健康險保險管理辦法精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的健康險保險管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：健康險保險管理辦法范文

2007年，健康險邁入新時代。從1月1日起，單一返還型健康險退出市場，保險公司推出了替代性的組合產品；費用補償型附加險升級，區別對待被保險人有無社保；終身醫療險從重疾險的空缺中尋找到了機會，扮靚登場；雖然重疾險因統一定義未完成，現在還處于停滯狀態，但重疾險最終會點亮2007年的中國保險市場。

錢經提示

不管健康險發生了什么樣的變化，在投保時，有兩個基本原則必須遵循：

首先，要做到如實告知。

保險公司根據被保險人的身體狀況決定是否承保，或者費率高低，需要被保險人告知身體存在的問題、既往病史、家族病史等。但在實際操作中，不少投保人在填寫保單時，并不認真對待，或者由人代為填寫，結果導致沒有如實告知，違背了誠信原則，發生疾病后很可能得不到理賠。

其次，要利用好猶豫期，研究保險責任。

很多人投保健康險帶有沖動，或者是經不住營銷員的攻擊購買。簽了保單后，不要以為萬事大吉，要仔細研究健康險的責任等。特別是保單送達時，要在回執上簽字，在10天的猶豫期內，如果不想要這個保險，可以申請全額退保。

退市風波

叫停

《健康保險管理辦法》于2006年9月1日起開始實施。該辦法第十四條規定醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。這意味著：返還型健康保險產品被叫停，新健康保險將取消理財功能，只保健康，不再分紅、返還。保監會此次叫停返還型重疾險的主要原因是――提高健康保險的專業化水平，讓重疾險回歸單純的健康保障功能。

搶搭末班車

在“舊版產品”退市之前的3個月時間里，市場上掀起了不小的波浪，幾乎所有壽險公司的營銷員都拿“退市”說事兒，很多人禁不住“誘惑”，急匆匆追趕返還型健康險的末班車――他們認為“日版產品”退市后，就再也買不到返還型健康險了。

迷惑

不料，剛剛搭上末班車的保戶們卻忽然發現：各家保險公司紛紛推出的“新版健康險”產品，依然具有“返還”功能。又一次被保險營銷員“忽悠”了嗎？

本來面目

和一般壽險產品相比，健康保險的特點(或者說區別點)主要有兩個：

一是壽險產品多以死亡或年老為保險事故和責任，而健康保險針對的風險主要是疾病和傷殘；

二是由于死亡風險的相當穩定性，壽險產品多強調的是儲蓄和投資功能，是家庭資產的重要組成部分。

健康保險面對的風險呈多樣化、頻繁性和復雜性特征，其損失補償和經濟保障功能尤為突出。健康險的專業定義

健康險的專業定義

健康保險一般是指補償被保險人因疾病、分娩或意外傷害而導致的醫療費用開支，或補償被保險人因上述風險事件而無法工作時的收入損失的一類保險。

快速解讀：《健康保險管理辦法》對我們有哪些影響

中國保監會制定了《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于2006年9月1日開始實施?？偟闹笇枷刖褪菫榱俗尳】惦U走專業化經營的道路，回歸其保障功能，從而能更好地服務消費者。

長期以來，由于經營風險復雜難控，規模有限、技術不完善，我國的健康險一直“掛靠”在壽險中，老百姓也常分不清二者的區別。

健康險參照壽險的經營模式，沒有自己專門的定價和風險控制技術，導致一些保險公司在推銷健康險時，總是利用人們對二者概念的混淆，強調健康險保死亡，保返還。甚至保投資收益，這多少帶有誤導成分。

因此，針對常有參保人投訴健康保險在定價，理賠等方面存在的不妥行為，《辦法》力圖通過以下幾個方面解決：

第一、采取區別定價方式。即保險金額將根據投保人是否擁有公費醫療或社保而區別對待。

第二、明確保證續保含義。以前有些公司在續保上名義為“保證”，而條款中卻附加一些額外條件如必須使用產品三四年以上、保留調整費率的條件等，損害處于弱勢的消費者的權利，目前的原則是不能隨意調整費率和更改保險責任。

第三、明確了健康險中的死亡責任，強化“保健康”的特性。規定短期健康險不得包含因病致死外的死亡保險責任；醫療險和疾病險不得包含生存給付責任。

第四、以前有消費者投訴保險公司把健康險當作壽險的附加產品，要想參保必須買壽險。壽險是終身保障的，而作為附加險的健康險可能是保一兩年就停了，續保也是有條件的。此次《辦法》明確規定：保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康險，附加健康險的保期不得小于主險期限。

健康險的3張新面孔

面孔一　組合保險計劃

面孔二　費率個性化標準

面孔三　終身醫療險

保險市場千變萬化，變化的結果是――各家保險公司的競爭日趨規范有序，產品愈加豐富合理，服務更趨精益求精。這對企業、對社會來說是件好事，對消費者來說更是件大好事――有了更多的選擇，可以更容易選擇到適合自己的保險產品了。

[錢經提示]

保險產品屬于長期投資產品，交費期動輒10年、20年甚至更長，今天感覺能夠輕松支付的保費數額，若干年后，如果自己的收入水平下降，那么每年固定的保費支出將成為個人、家庭沉重的財務負擔。

“組合保險計劃”功能更強

保監會在關上扇門的同時，也打開了一扇窗。要求退市的范圍，只是單一返還型健康險產品，產品組合式的“保險計劃”不在此列。

保險公司在停掉單一返還型健康險的同時，隨即開發出“組合返還型健康險”，兩者相比，有異曲同工之妙，那些沒有趕上退市末班車的消費者，完全可以在這些組合產品中從容挑選。

這些產品組合(也就是“新版健康險”產品)，設計原理是“壽險+重疾”的組合套路。例如：今年新上市的款號稱“私人醫療賬戶”的“新版”產品，實際上是通過一個人身險主險和個健康附加險組合而成，完全符合保監會的各項要求；而且，通過這樣的組合，還使產品在功能上得到進一步強化同時，也更為簡便快捷，如客戶省去了傳統健康險體檢的手續，只要填寫相應的健康告知即可。另外，“舊版”返還健康險在保險期內如果發生理賠，保險合同即告終止，而目前的大多數“新版”產品，在發生特定重大疾病理賠后合同繼續生效，至保險期滿后，保險公司依然會給付滿期保險金。

平安、泰康、太平洋安泰、長城保險、太保壽險、中英人壽、中意人壽等公司，目前都相繼推出了自己的組合健康險新品。這些“組合”都能夠提供重大疾病保障和養老金給付、死亡給付等保障功能，完全具備了“舊版”返還型健康險“有病治病，無病返還”的

特點。

需要注意的是，因重疾險統一定義尚未出臺，組合型返還健康險中包含的重疾險是“穿舊鞋，走新路”，將來仍有可能碰到重疾險理賠中經常發生的疾病定義、理賠規則不一致的矛盾。在投保時，需要仔細研究重大疾病的定義、除外責任等，千萬不可沖著返還去買健康險。此外，這類保險因為整合了其他險種，保費比較高，要考慮自己的經濟承受能力。

“有無醫保”決定保費高低

健康險分為兩種津貼型和費用補貼型。費用補貼型通常根據醫藥費單據理賠，醫保、公費醫療已支付的部分不予理賠。以往費用型健康險不區分被保險人有無醫保，實行統一費率，這造成了事實上的不公平：如果醫?；蛘吖M已經支付了部分醫療費用，費用補償型保險會扣除這部分費用，而沒有醫保的則不存在這樣的問題，同樣的保費得到的是不同的理賠。

為此，《健康保險管理辦法》規定：“費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待?！倍?，“保險公司銷售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療，社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。”

從2007年1月1日開始，國內各大保險公司普遍按照這一規定升級了原有的產品，區別對待有無社會醫保的被保險人。

首先，理賠給付比例不同。

如一款附加住院補償醫療保險規定，若沒有社會基本醫療保險或公費醫療，將按照補償原則賠償醫療費的70％；若被保險人有社會基本醫療保險或公費醫療身份，則這比例提高為90％。

其次，保險費率和保險責任不同。

如一款住院費用補償醫療保險規定，對有社保的人群投保費率較低，在保障范圍上，新增加了被保險人住院前及住院過程中因同樣病因在門診的醫療費用。

一些傳統老牌保險公司的醫療險，還設定了專門的轉換條款，如果被保險人擁有社會醫療保險或公費醫療的情況發生變化，也可隨之轉換醫療險合同。這類條款維護了被保險人的利益。

此外，附加住院保險之前不能保證續保。這讓被保險人感覺是欺詐。升級后的附加住院險初步解決了這個問題，把原來的 年一次核保變為現在的三年或者五年一次核保，核保通過可以保證至少三到五年期的保障。

需要提醒的是投保這類保險時要先盤算好已有的公費醫療或者社會醫保等保障，根據保障缺口來投保，問清楚理賠的比例、醫保外費用是否理賠等，不要以為保險公司做了區分就萬事大吉。

“終身醫療險”借船出海

在這場健康險的狂歡中，有些險種充分借勢再展身手，終身醫療險就是典型。2005年，以提供住院費用補貼功能為主的終身醫療險，一經推出就成為保險市場的熱點，這類保險采用賬戶模式，被保險人享有預定額度的保障，如果在保險期間用完這筆費用，保險合同就終止；如果沒有用完，等被保險人到某個年齡或者身故，保險公司將賬戶中剩余的保險金返還受益人，而且保證續保，這比較符合公眾的理財觀念。終身醫療險經過近兩年的發展，過了火熱期，公眾“至今已覺不新鮮”。

沒有想到，終身醫療險在2007年再次找到了支點，利用重疾險這一熱點吸引眼球。如一款終身醫療保險產品設立了防癌賬戶，提供初次罹患癌癥保險金、癌癥住院日額保險金、癌癥住院手術保險金、癌癥骨髓移植保險金和癌癥門診的放療或化療保險金等，癌癥保障比較全面。

終身醫療險是補償型，理賠條件寬松，因病住院就可以得到保險金，這對那些厭倦了常規重疾險的消費者非常有吸引力。市場上還會有不少類似包含重疾險的終身醫療險盛裝出現。

相對來講，終身醫療險屬于津貼型保險，沒有理賠比例和醫保的限制，只要因病住院就可以得到保險全，不需要提供醫療費用單據，能提供住院期間的醫療費用或者補償工資損失。那些不愿投保重疾險者可以選擇終身醫療險代替，特別選擇包含重疾賬戶的終身醫療險，相對來講，保障更寬泛一些。

簽單前必須要考慮的事：確定合理的保費支出

1、保費收入比

保險屬于安全層面的需求，我們購買保險一方面要為生活提供將來的保證，因此不能太少，因為過低的保費支出意味著不能帶來足夠的安全保障，但也不能過高，因為保費越高也就意味著現在要面臨很大的支出，將會帶來較大的生活壓力。

因此，保費支出應該與自己的實際收入相聯系，一般來說，大約相當于年收入的15％是最適宜的。當然，也可以根據自己的實際情況稍加調整，保費支出不要低于5％，也不要高過20％。

2、優先為誰投保

支出同樣的保費，為不同的家庭成員投保，會有不同的保險利益。這時候，應當掌握的一個原則：優先為家庭經濟支柱投保。在夫妻之間，保額與保費支出的比例也應與雙方的收入比例相當。舉例來說，如果丈夫的年收入20萬元，妻子的年收入10萬元，那么相應的，丈夫與妻子的保額、保費之比也應為2：1。

3、優先購買保障功能強大的保險

無論何種保險產品，首要考慮的都應該是保障功能，只有在自己的保障比較充分的基礎上，再去考慮衍生的投資理財功能。

“新版”產品：3個驚喜

雖然“新版”健康險產品有“穿新鞋，走老路”之嫌，但我們仔細分析、研究各家保險公司新上市的產品后，還是發現了一些功能更精細、更趨向人性化的設計，尤其是在填補市場空白、提升重疾保障專業化水平等方面，都做出了令人眼前一亮的新嘗試。

[錢經提示]

購買保險產品時，首要考慮的因素并非“保費是否返還”。而目前市場上仍在普遍流行“能返還的保險就是好保險”這一片面觀點，以至于2006年最后三個月里，上演了“搶搭返還型健康險末班車”的不正?，F象。

門診津貼更人性

無論是社保還是以往的商業健康險，對門診費用往往規定了起付線和封頂線，低于起付線或者高于封頂線的普遍要病人自己承擔。感冒、發燒這一類在門診治療的小病，一般人都覺得花費似乎沒有多少，可是據《2005年中國衛生統計年鑒》顯示：2005年衛生部門綜合醫院門診人均醫療費用，最高的達到247元／人次，最低的醫療費用也達到了84元／人次。

不要小看這樣筆不大不小的花費，長年累月算下來也是相當驚人的。現在，已經有了一款產品能夠報銷門診費用：客戶從簽單后的第二個周年末，每年可以固定享受一筆門診津貼，用于支付門診醫療或身體檢查等費用；若當年不用，費用在賬戶中自動復利累積，客戶可以在需要的時候隨時支取。更為人性化的是，該產品提供的門診津貼完全免單據，只要客戶在規定的時間和賬戶的額度內提出申請，即刻給付。

重疾保障更專業

從一般角度考慮，好像疾病保的越多越好。但是，相當一部分疾病患病的幾率非常小；而且，保障疾病種類越多，保費就會有相應提高。

根據衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》有關數據顯示，排名前十位的風險最高的疾病占比高達92％，而其中前三種占比就有62％。

專家告訴我們：保險產品并非保障疾病的種類越多越好，而是要’提高重疾保障的專業化水平，為需要的人提供最適合的產品和最有力的幫助。

于是，在“新版”產品中，一些保險公司根據衛生部門的統計，各自篩選出了幾類死亡率和治療費用均比較高的特定疾病，希望客戶的保費能花在刀刃上。記者觀察，新近市場上推出的一款健康險產品就只保三類特定疾?。簮盒阅[瘤、中風和急性心肌梗死或急性心肌梗塞(均排名風險最高的前三名)。

保障年齡放寬

中國已提前進入老齡社會，老年人口更需要社會關愛。以往的“舊版”健康險產品，對于被保險人都有比較嚴格的年齡限制。目前出現的一款“新版”產品，就率先突破了行業常規：特定疾病的保障10年一延續，投保的客戶根據自己的意愿，最高可以保障到80周歲。

[錢經提示]

購買保險產品時，首要考慮的因素并非“保費是否返還”。而目前市場上仍在普遍流行“能返還的保險就是好保險”這一片面觀點，以至于2006年最后三個月里，上演了“搶搭返還型健康險末班車”的不正常現象。

“新版”產品投保案例

王女士，年齡40歲，希望為自己建立一個長期的醫療保障體系，購買了一款“新版”健康綜合保障計劃5份：年繳費6300元(相當于每月525元)，10年共交費6.3萬元，保障期限為40年。

從42歲到79歲，王女士可以每年領取門診津貼1200元；若門診津貼中途不支取，費用可自動復利累積，滿期最高可達76875元；

若患特定疾病，可賠付5萬元；

王女士80歲時，可以一次性領取賬戶滿期金6萬元；

若王女士不幸身故，可以獲得身故保險金。(不低于已交保費與已領津貼差額的1.05倍)

“重疾險”可暫緩投保

2006年初，重疾險因為訴訟被推上了風口浪尖，受到集中攻擊，認為普遍存在欺詐，這是消費者對重疾險不滿情緒的集中釋放，本以為投保了重疾險能夠得到雪中送炭的幫助，卻沒有想到，在理賠時會有那么多的羈絆。

為了消除重疾險的信任危機，監管機構出手制定重大疾病險的規范。2006年年底，完成了重疾定義及《使用規范》的初稿，對重大疾病保險產品中最常見的25種疾病定義進行了統一和規范，明確全行業使用統一定義。同時要求，凡是以“重大疾病保險”命名的險種，其保障范圍必須包括25種疾病中發生率最高的6種疾病。不包含6種必保疾病的險種將不能再定名為“重大疾病保險”。

不過，因為新定義及規范還處于征求意見階段，正式應用最早也要從今年6月開始。所以，目前保險公司在重疾險產品的開發上沒有什么動作，處于觀望狀態。消費者現在能買到的仍然是舊的重疾險。

按照保險合同的基本要求，新的重疾險規定出臺后，對舊重疾險不會產生作用。如交強險實施的一年內，在理賠上與第三者責任險采取了“雙軌制”。鑒于重疾險存在的諸多問題，建議可以暫緩投保，等到新產品出來后再進行選擇。

重疾到底有多可怕

針對“重疾險”產品，當前普遍存在著一種誤區――購買的越多越好。其實，普通消費者大多并不了解重大疾病的風險到底有多少，于是，常常被少數素質不高的營銷員所誤導。以下兩組數據分別列舉了“2005年城市前十位重大疾病”死亡率排名；一般情況下重大疾病所需的治療費用，可以直觀地幫助讀者們認清重大疾病風險的本來面目。

[錢經提示]

一般來說，專業保險規劃師進行的客戶服務過程中，首先需要咨詢客戶的財務狀況，了解客戶希望通過保險產品得到哪些保障或利益，然后才能設計方案，最終才是產品的推薦。如果一見面就說“某某產品非常好”、“最有特色”、“肯定合算”之類的話，那就屬于比較典型的誤導客戶了。

保險產品的專業分類

根據中國保監會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》，健康保險一般可分為四大類疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和長期護理保險。這也是各國所普遍采取的分類方法。

疾病保險：

是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。日常生活中最常見的是各保險公司開辦的重大疾病保險。

醫療保險：

是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險，如各保險公司開辦的住院費用保險、基本醫療(社保)補充保險等。

失能收入損失保險：

是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在 定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

長期護理保險：

是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。目前我國人保健康、上海國泰人壽等公司開辦了相關產品。

主動尋找保險人　白李朝

“返還”變“套餐”――單一消費型的險種保費便宜，但所交的保費再也拿不回來了：“套餐產品”更人性化，但保費也在悄悄上漲。是選擇純消費型的健康險？還是考慮“人身險+健康險”組合保障計劃？

[錢經提示]

當我們面臨更多越來越專業化的保險購買選擇時，專業人的作用立刻就突顯出來――尤其是購買“新版”健康險時，如何選擇到一個好的人就比以往更為重要。專家們普遍認為：與其被動等待人理人來敲自己的門，不如主動出擊，這樣成功的幾率會更大。

當我們面臨更多越來越專業化的保險購買選擇時，專業人的作用立刻就突顯出來一一尤其是購買“新版”健康險時，如何選擇到一個好的人就比以往更為重要。專家們普遍認為：與其被動等待人來敲自己的門，不如主動出擊，這樣成功的幾率會更大。

這里，推薦以下幾種可以方便找到人的方法和渠道:

直接到保險公司的服務網點咨詢

自己可以直接到保險公司的營業網點咨詢，但是只有比較大的網點有“坐堂”人，一般碰到的都是忙忙碌碌辦理業務的人。運氣好的話，可能會碰到不錯的人。這個方法稍微有點辛苦，因為首先得知道保險公司營業網點的門開在哪里。

常到門戶網站的保險論壇里轉轉

現在很多門戶網站為吸引網民眼球，版塊內容越來越包羅萬象。大多數網站的論壇里都設有理財版塊和保險版塊。自然會有不少保險人在論壇里發帖子，留下聯絡方式。不過網絡是無地域限制的，要找本地的人，還需要花不少時間和精力。

身邊朋友的人推薦

可以通過周圍的親戚朋友、同事幫助我們尋找到一些他們認為比較好的人。很多優秀的人會因為優質的服務贏得客戶的口碑。用這種方法我們往往認為比較安全，盡管可能難免有個人感情因素在里面，不過的確是比較可行的一種方法。

網上搜索人的個人展示平臺

隨著互聯網的運用和發展，越來越多的保險人開始運用E化行銷工具，如自己在網上開“保險門店”開辟“保險論壇”、開設“個人保險主頁或博客”等等。我們可以在互聯網上看到許多這樣的“網絡保險人”。這種方法可以讓我們掌握主動權，對人有個基本了解，經過自己的斟酌后，再和人聯系。和陌生人打交道，也算事先做到知己知彼選擇保險公司官方網站上

推薦的人

如果你想指定尋找某家保險公司的人，也不妨通過其公司網站尋找。有許多保險公司也會在其網站上一些他們選的優秀人的個人主頁。

以中國平安的官方網站為例，在索引中點擊“個人客戶”，會看到“個人客戶一服務”的界面，有“為我的退休做準備”、“我的醫療保障計劃”、“照顧我的家人”、“子女的健康和教育”、“投資理財類保險產品”等很多可選項；點擊其中之一，只能看到很簡單的保險意義介紹和個別險種推薦。點擊“專業保險顧問”后，就可以根據自己所在的城市和區縣、所期望的人的性別以及人的年齡，選擇人了。選擇好以上三個分類后，就可以看到滿足自己要求的保險人的個人主頁了。

這樣找到的人肯定都是保險公司在職的、合格的人。因為一旦某人離職，其個人主頁將自動關閉。個人主頁中會包括該人的業務代碼、聯系方式等基本信息，還有該人的自我介紹、所獲榮譽、證書以及工作感言，所有內容均是經過保險公司審核后才能的。這種方式相對最為安全有效。

第2篇：健康險保險管理辦法范文

逆水行舟，不進則退。

2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險公司推進健康保險專業經營。

2004年，中國保監會一舉發放5張專業健康險公司牌照，不久，4家專業健康險公司應勢而生。

然而，五年時光轉瞬即逝，這一被消費者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機。

今年前兩月，在人身險總保費收入中，健康險的保費收入占比僅有4.9％，而這一數字早在2003年底已經是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發達國家30％的常規占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費沖動的商業保險公司依然將健康險作為其展業的“敲門磚”，而專業健康險公司亦因為其“不專業”造成的慘淡經營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數的幾家專業健康險公司中的“少數”，有可能合并到其他壽險公司或轉換成壽險牌照。

如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業健康險市場，“無疑是一種倒退?！币晃粡氖陆】惦U多年的人士深感遺憾地說道。

健康險尷尬地位

本月初，國務院下發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫改方案”)，再一次向商業健康險伸出橄欖枝。

“新醫改方案”在制度設計上，明確了建立多層次醫療保障體系的總體思想，將商業健康保險作為多層次醫療保障體系的有機組成部分；在實現方式上，明確了商業保險參與醫藥衛生體制改革的途徑，提出積極發展商業健康保險，完善醫療執業保險等方面的具體舉措。

雖然，近年來，商業保險公司在探索服務于國內醫藥衛生體制改革、服務于醫療保障體系建設的新途徑。例如參與新農合管理，提供企業職工和城鎮居民補充醫療保險業務，提供社會基本醫療保障以外的重大疾病保險、長期護理保險等健康險產品，但健康險發展的現狀又殘酷地證明，這些還遠遠不夠。

根據記者從中國保監會披露的若干數據資料中的搜集，進入21世紀以來，除了2002年、2003年，健康險曾經出現過成倍數的增長外，基本保持在10％-20％的增長區間。

2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數據顯示，2008年健康險保費一反常態增長迅猛，得益于2008年整個保險行業的超常規增長，及幾家專業健康險公司的全力推動。

其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現保費收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實現保費收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達十余倍甚或數十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業健康險公司獲得的超過140.7億的保費中，八成以上來自帶有理財性質的業務，規模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業保費增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實現人身險業務保費收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費收入81.6億元，同比負增長0.013％。

單看增長速度，還不足以說明健康險發展的緩慢，而健康險在人身險總保費中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費者的保險保障中扮演的角色。

據上述同源數據顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費規模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權平均值為7.39％，遠遠低于國際成熟保險市場中健康險保費收入30％左右的占比。

此外，2004年保監會批準的5張專業健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業務，但其總保費規模在健康險中的占比也十分有限。保監會的統計數據顯示，2006年國內健康險的保費收入中，4家健康險公司的貢獻占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國內健康險曾出現高達46％的增速。2005年末，有機構就曾經做出測算，預計2008年我國的健康險市場將達到1500億元～3000億元的規模。但現實的結果卻很殘酷，2008年當年以超過50％的增幅才實現了586億元的規模，遠遠低于之前的預期。

這些數字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發展狀況并沒有因為專業健康險公司的誕生而產生大的改觀，市場寄希望于專業化公司的專業化經營，指引健康險市場走出發展遲緩的盤算幾乎落空。

健康險“獨立運動”

眾所周知，壽險保障的責任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產，而健康險的保障責任是疾病、住院、手術、護理等，與產壽險有著截然不同的性質和分工。

以一直致力于健康險產業發展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內部財險、壽險和健康險是完全獨立運作的三個部門，可見其差異性。

也正是由于健康險的特殊性，使其從產品的定價、銷售、核保、核賠、風險控制，甚至信息系統等環節都與壽險迥異，也比普通的壽險業務更為復雜，因此專業化運作在國際上都是通行的做法。

而國內，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫療保險部。

最終奠定了在國內以專業化公司的形式運作健康險的基礎是在2002年。是年，國家有關領導曾連續兩次對商業健康險做出重要批示：“逐步發展商業健康保險，把商業健康保險與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展社會、穩定社會?！?/p>

2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險

公司推進健康險專業經營。

2006年6月，國務院下發《國務院關于保險業改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。”

“國十條”明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業健康險公司等專業公司的扶持力度，促進商業健康險的發展。

2006年8月，保監會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監管規章。而該辦法首次統一了保險公司在健康險業務經營上的監管標準，其中專業化經營的基本思想貫穿始終，如設定經營健康保險的專業化條件、明確支持保險公司加強與醫療機構深層次合作、管控醫療服務質量、強化健康管理服務等。

就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監管機構的引導及推動下，商業健康險的專業化經營已經被業界廣泛認同。

按照《辦法》的規定，保險公司經營健康保險，應當持續具備七項條件，包括建立健康險業務單獨核算制度、精算制度和風險管理制度、核保制度和理賠制度、數據管理制度和相對獨立的健康險信息管理系統；并配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨立運動”，而《辦法》正是獨立宣言。

事實上，行業內也曾對所謂專業化的模式進行過論證。一位健康險業者告訴記者，包括壽(產)險公司中設立相對獨立的專業職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權衡內外部環境的結果。這些公司的健康險專業經營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環境及發展現狀，不愿尋求突破，采取較保守的經營態度，雖然在公司內部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經營健康險及管理風險。”上述人士說。

組織機構設置形式多樣而復雜，還有以事業部或利潤中心為目標設置的部門，或以社會基本醫療保障相關業務管理為主設置的部門。

“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運營的成功，主要體現在對醫療網絡的精細化管理和客戶服務的差異化等，事業部或利潤中心的架構，能夠較好地保障健康險的專業化運營?！鼻笆鋈耸糠Q。

因此，這種形式可以實現獨立核算，自主經營，還可以運用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業風險控制人員(包括核保、核賠、醫務管理等)和風險控制系統、作業流程；通常還可以自主開發產品，擁有獨立的或與其他業務系列共用而功能相對獨立的IT技術支持平臺和數據庫系統。

但健康險業務只是事業部或利潤中心的主營業務，并不是整個公司的主營業務。目前，國內友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業部。

與上述兩種模式不同的是，獨立法人的專業健康險公司具有完整的健康險發展戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募、財務核算；在業務方面，還可以獨立進行產品開發、銷售，擁有獨立的IT支持平臺，具備主要的技術、專業和銷售人才，可以做到對風險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。

反復論證和調研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業健康險公司相繼開業，國內健康險專業化經營跨出實質性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開展業務兩三年后，被寄予厚望的四家專業公司并沒能肩負起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標是英國保柏(Bupa)。

合資的最大動因來自業績。根據保監會公布的統計數據，平安健康開業至2009年2月末，賺取的保費規模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。

2005年5月獲準開業的平安健康，因為背靠中國平安金融集團的大樹，成立之初就被戴上了無數光環。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發展的一大核心業務，并將成為平安未來的盈利增長點。

然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發展的業務模式，也沒能找到一位能夠帶領平安健康突破困局的領軍人物。

平安健康從一開業就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設在經濟最發達的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊伍，業務拓展倚賴集團內兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務。

“但業務始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團內壽險、財險，甚至養老險公司都在銷售健康險?！鼻笆銎桨踩耸糠Q。

早期被同業艷羨不已的金控架構，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業競爭之前，先體驗了集團內部的競爭。

同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。

2005年7月，保監會批準了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨立董事，張學武任董事會秘書，康仁德為副總經理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負責人。

2003年8月出任中國平安集團公司副總經理兼首席稽核執行官的吳冠新，此前曾任聯合保健亞洲公司首席執行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。

但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監會在2006年3月、6月，先后核準了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔任總經理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團隊”年薪高達1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監會按月公布的保費收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產品開發精髓的精算師畢海轉會，現任泰康人壽健康保險事業部的市場部總經理。

2007年3月，剛剛進入開業第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產管理公司原總經理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團副總精算師兼平安人壽副總經理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔任中國平安壽險產品開發部總經理助理、集團精算資訊部副總經理、集團電腦管理部副總經理、集團信息管理部總經理、平安壽險協理、平安人壽副總經理兼集團資產運營中心主任，擁有豐富全面的保險從業及企業管理經驗。

吳平上任后，平安健康開設了三家分公司，2008年的保費規模達到了3329.6萬元。

前述平安人士稱，平安健康的現狀仍沒能令集團領導尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團管理層開始頻頻接洽跨

國健康險機構，目前最可能的合資對象是英國BUPA。

事實上，早在平安健康成立之初，平安就曾經想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經和美國聯合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開業專業健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業務定位上的猶豫徘徊。從最初走專業化的道路，到后來的粗放式經營，迅速鋪設分支機構，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質的產品，直至把自己逼到了償付能力嚴重不足的墻角，被保監會叫停銷售該產品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權高達19.9％的德國DKV公司因其“不務正業”，拒絕在是次增資中給予援助，結果大股東人保集團自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權也驟然被稀釋至6.33％。

同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業務轉型，年初制定的保費計劃也從2008年實現的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產品也更加注重體現保障功能。“增資事件”終于把人保健康帶回到專業健康險的主業上。

據一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發展主業的決心和表現。

與人保健康同時被冠以“不務正業”之名的另一家專業公司――瑞福德可沒這么幸運。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業之初就曾經歷一次股東的洗牌，開業第三年再度面臨股權的重大調整，甚至有從此不復存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個月內，瑞福德被保監會通報批評兩次。一次是因為瑞福德銷售一款名為“福滿堂”健康護理服務計劃時，違反保監會有關產品的監管規定，以向客戶返還健康維護保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準備金及相關負債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業功底，不會犯這樣的低級技術錯誤，向資產負債表注水最合理的解釋是粉飾公司業績，掩蓋償付能力缺口。

公開資料顯示，瑞福德目前已經開設上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實現規模保費5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業健康險公司中排名第二。

粗放式的經營模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機構的人士向記者證實，兩家公司確實就股權轉讓問題進行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進行盡職調查，只是尚未確定最終的轉讓價格和股權。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權收購瑞福德的股權，并將其歸入中國太保集團框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或將其整合為太保壽險的一個健康險事業部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業部，“瑞德?！钡拿柖紝⒉粡痛嬖?。同時，如果被整合成太保壽險的事業部，結果是本已稀缺的專業健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業者都不愿看到的”。該人士續稱。

正華變長青

值得一提的是，5張稀缺的專業健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓十數月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊藏的機會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。

但在一家以壽險為主導的公司里，想獨立的開展專業健康險業務，還是會遇到很多機制上的障礙，很多資源的調配不能完全滿足健康險專業化的需求。

2004年前后，監管政策的變化給設立專業健康險公司帶來了契機，更加點燃了孫偉光在新華人壽設立一家專業健康險公司的希望。

正當孫偉光為申請專業公司一籌莫展時，保監會批準了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業健康險公司。

他認為，正華未來的核心競爭力應該體現在：堅持開發銷售費用健康險產品，建立完備的信息系統，合理有效率的建立和管理醫療服務網絡，嚴格進行核保核賠等關鍵環節的風險管控。

孫偉光籌備正華的同時，已經有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯合健保等。

但是天有不測風云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當正華籌備進展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉折正發生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發現雙方在業務上有著很深的過節，絕非短時間內可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經過一輪資本的重新整合后，正華變成了現在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運的安排。

就在2008年下半年，長青的籌備組負責人已經高調宣布將在年底前開業后，時間已經過去了4個月，不但沒有長青開業的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業健康險牌照轉為壽險牌照，而監管機構似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經開業的幾家專業健康險公司經營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運，讓股東甚至監管機構都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發展，市場上缺乏專業的健康險人才，包括技術人才和領軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環境下，再開設一家新的專業健康險公司的確風險偏大，若能夠轉成壽險牌照，或許是所有利益相關者最樂見的結果。但是，在對資本進行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。

專業化的困擾

昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當

初決定設立專業健康險公司的初衷很好，但對市場的預期樂觀了點，市場分析還不夠深入?！?/p>

昆侖健康是目前幾家公司中發展較平穩，股東和股權結構相對穩定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發展平穩”和“股東的耐心”之間做出權衡。

不過林瑤珉表示，目前資方與經營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發展的步伐，踏上向外擴張的道路，計劃中的目標城市是上海和廣州。

新醫改方案的出臺給商業健康險帶來新的機會，但對于目前國內健康險市場的發展現狀，林瑤珉認為仍難言樂觀。

他說，國外的實踐證明財險、壽險、健康險因其業務的不同，大都以獨立法人機構的形式運作，而發展路徑也是先產險，再壽險，最后演進到發展健康險，而一旦進入健康險發展階段，就呈現出勢不可擋的趨勢。

但林還說，不得不承認，在國內設立健康險公司之初，中國的法律法規環境、消費者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現在才開始真正的反思。

發達國家人身險保費收入中30％來自健康險，但仔細分析，這部分健康險大都來自于醫療費用險種，隨著全球健康危機的不斷爆發，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發達國家，醫療費用型保險產品大行其道。

而受國內醫療體制所限，發展商業醫療費用險制約頗多，例如社會醫療保險覆蓋面的逐步擴大，按醫療服務項目進行收費的醫療支付體系等，都給商業健康的發展帶來挑戰。

同時，專業健康險公司還要在成立之初，就要與資產規模較大、銷售渠道較強，已經形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產險公司短兵相接。而這些公司優勢在于，既可以銷售產壽險產品又可以銷售健康險產品，而按照監管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產品。

慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經理博偉強告訴記者，其他國家通常只有專業健康險公司才能銷售健康險產品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業機構。

但一位接近保監會的人士告訴記者，這樣的政策調整保監會也曾考慮，但由于現有的專業公司發展過于緩慢，無法承擔消費者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。

換句話說，短時間內寄希望于衛生醫療環境和保險監管環境的改變，誘發商業健康險的大發展是不切實際的，由專業健康險公司及更多的由商業保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業自身的力量進行挖掘。

即便如此，專業化仍是健康險發展必由之路，而組織形式的專業化并不代表健康保險已經實現了專業化，一位從事健康險多年的人士如是說。

他認為，目前行業內存在很多誤區，首先是缺乏專業的隊伍和職能部門進行專業化管理。盡管大部分的公司都在經營健康險業務，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數公司設立了專門的健康保險部或醫務管理部，很少有公司完全達到保監會《健康保險管理辦法》規定，造成行業內人才奇缺。

《辦法》規定，保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

這一點也是行業欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導致公司無心經營健康險的原因之一。此外，缺乏專業的數據管理、缺乏專業的信息管理系統都制約著健康險的發展。

該人士透露，醫療信息需要有一整套醫學編碼記錄和儲存數據，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫療行業現狀，保監會把醫療服務機構代碼和疾病分類代碼做為行業標準要求行業執行，但目前行業執行的情況很不好。

“如果不能標準化編碼處理，幾乎所有的數據只能是‘垃圾進’、‘垃圾出’，不能形成對產品定價、客戶服務、風險管理的幫助?！痹撊耸空f。

第3篇：健康險保險管理辦法范文

重大疾病保險是目前保險公司最受關注的險種之一，買過的人很多，考慮購買的人也很多。但是去年對于重疾險“保死不保生”的討論，讓大家都很猶豫。現在《使用規范》終于出臺了，那么，它是否解決了過去的問題？我們是否需要等到8月1日再購買新產品？老客戶的保單能否享有新《使用規范》規定的權益？帶著這些問題，我們還是來認真研讀一下《使用規范》。

保障范圍并未明顯擴大

《使用規范》根據成年人重大疾病保險的特點，對最常見的25種疾病定義進行了統一和規范，其中發生頻率最高的6種疾病列為必保疾病。保險產品如果以“重大疾病保險”命名，保障范圍中必須包括這6種疾病：惡性腫瘤；急性心肌梗塞；腦中風后遺癥；重大器官移植或造血干細胞移植術；冠狀動脈搭橋術和終末期腎炎。

這是因為從世界各國的經驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發生率和理賠率較高的疾病基本都集中在這里，這幾種疾病對整個產品的價格影響最大。

通過比對《使用規范》和現在的產品定義，我們可以看到變化并不明顯。新定義中有些定義對理賠更寬泛（比如急性心肌梗塞，增加了一條可選的條件）；同時，也有一些定義還是老保單寬泛（比如重大器官移植術，減少了胰腺移植手術）。從這一點上很難說《使用規范》擴大了保障范圍。

《使用規范》實施的積極意義

常常有客戶向我反映，各家保險公司的產品太多、太亂了，自己想要清清楚楚挑出一款適合自己的保險實在太難。其實，單純的壽險和意外險保障利益非常明確，很容易理解；而養老保險只要具備一些基礎的數學知識，也不難比較。“亂”就亂在以重大疾病保險為代表的健康險種上。

幾乎每家保險公司都有自己主打的重大疾病保險產品，然而各家產品的名字不一樣，保障的疾病數目、種類不一樣，對疾病的定義也不一樣，甚至同種疾病的名字都不一樣。再加上多樣的保障期限和繳費年限，對于非專業的投保人來說，當然很難去區分這些產品間的細微差別了。

而這次《使用規范》就是對重大疾病保險產品做了很多規范化的工作，大大降低了普通投保人對比不同產品的難度，改善了這種混亂的狀況。例如，前面提到有6種必保疾病，還有19種保險公司可以選擇使用，這25種疾病的名稱和定義必須按《使用規范》的要求使用。如果公司增加《使用規范》以外的保障疾病，則必須置于上述疾病的后面，并且予以區別說明。這樣即使您對比兩個保障范圍不一樣的產品，也可以一目了然，看出它們的主要區別在哪里。

《使用規范》中的“規范化”是比較全面的，除了疾病名稱、疾病定義，對于產品的展示宣傳、除外責任、術語釋義等問題也盡可能地細化了，特別是涉及到理賠的一些概念，比如“?？漆t生”、“六項基本日常生活活動”等等，極大地方便了客戶了解產品，減少理賠糾紛。所以說：《使用規范》對整個行業和客戶都是利好，客戶不再需要為專業術語花費心思，增強了投保信心，公司則可以更加專注于提高服務的品質，形成良性循環。

老保單是否遵循《使用規范》的規定

《使用規范》要求到8月1日，所有重大疾病保險合同都應當符合本規范。對本規范施行前已經簽訂的重大疾病保險合同，只要求“保險公司要做好相關服務工作”。

這實際上是一個“很有彈性”的說法，給了各家公司選擇的權利。目前信誠人壽表示，信誠重疾險的老保單將全部自動升級為新標準保單，但保費不增加。而在理賠時，如果某疾病新定義寬泛，就按照新定義進行賠付；如果某疾病原來的定義更寬泛，就仍然沿用原有保單規定。合眾人壽和人保壽險也表示將在理賠時采取“從寬”原則。與此同時，國壽、平安、新華和泰康人壽等保險公司紛紛表示，正在研究制定相關的過渡措施，但目前還沒有確定的計劃。

從前面的分析可以看出，由于保障范圍并無大的變化，近一兩年的產品平滑過渡到符合《使用規范》并不太難。但是，對于歷史較長、市場占有率較大的公司，如果老保單全部沿用新標準，也就意味著當時保險公司的測算有變，其中所要承擔的成本和損失都是巨大的。這也是各家保險公司對于推出過渡期間的措施更加慎重的原因。

一個現實的問題是，正在考慮投保重疾險的客戶該怎么辦？要等到8月1號以后嗎？如果只是考慮疾病定義我覺得沒有必要，因為尚方寶劍其實早已在我們手中。2006年9月1日開始實施的《健康保險管理辦法》第21條明確規定：

“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！?/p>

不難理解，按照此管理辦法的規定，即使客戶的情況不完全符合保險條款的定義，只要符合通行的醫學診斷標準，就可以獲得賠償。而所謂“通行的醫學診斷標準”，當然是會隨著醫療水平的進步而改變的，這無形中擴大了保險產品的保障范圍。所以很多公司新年后推出的新版健康險，雖然疾病定義沒有改變，保費卻還略有增加。

要知道《使用規范》只是行業內的自律性規范，而《健康保險管理辦法》是保監會正式頒布的法規，效力不容置疑。《使用規范》中的疾病定義還需要定期修訂（目前沒有明確修訂的期限是個遺憾），而《健康保險管理辦法》的這一條規定就封死了保險公司的后路。所以，我不建議為了等待《使用規范》而延誤投保，盡早獲得保障才是最重要的。

Tips

投保重大疾病保險時要注意什么？

首先，消費者應該根據需求認真選擇合適的重大疾病保險產品，遇有不明白的地方可向業務員或保險公司咨詢。

其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關的問題，投保人和被保險人一定要仔細閱讀并如實填寫投保單。如果相關情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。

最后，投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。

投保重大疾病保險后要注意什么？

投保人在收到保險合同后應再次仔細閱讀合同的具體內容，對合同有疑異的地方可以向業務員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發現購買的產品與自身需求不相符時，在猶豫期內退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔保險責任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。

如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內，投保人可以向保險公司申請恢復合同效力，保險公司做出是否同意復效的決定，雙方協商并達成協議，投保人補交保險費后，合同效力恢復。自合同效力中止之日起二年內雙方未達成協議的，保險公司有權解除合同。

第4篇：健康險保險管理辦法范文

關鍵詞：保險業；保險標的；保險合同；保險對象

文章編號：1003－4625（2008）07－0111－04中圖分類號：F840文獻標識碼：A

作為保險對象的財產及其有關利益或者人的壽命和身體，保險標的在具體的保險合同中一般不需進行專門識別，當事人所投保的對象即是保險標的。但對于某些特殊的保險合同，盡管當事人投保的目的很明顯，而確定保險標的卻存在一定難度，保險標的的模糊不清進而引發其他一系列問題，對保險合同雙方影響重大。

一、保險標的識別的內涵、條件及標準

所謂保險標的的識別是指依據一定標準和條件，在具體保險合同的多個構成要素中，將其中作為保險標的的特定對象辨別出來，并將之作為對保險合同進行定性判斷的依據。對保險標的進行識別是手段，其最終目的是要通過明確保險標的來解決其他相關的法律和實踐問題。對于大多數保險合同而言并不需要對保險標的進行專門識別，通常根據投保對象就能夠確定保險標的。需要進行識別的主要為因果關系較為復雜的少數保險合同，如醫療費用保險、喪葬費用保險、護理保險、失能收入損失保險以及借款人意外傷害保險合同等。一般而言，要對保險標的進行識別須滿足以下條件：一是保險合同約定的保險金給付條件較為復雜，通常為多重條件，各條件間具有前后相繼的內在關系；二是保險事故發生后，受損害的客體不具有惟一性，即至少有兩個客體受到損害，且各客體的損害也具有內在因果關聯；三是兩個或多個受損害的客體具有不同質性，如有的屬于人身傷害，有的屬于財產損害；有的屬于現有利益的損害，有的屬于期待利益的損害等；四是保險合同約定對多個損害的其中之一進行保險賠償，其他損害只是作為導致此損害發生的原因，不在保險賠償范圍之內。只有具備上述條件，才可能導致作為保險標的的具體對象不清晰，才有必要對保險標的進行專門識別。

而所謂保險標的識別標準指在具體保險合同中，識別保險標的應當遵循的規則、運用的方法或手段，同時也指識別保險標的的依據或理由。如在醫療費用保險合同中，被保險人同時存在人身傷害和財產損失，不管將身體識別為保險標的，還是將財產損失識別為保險標的，都需要一定的依據或理由，確立識別保險標的的標準是識別保險標的的前提條件，而確立此標準必須解決三個方面的問題，即保險標的與損害的關系、保險標的與投保目的的關系、保險標的與補償方式和條件的關系。首先，保險標的是投保的對象，其必然存在遭受損害的可能性，在保險事故發生后，保險標的必然會受到損害，因此，受到損害是識別保險標的的標準之一。其次，投保人投保的目的是為了對未來可能存在的某種損害進行補償，而損失或損害的對象就是保險標的，對受損害的保險標的進行補償可以實現投保人投保的目的，因此針對具體受損對象進行保險補償能夠實現投保人投保的目的，是識別保險標的的標準之二。再次，人身保險的補償額度事先確定，保險事故的發生與否只影響賠與不賠，不影響賠多賠少，而對財產保險而言，保險事故的發生不僅影響是否賠償，同時也影響賠付額度，因此，損害的賠付條件和方式是識別保險標的的標準之三。確立了上述三條標準，保險標的在具體保險合同中就能夠順利地被識別出來。在一般的保險合同中，只要滿足其中一個或兩個標準就可以將保險標的識別出來，而在一些特殊的保險合同中，則須同時運用上述三條標準才能夠順利進行識別。如在醫療費用保險合同中，被保險人同時存在人身傷害和財產損失，均符合第一個標準，不能達到識別的目的。同時，保險賠付是實現了投保人對身體傷害補償的目的，還是財產損失賠償的目的存在一定疑問，因為兩種損害具有內在關聯，可以認為通過保險給付同時實現上述目的，運用第二條標準也不能達到完全識別的效果。從保險賠付的條件和方式看，保險賠付補償的直接對象是醫療費用損失，此損失是可以衡量的，保險補償的多少是以醫療費用支出的多少為限，而如果以被保險人身體為保險標的，則不應存在這樣的限制，因此，依據上述第三條標準，醫療費用保險應當定性為財產保險。

二、保險標的識別的法律依據及法律意義

保險標的識別關系到保險合同性質的判斷，而對保險合同性質的判斷又會影響相關保險原則、法律規則的不同適用。根據我國《保險法》的規定，人身保險合同是指以人的壽命或身體為保險標的保險合同，財產保險合同是指以特定財產或相關利益為保險標的的保險合同?？梢姡ｋU標的的不同是區別人身財產和財產保險的重要標準，這也成為通過保險標的認定險種性質的重要法律依據。如上文所述，需要識別保險標的的保險合同一般具有多個客體受到損害的特點，在受到損害的多個客體中，如果有的屬于人身利益，有的屬于財產利益，確定孰為保險標的就直接決定該保險合同是人身保險合同還是財產保險合同。如在醫療費用保險合同中，被保險人受到意外傷害或罹患疾病，進而因治療產生醫療費用等共同構成保險賠付的條件，其中意外傷害或罹患疾病造成被保險人身體的傷害，而支付醫療費用則造成被保險人財產的損失，如果認為保險標的是被保險人的身體，則該保險就是人身保險，如果認為保險標的是被保險人將來可能支付的醫療費用，則此保險就屬于財產保險。這也是當前學術界對醫療費用保險究竟為人身保險還是財產保險產生爭議的主要原因。不僅如此，對保險合同定性的不同還直接導致若干保險法律原則或規則的適用，仍以醫療費用保險為例，如果界定為人身保險，則損失補償原則、損失分攤原則將不能適用，如果界定為財產保險，則重復保險原則將不能適用，其他專門適用于財產保險或人身保險的規定也將隨合同性質的不同而影響其適用性，可見，在某些特殊條件下準確識別保險標的是極為必要的。簡言之，保險標的決定合同性質，合同性質決定法律適用。

除醫療費用保險外，通過保險標的識別還可以對許多具有爭議的險種或保險合同進行定性，其中較為典型者為借款人意外傷害保險及其他具有類似功能的保險，其具體保障責任為，在借款人遭受意外傷害致殘或死亡后，由保險人向貸款人償還借款人所借款項。僅從該保險名稱看，其無疑屬于人身保險，但與傳統人身保險不同的是，保險人賠償的對象不是遭受人身傷害的借款人，而是貸款人。貸款人之所以能夠獲得保險賠償是由于借款人傷殘或死亡后，其所貸款項將可能遭受不能收回之風險，因而在此類保險中存在兩種損害，即借款人的人身傷害和貸款人因所貸款項不能收回造成的財產損失。從借款人或貸款人投保此類保險的目的看，其不是為了對借款人人身傷害進行補償，而是對貸款人在所貸款項額度內進行補償，是對財產損失的補償，根據上文保險標的識別的第二個標準，可以初步判斷此種保險為財產性質的保險。再看保險賠償額度，其以借款人所貸款項為限，不能高于所貸款項，如果借款人已經歸還了部分借款，則保險賠償的數額也相應減少，因而此種保險不符合人身保險為定額保險的特性。根據上文保險標的識別的第三個標準，可以進一步判斷此保險為財產保險。此外，從此類保險不宜重復投保等方面看，其亦符合財產保險特性。保險實踐中，還存在借款人意外傷害責任保險①，其與借款人意外傷害保險的功能一致，其將借款人傷殘或死亡后應向貸款人履行償還債務的責任，作為保險人向貸款人進行保險賠償的依據，責任利益屬于財產利益范疇，進一步表明此類保險屬于財產保險而非人身保險。

與借款人意外傷害保險及醫療費用保險相類似的還有失能收入損失保險和護理保險等，根據《健康保險管理辦法》相關規定，失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或中斷提供保障的保險。此類保險的保險標的應為被保險人的收入，保險事故為疾病或者意外傷害導致被保險人工作能力喪失，因此，失能收入損失保險也應當定性為財產保險。正因如此，有人認為失能收入損失保險屬于補償性質，投保金額并不能完全由投保人或被保險人自行確定，而是由保險人參考被保險人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平，同時，還要考慮被保險人的兼職收入、殘疾期間的其他收入來源以及現時適用的所得稅率等因素綜合考慮確定保險金額。[1]同理，護理保險實際上也屬于財產保險范疇，依據《健康保險管理辦法》的相關規定，護理保險是指以約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。護理保險的保險標的應為護理費用，保險事故為被保險人日常生活能力出現障礙。對于一般的疾病保險、意外傷害保險和人壽保險等，如果其不與費用相關聯，則應認定為人身保險。由于失能收入損失保險和護理保險都可能在被保險人實際產生收入損失或護理支出之前就進行保險金給付，因此應將上述保險標的的損失理解為一種期待利益的損失，而非現有利益的損失①。因此，可能出現保險人進行保險給付后，被保險人可能并沒有因保險事故的發生而導致收入損失，或者將所得保險金用于護理支出。簡言之，上述險種中“保險標的損失”是建立在合理推論基礎上的，與實際情況可能并不完全相符。

三、目前保險標的識別中存在的問題

由于保險標的識別影響法律原則和保險規則的適用，因此對合理維護當事各方正當權益及公司經營發展無疑均具有重要意義，但關于保險標的識別的討論目前在理論界尚屬盲區，在保險實踐和司法實踐中也是薄弱環節，正確運用這種識別機制去解決現實問題還存在諸多障礙。

（一）思維慣式問題。依據保險標的認定合同性質是普遍能夠被接受并在實踐中廣泛采用的方法，但在具體認定保險標的上卻容易犯經驗主義錯誤，認為只要在保險合同構成要素中存在人身傷害事故就應當認定為人身保險，形成先入為主的認識。確立保險標的識別機制，就是要引起對保險責任因果鏈條的充分重視，由眾多事件構成的保險責任因果鏈條是保險理賠的依據，其中的人身傷害可能并非導致保險賠付的最終事件，實踐中容易忽視對因果鏈條完整性的考察，以“斷章取義”的方式形成的判斷必然有失偏頗。

（二）法律沖突問題。保險標的識別提供了一種解決現實問題的方法，但卻可能與現行法律法規相關規定不一致，如上文提及的醫療費用保險、收入損失保險、護理保險等，按照保險標的識別標準應將其定性為財產保險，但《健康保險管理辦法》等相關規范性文件明確將之界定為人身保險，與現行規定沖突的結果必然會影響司法機關、保險合同雙方當事人等對保險標的識別機制的運用，因此，在條件成熟的情況下適時修改相關法律規章，有助于從根本上解決上述問題。

（三）合同條款問題。保險合同條款措詞具有誘導性是導致人們對保險標的判斷錯誤的主要原因之一。保險公司的認識偏頗常體現在其合同條款中，容易對社會公眾產生誤導。如對借款人意外傷害保險，保險公司在管理和運作過程中完全將其按照意外險處理和對待，在產品名稱及合同條款中也明確將之稱為意外傷害保險，社會公眾因此理所當然地將之視為意外傷害保險，而實際上其與借款人意外傷害責任保險并沒有本質的不同，由于后者名稱和條款中帶有“責任”二字而歸屬于財產保險。

（四）對公司經營范圍的影響問題。通過保險標的識別對某些險種進行定性是否會對現行產、壽險公司的經營范圍產生影響，是值得關注的問題，如將醫療費用保險、借款人意外傷害保險等定性為財產保險，壽險公司是否還能經營此類業務便存疑問。解決此問題的關鍵不在于簡單地擴大或縮減壽險公司的經營范圍，而是要依據壽險公司的經營特點和風險管控能力來決定其是否可以經營上述業務。如果其具備相應能力，相關法律便可以如賦予財產險公司經營短期健康險和意外險權利一樣，允許壽險公司在一定范圍內經營財產保險業務。因此相關法律的完善能夠有效解決上述問題。

（五）適用范圍問題。從目前保險實踐看，將財產保險誤認為人身保險的情形較多，而將人身保險誤認為財產保險的情形卻較為少見，但隨著保險實踐的發展，并不能排除以后出現的可能性。值得注意的是，通過保險標的識別認定險種性質的方法一般僅適用于財產保險和人身保險的區分上，并不一定能適用于其他次級險種的性質認定，例如意外險和健康險的區別不在于保險標的的不同，而是保險事故存在差異，意外險以約定的意外傷害事件為保險事故，而健康險以約定的疾病等為保險事故。

四、保險標的識別的實踐價值

（一）有利于維護合同雙方的合法權益。一是有利于準確界定保險責任范圍。保險責任指保險人按照保險合同的約定，在保險事故發生時或者在保險合同約定的給付保險金的條件具備時，應當承擔的給付保險金的責任。[2]保險人并不對保險標的所面臨的一切風險承擔責任，僅對其和投保人約定的特定風險承擔責任，保險責任范圍就是保險人承保的風險范圍，也是導致保險標的受到損害的保險事故的范圍。二是有利于正確認識保險利益對賠付責任的影響力。保險利益是指投保人或被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。因此凡為保險標的者，投保人或被保險人必定對其享有保險利益，但在具體保險合同中，投保人或被保險人享有保險利益的所有特定對象是否同時為保險標的，還有待進一步商榷。

（二）有利于理順經營環節各種關系并提高經營水平

通過保險標的識別對保險合同進行定性，不僅有利于保護合同當事雙方的利益，也有利于協調保險機構之間、保險公司與第三人之間的利益關系，同時也使得公司的統計管理更加規范。如保險公司之間①的重復保險分攤問題，在將醫療費用保險、收入損失保險等識別為財產保險后，是否需要和應該進行保險分攤便很明確，各保險公司不會因此出現推諉扯皮現象。又如在保險代為權的行使上，一般來說，人身保險不存在保險代位權行使問題，保險代位權的適用領域主要為財產保險，以醫療費用保險為例，如果通過保險標的識別將其定性為財產保險，保險公司在向被保險人進行保險賠償后，便可以在理賠額度內向導致被保險人傷害的第三方行使保險代位權，如果第三方已經向被保險人支付了相關醫療費用，保險公司則相應減少賠償金額，通過這種方式可以使保險公司在充分履行自身職責、發揮保障職能的同時，減少不必要的支出。此外，通過識別對保險合同重新定性后，保險公司必然要相應調整和完善保險數據統計管理，在統計時充分體現某些保險合同的特殊性，為業務管理和風險監測提供更為科學準確的數據支持。

（三）有利于保護產品創新并提高保險保障水平

如上文所述，與普通保險相比，需要進行識別的保險通常兼具人身傷害和財產損失內容，以借款人意外傷害保險為例，一般人常會產生疑惑，即為何被保險人受到傷害，而獲得保險賠償的卻是投保人、被保險人之外的第三人（貸款人），似乎違背了“誰投保、誰受損、誰受償”的保險經營原理，產生這種錯覺的原因就在于對保險標的認識的錯誤，如果將此類保險認定為財產保險，上述誤解便不復存在。此類保險的出現，實際上提供了一種保險產品創新的思路，突破了原來只針對單一損害的保險產品的保障局限，實現對連鎖損害中的最終受害者進行賠償的目的。在醫療費用保險、收入損失保險等險種中，雖然沒有所謂最終受害者，但卻具備多重損害的共性，且受害對象（人身）和賠付對象也看似脫節。通過保險標的識別，對上述險種進行重新定位，能夠在一定程度上糾正人們的認識偏差，有助于消除質疑，取得認可，最終使該種產品創新方式的延續和發展獲得堅實的社會基礎。創新思路的保護和運用，無疑對保險保障范圍和水平的提升提供了條件和途徑。

（四）有利于促進保險業務的健康發展

對保險標的進行識別可以促進保險業務風險管控水平的提高，進而實現保險業務的健康發展。由于財產保險和人身保險的特點不同，導致兩類保險面臨的風險點各異，對保險公司風險管控的方法和手段的要求自然也不同。如果將財產保險按照人身保險管控，或者將人身保險按照財產保險管控，都會因為沒有對癥下藥而人為形成風險隱患。仍以醫療費用保險為例，如果將之定性為人身保險，則在醫療費用支出等只涉及“財產損失”等環節上的風險管控似乎超出了人身保險的風險范圍，但實際上醫療環節的風險恰恰是此類保險的風險集中點。因此從風險管控的角度看，將此類保險定性為財產保險更為合適。值得注意的是，由于需要進行保險標的識別的險種或保險合同，一般同時存在人身傷害和財產損失，保險責任因果關系較為復雜，因此盡管有時將之定性為財產保險，也只是表明其風險管控著重點的確定應以財產保險特性為依據，并不排除對其與人身傷害有關的風險點也應同時進行管控，如在醫療費用保險風險管控中，應當考慮被保險人的生存率、死亡率、傷殘率等，這些對厘定費率以及后續管理均有影響。因此，通過保險標的識別對險種和保險合同準確定性，有利于保險公司科學確定風險管控著力點，保證業務的持續健康發展。

參考文獻：

第5篇：健康險保險管理辦法范文

保險監管是政府對保險市場的一種干預行為。政府與市場的關系，始終是學中一個重要的、帶有基礎性、根本性的問題。經濟生活中，大多數國家都屬于混合經濟，市場和政府共同對經濟資源的配置發揮重要的作用和。本文擬就對保險監管的一些基本問題談點個人想法。

一、保險監管必要性

對保險業實施監管是一般市場經濟國家的通常做法。關于保險監管的必要性一般可從兩個層面上來進行。第一個層面就是所謂的市場失靈。所謂市場失靈，是指經濟生活中存在市場壟斷（具體表現為價格壟斷、產品壟斷、市場份額壟斷、進出障礙），信息不完全（表現為交易雙方信息不對稱、信息匱乏、信息成本過高），外部負效應（表現為交易雙方的行為可能會給第三方造成損失），免費搭車（某些產品，如國防、安全、消防、環保、水利等產品難以限制某個人享用）等經濟現象。而一旦市場失靈，政府就應當對市場進行適當的干預，以確保市場的活力和效率。保險市場是市場經濟的重要組成部分，也會出現種種市場失靈的情況，因此政府應當對保險市場進行干預。

第二個層面可以從保險行業的特點來進行分析。是國民經濟的命脈，保險是國民經濟的重要組成部分。保險業具有許多獨有的特性，如保險是一種無形產品，保險是對未來財務支付的一種承諾，保險是一種比較復雜的產品（涉及、工程、精算、醫學等許多專門知識），保險是一個性很強的行業，保險業的穩定關系到社會生產和生活穩定等等。正是由于保險業的這些特性，為了維護社會公眾的整體利益，因此，一般國家政府都對保險業實施比較嚴格的監管措施。

二、監管對保險業的影響

通過、制定和執行保險業的法律法規、方針政策、戰略和行業規劃，保險監管對保險業的發展產生著重大影響。

1.影響保險業的承保能力和供求關系。保險業的承保能力和供求關系決定于保險業資本總量的大小。而保險監管的準人政策直接關系到各類資本能否直接進入保險市場。例如，當前我國對民營資本、國際保險資本進入我國市場都有不同程度的限制。這從根本上決定了保險市場的資本結構、承保能力和供求關系。

2，影響保險公司的經營范圍。保險公司的業務范圍必須按照法律法規的要求，經過監管機關的特許。例如，我國原保險法規定財產保險公司不得經營意外險和健康險，而修改后的保險法規定財產保險公司可以經營意外險和健康險，這是保險立法監管影響保險公司經營范圍的最好例證。

3.影響保險產品的可得性。保險產品的可得性是指投保人能夠買到什么樣的保險產品及其購買該產品的方便程度。通過對保險產品及其銷售渠道的控制，監管者對保險公司銷售什么（如是傳統產品還是新型產品），以什么樣的價格銷售（如是統一價格還是市場價格），通過怎么渠道銷售 （如是直接銷售還是通過商銷售）等進行管制和施加影響，從而最終影響到保險產品的可得性。

4.影響保險公司的資金運用。對于現代保險業來說，資金運用的成功與否往往成為保險公司經營業績好壞的關鍵，同時資金運用的成敗也成為影響保險業償付能力的關鍵因素之一。保險法和保險監管者對保險資金的運用渠道、結構比例都有比較嚴格的規定。監管政策的取舍對保險資金的流動性、盈利性和安全性有著重要的影響。

5.影響保險公司經營管理者的隊伍結構。保險監管者通過制定和執行高級管理人員任職資格制度，對整個行業經營管理者的素質進行整體的調控。由于任何經營管理活動都要經過人的行動表現出來，因此，從某種意義上說，保險監管目標能否實現其關鍵就在于能否通過高級管理人員任職資格制度的制定和執行來挑選出一批合格的經營管理者。

總之，保險監管通過對保險業市場準入、經營范圍、保險產品和保險經營者等諸多因素的控制，最終控制著保險業的市場結構、經營管理、償付能力和保險公司之間的競爭方式，從而影響保險市場的運行模式和運行效率。

三、保險監管的目標

保險監管的目標是保險監管工作的出發點和歸宿。由于監管理念的不同，各國監管者對監管目標的表述也不近相同，但基本上都包括三個方面的，一是保護被保險人的合法權益；二是維護保險市場公平競爭的市場秩序；三是維護保險體系的安全與穩定。

從我國的實際情況來看，我們把監管機關看成是保險行業的主管部門，我們的工作目標主要是促進保險業的發展。在這種思想指導下，當監管和發展出現矛盾時，我們往往是監管屈從于發展。當前一些比較普遍的違法違規問題，如假保費、假賠案、假批單、假數據屢禁不止的問題就是很好的說明。當投保人和保險人利益發生矛盾時，監管機關容易出現偏袒保險公司的傾向。例如對于費率的管理，信息披露的管理，我們都有屈從保險公司而忽視投保人（被保險人）權益的嫌疑。之所以會出現這種情況，其根源就在于我們對保險監管的定位不清，保險監管的職責不明確，監管部門仍然處于一種既要當裁判員，又要當領隊、教練和運動員的狀態之中。因此，我們應當盡快明確監管目標，既要避免監管目標的重制，更要避免不同監管目標之間的矛盾和沖突，使保險監管回到保護保險活動當事人的合法權益的正確軌道上來。

四、保險監管體系

全面、準確地理解和把握保險監管體系對于健全保險監管制度，提高保險監管水平具有十分重要的意義。通常情況下，人們往往把保險監管理解為保險行政監管。實際上，除了保險行政監管之外，立法、司法和中介組織也是構成保險監管體系的重要組成部分。

1.立法監管。立法監管是指立法機關通過制定保險法規來對保險活動進行規范和制約。立法活動具有不連續性的特點，例如保險法的制定和修改對立法機關來說都是階段性和非連續性的。但是，保險立法監管對保險業的是制度性、方向性和根本性的，是其他任何力量都無法比擬的。例如，我國保險法對保險公司的經營范圍和資金運用的渠道都有明確規定，這對保險市場的影響是具有決定性意義的。

2.司法監管。司法監管是指司法審判機關通過法定程序，按照法律法規規定，負責協調解決保險市場參與者之間產生的各種保險爭議，并通過司法建議書影響保險的行政監管和保險立法的進程。司法監管的特點是被動監管，即一般來說是應保險當事人的要求，被動地介入保險糾紛調處的，但司法監管對規范市場有很強的示范意義。

3.行政監管。保險行政監管是指保險行政監管部門根據法律法規的授權，依據法律、法規、規章和規范性文件規定的原則和程序，檢查處理違反保險管理規定的行為，根據保險法規、規章和其他規范性文件，對違反保險管理規定的單位和個人追究行政法律責任，進行行政處罰的行為。保險行政監管的特點是日常性的、連續性的和主動性的。行政監管與保險市場最為接近，是保險市場監管能否成功有效的關鍵。

4.社會中介機構監管。社會中介機構監管是指師事務所、各種信用評級機構和新聞輿論機構對保險公司的財務狀況、信用狀況公開發表獨立意見，對保險行業的有關經營發展情況進行信息披露等。社會中介機構監管是保險監管體系的重要組成部分，并且隨著保險市場的日益成熟和社會誠信意識的不斷增強，其作用也會越來越明顯。

五、當前我國保險監管中存在的

1.過度監管和監管不足并存。所謂過度監管就是管了不該管的事。正如前面所說，政府干預的領域應當僅限于市場失靈，而且政府能夠提高市場公平程度和運行效率的部分。但是受計劃習慣和思維模式的影響，我們的監管明顯過多過細。當然，經過取消兩批行政審批事項，這方面的問題有所減輕，但仍未從根本上得到解決。所謂監管不足是指該管的沒有管好。我們的償付能力監管已經講了好多年，但至今進展不大。

2.法規不健全和執法不嚴并存。當前我們一方面是保險監管法規不全，一些急需的保險法規，如《保險違法行為處罰辦法》，《機動車輛第三者責任保險辦法》以及《個人人管理辦法》遲遲未能出臺，以至于日常監管中常常出現無法可依的現象；另一方面，不少現有的法規在日常監管中又沒有得到很好的落實。例如保險法中有關資本金和自留保費的比例的規定，保險人應當持證上崗的規定都沒有得到很好的貫徹，保險經營中假保費、假賠案、假數據、假報表屢禁不止。

3.監管人員匱乏和監管人員流失并存。我國保險監管起步晚，發展快。從監管人員的角度看，一方面是監管人才短缺。在數量上，我國全國的保險監管人數還不及美國紐約一個州的監管人數：在專業上，我國監管人員中既懂保險又懂法律、工程、精算等專業知識的監管人才更是匱乏。另一方面，我國的保險監管人才流失嚴重。自98年保監會成立以來，一批相對熟悉保險監管業務的人才陸續離開了保險監管崗位。

六、我國保險監管展望

從我國保險市場發展的實際出發，由于我國保險市場發展不相對不成熟，特別全國各地保險市場成熟程度的不平衡，近期內保險監管難以完全擺脫裁判加教練的現狀。但是著眼于我國保險市場的長遠發展，為順應我國社會主義市場經濟建設的總體趨勢，我國保險監管的發展應該堅持市場化、法制化、信息化、國際化。

1.市場化。就是牢固樹立市場的觀念，充分發揮市場這只看不見的手在保險市場調節之中的作用。對于可以通過市場自發調節的，堅決不要進行行政干預。

2.法制化。就是要不斷健全保險監管法律制度，不斷提高保險立法水平，與此同時，我們要提高執法水平，堅決做到公正、嚴明、高效。

第6篇：健康險保險管理辦法范文

所謂速度，即保險業要實現業務較快增長，盡快做大做強。

所謂創新，即完善創新體制。在創新方式上，對具有國際通行標準的、國內外差距較大的技術和規則如精算技術、資產負債匹配管理技術等，要在引進的基礎上加大消化吸收創新的力度。研究創立創新保護機制。

在公司治理上，要進一步完善公司治理結構，理順集團及下屬企業的關系。國有保險公司重大案件領導責任追究制和保險監管問責制兩套辦法已經制定，國有保險公司即將出臺公司高管的薪酬管理規定，保監會將派出監管人員列席董事會，制定公司信息披露制度，建立關聯交易審查。

在風險防范上，今年是全面實施公司治理結構監管的第一年，要重點抓好四項工作：一是建立保險公司董事和高管人員培訓制度，提高依法合規經營的自覺性。二是加強對信息披露的管理，完善保險公司信息披露制度，確保被保險人、股東對公司經營的知情權。三是規范保險公司關聯交易，完善對保險公司關聯交易的審查和批準程序。四是進一步提高評價機制，探索建立內部審計責任人制度，構建內部審計與外部監督的互動機制。

在產險方面，提高效益，消除非理性價格競爭，降低經營成本。車險要力爭達到英里水平；農業險重點在于鞏固試點成果，在于辦好試點，落實政策；責任險重點在于進一步打通法律環節和市場空間，推進火災、建設工程、旅游等方面的產品。

在壽險方面，大力發展風險保障型產品；力爭將團體養老保險納入各地稅收優惠政策之中；健康險推行第三方管理；銷售模式渠道創新，推出銀行保險管理辦法；盤活存量資產，通過股份分紅等方式，有效化解壽險利差損。

對保險資產管理，實現保險資產集中化、專業化管理，按照資產與負債匹配原則，實行產品開發與資金運用的有效對接；逐步開展產品創新試點和第三方委托試點；進一步打開股權、物權、產權、資產證券化等投資渠道，促進基金等專業資產管理機構的設立，以及保險資產證券化。

對保險市場調控，既要發揮市場的資產匹配作用，又要克服市場缺陷，實現經濟效益和規模效益的統一，規模險種上效益，效益險種上規模。風險防范作為保險的生命線要實現三個轉變，即從靜態監管到動態監管的轉變，從以監管外力為動因的監管向以保險公司自身風險管理為內在需求的監管的轉變，從事后監管到事中事前監管的轉變。

在推動市場體系建設方面，鼓勵支持國有大中型企業和銀行、郵政等企業投資保險行業，以增強保險業實力。（摘自2006年1月18日中國金融網）

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貨幣供應量：廣義貨幣供應量(M2)余額為29.88萬億元,同比增長17.57%。狹義貨幣供應量(M1)余額為10.73萬億元,同比增長11.78%。市場貨幣流通量(M0)余額為2.4萬億元,同比增長11.94%。全年累計凈投放現金2563億元,同比多投放841億元。

金融機構各項存款：金融機構本外幣各項存款余額為30.02萬億元，同比增長18.15%。金融機構人民幣各項存款余額為28.72萬億元，同比增長18.95%。全年人民幣各項存款增加4.39萬億元，同比多增1.05萬億元。其中：居民戶存款增加2.21萬億元，非金融性公司存款增加1.99萬億元，財政存款增加1752億元。12月份人民幣各項存款增加1658億元，同比多增23億元。金融機構外匯各項存款余額為1616億美元，同比增長5.58%。

金融機構超額儲備率：4.17%。

金融機構各項貸款：金融機構本外幣各項貸款余額為20.7萬億元，同比增長12.75%。金融機構人民幣各項貸款余額為19.5萬億元，同比增長12.98%，增幅比2004年年末低1.52個百分點。全年人民幣貸款增加2.35萬億元，同比多增871億元，控制在年初預期調控目標范圍內。分部門情況看：居民戶貸款增加3323億元，其中，短期貸款增加1253億元，中長期貸款增加2069億元；非金融性公司及其他部門貸款增加2.02萬億元，其中，短期貸款及票據融資增加9952億元，中長期貸款增加9897億元。金融機構外匯貸款余額為1505億美元，同比增長11.99%。全年外匯各項貸款增加171億美元，同比多增4億美元。

國家外匯儲備：國家外匯儲備余額為8189億美元，同比增長34.3%，增幅比2004年下降17個百分點。全年外匯儲備增加2089億美元，同比多增加22億美元。

保險市場：全年保費收入達到4927.3億元。壽險保費收入3244.3億元，同比增長14％；健康和意外險保費收入453.1億元，同比增長16.6％。保險公司總資產15225.9億元，比年初增加3240.1億元。

股票市場：全年上海證券交易所成交量398392萬手，成交金額19229億元，上證指數開盤1275.39，收盤1161.06；深圳證券交易所成交量53968萬手，成交金額3624億元,深成指數開盤3122.11，收盤2863.61。（輯）

發改委：2005年金融改革亮點多股改啟動進展平穩

國家發改委經濟體制綜合改革司日前出臺報告,對2005年經濟體制改革工作進行綜述。報告評價說,金融業改革在2005年各項改革中亮點最多，上市公司股權分置改革啟動且進展平穩。

報告說,2005年金融體制改革力度加大。一是銀行業改革邁出重要步伐，二是人民幣匯率形成機制改革順利實施，三是上市公司股權分置改革啟動且進展平穩，四是金融市場制度創新步伐加快。與此同時,證券公司綜合治理取得進展,國有保險公司股份制、集團化改革成果進一步鞏固。

第7篇：健康險保險管理辦法范文

關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策

在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。

一、我國商業健康保險的發展現狀

我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長

據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。

（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。

（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居第一位。

二、目前我國商業健康保險發展的障礙

（一）政策和法律等外部環境還不夠完善

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。

（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷

我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。

（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要

根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。

在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備。現有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。

（五）健康保險的產品監管政策不到位

我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難完全適應當地的情況，不易得到市場的認同?，F行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。

三、商業健康保險的發展對策

（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境

隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，準確界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制

如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系

產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養

信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。

人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。

（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境

保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。

參考文獻

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[8]郭頌平。關于發展我國健康保險市場的思考[J].華南金融研究，1998，（2）。

第8篇：健康險保險管理辦法范文

關鍵詞：長期護理保險；制度型長期護理保險；補缺型長期護理保險；長期護理社會保險

中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A文章編號：1003—0751（2012）06—0099—04

長期護理在本文中是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復與支持性照顧和服務，以維持社會成員的正常生活。長期護理保險是補償被保險人在護理機構或家庭護理中所發生費用的津貼型險種。國際上，一些國家具有較為完善的長期護理保險制度。如荷蘭于1968年頒布了長期護理社會保險法，美國、法國先后于20世紀七八十年代開展了長期護理商業保險。①近年來，歐洲的德國、英國，亞洲的日本、韓國等國家也相繼出臺了長期護理保險政策。在中國，2006年《健康保險管理辦法》首次將護理保險列為一個獨立的健康險種類別，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障。中國目前的護理保險主要是商業護理保險，這種商業保險遠不能適應在人口老齡化加劇背景下老年人與失能群體的實際護理需求急劇增加的現實狀況。中國老年人與失能人員的長期護理問題已從家庭責任轉變為一種社會問題，因此，中國急需建立一種覆蓋全社會的長期護理保險制度來應對人口老齡化。

一、中國長期護理保險需求背景狀況分析1.人口老齡化與預期壽命延長

中國早已進入老齡化社會。近年來，中國老齡人口數量不斷上漲，80歲以上高齡老人數量也在不斷增加。全國第六次人口普查數據公報顯示，60歲及以上人口占總人口的13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。同2000年相比，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。②2009年全國人口變動情況抽樣調查樣本數據顯示，全國80歲以上高齡老人占總人口比重1.54%。③老年人相對于青年人來說，身體各器官功能都在減弱，更容易受到各種慢性疾病的侵襲。慢性病病程長、恢復慢、致殘率高的特點也決定了病人主要康復過程的護理和生活服務需求龐大。為滿足老年人越來越多的護理需要，中國有必要建立覆蓋城鄉老人的長期護理社會保險制度。

2.重大疾病與慢性疾病發病率上升

在現代社會，各種嚴重疾病發病率與慢性病發病率逐年上升，重大疾病致殘率非常高，不僅直接治療費用巨大，而且后期護理費、營養費、康復費等開支也相當龐大，加上家屬照顧病人所帶來的間接經濟損失以及巨大的精神壓力，這些都對患者家庭帶來沉重負擔。據《2010年中國衛生統計年鑒》顯示，2008年調查地區居民慢性病患病率為15.7%，比2003年患病率上漲3.4%。④如關節炎是45歲以后人們?；嫉穆苑侵旅膊、?，這種疾病雖然死亡率極低，但對人們的日常生活影響極大，從而產生較多的護理需求。除此之外，慢性病患者的長期行為依賴與情緒障礙，也加大了對長期護理的實際需求，產生建立長期護理保險制度的需要。

3.家庭小型化

中國目前家庭規模逐漸向小型化、核心化趨勢發展。第六次全國人口普查數據顯示，平均每個家庭戶的人口為3.10人，比2000年第五次全國人口普查的3.44人減少0.34人。⑥近年來，空巢家庭、丁克家庭、單親家庭等也逐漸增多，一些地方三口之家的格局已經發生改變。這種家庭小型化現狀為家庭護理增加了更多難度，造成老人晚年護理的嚴重缺失。家庭小型化直接導致了家庭對于長期護理社會保險的需求增加。

4.護理成本提高

隨著人民生活水平的提高，醫療費用上漲，護理成本也有所增加。有學者基于拓展的多狀態生命表方法對于我國65歲及以上老年人的日常生活照料成本和臨終前照料成本予以分析：2005年，我國一個65歲城鎮老人和農村老人在其余生中需用于支付照料的總費用（日常照料費用與臨終照料費用之和）大約分別為11600元和6500元，初始狀態為傷殘的老年人其期望日常照料費用比同年齡能自理的老年人要高出2倍以上，臨終前照料費用65—80歲的老年人一般在2000—3000元之間，80歲之后下降到1000—2000元之間。⑦

以上是按照2005年照料成本水平計算的長期家庭護理的直接經濟成本。隨著人均可支配收入與人均消費支出的增長，目前照料成本也在快速上漲，加之預期壽命延長，老年人用于支付照料的費用也連年攀升。除此之外，家屬為護理其家人所犧牲正常工作或減少工作時間所帶來的間接經濟損失，以及所產生的巨大精神負擔，都增加了長期護理成本。護理成本的提高也間接增大了對于長期護理社會保險的需求。

二、國際長期護理社會保險的分類與經驗借鑒

1958年，威倫斯基和勒博首次將社會福利分為補缺型社會福利和制度型社會福利。補缺型社會福利強調依靠家庭和市場來提供個人所需的福利待遇，國家和政府只有當家庭和市場的作用失靈而難以提供個人所需的福利待遇時，才會承擔相應的責任。制度型社會福利則重視國家和政府的作用，主張國家和政府通過制定完善的法規制度體系，為個人提供所需的社會福利。⑧與此同時，英國學者蒂特馬斯認為，國家為人民提供福利是對工業社會經濟與社會變遷過程的適應和積極回應，政府不僅應該提供國家福利，而且應該提供普及型社會福利。⑨他強調普惠型社會福利是一種面向全民的社會政策，旨在提升全民的福利水平。本文將目前國外已經建立的長期護理保險模式分為兩種類型：制度型長期護理保險與補缺型長期護理保險。其中制度型長期護理保險又包括國民長期護理津貼計劃以及長期護理社會保險。

1.制度型長期護理保險

制度型長期護理保險是指以政府為主體，以全體國民為對象的長期護理保障制度。其中，免費向國民提供服務的可以稱為國家長期護理津貼計劃，它是一種普惠型的社會福利，以澳大利亞等福利國家為代表；有償向國民提供服務的可以稱為長期護理社會保險，以德、日、韓等傳統社會保險國家為代表。

（1）澳大利亞的國家長期護理津貼計劃。澳大利亞推行以公共財政為主要責任的長期護理津貼計劃，該計劃是其普惠型國家社會福利中的一部分。就其老人護理來說，政府為老人護理提供穩定的資金來源，聯邦政府與州政府按照2∶1的比例分攤老人護理服務經費，并支付給護理服務提供機構。⑩眾多非政府組織，如ANZ醫院（與澳大利亞國家銀行合作）和AMP（澳大利亞互助提供者），參與老年護理服務。

（2）德、日、韓的長期護理社會保險制度。德、日、韓三國在長期護理社會保險的制度設計中體現國家、社會與個人責任的協調和平衡，要求國家、社會和個人共同承擔長期護理社會保險費用，繳納護理保險費的個人及其家屬在一定條件下才能得到護理保險的給付。首先，德國長期護理保險制度按照遵從醫療保險原則，不論參保人參加的是法定醫療保險還是私人醫療保險，都必須參加護理保險，長期護理保險投保人的配偶和子女也在被保之列。護理保險機構的職責由醫療保險機構兼任，保險繳費原則上由雇員、雇主共同負擔，保險機構根據護理類型和評定的護理等級，對需要護理的人提供幫助和補償。德國長期護理保險每年支出金額一般維持在社?？傊С龅?.4%左右。其次，日本與韓國的長期護理保險與德國相似，但是在給付條件上有嚴格的年齡與病種限制。就日本而言，2000年日本開始實施護理保險制度，法律規定護理保險的保險人為當地政府；被保險人為40歲以上人群，其中65歲以上的老人為第一（The First）被保險人，其有護理需求便可享受保險待遇，40—65歲為第二（The Second）被保險人，其只有在癡呆、腦血管病等15種疾病的條件下才能享受護理保險待遇；保險繳費比例由公共基金、被保險人、服務使用者按照5∶4∶1的比例分擔；老人根據身體健康狀況選擇服務，標準分為5級，每級都有最大預算，根據經費限制，選擇護理服務的種類以及數量。韓國護理保險與日本相似，只有65歲以上的老人和64歲以下的患老齡疾病的人可以申請護理保險并得到給付，需要長期護理服務的殘疾人不在護理保險的覆蓋范圍內，保險費由被保險者、政府、受給者共同分擔，韓國長期護理保險費管理主體是國民健康保險工團和市、郡、區的基礎自治團體。

2.補缺型長期護理保險

補缺型長期護理保險是指國家和政府只對少部分弱勢群體提供長期護理服務或費用補償，大部分國民的長期護理依靠家庭或商業護理保險。美國實行的長期護理保險即為此類。2009年，美國需要長期護理的老年人大部分還是完全依靠家庭成員或親屬來提供護理服務，只有9%的老年人依靠有償護理服務。美國傳統上只有針對窮人的醫療救濟并為相應人群提供大部分正式長期護理的補償，雖然2010年美國健康保險改革法案強調了長期護理保險的重要性，使擁有一項自愿國家保險（voluntary national insurance）的人同時獲得長期護理保險，但長期護理保險覆蓋范圍仍然有限。

國外長期護理保險的實踐經驗表明，長期護理保險是社會經濟發展到一定階段的產物，是社會福利的重要組成部分。不論是制度型長期護理保險還是補缺型長期護理保險（除商業長期護理保險以外），都是由國家和政府建立并面向某些弱勢群體的福利制度。它不僅增加了弱勢群體的福利，減輕了家庭的照料負擔，而且促進了護理事業的發展，培育了新的經濟增長點。因此，我國應結合自身的經濟發展水平、傳統思想文化、相關保險制度的特點，借鑒國際長期護理保險發展經驗，建立與中國國情相適應的長期護理保險制度。

三、中國長期護理保險的模式選擇與制度設計

1.中國建立長期護理社會保險的基本條件

（1）經濟的快速發展為長期護理社會保險的建立創造了經濟條件。就國際經驗來看，長期護理社會保險的建立是經濟社會發展到一定階段的產物。日本、韓國、德國建立長期護理保險時，其國內生產總值均達萬億甚至十萬億美元以上，人均國民總收入也都在2萬美元以上。雖然中國目前人均國民總收入與德、日、韓相差甚遠，但中國近年來經濟發展迅速，人均國內生產總值、居民人均可支配收入等都以年10%左右的速度增長，國家財政收入年均增長21.3%。以這種經濟發展速度來看，不久的將來，中國也將具備建立長期護理社會保險所必要的經濟基礎。

（2）相關社會保險制度的完善為長期護理社會保險的建立提供了制度基礎。目前中國社會養老保險與醫療保險制度發展相對成熟，為建立長期護理保險提供了穩定的制度基礎。長期護理保險在保險對象、資金來源、受償條件、福利償付、機構設置等方面都可以借鑒以上兩種保險的相關模式。除此之外，中國也可以參考國外經驗，使護理保險遵從于醫療保險，在參保對象、制度運作、機構設置等方面依附于醫療保險，這樣既有廣泛的覆蓋范圍、成熟的管理機構與運作機制，又相對減輕了設立獨立承保機構的行政成本。例如，在覆蓋范圍方面，2010年底，中國基本醫療保險制度覆蓋面超過12.6億人，從制度上實現了對居民的全面覆蓋。在此基礎上建立的護理保險，也必然會實現對居民的全面覆蓋。

（3）社會化護理理念的普及為長期護理社會保險的建立提供了思想基礎。隨著經濟發展、空巢家庭的增多、社會養老保險與醫療保險的發展，社會化養老理念得到社會的廣泛認同。這也為社會化護理觀念的普及提供了思想基礎。就老年護理來說，在傳統社會里，養老基本上由兒女或配偶承擔，其中由于男女預期壽命與患病種類的差異，大部分護理工作還主要由女性來承擔。但是當前經濟的發展與婦女社會參與程度的提高，嚴重沖擊了老年人家庭長期護理的模式。除此之外，護理費用的不斷攀升，使越來越多的家庭難以承受對老年人護理所帶來的長期繁重的經濟與精神壓力。這些都促進了社會化護理觀念的發展與普及。社會化護理不僅減輕了家屬的護理負擔，同時風險共擔、社會共濟的社會保險原則也在一定程度上減輕了家庭長期護理的經濟壓力。

2.中國長期護理社會保險的基本制度設計

中國長期護理社會保險制度的設計既要借鑒國際先進經驗，又要符合中國基本國情。因此，在社會保護與經濟發展兼顧的原則下，我國長期護理保險的基本制度設計如下。

（1）在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊群體進行保障。隨著制度逐步完善與政府承受能力的增強，可以將所有參加醫療保險的人都納入長期護理保險范圍之內，參考日、韓的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制。經濟發達地區可以參考德國的長期護理保險模式，將參保人配偶與子女也納入覆蓋范圍，不再限制年齡與病種，只要符合規定等級，便可享受相應等級的護理服務。

（2）在繳費方式方面，參照醫療保險繳費。參加職工醫療保險的被保險人由企業和個人共同承擔護理保險費，國家提供政策優惠。參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的被保險人由國家、地方政府和個人共同承擔護理保險費。對不同群體實行靈活的費率組合制度，量能繳費。

（3）在保險給付方面，實行現收現付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區護理為主，護理院等機構護理為補充，實行服務給付與現金給付相結合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。

（4）在服務提供機構方面，包括公立機構、民間機構（營利機構與非營利機構）、護理互助組織等。醫療保險機構與護理服務機構簽訂服務合同，合同包括護理類型、服務內容以及保險償付范圍等，采用第三方提供護理服務的方式。

（5）在管理機構方面，護理保險機構的職責由醫療保險機構來兼任。護理保險基礎法律與政策的制定、實施和監督，基金的監管與運營，具體事務的經辦等也由負責醫療保險此類事務的政府部門負責。設立專門的護理服務等級評估機構，對申請護理人員的資格和等級進行嚴格審查，根據等級確定服務內容。

（6）在質量監控方面，由醫療保險質量監控機構定期對護理服務展開調查和評估，制定量化評估標準，重點審核被護理者的滿意度、護理措施的有效性與及時性以及護理機構的配備情況，定期將抽查結果以通俗易懂的方式在網站等公共媒體向公眾公布。

3.相關配套政策

（1）建立家庭照料人員（caregivers）減壓系統。我國在建立長期護理社會保險的同時，應注意家庭照料人員減壓服務體系的發展和完善。美國對于照料者的解壓放松政策主要三種：一是教育計劃，二是支持組織，三是提供暫緩壓力服務。我國也可以借鑒美國的經驗，由社區醫生或護士定期對家庭照料者進行護理知識教育，如特殊器械運用、康復策略等，教育照料者如何獲得社區資源以滿足病人及家庭需要。同時，鼓勵并促進公立或民間的照料者支持組織發展，在照料者需要幫助時及時提供相關服務，如對照料者提供感情支持，給其發泄不滿、生氣、沮喪等負面情緒的機會，幫助其開發應對措施等。另外，在社區提供日托性質的暫緩壓力服務，幫助照料者暫時護理其家人以減輕其壓力并有時間處理自己的事情。這樣既可以減輕照料人員負擔，又可以促進家庭與社區護理服務的發展。這是長期護理社會保險制度完善過程中不可或缺的政策內容。

（2）完善護理人員培訓政策。當前專業護理人員非常缺乏，比較專業的護理人員一般都集中在正規醫院，護理院等相關機構的護理人員專業水平一般較差，家庭護理人員由于多為家政人員，更是缺乏專業護理知識。因此，我國急需建立一套護理人員培訓體系，完善護理繼續教育與職業教育，開設專業護理課程，如精神科護理、癌癥護理、社區護理等。同時，應制定不同等級護理人員提供服務的種類及學習時間以及護理人員人力配置標準。這可以參考韓國的實踐經驗，護理人員通過規定時間的理論學習和實習得到認證書，認證書分為兩個等級，一級認證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務，二級認證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務。完善護理人員的培訓政策可以促進護理的專業化與正規化，提高護理服務質量以及需求者的滿意度，與護理保險制度相輔相成。

（3）鼓勵家庭護理，將家屬護理措施制度化。雖然當前越來越多的人認為在其需要護理時可以進入某些養老機構或護理機構，但老年人和失能人員需要的護理不僅僅在于提高他們的生命質量，其精神贍養更為重要。對于這一點，家庭護理具有更大的優勢。而且就國際經驗來看，家庭護理的成本也要低于機構護理，家庭護理的發展可以大大減少長期護理保險的支出，鼓勵家庭護理是國際上所有擁有長期護理保險的國家必不可少的政策之一。因此，我國在制定長期護理保險制度時應積極鼓勵家庭護理的發展，基于經濟發展與人口規模的現實狀況，制定與發展水平相適應的親人護理優惠政策。如借鑒德國護理保險的改革經驗，提高家屬護理待遇，規定護理假期，規定家屬在護理期間享受基本養老與失業等社會保險等。

注釋

①戴衛東：《長期護理保險制度理論與模式構建》，《人民論壇》2011年第29期。②⑥中華人民共和國國家統計局：《2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》，http：///tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm.③數據來源于《中國統計年鑒2010》電子版3—7。④數據來源于《2010中國衛生統計年鑒》電子版8—6—3，8—6—4。⑤Rose Weite. The Sociology Of Health， Illness， And Health Care. Arizona State University， USA. Third Edition 2004， p.55.⑦蔣承、顧大男等：《中國老年人照料成本研究——多狀態生命表方法》，《人口研究》2009年第3期。⑧代恒猛：《從“補缺型”到適度“普惠型”——社會轉型與我國社會福利的目標定位》，《當代世界與社會主義》2009年第2期。⑨錢寧：《現代社會福利思想》，高等教育出版社，2006年，第181頁。⑩漢瑞娟、王志紅：《國外應對人口老齡化困境的護理保險舉措》，《實用醫學雜志》2006年第24期。Lois Bryson AND Fiona Verity. Australia： From Wage-Earners to Neo-Liberal Welfare State.In Pete Alock & Gary Craig. International social policy. Palgrave Macmillan .2009， p.79.姚玲珍：《德國社會保障制度》，上海人民出版社，2011年，第191頁。Takafumi Ken Uzuhashi.Japan： constructing the welfare society. In Pete Alock & Gary Craig. International social policy.Palgrave Macmillan .2009， p.227.金弘文：《韓國護理保險分析及對中國的借鑒》，《中國外資》2011年第12期。Rosemary K. Chapin. Social Policy For Effective Practice. Routledge， NewYork. Second Edition 2011， p.379，p.387.中華人民共和國國家統計局：《國際統計年鑒》，http：///tjsj/qtsj/gjsj/.《新發展新跨越新篇章——“十一五”經濟社會發展成就系列報告之一》，中國統計信息網，http：///tjfx/ztfx/sywcj/t20110301_402706119.htm，2011年3月1日?！?009年底我國基本醫療保險制度覆蓋面超過12億人》，中央政府門戶網站，http：///jrzg/2010-01/22/content_1517510.htm，2010年1月22日。Armeda F.Ferrini & Rebecca A.Ferrini. Health In The Later Years. The McGraw-Hill Companies， USA. 1993， pp.414-416.

參考文獻

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