療機構支付醫療費用等增值服務，可滿足富裕人士對優質醫療服務多樣化的需求。

老建榮建議說，國內的富裕人群已經完全可以根據自己的實際需求，直接在國內選購相應的保險產品，為自己和家人構筑堅實的保障基礎。

相關鏈接：有關《匯豐人壽中國富裕人群調查報告》的說明

《匯豐人壽中國富裕人群調查報告》是匯豐人壽委托著名市場調研機構艾德惠研在中國進行的面向富裕人群的問卷調查報告。該調查的主要目的是研究富裕人士對待財務風險和家庭責任等方面的態度，及在醫療服務方面的需求。

本次調查于2010年7月至8月進行，涉及受訪者315人（上海105人；北京103人；廣州107人），調查者年齡介于30~64歲。

第5篇：醫療高端醫療保險范文

北京市補充醫療保險的發展狀況

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。

4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。

北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。

（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫院因素

（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。

（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰略”的失誤

承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。

4、對補充醫療保險的規律認識不足

由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發展觀

發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。

（二）加強對基礎數據的分析

補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。

（三）加強風險管控

補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。

（八）實行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險公司積累經驗數據、培養專業人才等，且保險公司本身不承擔經營風險，在目前補充醫療保險風險高、經驗數據少的情況下是保險公司、特別是新公司經營補充醫療保險業務比較好的選擇。

第6篇：醫療高端醫療保險范文

關鍵詞 保險 互聯網 融合方式

一、引言

隨著“十三五”規劃的出臺，商業健康保險迎來發展契機。與此同時，處于蓬勃發展浪潮中的“互聯網+”與醫療相結合的模式逐漸出現在大眾視野。互聯網醫療通過互聯網，實現疾病評估、電子處方、遠程會診等線上服務；通過收集消費者的個人數據，對每個人的身體狀況進行跟蹤記錄。這種以互聯網為載體，以醫療為主體的新型模式受到各大商業保險公司的青睞。

目前，我國互聯網醫療與保險的結合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一個垂直的高度整合系統，為會員提供從預防、診療到康復的全方位一體化健康服務，大大提高了醫療效率和保險公司的成本控制能力。2014年，愛康國賓作為中國HMO模式領軍者，為個人及團體提供從健康體檢、慢病管理到健康保險等全方位的服務，為保險公司和醫療機構提供健康管理服務和客戶關系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中國“互聯網醫療+保險”正式開始，并形成了三種成型的結合模式，即自營自建模式，融資控股模式和緊密合作模式。

二、理論研究

（一）不同結合模式簡介

為了更好地實現核心競爭力轉型，國內保險公司根據自身狀況不斷調整與醫療醫藥融合的方式，實現對長期資本運營風險的控制。當前市場上，秉承健康管理的核心思想，保險公司主要采取了自營自建、控股決策、緊密合作這三種結合形式。首先，自營自建式。當保險公司擁有足夠的經濟實力和人文背景，又有相應的互聯網技術予以支撐時，可以利用自身醫療保險的優勢地位，開辦線上線下的醫療問診的診所。其次，控股決策式。控股權分為對互聯網醫療的控股和對醫療部門的控股兩種形式。兩種控股方式在效用方面存在差異。最后，緊密合作式。這種模式包含合資合作、認證加盟等形式，主要表現為保險公司與互聯網醫療之間通過制定的規則進行相互制約，服務的費用由保險公司承擔，投保人在互聯網醫療平臺享受健康管理服務。

（二）不同結合模式的發展現狀

目前，自營自建模式在我國最典型的代表就是平安。與凱撒醫療體制類似，平安推出自己的線上醫療APP，同時組建了線下萬家醫生醫療團隊。其憑借旗下商業健康險股份有限公司的8000萬客戶資源以及3000家醫院定點的優勢，在短短幾個月時間里便積累了大量用戶。數月前，其全資收購的快易捷藥品網已經持有互聯網藥品交易服務資格證，且已和2500多家醫院簽約合作，其高端醫療保險業務占據了40%左右。然而，“平安好醫生”的NPV是極大的負值，這種“燒錢的土豪”模式，并沒有與自身的保險業務產生協同效應，甚至還沒達到資產配置的需求。自營自建模式雖然有諸多優點，但是它需要滿足較長的投資周期，明確的政策指導，健康管理的思維模式，公立醫院體制的轉型沖擊，移動醫療設備的普及投入等諸多條件。目前，這種模式只發展到體驗式經營程度，互聯網公司也難以獲得網上藥品交易平臺資格。在“互聯網+醫療”發展尚未成熟的情況下，保險端的進入十分困難。

相比之下，融資控股醫療機構對于保險公司來說更為簡單。類比于滴滴醫生的大家醫聯的商業模式，借助“掛號網”的獨特形式，微醫集團破解了分診治療的堅冰。在當期“互聯網+醫療”尚未成熟的時候，讓醫院當移動端的領頭羊，憑借其固有資本，解決最重要的移動醫療設備的問題，實現“終端+云平臺”模式。融資控股對于保險公司來說，投資要求少，短期獲得的收益顯著，具有可行性，資本擁有杠桿效應。此外，保險公司對醫療資源的控股，使其可以當即共享醫療診治獲得數據，減少信息不對稱和道德風險。在政府政策放開民營資本收購醫院的政策背景下，當前開展收購控股醫療機構嘗試的保險公司并不在少數。近期，山東濰坊一家大型醫院51%的股權以近12億元的價格掛牌轉讓，而保監會此前曾批復陽光保險投資該醫院，成為融資控股的里程碑事件。毫無疑問，融資是未來形成利益體的一大模式。

最后，與互聯網醫療進行緊密合作，是現行保險公司采取的主要進軍方法。類比于美國的UnitedHealth Group，國際醫療保險公司CIGNA，紐約Oscar等公司，保險公司借助第三方平臺給予健康管理服務實現保險計劃。隨著2013年泰康在線與咕咚互動式保險服務“活力計劃”開啟了合作新篇章，大都會人壽、中英人壽陽光財險等公司迅速與相關部門合作推出互聯網醫療保險產品。據統計，入駐互聯網醫療的企業共有50多家，保險公司就占了其中的1/5，其市場發展不容小視。雖然這是一種淺層次、低投入的合作，但是具有一定的約束機制和較低的風險。雖然市場的同質性突出，但隨著后期合作進一步加深，即使沒有自己的醫院，保險公司也可以做到在基礎醫療、專科治療和復雜治療之間順利轉換，同時共享數據。對于保險公司而言，這是一種最穩妥的發展計劃。

三、對策建議

根據上述分析，我們發現HMO模式下“保險+互聯網醫療”的發展受到了消費者、保險公司、互聯網醫療、線下醫療四方博弈行為的影響。整體而言，三種模式的發展可以從以下幾方面進行突破：

第一，培養居民健康管理意識。只有充分抓住了消費者對移動端醫療的潛在需求，合理培養居民的健康管理意識，打造互聯網醫療消費習慣，才能讓其主動參與到模式的構建中，而保險公司投資線上醫療未來收入的現金流大小，也是以居民健康管理意識為基礎。

第二，打造符合資質的線下醫療機構。線下醫療機構作為一個沒有完全被約束的機構很容易使得整體的帕累托最優消失，線上醫療與線下醫療之間存在的委托成本明顯制約了彼此的發展，再加上衛計委強硬表示的互聯網只能做健康方面的咨詢而不能開展診治方面的工作，互聯網醫療打造符合資質的線下醫療機構是可行的解決方案。

第三，保險公司分階段進入互聯網醫療市場。經過對上述三種模式的分析，我們發現每一種模式都只適合在某一階段投資，并且是在該階段具有相應資本和營運能力的保險公司才能進入。現階段互聯網醫療發展躑躅，社會醫療保險依存度過高，如果不是像平安一樣擁有各種資本及最大市場份額的商業健康保險業務，更加建議保險公司采取第二和第三種模式，進行初期的互聯網醫療市場的投資。

第四，加大醫改力度，允許醫生自由執業。保險與互聯網醫療的結合過程中，涉及保險、線上醫療、醫生、消費者、線下醫療五個端口，在現階段我們能獲得的醫療資源就是醫生。HMO模式在美國施行得如此順利很大一部分原因就是美國個體醫生的自由執業制度。醫生參與市場競爭，不但可以幫助醫生提高醫術競爭力，還可以讓醫生更加注重自己的品牌服務，而不敢亂開大藥方、搞過度醫療。讓醫生自由執業，是醫改至關重要的一環。

（作者單位為中南財經政法大學）

參考文獻

[1] 敖雪.借鑒管理式醫療發展商業健康保險[N].中國保險報，2005-09-07.

[2] 陳粵鳳.“互聯網醫療+保險”為保險公司開辟藍海[N].中國保險報，2015-07-08（006）.

[3] 陳書涵.以“互聯網+”推動商業健康保險發展的思考[J].福建金融，2015.

第7篇：醫療高端醫療保險范文

摘要：合理而完善的醫療保險制度不但能夠促進社會的健康發展，更能成為現代文明的標志。因此，如何做好醫療保險異地就醫管理工作已經成為我國醫保行業的當務之急。本文首先分析了當前醫療保險異地就醫管理工作中存在的問題，并據此提出相關的應對策略。

關鍵詞 ：醫療保險 異地就醫管理 社會保障制度

當前我國現行的醫療保險制度對于社會的健康發展與民心的穩定具有重要作用，其對于和諧社會的構建及醫療公共服務的完善意義重大。然而由于現階段我國異地就醫問題十分突出，由于各個地區的醫保償付標準存在差異，從而加重了患者的經濟負擔。

一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問題

1.異地就醫人員費用墊付較高，并且報銷時間較長。由于醫保經辦機構與醫療機構并不具備醫療費用結算的權力，因而醫療保險參保人員進行異地就醫的時候就不得不將所有的醫療費用墊付上，再由個人或單位回到參保地區進行報銷，這就造成異地就醫時參保人員墊付著很高的醫療費用，并且報銷的手術十分繁瑣、周期較長等問題。

2.異地就醫政策難以統一。我國各個地區的經濟發展水平存在較大差異，加上就醫地與參保地推行的醫療保險政策不一樣，各個地區的醫療保險標準不同，從而導致醫療保險參保者在異地進行就醫時，不能依據患者參保地的醫療保準提供相關服務，這就會最終導致參保人員在異地就醫時往往需要支付較高的醫療費用，而本該報銷的部分費用卻依然由患者本人承擔。

3.醫保基金積累受到一定影響。我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫保基金受到影響。

4.異地就醫監管難度較大。由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策

1.全面提高醫保統籌層次。相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。

2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制。由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。

3.統籌完善醫療保險管理網絡。我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫保基金流向及醫保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫保基金運行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。

4.制定合理的異地就醫費用結算方式。現如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進醫保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門開展科學統一的管理，同時可以和省外的醫保結算中心進行聯網合作，這樣一來患者就可以在異地就醫時通過這一平臺結算醫療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。

總之，異地就醫與醫療保險制度不完善是影響當前我國醫療保險事業發展的主要原因，而異地就醫政策難以統一、患者墊付費用高以及醫保管理網絡不完善等則是其表現出來的最大問題。為此，相關部門應當進一步完善醫保經辦機構的網絡管理系統，制定科學的基金補償機制與醫療費用報銷標準，進一步提高醫保統籌層次，從而有效解決醫療保險異地就醫管理工作中存在的各種問題。

參考文獻

[1]桑曉璐.我國醫療保險異地就醫存在的問題與對策建議[J].經營管理者,2011(8):274

[2]吳根勇.醫療保險異地就醫實時結算的實踐與探索[J].中國科技投資,2013(30):132-133

[3]李紅芝.基本醫療保險異地就醫管理服務的研究分析[J].現代商業,2014(20):103-104

第8篇：醫療高端醫療保險范文

新農合初級基本醫保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多層次農村醫保制度保障待遇的選擇性和多樣性，與受保障農村居民患重特大疾病醫療費用的高額性、健康保障需求的多樣性以及醫療費用報銷單據的單一性存在天然的矛盾。特別是我國剛剛進入城市化前中期，農村居民的廣泛流動和新貧困群體的出現，不僅需要單個的基本醫療風險保障項目，和針對某個群體的補充風險保障項目，更需要由多個相對獨立和互相依存的農村醫療保障項目相互銜接形成綜合的、可以提供“一站式”的、解決重特大疾病所需要的較為充分、全面的醫療保障服務。事實上，由于覆蓋醫療風險領域的一致性、保障目標的一致性、基金運動規律的一致性，特別是新農合與多層次醫保制度在保障待遇支付上、保障待遇范圍的動態性，使得多層次醫保制度具有高度關聯性，盡管新農合與多層次醫保制度結構不同，保障對象選擇不同，但是，因保障待遇銜接達至社會保障水平最大化的需求決定了多層次醫保制度在合理分工的基礎上，制度銜接、相互促進、協調發展是可行的。新農合和多層次醫保制度的性質不同，制度結構不同，基金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經辦方式均不相同，因而，多層次醫保制度相關當事人法律關系的性質，權利、義務、責任的配置均存在差異，在立法上多層次醫保制度應該分屬不同單行立法調整。因此，新農合與多層次醫保制度銜接，實際上是不同醫保法律制度的銜接。因為不同性質醫保法律制度保障待遇的多層次和動態性，就不可能機械性地在每個醫保制度上做單項銜接規范設計，需要對多層次醫保制度進行統籌規劃，在界分多層次醫保制度的性質、給付范圍、給付水平基礎上，明晰多層次醫保制度的關聯性和銜接的順序，構建專項的銜接法律制度。至于多層次醫保專項銜接法律制度的表現形式，可以單項條例設計，也可以新農合初級基本醫療保險制度為本體，在“新農合管理條例”［4］專項立法中設一章予以規范。

新農合與多層次醫保制度銜接的法律規范，是指圍繞受保障農民保障待遇的最大化目標，設計新農合與多層次醫保銜接的系列操作程序。首先，得明確新農合與多層次醫保制度的“銜接點”是醫療服務待遇。新農合作為覆蓋全體農村居民的基本醫療保險制度，其廣覆蓋和保障全體農村居民享受基本醫療服務的普惠性追求，決定了新農合與其他多層次醫保服務待遇的銜接，應以新農合保障待遇為基礎，輻射銜接其他多層次醫保服務待遇。這也是世界各國的做法，多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接，都是以基本醫療保險待遇為基礎和核心，輻射銜接其他多層次醫療保障待遇［5］。新農合與多層次醫保制度待遇支付的經辦機構不同，因此，新農合與其他多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接，其操作要求新農合與多層次醫保經辦銜接。新農合與其他多層次醫保待遇的銜接，是以新農合保障待遇為基礎輻射銜接其他多層次醫保待遇，這就決定了以新農合經辦為主體、為“總經辦”，以新農合經辦為操作平臺，輻射銜接多層次醫保經辦。具體操作時，當受保障的農村居民患病就醫時，新農合經辦機構首先為其提供新農合基本醫療服務和基本醫療保險待遇報銷；遇受保障主體支付新農合基本醫療保險自付部分困難、或者醫療花費超過新農合基本醫療保險待遇支付最高限額時，由新農合經辦機構通知醫療救助以及其他多層次醫保經辦機構，并由他們分別審查受保障主體的享受資格和享受待遇的范圍，最后交由基本醫療保險經辦機構協調差異、整合保障待遇，為受保障主體提供“一站式”醫保服務。新農合與多層次醫保待遇銜接，并統一向受保障主體支付待遇后，還要解決新農合與多層次醫保待遇的結算順序。新農合與多層次醫保待遇支付結算的排序，應以國家基本醫療保險待遇支付結算為先，銜接兩端，低端為醫療救助待遇支付結算，高端為再保險形式的政策性商業保險、各種補充商業保險險以及公益慈善醫療待遇支付結算。具體結算順序是：新農合保險待遇支付結算為基礎和第一順序，農村醫療救助為第二結算順序，第三順序銜接再保險形式的政策性商業保險待遇的結算，第四順序銜接自主商業保險待遇的結算，第五順序銜接公益慈善待遇結算。新農合與其他多層次醫保制度因為分割建立，也為此分別建立了信息管理平臺。因此，新農合與其他多層次醫保制度的參保記錄、繳費信息、醫療待遇支付信息等保障數據都分割在不同的信息系統。互聯網的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫保待遇“一站式”提供了可能和技術支持。但是，現代IT技術一旦遇到條塊分割的信息系統，即形成垃圾和高額成本，難以發揮其優勢。因此，新農合與多層次醫保銜接要實現可操作，其基礎條件便是統一多層次醫保制度的信息平臺。統一新農合與多層次醫保制度的信息管理平臺，并非是讓多層次醫保信息統一登記，而是指統一信息管理平臺并全國聯網，統一信息登記口徑，統一信息登記的法律和政策規范。在統一信息平臺和操作規范的基礎條件上，新農合與多層次醫保數據分賬建立，但是卻能夠在統一的信息平臺上，實現多層次醫保數據的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經辦服務銜接通道，為多層次醫療服務待遇的銜接提供基礎信息和操作條件。新農合與其他多層次醫保制度是從一個一個保障項目干起來的，不僅性質、制度結構不同，管理機構分設也是顯而易見的。新農合屬衛生部主管，醫療救助和公益慈善救助屬民政部門主管，再保險式的政策性商業健康保險屬保監會主管等，導致新農合與其他多層次醫保制度法律、政策、管理、服務流程、技術支持、信息系統均不統一。但是，多層次醫保制度的目標卻具有同一性，即保障受保障主體患病時醫療費用風險得以分攤。因此，多層次醫保待遇的銜接，醫保待遇的“一站式”提供，使得構建綜合性、系統性的行政管理體制成了多層次醫保制度銜接的必要條件。社會保障管理體制統一是各國社會保障管理的基本原則，它是英國完成社保制度碎片化整合，建立統一管理機構、統一國民資格、統一待遇比例等“三統一”的社保制度的首要原則［6］。“政府是社會保障制度的最終責任承擔者，因此，由政府機構對社會保障事務實行統一集中管理既是社會保障理論界公認的一項原則，也是許多國家社會保障發展實踐所證實的必由之路［7］。”“社會保障管理的意義在于，它能將社會保障法律制度細化并促使其得到貫徹實施［7］。”只有新農合與其他多層次醫保制度行政管理統一，才能對新農合和其他多層次醫保制度梳理“編輯”、統籌規劃，統一政策、統一法律，統一服務流程和規范，才能保證新農合與多層次醫療保障待遇銜接、兼容，協調多層次的、不同保障范圍和不同保障程度的醫療服務待遇，為患重特大疾病的農村居民支付充分的醫療保障服務。

本文作者：孫淑云柴志凱工作單位：山西大學法學院

第9篇：醫療高端醫療保險范文

截止2016年7月我國已經有6.95億人參加了社會醫療保險，醫療保險基金同比增長14%。參保人員大部分是年滿十八歲到退休前的公民，我國已經基本上實現了全民醫保。我國的社會醫療保險是一種保基礎的保險，分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。我國當前確立的是城鄉制模式，在該模式中，一共包括三個主體，分別是醫療服務機構、保險機構、保險需求方。

二、道德風險

“道德風險”是保險中及其常見的名詞，它是指投保人在得到保險保障之后改變日常行為的一種傾向，是由醫療服務機構和醫療保險需求方的一種投機行為。在在2017年的審計署公布的公告顯示，2016年的專項審計中，有421例存在違法違紀的近16億的醫療保險資金，180多個醫患合謀騙保案例，涉及900多家定點醫療機構，騙取的保險基金將近達2億元。

三、醫療保險中醫患雙方的道德風險問題

（一）投保人的道德風險

社會醫療保險屬于第三方支付，在此制度下投保人的道德風險主要有以下幾點；第一，由于人們的道德缺失和自私的本性，在沒有社會醫療保險之前，大多數的人都是“大病小治，小病不治”，參保以后總想著“我治病國家買單，不治白不治”，并且出于攀比心理患者出現“小病大養”很多一般的病卻盲目追求療效好、副作用小的高端藥物的行為。第二，許多參保者為了追求一丁點的醫保費而將醫保卡借給其他非參保人員，冒名就醫從而出現了“一人參保，全家獲利”的問題。

（二）醫療服務機構的道德風險

我國終端藥品銷售從2005年的3131億元，到2015年已經上升至13829億元。發達國家藥費在醫療總費用中的比重約為14%，發展中國家為14%―40%不等，而在我國卻高達52%，其中很大一部分原因是由于醫療服務機構的道德風險產生的。醫生作為患者和保險機構的雙重委托人，具有極大的權利，因此醫療服務機構是最主要的發生道德風險的一方。它發生道德的風險的方式主要有以下幾種：一、過度檢查，醫生為了追求治療效果減少醫療事故的發生，為患者做各種實際上根本沒有必要的檢查；過度用藥，我國的以藥養醫制度，即藥品加價15%后向群眾提供，賣出藥的多少與醫生的收入有直接關聯，導致許多醫生為了獲取更高的利潤，給患者開出大量的加價藥。過度收費，醫藥行業藥物價格不透明，產生醫院過度收費問題。

（三）醫患共同合作產生的道德風險

我國現行的社會醫療制度使得醫患雙方利益一致，這使得醫患雙方共同騙保的成功率加大。醫患雙方共同產生的道德風險包括：第一，自費藥當醫保藥進行報銷，醫院為了留住客戶，當顧客提出該要求時也不會拒絕，從而達到患者可少交錢，醫生收入也增加的目的。第二，住假院，由于很多報銷都需要住院，而且一旦住院社會醫療保險可以報銷一大部分費用，很多患者便和醫院勾結，住假院從而騙得保費。第三，醫生通過給患者開大處方、人情方獲得巨大利益，醫院和患者相互配合躲過行政部門的監管。四、控制措施

（一）改革醫院的監管部門，強化監管，加大懲罰力度

我國目前的醫院的監管部門是行政機關如國家衛生部監管，但是該機構和需要“第三方支付”的保險機構并沒有關系，將醫院從衛生行政部門劃分出來，使得國有醫院獨立于行政部門之外，解除行政部門和國有醫院的親戚關系問題，可以保證行政部門充分發揮監管的權利。另外，衛生局和社保局本應是互補的兩個機構，但是在我國卻各行其職，應該將這兩個機構聯系起來，強化監管，并加大懲罰力度達到1+1>2的效果。

（二）改革醫療保險基金的給付方式

改變醫患雙方的道德風險的根本是改革醫保基金的給付方式，我國傳統按服務項目支付方式，醫患雙方利益一致，醫院更愿意提供過度服務，并容易產生“醫患合謀”。為防止這一問題，應該減少這一支付方式，實施按照病種付費或預付制（在提供服務之前就預先規定某項服務只能報銷多少錢），就比如，如果患者患的是感冒，保險公司只能報銷一點點錢，患者想要過度消費，醫療機構出于自身的利益出發也不會造假，醫患關系對立，從而規避道德風險發生。

（三）切斷以藥養醫的經營模式，引入競爭機制

傳統模式中存在弊端，“以藥養醫”使得醫生為更多利益而過度開藥，立法部門應該改變“以藥養醫”模式，建立醫生獎金制度，從治愈率、滿意率、平均一人醫藥費開支等多方進行考察并進行獎勵。另外，建立競爭機制，包括醫院競爭和醫生個人競爭，從服務等方面進行競爭，選擇競爭能力強的醫院才與其建立定點合作，醫生好的才能繼續為醫，出現違法犯紀情況的直接吊銷行醫資格證。