商業(yè)保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：商業(yè)保險管理辦法范文
一、社會保險改革為商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間與挑戰(zhàn)
我國社會保險的改革分為三個方面：單一形式轉(zhuǎn)變成多層次形式的社會保障；政府壟斷轉(zhuǎn)變成商業(yè)保險競爭的市場經(jīng)營機制；政府角色從提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚吲c監(jiān)督者。
1.社會保險改革為商業(yè)保險帶來的發(fā)展
（1）改革后的社會保險制度為商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間
我國的社會保險制度中包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五項保險，其中養(yǎng)老和醫(yī)療保險為商業(yè)保險帶來了較大的發(fā)展空間，養(yǎng)老保險一直是我國政府最重視的一項保險體系，養(yǎng)老保險分為三個支柱：基本養(yǎng)老保險、補充養(yǎng)老保險和個人儲蓄養(yǎng)老保險。基本養(yǎng)老保險基本是由政府負責(zé)，補充養(yǎng)老保險是由政府指導(dǎo)，個人儲蓄養(yǎng)老保險是個人自愿選擇經(jīng)辦機構(gòu)的個人儲蓄養(yǎng)老保險。三個支柱中，除了第一支柱的基本養(yǎng)老保險是由政府直接控制負責(zé)，其他兩個支柱都是商業(yè)保險的發(fā)展空間。
醫(yī)療保險方面包括社會基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。基本醫(yī)療保險由國家政府立法建立，政府掌控并負責(zé)，對參保人員的基礎(chǔ)醫(yī)療費用做出保障，補充醫(yī)療保險包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員、職工等醫(yī)療補充互助保險等，商業(yè)健康保險包括社會人員的疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險等。醫(yī)療保險的改革中，政府提倡并鼓勵有資質(zhì)的保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。這便為我國的商業(yè)保險開創(chuàng)了發(fā)展領(lǐng)地。因此，上文提出的兩種保險體系中，除了基本的養(yǎng)老和醫(yī)療保險，其他部分都可以通過商業(yè)保險來完成彌補，提高社會保險體系的完整性和多層次性，為商業(yè)保險帶來了發(fā)展空間。
（2）基本養(yǎng)老保險替代率促使商業(yè)保險的發(fā)展
基本養(yǎng)老保險是在職工退休后政府為其發(fā)放的基本養(yǎng)老金，以保證退休人員的基本生活。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》中指出的各級政府需要將社會保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟與社會發(fā)展計劃中，貫徹基本養(yǎng)老保險只能保障退休人員基本生活的原則。我國政府對職工的養(yǎng)老保險制度預(yù)期的替代率為58.8%，而從相關(guān)數(shù)據(jù)中來看，企業(yè)的職工替代率在明顯下降，國際標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老替代率為70%，可見我國的養(yǎng)老保險對退休后的職工生活質(zhì)量會有明顯下降。在這種基本保險替代率低和人們追求的高品質(zhì)生活中的矛盾之間，人們對補充養(yǎng)老保險和個人儲蓄養(yǎng)老保險的需求增加，在一定程度上為商業(yè)保險開創(chuàng)了發(fā)展道路。
（3）商業(yè)保險的潛在用戶逐漸增多
社會保險的改革更多的是增強了政府對企業(yè)和個人的保險義務(wù)，這便提高了人們的保險意識。社會保險的繳費與人們收益具有一定的聯(lián)系，而人們既然需要繳費，則更愿意接受個人收入來提高生活水平。在之前的一項數(shù)據(jù)中表明，人們更愿意選擇做專門的養(yǎng)老儲蓄，對養(yǎng)老進行投資，由此可見，對生活追求高品質(zhì)的中產(chǎn)階級已經(jīng)成為了商業(yè)保險的潛在客戶。
2.社會保險改革為商業(yè)保險帶來的挑戰(zhàn)
（1）社會保險改革為商業(yè)保險帶來的“替代效應(yīng)”
按照我國的保險體系的發(fā)展，社會保險與商業(yè)保險存在一定的替代關(guān)系，特別的醫(yī)療保險體系，社會保險將在一定程度上替代商業(yè)保險，對商業(yè)保險進行空間壓縮。社會保險中的醫(yī)療保險覆蓋面大、參保人數(shù)多，在保障需求得到滿足時，人們便減少了對商業(yè)保險的需求。
對于社會保險的保障水平來講，對企業(yè)職工基本醫(yī)療的報銷比例逐漸擴大，現(xiàn)已經(jīng)提高到當(dāng)?shù)厝丝谑杖氲?倍以上，因此，社會保險的保障水平越大，商業(yè)保險的發(fā)展則越小，從而替代了商業(yè)保險的作用。對于養(yǎng)老保險來講，普通群眾的養(yǎng)老保險已經(jīng)能夠保障生活所需，因此也就不存在商業(yè)保險的購買意識，這也替代了商業(yè)保險的作用。
（2）經(jīng)濟狀況對商業(yè)保險有所限制
我國的社會保險所繳費用超過世界的平均水平。世界各國中，大多數(shù)國家的保險繳費在10%以下，而我國已經(jīng)超過了20%。這便影響了企業(yè)繳納保險費用的積極性。一般中小型企業(yè)注重經(jīng)濟效益，而沒有繳納社會保險的意識或者無力繳納，即使繳納，也將由政府交給社會保險部門管理，商業(yè)保險公司在此不存在任何競爭，因為企業(yè)中根本無力、無意識為員工辦理商業(yè)保險。
對于個人來講，商業(yè)保險項目的保險費用通常比社會保險費用要高，但賠付額度不一定高，賠付的項目也較少。人們的收入不高，經(jīng)濟條件有限，對于商業(yè)保險的參保只存在極少數(shù)，更多的人愿意將保險投資到國家政府中。
二、在社會保險改革下的商業(yè)保險發(fā)展方向
1.企業(yè)養(yǎng)老保險
養(yǎng)老保險是國家最重點的保險項目，國外的發(fā)展情況來看，大部分的養(yǎng)老保險都是由商業(yè)保險公司經(jīng)營，而在我國，企業(yè)養(yǎng)老保險都是有社會保險經(jīng)辦。在社會保險制度的改革下，國家出臺的一系列相關(guān)文件中，制定了相應(yīng)的保險金繳納的優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)為員工辦理養(yǎng)老保險。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2010年的參加企業(yè)養(yǎng)老保險人數(shù)高達1752萬人，累計基金為3800億元，相比2010年增長28%。因此，商業(yè)保險應(yīng)該積極參加企業(yè)養(yǎng)老保險領(lǐng)域，與企業(yè)洽談，爭取合作機會，為企業(yè)提供相關(guān)的理財方案、賬戶管理、投資管理等全方位的服務(wù)。
2.個人儲蓄性養(yǎng)老保險
國家鼓勵發(fā)展個人儲蓄性養(yǎng)老保險，國家相關(guān)文件中規(guī)定，個人儲蓄性養(yǎng)老保險是企業(yè)和個人自愿選擇經(jīng)辦機構(gòu)。在美國，個人儲蓄養(yǎng)老保險十分重要，2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)中顯示，美國的個人儲蓄養(yǎng)老保險高達45.2%，總年保險金為356億美元。目前，我國正在研究實行個人稅延型養(yǎng)老保險，商業(yè)保險公司應(yīng)該利用此次機會，以適應(yīng)人們理財多元化的需要，開闊更多的保險產(chǎn)品和人們保障計劃。
3.補充醫(yī)療保險
我國社會醫(yī)療保險中具有一定的保險范圍，在規(guī)定起點和封頂線以外的費用需要參保人自付，對于報銷藥物以外的藥品費用也需要個人自付。對于此，商業(yè)保險公司設(shè)計好合適的產(chǎn)品，建立補充醫(yī)療保險政策，建立初期可以從大型企業(yè)中入手，大型企業(yè)的經(jīng)濟效益較好，參保人數(shù)較多，利用成功的案例帶動更多的企業(yè)進行參保，但是，還需要重視醫(yī)療費用和健康風(fēng)險因素的控制。
4.商業(yè)健康保險
醫(yī)療保險中的商業(yè)健康也是重要的組成部分。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們對生活水平的需求，人們對自身的健康越來越重視，社會醫(yī)療保險并沒有涉及到健康保險，加上疾病發(fā)病率逐漸增加，醫(yī)療費用不斷上漲，更加增加了人們對商業(yè)保險的投保意識。商業(yè)保險公司在健康保險領(lǐng)域可以大展拳腳，應(yīng)對不同客戶的需求，辦理多種不同的健康保險規(guī)劃，以滿足不同人們對醫(yī)療保險的需要。
5.農(nóng)村保險
我國農(nóng)村地區(qū)的保險項目應(yīng)該加大，我國除開展的新農(nóng)合試點以外，并沒有對農(nóng)村地區(qū)完善農(nóng)村社會保險。而農(nóng)村的人口老齡化和疾病發(fā)病率高已經(jīng)越來越嚴(yán)重。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民生活水平得到了提高，農(nóng)民對保險的需求也有所增加。因此，商業(yè)保險公司能改加大開拓農(nóng)村保險市場，為農(nóng)民提供養(yǎng)老、醫(yī)療、意外、農(nóng)業(yè)險等多種主體的保險體系。政府為農(nóng)村進行試點保險推行后，商業(yè)保險應(yīng)該抓住機會，在農(nóng)民保險意識逐漸提高的狀態(tài)，積極開展農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。
三、社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的建議
社會保險屬于政府對人們的生活保證，商業(yè)保險是市場環(huán)境下的保險行為。兩者的工作性質(zhì)不同，但針對的群體相同。社會保險提供的保險范圍有限，商業(yè)保險可以提供社會保險以外的保險需求，對社會保險進行必要的補充。作為政府部門，需要加強對商業(yè)保險的認識，協(xié)調(diào)社會保險和商業(yè)保險的關(guān)系，不應(yīng)該對商業(yè)保險看作是競爭對手，創(chuàng)造有利條件，鼓勵商業(yè)保險參與社會保險。另外，保證社會保險領(lǐng)域的政策與商業(yè)保險之間的協(xié)調(diào)，制定相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，對商業(yè)保險公司進行監(jiān)督和管理。根據(jù)已有相關(guān)文件來規(guī)范商業(yè)保險發(fā)展建設(shè)，如《健康保險管理辦法》、《企業(yè)年金基金管理辦法》、《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》等，在實際保險業(yè)務(wù)辦理中總結(jié)經(jīng)驗，進一步明確商業(yè)保險機構(gòu)的保險業(yè)務(wù)范圍、原則、方式、管理辦法等。政府機構(gòu)監(jiān)督管理的同時需要保證制度的公平，擴充商業(yè)保險的發(fā)展。國家加快養(yǎng)老保險制度的改革，將養(yǎng)老保健進行補充保險，針對養(yǎng)老保險的繳費情況來看，可以適當(dāng)?shù)慕档推髽I(yè)社會保險的繳費金額。商業(yè)保險行業(yè)的發(fā)展，從很大程度上推動了我國社會經(jīng)濟的進步，提高商業(yè)保險的優(yōu)勢，發(fā)揮個人的作用，政府在必要時給予商業(yè)保險公司一定的財政支持，商業(yè)保險公司的發(fā)展能夠為社會做出更大貢獻。
第2篇：商業(yè)保險管理辦法范文
【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路
醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實時管理”
醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機構(gòu)直接完成對參保人的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)必須通過醫(yī)療機構(gòu)完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟收入，而經(jīng)辦機構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機構(gòu)進行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。
目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個人負擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。
“實時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計算機監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點醫(yī)療機構(gòu)實地檢查相結(jié)合的管理辦法。
“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機監(jiān)控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。
“實時管理”的主要內(nèi)容和方法：
1.1應(yīng)用計算機系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)
為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計算機監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費用和重復(fù)住院的病人，重點監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對性地去醫(yī)院實地檢查。
1.2實地檢查與重點抽查相結(jié)合
根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。
1.3有的放矢，抓住重點檢查
對社會反應(yīng)大、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種應(yīng)進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應(yīng)進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時做好登記，并向醫(yī)療機構(gòu)反饋，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請醫(yī)院簽字認可。
1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作
為了增強群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機構(gòu)分解住院人次、加重個人負擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施即時檢查，對確立的違規(guī)事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。
1.5核查出院病志與實時管理進行有機結(jié)合
管理人員每月核查病志時應(yīng)當(dāng)堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問的，應(yīng)及時到病房進行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計算機提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進行核對分析。
2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法
在做好“實時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認真做好對定點醫(yī)療機構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。
2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整
隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點醫(yī)療機構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費用。
2.2要更新觀念，不斷開拓新思路
由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題
工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實，對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機構(gòu)的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。
3.建立監(jiān)督、制約機制，提高管理效力
為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。
3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度
為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負責(zé)實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進、相互協(xié)作。這種做法既增強了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。
3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度
為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理運行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對策。
3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度
實行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點醫(yī)療機構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實事求是的原則，由經(jīng)辦機構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復(fù)核。通過復(fù)查，可以檢驗出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時堵塞漏洞，促進醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進行。
醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達到保障職工基本醫(yī)療的目的。
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第3篇：商業(yè)保險管理辦法范文
制度設(shè)計的四項基本原則
以人為本、統(tǒng)籌安排的原則從目標(biāo)定位入手，重在強調(diào)維護人民健康權(quán)益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，明確“意見”的設(shè)計目標(biāo)。
政府主導(dǎo)、專業(yè)運作的原則基于政府與社會和市場關(guān)系的角度，強調(diào)在政府主導(dǎo)下，通過制定政策、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)管指導(dǎo)等作用，發(fā)揮市場機制作用，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。
責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則是基于我國經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實，重在強調(diào)大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)，通過政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。
因地制宜、機制創(chuàng)新的原則基于我國區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，重在強調(diào)遵循國家確定的總體原則框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的具體方案和創(chuàng)新措施，同時完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。
適應(yīng)經(jīng)濟水平的籌資機制
“意見”確立了根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展水平的差異而形成的基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、統(tǒng)籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現(xiàn)實條件的指導(dǎo)性意見。
對于籌資標(biāo)準(zhǔn)，“意見”明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理地測算和確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即目前我國城鄉(xiāng)居民大病保險尚不具備全國統(tǒng)一籌資的條件，只能由各地區(qū)根據(jù)實際情況合理制定籌資標(biāo)準(zhǔn)。
對于資金來源，“意見”提出要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。
對于統(tǒng)籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區(qū)域進行統(tǒng)籌，也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
城鄉(xiāng)居民大病保險的
保障內(nèi)容
“意見”確立了我國城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險的保障內(nèi)容。對于保障對象，“意見”明確規(guī)定，現(xiàn)階段大病保險保障對象僅為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，不包括實行基本醫(yī)療保障制度的企事業(yè)職工和享受公務(wù)員及軍人醫(yī)療保障制度的人員。
對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，對于參保（合）人患大病發(fā)生的超過基本醫(yī)療保障水平之上的合規(guī)高額醫(yī)療費用給予保障；高額醫(yī)療費用的判定標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎(chǔ)，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規(guī)定，各地也可以根據(jù)實際情況從個人負擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。
對于保障水平，“意見”明確規(guī)定要以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。
城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
“意見”明確了城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業(yè)保險機構(gòu)采購大病保險，“意見”明確規(guī)定地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本要求；通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
對于大病保險招投標(biāo)及其合同的管理辦法，“意見”明確規(guī)定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序；商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。
第4篇：商業(yè)保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：和諧社會 社會公平 三支柱企業(yè)年金
2006年6月15日，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，指出保險業(yè)是金融體系和社會保障體系的重要組成部分，要求保險業(yè)要統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險，積極參與企業(yè)年金業(yè)務(wù)，完善多層次社會保障嫩系。養(yǎng)老保險是一項公益性事業(yè)，壽險公司有義務(wù)也有責(zé)任在實現(xiàn)客戶、股東、員工三者利益科學(xué)、均衡發(fā)展的前提下，充分發(fā)揮在養(yǎng)老保險領(lǐng)域的資金融通和社會管理功能，推動養(yǎng)老保險事業(yè)健康、快速發(fā)展。同時，從我國養(yǎng)老保障制度存在的弊端、發(fā)展趨勢及歷史經(jīng)驗來看，壽險公司加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險既是制度的要求，又有市場的需求，更順應(yīng)了歷史發(fā)展的潮流。
一、我國現(xiàn)有的養(yǎng)老保障體制與人民養(yǎng)老保障需求存在巨大矛盾。要求壽險公司在養(yǎng)老保險領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用
我國養(yǎng)老保險制度面臨的最大威脅就是人口的“未富先老”，也即財富積累速度嚴(yán)重落后老年人口對養(yǎng)老保障需求的增長速度。我國在2000年進入老齡社會時，人均GDP僅為800美元，而發(fā)達國家進入老齡社會時人均GDP已經(jīng)達到10000美元，積累的財富足以應(yīng)對“銀潮”。同時，我國在上世紀(jì)70年代末施行的計劃生育政策也造成人口老齡化速度遠遠高于歐美國家(見圖1)。這種“未富先老”以及老齡化速度過快的獨有現(xiàn)象導(dǎo)致了我國現(xiàn)行制度出現(xiàn)諸多的矛盾和不足，也引發(fā)了一些社會不和諧的因素的產(chǎn)生。
當(dāng)前我國急需壽險公司在養(yǎng)老保險領(lǐng)域發(fā)揮作用，其原因主要體現(xiàn)在以下四個方面：首先，基本養(yǎng)老保險制度覆蓋面小、保障水平低、職工繳費負擔(dān)重，需要商業(yè)養(yǎng)老保險的有效補充。其次，“城鄉(xiāng)二元”結(jié)構(gòu)下，農(nóng)村養(yǎng)老保障體系形同虛設(shè)，需要商業(yè)養(yǎng)老保障的積極參與。再次，機關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)單位職工養(yǎng)老保險實行“雙軌制”，兩類職工的養(yǎng)老金水平差距過大，社會收入的再分配不公，需要大力發(fā)展企業(yè)職工補充養(yǎng)老保險或企業(yè)年金制度。最后，現(xiàn)有社保基金管理需要進一步規(guī)范，需要借鑒商業(yè)保險資金管理經(jīng)驗。
二、我國養(yǎng)老保障制度由單一層次向多支柱模式過渡。為商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展創(chuàng)造巨大的市場空間
自1994年世界銀行《防止老齡化危機，保護老年人及促進增長的政策》的報告，倡導(dǎo)各國建立多支柱養(yǎng)老保障體系以來，世界上大多數(shù)國家都建立了由社會基本養(yǎng)老保險、補充養(yǎng)老保險(企業(yè)年金)、個人儲蓄性養(yǎng)老保險組成的“三支柱”養(yǎng)老保障制度(見圖2)。我國養(yǎng)老保障制度在經(jīng)歷了國家養(yǎng)老、企業(yè)養(yǎng)老、社會統(tǒng)籌以及統(tǒng)帳結(jié)合四個階段后，也正在向“三支柱”模式過渡。而且在演變過程中，國家、企業(yè)和個人三方在制度中的責(zé)任分攤機制將重新界定，個人領(lǐng)取養(yǎng)老金的權(quán)利與繳費義務(wù)將實現(xiàn)統(tǒng)一。社會化趨勢。資金籌集社會化，管理服務(wù)社會化，養(yǎng)老金發(fā)放社會化，職工養(yǎng)老將獨立于國家和企業(yè)之外。二是市場化趨勢。基金籌集市場化，基金管理運作市場化。三是責(zé)任主體多元化趨勢。四是制度化趨勢。伴隨法規(guī)的完善，養(yǎng)老保障將走上制度化、規(guī)范化、法制化軌道。這種結(jié)構(gòu)的調(diào)整和發(fā)展趨勢為壽險公司提供了巨大的市場空間。壽險公司通過資金融通和社會管理功能，即可以參與社保基金第三方管理，又可以為企業(yè)年金提供受托管理、賬戶管理和投資管理服務(wù)，更可以發(fā)揮行業(yè)天然優(yōu)勢，開發(fā)銷售個人養(yǎng)老儲蓄產(chǎn)品。
三、世界養(yǎng)老保障制度發(fā)展的歷史潮流，決定商業(yè)養(yǎng)老保險必然成為社會保障體系的重要構(gòu)成
歐美等發(fā)達國家的經(jīng)驗告訴我們，養(yǎng)老保險制度的發(fā)展是一個循序漸進、逐步完善的過程，是隨著社會財富的逐漸增加而不斷調(diào)整的過程。從17世紀(jì)英國的《濟貧法》到19世紀(jì)末德國社會保險制度的誕生，從1935年美國《社會保障法》的頒布到歐洲福利國家制度的確立，直到應(yīng)對人口老齡化而對“三支柱”養(yǎng)老保障模式的確立，國家在養(yǎng)老保障中承擔(dān)的責(zé)任正在弱化，在權(quán)力與義務(wù)對等的要求下，企業(yè)的養(yǎng)老責(zé)任不斷加強，個人領(lǐng)取養(yǎng)老金待遇的權(quán)力與繳費義務(wù)也將高度統(tǒng)一。在這個過程中，商業(yè)養(yǎng)老保險的作用得以凸現(xiàn)，從無到有，從小到大，直至深入到養(yǎng)老保險制度的各個層面，成為社會保障體系的重要構(gòu)成。同時，商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展還推動了一國金融體系和社保體系的有機結(jié)合，兩個體系建立了相輔相成，互相促進的機制，形成了拉動經(jīng)濟增長和社會進步的強大內(nèi)在動力。
四、壽險公司在“三支柱”養(yǎng)老保障體系建設(shè)中作用發(fā)揮
我國已經(jīng)建立了“統(tǒng)帳結(jié)合，部分積累”的基本養(yǎng)老保險制度。而且，隨著《企業(yè)年金試行辦法》和《企業(yè)年金基金管理試行辦法》等法規(guī)的實施，發(fā)展企業(yè)年金制度的法律環(huán)境也基本成熟，加之個人儲蓄性質(zhì)商業(yè)養(yǎng)老保險的快速發(fā)展，我國“三支柱”模式已初現(xiàn)雛形，壽險公司在“三支柱”養(yǎng)老體系建設(shè)中的作用將得以有效發(fā)揮。
1、壽險公司應(yīng)積極參與基本養(yǎng)老保險“第一支柱”的建設(shè)。首先是為基本養(yǎng)老保險個人賬戶基金等社保基金提供“第三方”管理。保險資金是我國資本市場上安全程度最高、收益最平穩(wěn)、運營最規(guī)范的一類長期資金，適應(yīng)社保基金市場化運營趨勢，壽險公司提供的專業(yè)投資技術(shù)和投資管理服務(wù)，可以有效彌補政府在管理社保基金方面經(jīng)驗不足，缺乏保值增值和規(guī)避風(fēng)險手段的現(xiàn)實問題。其次，適應(yīng)社會主義新農(nóng)村建設(shè)需要，探索一條商業(yè)保險參與農(nóng)村養(yǎng)老保障體系建設(shè)的有效途徑。農(nóng)民、農(nóng)民工、失地農(nóng)民的養(yǎng)老保障不足是影響社會和諧的一個重要因素，受制于國家財政轉(zhuǎn)移支付能力和經(jīng)濟發(fā)展水平，完全依賴現(xiàn)有的制度安排提高農(nóng)民養(yǎng)老保障水平是不現(xiàn)實的。動員各種社會力量，尤其是商業(yè)保險參與農(nóng)村養(yǎng)老體系建設(shè)，讓商業(yè)養(yǎng)老保險發(fā)展的成果惠及農(nóng)民，既是社會發(fā)展的需要，也是政府工作的重點，更是壽險公司擴大業(yè)務(wù)領(lǐng)域，實現(xiàn)經(jīng)濟效益與社會效益協(xié)調(diào)發(fā)展的本職要求。
2、壽險公司要抓住發(fā)展企業(yè)年金的機遇，推動“第二支柱”又快又好地發(fā)展。發(fā)展企業(yè)年金是金融體系和社保體系建設(shè)的共同要求，也是壽險公司發(fā)揮資金融通與社會管理功能的有機統(tǒng)一。壽險公司必須抓住這次做大做強保險業(yè)，提升行業(yè)地位的歷史性機遇，動員行業(yè)整體力量和資源在企業(yè)年金領(lǐng)域樹立先發(fā)優(yōu)勢。目前，壽險公司發(fā)展企業(yè)年金已經(jīng)具備了充分的客觀條件：條件一，從2003年起，在勞動保障部和中國保監(jiān)會的推動下，太平人壽成功參與了遼寧省企業(yè)年金市場化運營試點工作，促成中國第一筆合格的企業(yè)年金計劃，為壽險公司開展企業(yè)年金積累了豐富的管理經(jīng)驗；條件二，全國已經(jīng)有8家壽險公司獲得了企業(yè)年金基金的運營資格，可以為企業(yè)提供包括受托管理、賬戶管理和投資管理在內(nèi)的“一攬子”運營服務(wù)；條件三，壽險公司在長期資產(chǎn)負債管理、精算技術(shù)及風(fēng)險管理、賬戶管理與服務(wù)以及資金運營等方面具有其它金融機構(gòu)的比較優(yōu)勢；條件四，我國企業(yè)年金政策環(huán)境已經(jīng)成熟，巨大的市場潛力正在演變成企業(yè)的現(xiàn)實需求，2006年全國企業(yè)年金基金存量已達600-800億元，根據(jù)中國保監(jiān)會的預(yù)測，到2010年市場規(guī)模可達1萬億元，2030年更將達到15萬億元。更加有利的是，勞動和社會保障部于2006年9月1日出臺了《關(guān)于進一步加強社會保險基金管理監(jiān)督工作的通知》，對企業(yè)年金的規(guī)范發(fā)展設(shè)定了時間表，這是擺在壽險公司面前的一次千載難逢的“掘金”機會。
第5篇：商業(yè)保險管理辦法范文
水產(chǎn)養(yǎng)殖保險，是對投保人或投保組織在人工養(yǎng)殖的水產(chǎn)動物因疾病、自然災(zāi)害、意外事故、水域污染等造成經(jīng)濟損失時，按合同約定條款進行經(jīng)濟賠償?shù)谋ｋU。由于水產(chǎn)養(yǎng)殖保險在操作中費率厘定困難、現(xiàn)場勘險定損繁瑣、賠付率高，商業(yè)保險涉足經(jīng)營意愿不強，普遍需要政府以適當(dāng)方式給予支持和補助。近年來，四川省漁業(yè)主管部門動員和引導(dǎo)保險企業(yè)就開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險進行了一系列探索實踐。
（一）水產(chǎn)養(yǎng)殖保險開展情況2010年開始，四川省陸續(xù)有一些商業(yè)保險公司開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險業(yè)務(wù)。其中，中航安盟財產(chǎn)保險有限公司四川省分公司2010年開始在四川成都開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險業(yè)務(wù)試點，到2013年，保費突破2000萬元。2016年，該公司陸續(xù)在樂山市等地拓展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險業(yè)務(wù)，2018年全年的水產(chǎn)養(yǎng)殖保險保費收入突破4000萬元。單從全省水產(chǎn)養(yǎng)殖保險數(shù)據(jù)反饋的賠付比率來看，只能說收入與賠付基本持平，尤其是該公司在樂山的保險收入，自業(yè)務(wù)開展至今一直處于虧損狀態(tài)。但正因有了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的有力支撐，當(dāng)?shù)厮a(chǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，水產(chǎn)品產(chǎn)量穩(wěn)步增加，有力促進了地方漁業(yè)經(jīng)濟的發(fā)展。2018年底，四川省在全國水產(chǎn)技術(shù)推廣總站、中國水產(chǎn)學(xué)會、中國漁業(yè)互保協(xié)會、四川省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、四川省水產(chǎn)局的高度重視和大力支持下，12個市18個縣（市、區(qū)）啟動了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險共保模式試點。截止至2019年10月，已投保近1.2萬多畝，收取保費245萬余元，為養(yǎng)殖戶提供了近6000萬元的風(fēng)險保障。由于處于試點階段等多種原因，規(guī)模較小，但據(jù)統(tǒng)計累計賠付金額約100萬余元，簡單賠付率不到50%的數(shù)據(jù)，與單純的商業(yè)保險運行模式和其他地區(qū)水產(chǎn)養(yǎng)殖保險賠付率相比較，目前四川“漁業(yè)互助保險+商業(yè)保險”的共保模式開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險是比較成功的，該模式值得全面推廣。
（二）主要做法一是積極落實保險政策積極爭取將水產(chǎn)業(yè)納入農(nóng)業(yè)政策性保險范疇，給予財政補貼支持，切實為養(yǎng)殖戶分擔(dān)養(yǎng)殖風(fēng)險。2017年，四川省財政廳出臺了農(nóng)業(yè)保險費補貼管理辦法，對符合農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)政策、適應(yīng)當(dāng)?shù)亍叭r(nóng)”發(fā)展需求的農(nóng)業(yè)保險給予一定的保險費補貼等政策支持。同年，四川省政府辦公廳出臺的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代水產(chǎn)產(chǎn)業(yè)的意見》明確要求，“進一步推動漁業(yè)享受農(nóng)業(yè)政策性保險的有關(guān)政策。鼓勵有條件的地區(qū)開展?jié)O業(yè)特色農(nóng)業(yè)保險，對地方財政給予參保農(nóng)戶保費補貼的，四川省財政按規(guī)定對市（州）、縣（市、區(qū)）政府給予獎補，切實提升漁業(yè)抗風(fēng)險能力。”至此，水產(chǎn)養(yǎng)殖納入省財政補貼范圍，凡是開展了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的地方，四川省財政廳都將按比例給予保費補貼。2019年7月，四川省政府召開的全省現(xiàn)代水產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)場推進會上，四川副省長堯斯丹再次強調(diào)，各地要抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險工作。二是積極推廣共保模式2017年11月，中國漁業(yè)互保協(xié)會與中航安盟財險公司簽訂四川省水產(chǎn)養(yǎng)殖保險共保合作協(xié)議。協(xié)議的簽訂，標(biāo)志著互助保險與商業(yè)保險在水產(chǎn)養(yǎng)殖保險領(lǐng)域的“漁業(yè)互助保險+商業(yè)保險”共保模式正式進入四川。四川省水產(chǎn)局高度重視并積極支持開展養(yǎng)殖保險，要求各級漁業(yè)主管部門積極爭取政府的支持，統(tǒng)籌資源推動，協(xié)調(diào)各方配合，狠抓責(zé)任落實，切實組織實施好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險試點工作。三是全力做好保險試點技術(shù)服務(wù)認真貫徹落實《全國水產(chǎn)技術(shù)推廣總站中國水產(chǎn)學(xué)會關(guān)于印發(fā)水產(chǎn)養(yǎng)殖保險技術(shù)服務(wù)試點工作方案的通知》（農(nóng)漁技學(xué)〔2018〕2號）精神，指導(dǎo)試點縣（市、區(qū)）水產(chǎn)技術(shù)推廣機構(gòu)作為第三方機構(gòu)為養(yǎng)殖戶和保險機構(gòu)提供相關(guān)公益性技術(shù)服務(wù)，包括開展技術(shù)咨詢、宣傳發(fā)動、風(fēng)險管理技術(shù)服務(wù)、查勘定損技術(shù)支撐等，探索建立漁業(yè)主管部門指導(dǎo)、漁業(yè)互助保險等保險機構(gòu)運營、水產(chǎn)技術(shù)推廣部門提供技術(shù)支撐的水產(chǎn)養(yǎng)殖保險運行模式。四川省水產(chǎn)局牽頭組建了四川省水產(chǎn)養(yǎng)殖保險試點工作專家服務(wù)團隊，在養(yǎng)殖戶參保前協(xié)助水產(chǎn)技術(shù)部門及保險機構(gòu)制定保險條款；在養(yǎng)殖戶參保后協(xié)助水產(chǎn)技術(shù)部門督導(dǎo)養(yǎng)殖戶建立養(yǎng)殖日志，排查事故隱患；在保險事故發(fā)生后，協(xié)助水產(chǎn)技術(shù)部門及時給予養(yǎng)殖戶減災(zāi)技術(shù)指導(dǎo)，并對事故進行查勘定損指導(dǎo)。四是積極開展宣傳引導(dǎo)積極發(fā)揮省級主管部門門戶網(wǎng)站、報紙、雜志等媒體的作用，大力宣傳水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的重要作用、工作動態(tài)等。同時，會同各級地方漁業(yè)主管部門采取印發(fā)宣傳材料、舉辦講座，結(jié)合新型農(nóng)民專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工程等多種形式，通俗易懂地宣傳水產(chǎn)養(yǎng)殖保險政策和知識，提高廣大水產(chǎn)養(yǎng)殖戶以及社會公眾參與支持水產(chǎn)養(yǎng)殖保險工作的積極性。從四川水產(chǎn)養(yǎng)殖保險實踐情況看，保險為養(yǎng)殖戶提供了有力的風(fēng)險保障，但也反映出了一些亟待改進和解決的問題。如部分地方政府因財力有限對發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的積極性不高，不少水產(chǎn)養(yǎng)殖戶還存在嚴(yán)重的小農(nóng)思想，風(fēng)險意識不足、投保意愿不強，部分養(yǎng)殖戶投保出險后道德風(fēng)險高，地方漁業(yè)部門及保險機構(gòu)工作人員較少、經(jīng)驗不足，個別商業(yè)保險機構(gòu)之間為了利益惡性競爭、出現(xiàn)高額賠付時單方面毀約，給養(yǎng)殖戶造成不少負面影響，重建信任、恢復(fù)業(yè)務(wù)建設(shè)過程艱難等，客觀上制約了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的發(fā)展。
二、水產(chǎn)養(yǎng)殖保險面臨的新形勢新機遇
四川水產(chǎn)業(yè)在保障市場水產(chǎn)品供給、繁榮農(nóng)村經(jīng)濟、促進農(nóng)民增收方面發(fā)揮著重要作用，全省水產(chǎn)養(yǎng)殖面積19.01萬公頃，另有稻田養(yǎng)魚面積31.22萬公頃；水產(chǎn)品總產(chǎn)量150多萬噸，漁業(yè)經(jīng)濟總產(chǎn)值440多億元。但是，四川水產(chǎn)品總量供給不足，水產(chǎn)養(yǎng)殖分散粗放，發(fā)展質(zhì)量不高、發(fā)展不充分不平衡的問題依然突出。為此，四川提出了“川魚振興”計劃，迎來了難得的發(fā)展機遇，也為水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的發(fā)展創(chuàng)造了良好的條件和機遇。
（一）推進“川魚振興”為發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險帶來了更好的政策環(huán)境2018年，四川省委十一屆三次全會指出，要培育“川字號”特色農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)；全省鄉(xiāng)村振興大會提出要發(fā)展川豬、川魚等“10+3”特色農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)。“10+3”農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)是培育“川字號”特色農(nóng)業(yè)的核心主體，是擦亮四川農(nóng)業(yè)大省金字招牌的關(guān)鍵所在，是實現(xiàn)農(nóng)業(yè)大省向農(nóng)業(yè)強省跨越的根本路徑。“川魚”作為“10+3”農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)體系重要組成部分，迎來了難得的發(fā)展新機遇和新環(huán)境。2019年10月，四川省委省政府出臺了《關(guān)于加快建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)“10+3”產(chǎn)業(yè)體系推進農(nóng)業(yè)大省向農(nóng)業(yè)強省跨越的意見》（川委發(fā)〔2019〕21號），明確了加快建設(shè)川糧油、川魚等“10+3”產(chǎn)業(yè)體系的總體要求、目標(biāo)任務(wù)、規(guī)劃布局、重點任務(wù)及保障措施。《意見》強調(diào)，“完善農(nóng)業(yè)保險政策，實現(xiàn)“10+3”產(chǎn)業(yè)全覆蓋。”可以說，全省發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險，有了更加堅強的政策保障，對進一步完善水產(chǎn)養(yǎng)殖保險政策體系具有重要意義。
（二）推進“川魚振興”為發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險帶來了更廣的市場空間四川水產(chǎn)品年均需求量在200萬噸，其中需從省外購入約50萬噸，供給能力明顯不足，擴面增量、提質(zhì)增效是四川水產(chǎn)當(dāng)前面臨的兩項重要任務(wù)。四川提出了到2022年實現(xiàn)總產(chǎn)量210萬噸，基本實現(xiàn)自給自足和進出平衡的目標(biāo)任務(wù)。池塘、水庫等養(yǎng)殖水面是四川深挖潛力的主要對象；全省現(xiàn)有待開發(fā)的宜漁稻田資源1100萬畝、其中冬（囤）水田600萬畝，適當(dāng)改造后是發(fā)展稻漁綜合種養(yǎng)的良好設(shè)施。為保障這些養(yǎng)殖設(shè)施、養(yǎng)殖基地安全有序穩(wěn)產(chǎn)增收，必須要有水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的保駕護航，必須要建立起水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)綠色健康安全發(fā)展的保障機制。可以說，隨著“川魚振興”的全面推進，四川水產(chǎn)養(yǎng)殖保險規(guī)模將越來越大、效益將越來越好。
三、抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的對策建議
四川水產(chǎn)養(yǎng)殖保險要緊緊抓住“川魚振興”帶來的機遇，加強前瞻性謀劃，創(chuàng)新工作方式法，加強宣傳引導(dǎo)，著力健全完善符合四川漁業(yè)特色的養(yǎng)殖保險制度體系，切實為“川魚振興”保駕護航。
（一）抓住機遇做好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險工作要聚焦“川魚振興”，緊密結(jié)合省情農(nóng)情漁情，制定好“川魚振興”工作推進方案，特別是要把抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的要求明確細化，并將有關(guān)責(zé)任分解落實到地方政府及行業(yè)主管部門，落實到本地區(qū)“川魚振興”工作實施方案中。
（二）健全完善水產(chǎn)養(yǎng)殖保險制度體系要緊緊抓住全省推進“10+3”產(chǎn)業(yè)體系建設(shè)的有利時機，加強與財政、銀保監(jiān)等部門的溝通協(xié)調(diào)，把水產(chǎn)養(yǎng)殖保險作為農(nóng)業(yè)政策性保險的重要組成部分，進一步完善有關(guān)補助機制、推進機制和考核機制，逐步建立一套適應(yīng)現(xiàn)代水產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的水產(chǎn)養(yǎng)殖保險制度體系。
（三）加強政策宣傳和引導(dǎo)要廣泛運用各種媒體和媒介，動員和組織保險管理機構(gòu)和保險企業(yè)，大力開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險政策和知識宣傳，讓地方政府、業(yè)務(wù)主管部門、養(yǎng)殖戶真正認識到水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的重要作用和價值，積極主動地推動、參與養(yǎng)殖保險。
（四）加強保險指導(dǎo)及推廣工作各級水產(chǎn)主管部門要主動作為，組織水產(chǎn)專家、保險專家，深入基層一線，開展專業(yè)講座，指導(dǎo)各地推進養(yǎng)殖保險，協(xié)助解決推進養(yǎng)殖保險工作中的難題。
第6篇：商業(yè)保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]人口老齡化；長期護理保險制度；分析；啟示
[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189
1引言
截至2015年年底，我國60歲以上老年人口已超22億，高齡老人和失能老人數(shù)量也在大幅增長，其中失能和半失能人數(shù)超過4000萬，需要被長期照料、看護。失能老年人的護理問題，既關(guān)系到老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，又關(guān)系到傳統(tǒng)文化傳承和社會的和諧穩(wěn)定，需要國家和全社會高度重視。由于家庭結(jié)構(gòu)小型化，人口流動和婦女就業(yè)比例擴大，通過家庭成員撫養(yǎng)來解決失能老人護理的傳統(tǒng)方式已經(jīng)難以為繼。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國城鄉(xiāng)老年空巢家庭超過50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至達到70%。隨著第一代獨生子女進入老年，老年空巢家庭將進一步增多。“四二一”家庭模式的普遍化使得中年人要承擔(dān)照顧老年和幼年兒女的雙重責(zé)任，壓力巨大。因而，通過構(gòu)建護理保險制度來應(yīng)對“未富先老”的挑戰(zhàn)就顯得越發(fā)重要。本文通過分析國外長期護理保險制度的經(jīng)驗，以期對我國在探索試點階段有所啟示。
2長期護理保險概述
長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償?shù)囊环N健康保險。[1]分為商業(yè)保險和社會保險兩種存在模式。
3國外長期護理保險制度
31美國
美國的長期護理保險為商業(yè)保險模式，產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代，任何年齡段的人都可以自愿購買長期護理保險，但以老年人為主，且健康狀況差的人一般不能投保。被保險人在任何地方（除醫(yī)院急病治療部分外）因接受各種個人護理服務(wù)而發(fā)生的護理費用，都可以得到保險賠償。保險費率是以投保時被保險人的年齡為標(biāo)準(zhǔn)計算的，按照均衡保費的方式收取。對于老年人和低收入家庭，保費分別有老年醫(yī)療輔助計劃（Medicare）和低收入家庭醫(yī)療補助計劃的支持（Medicaid），[2]減輕了消費者的個人負擔(dān)。投保人可以個人購買長期護理保險，也可以單位團體購買，即由雇主為雇員購買。保險項目包括護理機構(gòu)護理、社區(qū)護理和家庭護理，鼓勵居家護理，給予選擇在家庭的環(huán)境下接受護理服務(wù)的被保險者更多的福利。同r可以使被護理的老年人得到更好的精神慰藉，減輕被護理者家屬的精神負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，有利于節(jié)省社會護理服務(wù)資源以及提高護理機構(gòu)的利用效率。但保險項目規(guī)定了給付期和每天的最高支付限額，并且通常有一個幾十天的等待期。保險金的給付以現(xiàn)金給付為主，充分考慮到通貨膨脹的因素，執(zhí)行“通貨膨脹保護”條款；此外，輔以“管理式看護”給付，避免道德風(fēng)險。總體來說，美國的長期護理保險主要是面向高收入人群，低收入人群雖有低收入家庭醫(yī)療補助計劃，但還是難以承受商業(yè)護理保險，所以，其覆蓋面較窄。
32德國
德國的長期護理保險是先有立法后有制度實施。1994年頒布了《護理保險法》，1995年1月1日正式生效。此后在實施過程中，于2007年10月出臺《護理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，[3]進一步完善護理保險制度。保險模式采取“護理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則，強制參加保險，同時要求購買商業(yè)保險的人至少參加一項護理保險，使得近90%的德國人口被德國社會長期護理保險計劃覆蓋，同時，有約9%的人購買了商業(yè)長期護理保險，體現(xiàn)了德國長期護理保險的廣覆蓋性。
其保費采取的固定保費制，與收入無關(guān)，給付方式為現(xiàn)收現(xiàn)付制，提供貨幣形式或?qū)嵨镄问降慕o付，不以被保險人的需求為導(dǎo)向，是事先規(guī)定好的。保費根據(jù)不同人群采取不同的支付方式，保費的繳納和給付的形式，體現(xiàn)了社會互助原則和人性化原則，體現(xiàn)了社會保險的制度內(nèi)互濟原則，具有鮮明的收入再分配功能，有利于維護社會公平。
保險項目包括家庭護理和住院護理，其中，家庭護理分為家庭自配人員護理、護理機構(gòu)上門護理和兩者兼有三種形式，[3]且住院護理的申請標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻；另，護理服務(wù)分等級，分為中度護理、重度護理和最重度護理，不同級別的護理，護理員與患者比不同，以保障被護理者享受到高質(zhì)量的護理服務(wù)。
33日本
日本的長期護理保險制度采用的社會保險模式，亦是先有保險法再配套相關(guān)制度實施。于1997年12月通過《護理保險法》，2000年4月1日開始實施。[4]
被保險人分為兩類：第一類為65歲及以上的老年人；第二類為40歲到64歲的中老年人；保費的收取也不同，第一類人的保費與收入有關(guān)，1年的金額高于18萬日元，直接從相應(yīng)的支付年金中扣除；低于18萬日元的，根據(jù)市町村發(fā)出的繳費通知書各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門繳納。第二類人在繳納醫(yī)療保險費的同時一并繳納護理保險費。
保險給付主要是實物給付，即為被保險者直接提供護理服務(wù)，“保險金”給付為輔。其護理服務(wù)的內(nèi)容十分廣泛，分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)兩大類，包括醫(yī)生、看護人員上門進行訪問護理；接送老人去日間護理設(shè)施或保健設(shè)施進行康復(fù)訓(xùn)練；以及出借輪椅、特殊床等福利用具等三大部分。對保險給付的申請必須經(jīng)過嚴(yán)格的審核程序，且每半年要重新接受一次專家認定。
被保險人在享受護理服務(wù)即實物給付的同時，還要再支付10%的護理服務(wù)費用，另外90%的護理服務(wù)費用由公費和被保險者繳納的保險費負擔(dān)，各占50%；其中，公費負擔(dān)部分由國家、都道府縣和市町村分別按2∶1∶1的比例共同承擔(dān)，[5]減輕了中央和地方的財政壓力；這種費用負擔(dān)機制充分體現(xiàn)了社會和個人共同負擔(dān)的原則。
4啟示
41保險模式
根據(jù)我國的國情，借鑒德國和日本的長期護理保險模式，筆者認為我國的長期護理保險可以采取“職工、居民護理保險跟隨醫(yī)療保險為主、商業(yè)護理保險為輔”的模式。其中，“職工、居民護理保險跟隨醫(yī)療保險”模式按照國家“保基本、強基層、建機制”的原則強制實施，商業(yè)護理保險自愿參加。
411人口老齡化的速度、絕對基數(shù)大決定其必要性
我國是在“未富先老、未備先老”的社會背景下步入老年社會的，老齡人口呈現(xiàn)高齡化、獨居化的特點，面臨老齡化速度快、老年人口絕對基數(shù)大，失獨、失能老人不斷增加的困難，這使得需要長期護理服務(wù)的老年人迅速增加。而社會競爭的壓力、家庭結(jié)構(gòu)的變化又使得傳統(tǒng)家庭護理功能逐漸削弱，護理費用逐年上漲，亟需建立長期護理保險以分散風(fēng)險。故建議采取在職職工繳納醫(yī)療保險費的同時繳納護理保險費，退休職工從退休金中扣取相應(yīng)的護理保險費，以解決需要長期護理保險的護理費用及費用逐年遞增的問題，體現(xiàn)了保險的大數(shù)法則和社會互濟原則。
412我國的經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了現(xiàn)有的模式設(shè)計
長期護理保險制度涉及養(yǎng)老和醫(yī)療等保險領(lǐng)域，是一種交叉的保險制度，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。國外長期護理保險制度的實踐經(jīng)驗是建立在人口老齡化和經(jīng)濟高度發(fā)達基礎(chǔ)上的。我國目前的經(jīng)濟發(fā)展水平各地不均衡，城鄉(xiāng)、地區(qū)差異較大，老年護理需求的復(fù)雜，決定了護理保險的內(nèi)容和形式應(yīng)具多樣性，要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。職工、居民護理保險跟隨醫(yī)療保險只能解決基本的護理服務(wù)，對一些經(jīng)濟發(fā)展水平較高、市民保險意識強、護理需求較大的被保險人，商業(yè)保險靈活的保單設(shè)計能更好地滿足這一要求，且可以借鑒美國商業(yè)護理保險模式的成功經(jīng)驗。
42籌資方式
對“職工、居民護理保險跟隨醫(yī)療保險”形式的長期護理保險，建議根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)測算，采取“以收定支、收支平衡”的原則，由政府、企業(yè)、個人共同負擔(dān)的費用機制。費用征集形式與醫(yī)療保險相同，職工以工資總額為繳費基數(shù)，按一定比例征集；居民按一定數(shù)額繳納護理保險費，政府、地方財政給予適當(dāng)補貼。商業(yè)護理保險根據(jù)不同年齡的疾病風(fēng)險進行精算，制定適宜的保費。
43保險責(zé)任和給付方式
根據(jù)長期護理保險的定義，保險責(zé)任可界定為被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復(fù)和支持護理所產(chǎn)生的護理服占捌浞延謾
目前我國的長期護理保險產(chǎn)品，均采用固定金額的現(xiàn)金給付方式（如定額包干），既不考慮實際護理費用的發(fā)生額，也不允許被保險人選擇提供護理服務(wù)，這種“一刀切”的給付方式，不僅使產(chǎn)品的技術(shù)含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事實上，實際發(fā)生額給付方式，可以一定程度上減少道德風(fēng)險的發(fā)生，而直接提供護理服務(wù)可以節(jié)約總體護理費用開支，緩解資金籌集的困難。所以，建議給付方式為對產(chǎn)生的護理服務(wù)費用進行現(xiàn)金補償；設(shè)立居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、醫(yī)療機構(gòu)護理三種類型，供參保人選擇；規(guī)定起付金額、最高支付金額和分擔(dān)比例，以增加參保人的費用節(jié)約意識，降低道德風(fēng)險。另外，患者的失能程度決定著護理服務(wù)的強度、時間和花費。建議設(shè)立失能等級鑒定和護理服務(wù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)，針對不同護理類型，在不同身體條件下設(shè)置不同的照料要求和待遇，即制定差別化的待遇報銷政策，同時鼓勵居家護理，在政策上給予一定傾斜。商業(yè)護理保險在設(shè)計給付時，增加通貨膨脹保護條款。
44加快護理保險立法
德國、日本均為先有護理保險立法再有制度實施，美國是在長期護理保險制度實施的過程中逐步形成護理保險法，對制度不斷加以完善。我國的長期護理保險制度也不例外，要在現(xiàn)行試點的基礎(chǔ)上，盡快建立《護理保險法》，以規(guī)范長期護理保險制度的運營和管理，切實保障參保人的利益。我國2006年出臺的《健康保險管理辦法》將長期護理保險與疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險并列為健康保險的四大險種，這是我國法律首次將護理保險作為獨立險種進行界定。但這是以商業(yè)保險的形式進行界定，不包含筆者建議實施的“職工、居民護理保險跟隨醫(yī)療保險”為主的社會保險模式。
45加強護理機構(gòu)、護理人員的培訓(xùn)
長期護理保險制度的實施需要大量的護理機構(gòu)和護理人員，護理人員或者要具備專業(yè)的護理知識，或者要具備基本的護理水平，目前的護理機構(gòu)、護理人員遠不能滿足護理保險市場的需求。應(yīng)鼓勵社會資本建立護理機構(gòu)，由勞動技能培訓(xùn)部門進行護理機構(gòu)、護理人員的培訓(xùn)，以滿足市場需求。這一舉措亦將有利于促進養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和拓展護理從業(yè)人員就業(yè)渠道，有利于增加人民群眾在共建共享改革發(fā)展成果中的獲得感和幸福感。
參考文獻：
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第7篇：商業(yè)保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策
在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
我國商業(yè)健康保險開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：
（一）覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長
據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當(dāng)年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。
（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領(lǐng)域。
（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大
商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。
（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預(yù)期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。
二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙
（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善
商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。
2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展面臨困難。
（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風(fēng)險控制存在缺陷
我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當(dāng)于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補償性按服務(wù)付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機制，導(dǎo)致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟利益，進而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。
（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要
根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補性。
一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導(dǎo)致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學(xué)、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。
在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風(fēng)險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。
（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位
我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經(jīng)濟形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責(zé)任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。
三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策
（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境
隨著醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強與財政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。
（二）完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，推進醫(yī)療機構(gòu)和保險公司形成合作機制
如何建立對醫(yī)療風(fēng)險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系不可缺少的補充。
（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系
產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進一步。
（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)
信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風(fēng)險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。
人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
（五）加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境
保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進行商業(yè)健康保險試點，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。
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第8篇：商業(yè)保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村人身保險；網(wǎng)點建設(shè)；銷售渠道；產(chǎn)品設(shè)計；人管理
一、農(nóng)村人身保險工作中存在的主要問題
(一)對開拓農(nóng)村保險市場的重要性認識不足，沒有開拓農(nóng)村保險市場的緊迫感
一是感覺城市業(yè)務(wù)發(fā)展還算順利，還有保源，靠城市業(yè)務(wù)就能實現(xiàn)增長目標(biāo)，沒有必要大力發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)。二是認為農(nóng)村經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，保險需求不足，開展業(yè)務(wù)難度大，有畏難情緒，望而卻步。三是現(xiàn)在農(nóng)村保險市場競爭還不激烈，沒有看到丟失農(nóng)村保險市場的危險。
(二)對發(fā)展農(nóng)村人身保險市場沒有特別的政策支持
開展農(nóng)村業(yè)務(wù)點多面廣，營銷服務(wù)部建設(shè)需投入多種費用，如：租賃費、裝修費、辦公費、電話費、宣傳費，應(yīng)付各種攤派，還有服務(wù)工作的跟進、保費的收集上繳、客戶的回訪、賠案的調(diào)查、賠款的支付送達等，投入大，成本高，投入產(chǎn)出不成比例，公司從費用角度考慮不合算，基層公司開拓農(nóng)村保險市場的積極性不高。
(三)農(nóng)村營銷員開展業(yè)務(wù)困難，績效差、收入低，積極性受到影響
農(nóng)村客戶大都是低端客戶，高、中端客戶較少。農(nóng)民的保險意識不足，展業(yè)的難度大于城市，而且件均保費很少。據(jù)資料顯示，在我國大中城市壽險件均保費能達到5000元以上，有的城市超萬元。小城市3000元以上，縣城1000元以上，而農(nóng)村只有500元左右。農(nóng)村營銷員是勁沒少費、苦沒少吃、汗沒少流，但收效不大，收入很低，積極性受到影響。
(四)發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)風(fēng)險大
與城市相比，農(nóng)村的銷售人員和客戶的素質(zhì)更加參差不齊，業(yè)務(wù)質(zhì)量難以保證，利潤、退保率、死亡率等考核指標(biāo)完成困難。如有的地方農(nóng)村的住院醫(yī)療賠付率年年都在農(nóng)村人身保險業(yè)務(wù)的200%—300%以上，虧損嚴(yán)重，使得保險公司對該項業(yè)務(wù)望而卻步。
(五)銷售渠道單一
只有個人人——營銷員直接分散展業(yè)一個渠道，其它渠道都不很順暢。
(六)產(chǎn)品對農(nóng)民的保險需求適應(yīng)性差
一是普遍存在交費高的問題。如現(xiàn)在各家公司業(yè)務(wù)規(guī)模較大的險種，一般交費都在5000元以上，交費都高，超出了農(nóng)民的交費能力。二是交費方式不靈活。農(nóng)民收入的特點是春秋兩季才有糧食或經(jīng)濟作物的收入，還有就是打工收入，一般是春節(jié)回家時，才能發(fā)到手，具有時間性。而目前各公司推出的農(nóng)村人身保險產(chǎn)品的交費方式是定時交費，超寬限期失效。
(七)對營銷員的管理辦法不符合農(nóng)村業(yè)務(wù)實際情況
考核標(biāo)準(zhǔn)定的太高，如嚴(yán)格執(zhí)行，每次考核都會有20%左右的主管被降級，15%左右的營銷員被解除合同。幾次考核下來，營銷員隊伍就有垮掉的可能，所以就出現(xiàn)了許多地方都不敢嚴(yán)格考核的現(xiàn)象，不利于營銷員隊伍的管理和建設(shè)。
(八)保險服務(wù)難以到位，保險信譽低，給保險展業(yè)帶來困難
由于延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的機構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)量都少，很少或沒有配備客戶服務(wù)人員和設(shè)備，致使許多對客戶的服務(wù)措施，如：上門收取保費、送達保單、送賠款、幫助進行保單保全等，難以到位，使農(nóng)民客戶對公司服務(wù)很不滿意，降低了投保的積極性。
二、開拓農(nóng)村人身保險市場的對策
(一)提高對開拓農(nóng)村人身保險市場工作重要性的認識
一是要認識到開拓農(nóng)村保險市場，服務(wù)三農(nóng)工作是響應(yīng)中央建設(shè)社會主義新農(nóng)村的偉大號召的重要舉措。二是發(fā)揮保險社會管理功能，構(gòu)建和諧社會的重要體現(xiàn)。在國家還沒有能力在農(nóng)村普遍建立社會保障制度的情況下，保險公司更應(yīng)該在農(nóng)村大力發(fā)展商業(yè)壽險，使廣大的農(nóng)民享受到保險保障，解除農(nóng)民對未來不確定的人生風(fēng)險的憂慮，補償人們因人生風(fēng)險損失造成的經(jīng)濟困難，發(fā)揮保險的社會管理功能。三是實施科學(xué)發(fā)展觀，做大做強保險公司的必然選擇。要做到科學(xué)發(fā)展，發(fā)展戰(zhàn)略就必須符合我國的實際情況。現(xiàn)在我國農(nóng)村已參保的人群還不到30%，已參保的保障程度也極其有限，所以說這是一個人口眾多、保源潛力巨大的市場，極具開發(fā)價值。近年來農(nóng)村業(yè)務(wù)所占的比重出現(xiàn)了逐年增加的趨勢，有的地區(qū)已從占30%發(fā)展到占50%以上，有的地區(qū)甚至達到了70%的水平，從某種意義上可以說，只要開拓了農(nóng)村市場，就為做大做強保險企業(yè)奠定了堅實的基礎(chǔ)。
(二)制訂規(guī)劃，積極實施，梯次推進，加快農(nóng)村網(wǎng)點建設(shè)步伐
一是成立時間長、農(nóng)村網(wǎng)點多的公司都要根據(jù)自己的實際情況，制訂農(nóng)村網(wǎng)點建設(shè)規(guī)劃。規(guī)劃制訂要遵循：“實事求是、量力而行、積極實施、梯次推進”的原則，既不搞脫離實際的一陣風(fēng)、一窩蜂、一刀切，盲目大上，也要有積極的態(tài)度和明顯的效果。二是在時間要求上要區(qū)分不同的情況提出不同的要求。三是總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。河南林州、安徽六安、甘肅酒泉的經(jīng)驗很值得在全國推廣，可通過各種方式推廣他們的經(jīng)驗，使他們的經(jīng)驗在全國遍地開花。四是堅持標(biāo)準(zhǔn)，梯次推進。要成熟一個建設(shè)一個，逐年分批，梯次推進。鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務(wù)部建設(shè)要遵循“選到一個好主管，建立一種好機制，費用核算不虧損，后續(xù)服務(wù)跟得上”的原則。選一個好主管這條很重要，對主管的選擇要慎重，可在營銷員或正式員工中公開招聘，優(yōu)中選優(yōu)。總之，一定要選到合適人選。建立一種好機制，就是要建立營銷服務(wù)部的行政、晨會、業(yè)務(wù)、收入分配等各項制度，堅持體現(xiàn)績優(yōu)多得的傭金分配制度，績優(yōu)晉升制度。費用核算不虧損是指在上級公司加大費用投入后或建設(shè)營銷服務(wù)部一、二年后能不虧損就可以。后續(xù)服務(wù)跟得上是指不能一哄而上，否則，會使人力、物力、財力都跟不上，應(yīng)適量梯次發(fā)展，使各項服務(wù)措施都能基本到達新建營銷服務(wù)部、營銷員和農(nóng)民客戶。
(三)拓寬銷售渠道
在以營銷員為主銷售分散型業(yè)務(wù)的同時，尋求其他的銷售渠道。一是與政府有關(guān)部門協(xié)調(diào)，爭取他們支持。如與計生、教育、衛(wèi)生、農(nóng)機、交通、公安交警、安全等部門合作，開辦計生系列，學(xué)生、農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)業(yè)機械手、駕乘人員、旅客、民營企業(yè)人員等人身意外、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險。二是利用各種社會組織開展業(yè)務(wù)。如：民營企業(yè)家協(xié)會，各種自發(fā)組織起來的農(nóng)作物、經(jīng)濟作物、種養(yǎng)殖業(yè)的產(chǎn)供銷協(xié)會。三是發(fā)揮已有的兼業(yè)渠道。如利用信用社、郵政網(wǎng)點、各種銀行在農(nóng)村的機構(gòu)，各種人身保險業(yè)務(wù)。四是利用村干部、農(nóng)村信貸員、農(nóng)村醫(yī)生、電工等聯(lián)系農(nóng)民群眾緊密，又有一定文化，接受保險理念快，在群眾中有一定威信的優(yōu)勢，讓他們經(jīng)培訓(xùn)后壽險業(yè)務(wù)。
(四)改進壽險產(chǎn)品設(shè)計
由于農(nóng)村社會保障制度的缺位，現(xiàn)在農(nóng)民亟需的就是醫(yī)療、養(yǎng)老和意外類保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品的改造和設(shè)計時要根據(jù)農(nóng)村普遍交費能力低的實際情況，遵循“較低繳費、保障適度、手續(xù)簡便、風(fēng)險易控”的原則設(shè)計保險條款及費率。人身意外險的交費以不超過40元為宜，養(yǎng)老、醫(yī)療、理財類險種每份以不超過500元為宜，保障程度以精算數(shù)據(jù)為依據(jù)，適度保障。手續(xù)的設(shè)計要盡量簡便快捷，不體檢。風(fēng)險控制采用加長觀察期，醫(yī)療類保險采用病種賠付型和住院補貼型保障，不用費用報銷的補償辦法，以規(guī)避造假騙賠風(fēng)險。
(五)改革人管理辦法
一是降低考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進行考核。除基準(zhǔn)考核值不要設(shè)定得太高外，對解除合同的標(biāo)準(zhǔn)，主管職級維持的保費、保單件數(shù)、續(xù)期保費完成比率、下轄人員、甚至下轄團隊數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)都要降低。有的公司做過探索，單降低基準(zhǔn)考核值、保單件數(shù)、保費、人員數(shù)量這幾項，仍會出現(xiàn)大量主管維持不住職級需降級的情況。所以也必須降低下轄團隊數(shù)量的要求。在降低標(biāo)準(zhǔn)的情況下嚴(yán)格進行考核，這樣才能發(fā)揮基本法的激勵和約束作用。二是考核時間限制要放寬。根據(jù)農(nóng)村兩季收入及打工收入是農(nóng)民收入的主要來源，保費收入具有時間性，按月、按季考核不符合農(nóng)村的實際情況，要延長考核的時間限制，改為半年或年度考核。
(六)強化推動措施
一是組織推動。各總公司都要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)部，省市公司也要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)工作機構(gòu)，縣區(qū)可實行縣城和農(nóng)村分片管理。從組織上保證農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展。二是目標(biāo)考核推動。把農(nóng)村業(yè)務(wù)列入各級公司年度目標(biāo)進行管理考核，以引起各級對農(nóng)村業(yè)務(wù)的重視。三是選好突破口，強力推動。1.“新農(nóng)合”是國家在農(nóng)村為農(nóng)民建立的第一個社會保障項目，現(xiàn)在還未完全確定經(jīng)辦模式。河南新鄉(xiāng)、江蘇江陰的“政府主導(dǎo)推動，商業(yè)保險管理，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，衛(wèi)生部門監(jiān)督”的模式，雖然保險公司增加了工作量，費用上也相對緊張，但對保險公司的信譽和其他業(yè)務(wù)的帶動作用，已顯示出巨大的好處。2.農(nóng)村干部養(yǎng)老險。過去有的公司已開辦了一些，現(xiàn)在就有許多農(nóng)村干部正在領(lǐng)取每月幾十元的養(yǎng)老金。雖然錢不多，但在農(nóng)村每月能有如此的固定收入也是令很多人羨慕的。而且農(nóng)村干部的投保資金籌集相對也容易些。3.農(nóng)民工保險。農(nóng)民工數(shù)量巨大，且長期在城市打工，接觸新事物快、保險意識相對強，有一定的經(jīng)濟收入，因此要先從農(nóng)民工人手做工作，見效相對較快。4.農(nóng)村中收入高的人。選擇收入高的人做工作，對打開缺口相對容易些。5.民營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村辦企業(yè)及其職工。6.失地農(nóng)民的保險工作。
(七)做好保險服務(wù)工作，提高保險信譽
一是延伸服務(wù)網(wǎng)點。在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立小型的業(yè)務(wù)處理及客戶服務(wù)中心，使周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)都能在不太長的距離內(nèi)辦理交單、交費、保全或賠款、給付等業(yè)務(wù)。二是加強服務(wù)工作培訓(xùn)，強化服務(wù)工作理念，增強服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。三是以農(nóng)村客戶為中心建立農(nóng)村客戶服務(wù)制度，規(guī)范農(nóng)村客戶服務(wù)流程，簡化各種業(yè)務(wù)處理手續(xù)。四是根據(jù)農(nóng)村收入的特點，改變條款交費期的規(guī)定。改為提前交費，給客戶利息，寬限期由2個月延長到半年，年內(nèi)復(fù)效不重新體檢等。鼓勵農(nóng)民客戶有收入時提前交費，無收入時延后交費，最大限度地為農(nóng)民客戶提供方便。
第9篇：商業(yè)保險管理辦法范文
逆水行舟，不進則退。
2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險公司推進健康保險專業(yè)經(jīng)營。
2004年，中國保監(jiān)會一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險公司應(yīng)勢而生。
然而，五年時光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機。
今年前兩月，在人身險總保費收入中，健康險的保費收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發(fā)達國家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。
究其原因，難抑保費沖動的商業(yè)保險公司依然將健康險作為其展業(yè)的“敲門磚”，而專業(yè)健康險公司亦因為其“不專業(yè)”造成的慘淡經(jīng)營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險公司或轉(zhuǎn)換成壽險牌照。
如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業(yè)健康險市場，“無疑是一種倒退。”一位從事健康險多年的人士深感遺憾地說道。
健康險尷尬地位
本月初，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險伸出橄欖枝。
“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分；在實現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險等方面的具體舉措。
雖然，近年來，商業(yè)保險公司在探索服務(wù)于國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提供社會基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險、長期護理保險等健康險產(chǎn)品，但健康險發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠遠不夠。
根據(jù)記者從中國保監(jiān)會披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進入21世紀(jì)以來，除了2002年、2003年，健康險曾經(jīng)出現(xiàn)過成倍數(shù)的增長外，基本保持在10％-20％的增長區(qū)間。
2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。
數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險保費一反常態(tài)增長迅猛，得益于2008年整個保險行業(yè)的超常規(guī)增長，及幾家專業(yè)健康險公司的全力推動。
其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現(xiàn)保費收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實現(xiàn)保費收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達十余倍甚或數(shù)十倍。
但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業(yè)健康險公司獲得的超過140.7億的保費中，八成以上來自帶有理財性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。
而今年初，在全行業(yè)保費增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實現(xiàn)人身險業(yè)務(wù)保費收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費收入81.6億元，同比負增長0.013％。
單看增長速度，還不足以說明健康險發(fā)展的緩慢，而健康險在人身險總保費中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費者的保險保障中扮演的角色。
據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠遠低于國際成熟保險市場中健康險保費收入30％左右的占比。
此外，2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業(yè)務(wù)，但其總保費規(guī)模在健康險中的占比也十分有限。保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年國內(nèi)健康險的保費收入中，4家健康險公司的貢獻占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。
自2002年后幾年間，國內(nèi)健康險曾出現(xiàn)高達46％的增速。2005年末，有機構(gòu)就曾經(jīng)做出測算，預(yù)計2008年我國的健康險市場將達到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過50％的增幅才實現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠遠低于之前的預(yù)期。
這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發(fā)展?fàn)顩r并沒有因為專業(yè)健康險公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營，指引健康險市場走出發(fā)展遲緩的盤算幾乎落空。
健康險“獨立運動”
眾所周知，壽險保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產(chǎn)，而健康險的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護理等，與產(chǎn)壽險有著截然不同的性質(zhì)和分工。
以一直致力于健康險產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內(nèi)部財險、壽險和健康險是完全獨立運作的三個部門，可見其差異性。
也正是由于健康險的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價、銷售、核保、核賠、風(fēng)險控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險迥異，也比普通的壽險業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運作在國際上都是通行的做法。
而國內(nèi)，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫(yī)療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫(yī)療保險部。
最終奠定了在國內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運作健康險的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對商業(yè)健康險做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會、穩(wěn)定社會。”
2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險
公司推進健康險專業(yè)經(jīng)營。
2006年6月，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。”
“國十條”明確指出，商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業(yè)健康險公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進商業(yè)健康險的發(fā)展。
2006年8月，保監(jiān)會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險公司在健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營健康保險的專業(yè)化條件、明確支持保險公司加強與醫(yī)療機構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強化健康管理服務(wù)等。
就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監(jiān)管機構(gòu)的引導(dǎo)及推動下，商業(yè)健康險的專業(yè)化經(jīng)營已經(jīng)被業(yè)界廣泛認同。
按照《辦法》的規(guī)定，保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項條件，包括建立健康險業(yè)務(wù)單獨核算制度、精算制度和風(fēng)險管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對獨立的健康險信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。
“七項條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨立運動”，而《辦法》正是獨立宣言。
事實上，行業(yè)內(nèi)也曾對所謂專業(yè)化的模式進行過論證。一位健康險業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險公司中設(shè)立相對獨立的專業(yè)職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。
“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險專業(yè)經(jīng)營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經(jīng)營健康險及管理風(fēng)險。”上述人士說。
組織機構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤中心為目標(biāo)設(shè)置的部門，或以社會基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門。
“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運營的成功，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險的專業(yè)化運營。”前述人士稱。
因此，這種形式可以實現(xiàn)獨立核算，自主經(jīng)營，還可以運用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開發(fā)產(chǎn)品，擁有獨立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對獨立的IT技術(shù)支持平臺和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。
但健康險業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤中心的主營業(yè)務(wù)，并不是整個公司的主營業(yè)務(wù)。目前，國內(nèi)友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業(yè)部。
與上述兩種模式不同的是，獨立法人的專業(yè)健康險公司具有完整的健康險發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨立進行資金運用、人員招募、財務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨立進行產(chǎn)品開發(fā)、銷售，擁有獨立的IT支持平臺，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷售人才，可以做到對風(fēng)險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。
反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司相繼開業(yè)，國內(nèi)健康險專業(yè)化經(jīng)營跨出實質(zhì)性一步。
平安重啟合資路
然而，相繼開展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒能肩負起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。
平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國保柏(Bupa)。
合資的最大動因來自業(yè)績。根據(jù)保監(jiān)會公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，平安健康開業(yè)至2009年2月末，賺取的保費規(guī)模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。
2005年5月獲準(zhǔn)開業(yè)的平安健康，因為背靠中國平安金融集團的大樹，成立之初就被戴上了無數(shù)光環(huán)。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來的盈利增長點。
然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。
平安健康從一開業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟最發(fā)達的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團內(nèi)兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。
“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團內(nèi)壽險、財險，甚至養(yǎng)老險公司都在銷售健康險。”前述平安人士稱。
早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業(yè)競爭之前，先體驗了集團內(nèi)部的競爭。
同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。
2005年7月，保監(jiān)會批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨立董事，張學(xué)武任董事會秘書，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負責(zé)人。
2003年8月出任中國平安集團公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。
但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監(jiān)會在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。
前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團隊”年薪高達1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監(jiān)會按月公布的保費收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會，現(xiàn)任泰康人壽健康保險事業(yè)部的市場部總經(jīng)理。
2007年3月，剛剛進入開業(yè)第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。
是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國平安壽險產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理、集團精算資訊部副總經(jīng)理、集團電腦管理部副總經(jīng)理、集團信息管理部總經(jīng)理、平安壽險協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團資產(chǎn)運營中心主任，擁有豐富全面的保險從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗。
吳平上任后，平安健康開設(shè)了三家分公司，2008年的保費規(guī)模達到了3329.6萬元。
前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒能令集團領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團管理層開始頻頻接洽跨
國健康險機構(gòu)，目前最可能的合資對象是英國BUPA。
事實上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。
前途未卜的瑞福德
首家開業(yè)專業(yè)健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來的粗放式經(jīng)營，迅速鋪設(shè)分支機構(gòu)，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會叫停銷售該產(chǎn)品。
在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達19.9％的德國DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。
同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費計劃也從2008年實現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能。“增資事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險的主業(yè)上。
據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。
與人保健康同時被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒這么幸運。
成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業(yè)。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。
2009年一季度，在短短兩個月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會通報批評兩次。一次是因為瑞福德銷售一款名為“福滿堂”健康護理服務(wù)計劃時，違反保監(jiān)會有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。
之后不久，保監(jiān)會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負債等。
一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會犯這樣的低級技術(shù)錯誤，向資產(chǎn)負債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績，掩蓋償付能力缺口。
公開資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實現(xiàn)規(guī)模保費5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業(yè)健康險公司中排名第二。
粗放式的經(jīng)營模式，把瑞福德帶上了不歸路。
今年初，與償付能力出現(xiàn)問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機構(gòu)的人士向記者證實，兩家公司確實就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問題進行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價格和股權(quán)。
近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權(quán)收購瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國太保集團框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U的一個健康險事業(yè)部。
如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德福”的名號都將不復(fù)存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。
正華變長青
值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現(xiàn)在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設(shè)在上海。
2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。
一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。
該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊藏的機會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。
但在一家以壽險為主導(dǎo)的公司里，想獨立的開展專業(yè)健康險業(yè)務(wù)，還是會遇到很多機制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險專業(yè)化的需求。
2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險公司帶來了契機，更加點燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險公司的希望。
正當(dāng)孫偉光為申請專業(yè)公司一籌莫展時，保監(jiān)會批準(zhǔn)了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險公司。
他認為，正華未來的核心競爭力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅持開發(fā)銷售費用健康險產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控。
孫偉光籌備正華的同時，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯(lián)合健保等。
但是天有不測風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運的多舛。
前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業(yè)申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過節(jié)，絕非短時間內(nèi)可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。
2007年，經(jīng)過一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運的安排。
就在2008年下半年，長青的籌備組負責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開業(yè)后，時間已經(jīng)過去了4個月，不但沒有長青開業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業(yè)健康險牌照轉(zhuǎn)為壽險牌照，而監(jiān)管機構(gòu)似乎也有支持的意思。
主要的原因是，一方面是已經(jīng)開業(yè)的幾家專業(yè)健康險公司經(jīng)營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運，讓股東甚至監(jiān)管機構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發(fā)展，市場上缺乏專業(yè)的健康險人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。
目前的環(huán)境下，再開設(shè)一家新的專業(yè)健康險公司的確風(fēng)險偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂見的結(jié)果。但是，在對資本進行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。
專業(yè)化的困擾
昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當(dāng)
初決定設(shè)立專業(yè)健康險公司的初衷很好，但對市場的預(yù)期樂觀了點，市場分析還不夠深入。”
昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。
不過林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經(jīng)過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴張的道路，計劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。
新醫(yī)改方案的出臺給商業(yè)健康險帶來新的機會，但對于目前國內(nèi)健康險市場的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認為仍難言樂觀。
他說，國外的實踐證明財險、壽險、健康險因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨立法人機構(gòu)的形式運作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險，再壽險，最后演進到發(fā)展健康險，而一旦進入健康險發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢不可擋的趨勢。
但林還說，不得不承認，在國內(nèi)設(shè)立健康險公司之初，中國的法律法規(guī)環(huán)境、消費者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現(xiàn)在才開始真正的反思。
發(fā)達國家人身險保費收入中30％來自健康險，但仔細分析，這部分健康險大都來自于醫(yī)療費用險種，隨著全球健康危機的不斷爆發(fā)，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發(fā)達國家，醫(yī)療費用型保險產(chǎn)品大行其道。
而受國內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費用險制約頗多，例如社會醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，按醫(yī)療服務(wù)項目進行收費的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。
同時，專業(yè)健康險公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷售渠道較強，已經(jīng)形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產(chǎn)險公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢在于，既可以銷售產(chǎn)壽險產(chǎn)品又可以銷售健康險產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產(chǎn)品。
慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經(jīng)理博偉強告訴記者，其他國家通常只有專業(yè)健康險公司才能銷售健康險產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業(yè)機構(gòu)。
但一位接近保監(jiān)會的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過于緩慢，無法承擔(dān)消費者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。
換句話說，短時間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險的大發(fā)展是不切實際的，由專業(yè)健康險公司及更多的由商業(yè)保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業(yè)自身的力量進行挖掘。
即便如此，專業(yè)化仍是健康險發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險多年的人士如是說。
他認為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊伍和職能部門進行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門的健康保險部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達到保監(jiān)會《健康保險管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。
《辦法》規(guī)定，保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。
這一點也是行業(yè)欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無心經(jīng)營健康險的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險的發(fā)展。
該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲存數(shù)據(jù)，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會把醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。
“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進’、‘垃圾出’，不能形成對產(chǎn)品定價、客戶服務(wù)、風(fēng)險管理的幫助。”該人士說。
