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    醫療保險管理信息精選(九篇)

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    醫療保險管理信息

    第1篇:醫療保險管理信息范文

    【關鍵詞】數據信息;醫院醫療保險;醫護;患者;信息技術問題與措施

    當前,醫療管理已經成為醫院全面化發展的重點,當前大多數醫院都將醫療定點與自身費用管理體系有效的結合,在實現減輕患者負擔、提供更加人性化服務的同時也極大促進了醫院醫療保險管理的建設,進一步推動醫院高質量經營及發展。在信息技術發展、大數據時代到來的前提下,想要實現醫療保險管理的高質量發展,就需要充分結合數據信息技術,解決一系列的問題,幫助醫院更好更快發展。

    1信息技術在醫療保險業務當中的應用

    1.1全面的參保人員信息數據庫建立:

    過去的醫院就診環節較為復雜,人員的醫療保險信息以及治療信息查詢較為繁瑣,甚至有的沒有記錄,這毫無疑問減慢了醫療就診的速度,同時患者的相關治療記錄也不可考[1]。因在數據信息的建立中,信息數據庫記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號就診、科室收治、消費記錄等信息,每次疾病的治療治療費用以及支出都有明細信息,以信息庫作為醫保信息基礎建設,將患者作為個體信息納入,詳細記錄明細賬目、治療信息,從而有效幫助患者及時獲取醫保相關費用記錄,這毫無疑問極大提升了醫保費用的使用、處理、運行效率[2]。

    1.2落實國家的基層醫保政策:

    很多患者對于自身享受的醫保政策并不知曉,信息繁雜不可查有可能會加大患者看病治療的支出,造成醫療保險的浪費,而我國醫療保險政策的內容針對不同的對象是做了不同的針對性區分的,參加醫療保險的人員能夠享受到的福利又會在不同的醫療項目和醫保政策中是不同的,為提高患者的醫保享受,避免發生費用糾紛,滿足動態的社會發展要求,進一步推動社會醫療保險運行的公正性,信息數據在其中的作用十分重要[3]。在醫療保險管理中,需要醫院和相關機構充分加強醫保信息化建設,建立動態監測與記錄的醫院數據庫,詳細記錄各項醫保政策以及相關費用信息,患者及醫院在提取相關信息是更加便捷,對于費用、政策等都能夠及時的了解[4]。同時還能夠幫助醫院內部建立起公開的信息系統,該信息系統在醫護人員進行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫療服務的時候進行記錄并及時提供相關醫保信息[5]。

    1.3幫助醫院制定醫療決策:

    通過數據信息庫幫助醫院建立決策參考數據庫,通過醫患以及醫療保險的信息采集,醫院能夠進一步方便醫患就診,為參加醫療保險患者提供足夠的醫療保險服務。我國當前的醫保費用管理政策實行總額預付制,在這種制度下,醫院會提前將醫保費用收入,要實現醫保費用的合理使用,醫院需要提前制定醫保總額指標,按照指標進行醫院管理工作,利用醫保費用總額指標來實現醫院的工作決策,保證醫保費用使用合理,為醫保資金的管理提出風險和評估參考信息,有效避免了醫院出現總額基金核減的情況,從而減少醫院方資金的壓力,進一步促進醫院進行醫保費用的調整以及分配、醫療服務政策與工作方案制定、醫保資金運作計劃等工作[6]。

    2數據信息化下醫療保險可能存在的問題

    2.1數據的管理與應用問題:

    醫院信息醫保信息管理是一個十分龐大的系統,因為一個醫院中涉及到醫療項目眾多,并且在醫院發展中開展出很多新項目例如醫美服務,加上醫療人員可能來自全國各地,這直接導致了醫院中各個科室的醫療業務數據十分繁雜,藥品、器械、辦公資源等存量的監測存在更新不及時的情況,導致數據出錯,同時在信息收費記錄存檔與醫療保險應用可能存在細節化的錯誤,例如細小的金額錯誤、信息遺漏等,極大阻礙了醫院內部信息化系統與業務的開展建設[7]。

    2.2數據真實性問題:

    醫療保險涉及工作眾多,在費用、政策方面既極有可能出現信息誤差等情況,導致醫院資金管理受到影響,同時服務質量與服務評價可能受到嚴重影響[8]。信息數據的真實性是必須要嚴格保證的,但是當前存在部分數據更新不及時、不共享的情況實現醫保優惠的不合理使用,導致數據出現錯誤,各項醫療支相關信息不符合真實可信的要求[9]。

    2.3數據泄露風險:

    醫療保險匯聚很多人的相關信息,同時也是醫院醫保工作參考的最重要數據,如果數據信息發生泄漏,將會導致信息篡改、被惡意使用、醫療保險被侵占等情況,后果難以設想[10]。

    3加強醫療保險管理的建議措施

    3.1借助國家數據資源建成安全的醫院醫保信息體系:

    在信息化前提下,要實現醫院的管理信息化,就必須要實現各方面的數據信息化,其中醫院醫保數據信息化是醫療服務能夠運作的必須切入點,醫保數據信息化是醫院實行醫療保險管理的重要參考信息指標,因此醫院醫保信息體系建立的安全建設十分重要,確保完整性、安全性、準確性是醫院醫保管理最基本的要求[11]。當前醫院醫保數據的來源主要有兩個方面,一個是國家醫保數據的連接,另一種是醫院自身醫保信息數據庫的信息,針對全國各地的患者以及不同醫療服務項目的情況,鏈接國家醫保庫數據資源是十分重要,兩種數據的對比聯合能夠幫助患者在進行醫保消費的時候實現醫保數據的實時更新[12]。借助國家醫保數據資源庫,醫院能夠建立起統一規范的數據庫,在數據庫當中,醫院自建庫與國家醫保信息進行充分整合,實現優化醫院社保信息化的建設。一方面該方式能夠幫助醫院的信息交流與數據共享,從而增強醫療保險管理的各項管理,另一方面則能夠為相關社保管理部門實現實際醫療保險的應用,幫助國家醫療保險部門實現更多醫保信息采集、更多政策扶持、應用更加便民化的發展,為社會做出應有的貢獻。

    3.2加強數據管理,提升醫院數據可信度與處理效率:

    醫院每天面對的參保人員眾多,如果出現信息異常的情況,醫院的接診量以及醫保服務量將受到嚴重影響,為保證信息數據的建設與高效應用,就需要建立起醫保信息分析與糾錯系統用于及時糾正信息錯誤,幫助醫院實現費用流向的分析,在治療使用醫療保險的時候,醫療人員能夠及時查詢到醫保數據,分析數據異常狀態,同時分析出數據異常原因,及時進行處理無疑是提高了患者滿意度以及醫療保險使用戶體驗[13]。醫保的運行現狀管理涉及多方面的信息數據,其中次均費用十分重要,在進行次均費用統計分析的過程當中,需要同時結合社保系統與醫院數據信息庫,通過二者的數據信息分析對比,得出實際的變化率,通過健全數據分析與糾錯系統,醫院能夠分析出自己的管理方向與發展目標,積極發現自身系統建設不足的地方,制定出改善措施[14]。利用實際變化率能夠分析出醫院各個科室費用的完成情況與醫院的整體資金運作情況,通過相關的運作不僅能夠進步細化資金使用率,提高醫院數據的數據效率,同時能夠幫助醫院分析風險,消除醫院發展的隱患。醫院信息數據的建立是動態發展的,因為無論是醫院還是管理人員個人,都需要對醫保整體費用進行及時的跟蹤與監督,各個科室之間需要加強醫保信息交流,保證信息數據真實可靠,提升醫院數據的可信度與處理效率[15]。

    3.3降低信息數據處理風險建立安全醫保防控體系:

    促進藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設,建立起實施共享的數據系統,通過部門建設加強,改建設項目的成本能夠降到最低,同時也能夠讓各部門實現資金的相互監督與堅持,避免重復信息采集數據以及數據失真等情況出現[16]。通過規范化的“一部門錄入,多部門使用”的建設方式,規范化醫院醫療保險數據的錄入與審核,從而有效降低了信息數據處理的風險,有效減少金額流轉過程當中出現的誤差[17]。在特殊數據的使用,如次均費用分析、拒付款項等需要數據系統的特殊信息系統建立與公開,從而幫助各個部門進行統一管理,在進行醫療保險管理服務的過程中,醫院能夠化作一個整體建立起安全醫保防控體系。

    第2篇:醫療保險管理信息范文

    關鍵詞:數據信息;醫院;醫療保險管理;醫保問題;信息管理水平;數據挖掘 文獻標識碼:A

    中圖分類號:R197 文章編號:1009-2374(2016)16-0057-02 DOI:10.13535/ki.11-4406/n.2016.16.027

    現階段,很多醫院都成為了醫療定點機構,而醫療保險管理方式與以往相比有了一定的改變,因此這種情況也給醫院現代化建設帶來了一定的挑戰和機遇,使用科學有效的管理方式對信息數據庫進行管理,就成為目前醫院提升醫療保險管理水平過程中非常重要的一項任務。眾所周知,醫療醫院各方面業務的運行都需要良好的信息系統所提供的精準數據作為保證,所以對數據信息的良好運用就成為了提升醫保信息管理水平的關鍵。

    1 對數據進行有效挖掘,構建完善的分析統計體系

    1.1 數據挖掘

    在醫療保險管理過程中,數據信息是其進行有效管理的切入點,同時也是制定各項指標,分析相應指標的基礎,因此保證數據信息收集的精準性、完整性、時效性是非常重要的。而現階段各醫院信息來源主要是通過醫院所在的醫院信息系統和醫療保險院端來獲得的,這兩者之間存在著一定的互動與互補性。醫院信息系統中的數據主要是對醫療活動過程中沒有經過任何處理的信息進行收集,該信息具有一定的繁雜性,并且較為分散。而醫療保險院端中所提供的數據都是人們在使用醫療保險卡時所表現出的事實數據,它所提供的信息數據會比醫療信息數據提供的更加全面,并且這種數據使用也相對較為方便,但是它不能對實際明細進行提供。因此怎樣將這兩種數據進行有效的整合,就成為很多醫院需要進行解決的問題。而相關醫保部門則通過對相應政策的進一步解讀,有效地將政策與實際醫療臨床需求進行結合,在此基礎上提出對信息數據進行關聯的方式,也就是相應的信息中心建立起能夠共享和交換信息數據平臺,來實現醫院和醫院數據之間的共享和交換。因此這種方法不僅對數據進行了有效的挖掘,還加快了數據之間從點到面的有效結合,進而為數據的后續分析和實際應用打下了良好的基礎。

    1.2 數據的統計和分析

    首先,對拒付費用數據進行分析。要先對各地區內醫保中心的實際反饋數據進行逐一篩查,找出相應的拒付費數據,然后通過相應的計算機軟件將當日醫院實際的使用醫療保險進行就診的實際數據調出,之后按照調出數據對拒不支付相應費用的原因進行分析,并對負責單位和個人進行確定。一旦是因為醫生實際操作不正確而導致的,就需要將該筆費用落實,如果是因為系統誤差或者是相應政策的不合理而導致的,就需要有相應科室進行反饋,然后再對數據進行分析。同時還要根據不同的評定標準來對數據進行分析和比較,然后最終確定拒付費的主要科室。此外,還可以通過對拒付費用的原因分析,來對問題科室進行確定。并且醫院一定要做好解決問題科室的工作,并根據實際情況,提出相應的解決方案和意見。

    其次,次均費用的數據分析。這種費用分析方式就是對醫院和科室的次均費用進行相應的分析。因此在實際分析過程中,就需要按照醫院保險院端所提供的反饋信息,來對醫院整體的次均費用進行比較和分析,然后計算出數據的環比以及同比的實際變化率,將分析結果同其他醫院中的相應指標進行對比分析,最后決定醫院未來的發展戰略以及管理方向。在對管理方向確定以后,使用相應的醫療信息系統將數據上傳,并使用相應的處理軟件對數據進行分析,進而確定醫院中不同科室的次均費用的實際完成情況。此外,還要計劃內最大限度地對次均費用結構進行分析,對科室中存在異常的數據及其結構變化趨勢進行有效監督,進而對變化運營進行分析,加強與各科室的溝通,給予其科學的引導和有效的調整。

    2 構建完善的醫療保險指標考核系統

    2.1 保證數據的真實性,對次均費用指標進行確定

    現階段,一部分醫院已經在進行總額預付制,因此在這項工作實施以后,科學地對醫院各科室的真實數據來執行相應的管理指標,是現階段所必須要進行的工作。在總額費用確定以后,醫院各科室就可以將醫保費用數據作為基礎,然后在此基礎上對醫保費用提升以及實際支付增幅的數據進行相應的分析,之后按照醫院不同科室權重情況的不同來計算出相應科室的次均費用以及自費比例指標等,并將其落實到位。此外,還要盡可能聽取科室提出的意見,再結合當地環境、歷史原因以及高發病種類等實際情況,來對相關的數據指標進行動態的管理,進而實現醫療保險管理水平的上升。

    2.2 加強多層級數據的有效結合完善科學體系

    在醫院進行醫療保險管理過程中,一定要以數據作為基礎點和實際切入點,將次均費用和拒付費用等作為相應的考核指標,然后使用科學且完善的方式來對考核體系進行建設。同時還要從根本上對醫務人員進行鼓勵,推動醫院各項活動發的良好開展,使用較為精細化的管理方式,結合相應的帶護具指標來對考核信息中藥占比以及CMI完善,并將其作為相應的聯動指標,進而對醫保考核數據進行補充。這樣一來不僅有效地體現出各科室工作性質以及實際費用及結構的不同,還實現了醫院考核制度的民主性以及公平性。此外,在制定相應的考核指標過程中,一定要根據不同種數據進行有效結合的方式來對指標進行分析,進而保證相應指標的科學性以及合

    理性。

    2.3 提升數據信息的共享水平,進而實現部門的有效協作

    良好的信息化管理能夠推動醫院內部各科室、各部門之間的數據的有效集中以及整理,進而達到信息共享的目的,這樣一來不僅有效提升了醫院內各科室間數據的統一性,還在一定程度上避免處理出現多次重復的收集,降低了資源浪費情況的發生。不僅如此,還有效提升了各科室的交流和溝通,為以后醫院的聯合管理奠定了良好的基礎。而最近幾年醫院改革的不斷完善,使得醫保部門以往所使用的系統以及考核方式不能滿足實際需求,因此數據信息的良好應用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升,進而推動了醫院醫療保險管理水平的提升。此外,在醫院進行醫療保險過程中一定要將相應的拒付數據進行有效的共享,實現在多維度背景下醫療保險管理能效的提升。同時還要對相應的數據錄入進行強化,對相應工作人員進行培訓,使其能夠保證DRGs運行的良好,進而提升醫院整體管理水平。

    3 結語

    總而言之,雖然最近幾年醫院加強了改革,完善了相應的系統,也將信息技術很好地應用到了醫院的管理過程中,但是在實際上,醫院在醫療保險管理方面還是存在一定的欠缺和不足,使其管理水平得不到上升,而數據信息的良好應用則打破這一局面,為醫療保險管理水平的上升奠定了良好基礎。

    參考文獻

    [1] 孫晶晶,魏俊麗,萬昊,等.數據信息在醫院醫療保險管理中的應用[J].中國醫院,2015,19(12).

    [2] 張立佳,但秀娟,史潔,等.軍隊醫院醫保總額預付管理信息系統構建[J].醫院管理雜志,2015,(1).

    [3] 陶惠.數據挖掘技術在醫保中的研究與應用[D].中國科學技術大學,2015.

    [4] 吳野,蘭利瑩.淺談醫療統計在醫院管理中的作用

    第3篇:醫療保險管理信息范文

    關鍵詞:醫療保險; 管理信息化; 存在問題; 完善途徑

    醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統,它是一個以人為主導,利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備,進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護,以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的,支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來,實測醫療保險運行過程中的各種功能情況,利用信息控制醫療保險的運行,幫助醫療保險機構實現其規劃的目標[1]。

    隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高,醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺,實現管理和運作自動化、智能化,從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的[2]。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

    1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

    1.1盲目追求快速到位

    醫療保險管理信息化是發展的趨勢,但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中,有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法,這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜,在數據方面,既包括參保人員的數據和參保企業的數據,又包括業務和財務的數據;在應用流程方面,既有橫向并聯又有縱向串聯;同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系,所以不可能一蹴而就。

    1.2認識和操作上的偏差

    在實際工作中,各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套,規模小,功能少,并且互不兼容,重復投入造成了人、財、物的極大浪費;有的地方不講求使用效益,從硬件到軟件,從網絡到數據,都與實際脫節,成了中看不中用的花瓶擺設;有的地區更新信息系統是棄陳推新,而不是改陳推新,將老系統的東西當作糟粕,全面覆蓋,而不是去偽存真、去粗取精,這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

    1.3信息管理人才缺乏

    醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才,但在實際工作中,各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才,阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

    2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

    2.1加強信息化建設規劃

    隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開,新的情況和問題將會更多,下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃,已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略,探索經驗,總結規律,為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統,應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合,即信息化建設與體制機制建設結合;搞信息系統的縱向整合,不能忘了強基層,著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統,著力打造便捷醫保、高效醫保;搞信息系統的橫向整合,應該從方便經辦、方便群眾出發,信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離,等等。總之,信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

    2.2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

    醫療保險參保對象社會化趨勢明顯,城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成,人口老齡化程度越來越高,社區就醫人數逐年增加,社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發,加快聯網步伐,提升網絡速度,提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

    2.3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

    加快建立完善的信息化管理機構和人才體系,經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設,首先要保證有充足的辦事人員,經辦機構信息管理人員要相對固定,保持隊伍穩定;其次是要有能力的辦事人員,在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時,要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育,提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外,還要加強法律法規、職業道德及團

    隊精神等素質教育。

    3結語

    只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理,嚴格抓好信息化建設質量,才能保證醫療保險業務活動正常進行,從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

    主要參考文獻

    [1] 周綠林,李紹華. 醫療保險學[m]. 北京:科學出版社,2006:153.

    第4篇:醫療保險管理信息范文

    關鍵詞:醫療保險;計算機;管理信息系統;醫療管理

    1計算機管理信息系統的作用

    目前,醫療保險的對象大概可以分為三種人群,即新型農村合作醫療、城鎮居民和城鎮職工。在醫療保險制度不斷改革的背景下,按照傳統方式方法來處理和落實醫療保險工作,是難以保證此項工作滿足制度要求的,應當探究行之有效的措施來改變醫療保險工作的現狀,提高醫療保險工作的有效性,使之能夠高質、高效地為不同的參保人員的不同的費用結算等工作服務。因此,應將目光落在計算機管理信息系統,將其有效應用于醫療保險工作之中,對醫療保險各個方面予以有效管控,有利于提高醫療保險工作質量和效率。

    1.1運用計算機信息技術使管理更精細

    醫療保險計算機管理信息系統的規范化、標準化、高效應用中,能從科學、合理的角度開展醫療保險工作,對醫療保險業務流程予以優化和簡化,確保醫療保險工作能夠順利、標準、有效進行,避免導致工作執行不佳的現象出現。此外,計算機管理信息系統運作良好,能從管理的視角對醫療保險各個方面予以深入、詳細分析,進而合理劃分管理模塊,比如基本檔案管理、醫保基金管理、零星結算管理、醫療管理等,從而有針對性地管控各個方面,保證醫療保險中心內部能夠良好運行。所以,規范化、高效化的醫療保險計算機管理系統能使醫療保險各項管理更加精細。

    1.2運用計算機信息技術使管理更公平

    高效、規范化的醫療保險計算機管理信息系統還能夠嚴格按照醫療保險相關的規范及標準,對醫療保險各項管理工作相關信息予以收集、整理、統計、分析,進而為各項管理工作提供參考依據,比如檢測評價、費用結算、費用籌集、資格審查等方面的數據,以便公平公正、合情合理地落實醫療保險各項管理工作,提高醫療保險的標準性、有效性、公平性。

    2計算機管理信息系統的設計準則

    2.1要具備實用性

    系統的實用性是關系到整個系統能否正常、順利運行的關鍵所在。對于計算機管理信息系統的實用性而言,主要表現在以下幾個方面:①系統的功能性較強,與業務需求相符合;②系統具有較強的靈活性,適應力也較強;③需要系統具有一定的便利性,提高系統的使用率。

    2.2要具備擴充性

    計算機管理信息系統具有擴充性的原因為:在社會保險中,醫療保險系統只是其中的一部分,可能會不斷加入各種不同的新的險種。這就使得在設計系統中必須需要具有一定的擴充性,才能滿足今后不斷增加的用戶需求和可能出現的大任務負載。

    2.3要具備先進性

    隨著我國科技水平的不斷提升,計算機管理信息系統需要具有一定的先進性,使得醫療保險信息與其用戶信息保持一致,且在設計時加入一些先進的技術,使其在今后的使用中可以繼續升級系統,而不需要重新進行規劃和設計。

    2.4要具備規范性

    在我國科學技術飛速發展的背景下,計算機技術被加入到管理信息系統中,這就要求醫療保險必須具備一定的規范性。只有這樣,才能讓其更好地為我國居民就醫進行保障。

    3構建措施

    在現代化的今天,將計算機管理信息系統有效應用于醫療保險工作中具有重要意義,能消除以往醫療保險工作中常常出現的差錯,提高醫療保險工作的效率。因此,如何將計算機管理信息系統高效、規范地應用于醫療保險之中,筆者參考相關資料并總結了自身工作經驗,提出了以下措施。

    3.1制訂標準化的醫療保險管理制度

    在規范化、合理化、有效化地落實醫療保險各項管理工作時,需要有健全、完善的醫療保險管理制度作支撐。基于此,在構建高效、規范的醫療保險計算機管理信息系統時,應注意制訂標準化的醫療保險管理制度,即對以往醫療保險各項管理工作落實實際情況予以分析,確定存在的管理問題,進而通過管理問題來分析和確定醫療保險管理制度存在的不足之處,應按照相關法律法規來科學、合理地制訂標準化的醫療保險管理制度。

    3.2完善醫療保險計算機管理信息系統

    通過對醫療保險計算機管理信息系統開況的了解,確定此系統是由3部分組成的,即醫療保險中心管理信息系統、社區醫療保險信息管理系統及數據交換及網絡管理。

    3.2.1醫療保險中心管理信息系統

    從保證醫療保險中心良好運行、有效處理相關事務的角度考慮,在具體構建醫療保險中心管理系統的過程中,應當設置基本檔案管理、醫保基金管理、零星結算管理、醫療管理、IC卡(社會保障卡)管理、財務管理等模塊,按照醫療保險相關標準及規范要求來約束以上管理模塊,保證各個管理模塊的良好運作,為支持和推進醫療保險各項管理工作有效展開創造條件。

    3.2.2定點醫院收費管理系統

    定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立了通信,從而使此系統能夠對藥店、醫保中心等進行有效管理,確保藥物銷售嚴格按照國家規定的收費標準進行。綜上所述,系統是否完善,體現的不只是工作效率的提升,更要對流程進行有效規范。基于以往易出現錯誤,對管理信息采用機械進行分類,進行準確錄入,再由人工進行核算,這樣大大保證了公平公正性,提升了人員登記的準確性。

    4結束語

    綜上所述,在我國信息化不斷提高的推動下,我國的計算機技術也得到了前所未有的快速發展,在各行各業中應用十分廣泛,并取得了十分巨大的成就,因此,將計算機與醫療保險管理系統進行有效融合,這也是我國技術人員所要探究的。基于本文的分析,確定在科學技術蓬勃發展的今天,醫療保險單位應當高度重視科學技術的重要性,積極構建醫療保險計算機管理信息系統,使之輔助醫療保險各項管理工作,為更好地推進我國醫療保險工作創造條件。

    參考文獻:

    第5篇:醫療保險管理信息范文

    關鍵詞:醫療保險;檔案;信息化;對策

    檔案資料是社會經濟發展必不可少的寶貴信息資源,隨著技術的發展與進步,檔案由最初的紙質存檔發展成現在的電子存檔,與之相應的是對檔案信息化的需求進一步增強。而如今迅猛發展和廣泛應用的信息技術,更是為檔案的信息化建設創造了前所未有的契機。作為我國五大保障險種之一的醫療保險,其系統涉及到群眾根本利益,其檔案管理工作就顯得尤為重要,在“大數據”和“互聯網+”背景下,檔案管理的信息化是利國利民的,也是勢在必行的。

    一、醫療保險檔案信息化建設的重要性

    楊公之主編的《檔案信息化建設導論》中定義檔案信息化建設為:“在國家檔案行政管理部門的統一規劃和組織下,在檔案管理活動中全面應用現代信息技術,對檔案信息資源進行處置、管理和提供利用服務。”醫療保險檔案信息化建設作為醫療保障系統檔案信息化建設的一個重要組成部分,尤其是在當前快速發展的信息社會中,信息技術變革了醫療保險傳統的信息管理模式,使得以計算機及檔案管理軟件應用為主,利用計算機、掃描儀等對檔案進行搜索、存儲和管理,成為了醫療保險檔案管理方式發展的必然趨勢,也是醫療保險實現信息共享、實現與醫療保險系統聯網,保障人民群眾效益的重要手段。

    二、全面完成醫療保險檔案信息化建設的主要任務

    1.完善醫療保險檔案管理基礎設施

    醫療保險檔案的管理需配置足夠面積的醫療保險檔案室,檔案室內要配備足夠的檔案管理設備,例如檔案柜,殺蟲劑,干燥劑等,與此同時,電子檔案儲存應用還需服務器智能設施、制冷設備、干燥設備、防火設備、自動溫控設備等軟硬件設施。由于數據服務器為檔案管理人員提供了極大的便捷,檔案管理人員可以通過計算機等數據服務器進行醫療保險檔案的收文、查詢、借閱、返還等檔案的歸檔利用和管理工作。同時由于醫療保險工作面對的社會群體具有廣泛性及醫療保險處本身具有的社會公益性等特點,醫療保險電子檔案信息更加復雜繁多,對于數據服務器基礎配置也有著更高的要求,因此提高醫療保險檔案管理部門的數據庫服務器硬件配置和網絡拓撲率,是進行醫療保險檔案信息化建設的必要條件。另外,隨著醫療保障制度的進一步完善,醫療保險涉及人員范圍的進一步擴大,建立和完善醫療保險檔案信息系統局域網,使檔案管理的各項工作趨于網絡化,在一定范圍內實現醫療保險檔案信息的共享,是現階段人民群眾對加強醫療保險電子檔案信息利用的迫切要求。

    2.制定嚴格的醫療保險電子檔案歸檔及管理規范

    檔案信息電子化主要是通過計算機、掃描儀等現代數據錄入設備將檔案資料整理輸入數據庫服務器,使之轉變成數據資料再加以儲存和應用。其一,根據相關法律法規,因地制宜地制定醫療保險檔案管理規范,并定期組織醫療保險檔案管理人員學習最新的檔案管理辦法,根據新法規及時修正檔案文件管理規范。其次,建立健全醫療保險檔案目錄數據庫,建立健全醫療保險檔案電子數據的索引機制,對醫療保險檔案實現數據化管理,規范醫療保險檔案電子數據的歸檔與管理,保證電子檔案信息的科學保管和有效利用。再次,注重特殊病號、特殊報銷比例的醫療保險電子檔案的管理,方便醫療保險檔案管理人員及時查閱。

    3.培養與發展高素質醫療保險檔案管理人才

    (1)醫療保險檔案管理人員需要具備較高的政治修養與責任心,這就要求醫療保險檔案管理人員要熟悉檔案管理政策,具備良好的職業道德和強烈的責任感,有扎根醫療保險檔案基礎工作的信心和決心。

    (2)醫療保險檔案管理人員需要具備電子檔案專業技能。針對新形勢對檔案工作的要求,醫療保險檔案管理人員面對信息時代“打鐵還需自身硬”,需要加強信息技術的學習,加強信息技術的實踐,熟練掌握現代數據挖掘技術、大數據分析技術等新興信息技術,使醫療保險檔案管理跟的上信息時展的步伐。

    (3)醫療保險檔案人員需要是具備綜合素質的復合型人。

    新形勢下,醫療保險檔案需要管理方法、紙質檔案、數據庫服務器三位一體的復合型人才,綜合運用管理理念、計算機知識、信息技術知識、檔案專業知識等,從而對檔案工作進行有效的管理。同時也需要用現代網絡技術整合醫療保險傳統檔案管理模式,為醫療保險檔案信息化建設提供有力的網絡梳理與網絡保障。

    4.注重醫療保險檔案信息數據安全

    由于電子信息應用會受到來自病毒和黑客等問題的影響,因此保管醫療保險檔案數據的服務器各種防病毒措施及設備要完善,針對部分需要提供網絡共享的醫療保險電子檔案信息資源,必須提供有效的網絡安全保障;在檔案信息化的同時,更不可忽視紙質檔案的保存,要“兩條腿走路”“兩套賬并存”,要實現電子檔案與紙質檔案并存。

    醫療保險檔案信息化建設是一項長期、全面而又具體的工作,它需要完善的基礎設施、先進的管理規范、優秀的檔案管理人員、嚴謹的安全措施等各方面的綜合配合,實現醫療保險檔案信息化建設是醫療保險現代化管理的重要組成部分。信息化是當今世界和社會發展的大趨勢,只有積極推動醫療保險檔案信息化建設進程,才能適應社會和時展的需要,更好地服務社會。尤其是醫療保障險種的社會公益性決定了其服務團體的廣泛性,而其自身檔案信息化建設歷程又是社會檔案信息化建設歷程的直接體現,因此,加強醫療保險檔案信息化建設不只是醫療事業可持續發展的需要,更是整個社會可持續發展的必然要求。

    參考文獻:

    [1]張榮蓉.淺談企業檔案信息化建設[J].科技信息,2012.

    第6篇:醫療保險管理信息范文

    一、社會醫療保險概述

    1.社會醫療保險的內容界定

    社會醫療保險是指由政府相關部門出資,對因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動能力的特殊群體發放的生活保障和免費的醫療衛生服務。一般來說,醫療保險根據出資方的不同而劃分為兩種:由企業出資的醫療保險叫做商業醫療保險。而由政府相關部門出資的醫療保險則成為社會醫療保險。我國作為社會主義國家,主流的醫療保險種類是社會醫療保險,其是我國社會基礎保障制度中的重要組成部分,對于緩和階級矛盾,平衡貧富差距,提高公民應對風險能力等方面有著不可忽視的重要意義和價值。

    2.社會醫療保險的管理現狀

    社會醫療保險從設立到推廣,再到不斷深化,在維護社會穩定,保障公民生命安全,提高我國醫療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說,我國社會醫療保險管理工作在新時期以來逐漸表現出多方面的局限和不足。首先,社會醫療保險管理者的身份由多個主體共同承擔,造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內,扮演我國社會醫療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛生局等。其次,社會醫療保險管理者數量過多,加之社會醫療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分,所以,造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后,傳統社會醫療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源,完成既定的參保率,而放松關鍵的審核環節,造成重復享受醫療保險的情況發生,并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。

    二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試

    1.精簡管理部門,實行權力集中的管理模式

    為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱,醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現,新時期以來,我國改革了社會醫療保險管理制度,根據不同級別的社會醫療保險區域,指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中,我國社會醫療保險在險種上也實現了集中,將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏,統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中,城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式,實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性,實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。

    2.委托管理的管理模式

    在進行簡化管理部門,實行權利集中的過程中,各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門,其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮,對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任,為了保障公民獲得切實的醫療保險服務,必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性,我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式,從當前較為成功的試點地區管理經驗來看,這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。

    3.社會醫療保險中的道德因素管理

    我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分,不帶有盈利性質。但是,我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以,我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中,注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理,強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

    三、結語

    第7篇:醫療保險管理信息范文

    【關鍵詞】醫院醫療保險;管理現狀;應對措施

    隨著我國經濟社會的快速發展,醫療機構的管理和服務水平穩步提升,但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付,這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參保患者準確宣傳國家的醫療保險制度和政策;另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體,醫療保險統籌支付比例高于三級醫院,隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進,二級醫院的診療人次持續遞增。當前,一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”,這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查,進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。

    1對象與方法

    1.1調查對象

    采用隨機抽樣的方法,于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查,資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談,此次調查共收集有效問卷350份,問卷有效率100%。

    1.2研究方法

    本次調查采用自制的調查問卷,遵循問卷保密和自愿的原則,在獲得調查對象知情同意的基礎上,采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。

    1.3統計學方法

    根據調查問卷結果匯總,其有5種共性問題,運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述,分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。

    2結果

    本研究分析顯示,有97.1%的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠,在共性問題中,除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外,還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。

    3討論

    3.1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題

    根據本次自填式問卷調查及訪談,結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題,既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題,也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題,還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。

    3.1.1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位

    雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課,院內通知,到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓,但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位,在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。

    3.1.2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠

    二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠,業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強,涉及醫療過程的多個環節,醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握,是向醫保患者提供優質醫療保險服務的基礎[1]。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班,只對大部分的制度進行解讀,在具體實施操作的過程中,二級醫院仍有很多具體問題出現,當遇到問題咨詢上級部門時,卻不能及時得到回復或有效解決方法。

    3.1.3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核

    例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫保患者開具醫囑時選擇使用了限制性藥品時,如果醫療機構的信息系統維護到位,住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍,提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件,只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序,通過方便快捷的信息化審批流程,防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。

    3.1.4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高

    本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現,手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用,植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元,耗材比例在住院費用中的占比高達66.67%,體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低,未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制,調整和控制住院費用結構比例,按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。

    3.1.5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異

    因新疆的人文地理原因和傳統體制,呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保(城鎮職工和城鎮居民)、兵團醫保(兵團直屬、兵團各師職工醫保)、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別,導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低,使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。

    3.1.6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標

    2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標,如果醫療機構次均住院費用連續超標,社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算,這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾,醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險[2]。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用,按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。

    3.1.7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠

    各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷,在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中,由于缺乏專業的培訓和指導,常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準,質控不到病歷存在的真正違規問題,對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外,醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解,導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算,或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

    3.2完善措施

    3.2.1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習

    醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用,部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度,甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓,提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度[3],利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式,多做醫療保險政策的講解,在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍,最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策,遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系,攜手解決問題,為醫療保險患者提供優質醫療服務。

    3.2.2加大醫療保險政策宣傳力度

    制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部,在門診大廳設立醫保政策咨詢室,為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解,制作醫療保險政策宣傳欄[4],也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度,讓廣大群眾根據自己的實際情況,在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險,多一份保障。

    3.2.3引入信息系統智能審核監控

    在互聯網、大數據和云計算的今天,信息時代飛速發展,科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效,從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布;另一方面還要引入醫保智能監控軟件,時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑,在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。

    3.2.4做好高值耗材的準入與監管

    醫療耗材品種繁多,價格不一,醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接,臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管,每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例,并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操,要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材,而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

    3.2.5控制各類醫保次均住院費用

    醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實,這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力[5]。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤,給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標,使醫保基金的使用更加合理化,這也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗,對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求[6],避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況,引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治,杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例,采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管,最終實現控制住院費用不合理增長的目的[7]。

    3.2.6提升醫療保險人員的勝任力

    醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識,結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務,尤其是在醫保科學管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓,也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程,征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議,逐步提高業務水平。同時,醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班,不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。

    3.2.7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險

    改革以來,醫療機構要逐步改變方式,用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手,凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查,普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算,二次分配到各臨床科室,分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策,指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額,對不同類別醫保患者的收治根據情況采取不同的方式,對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警,由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃,對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。

    3.2.8優化績效而提高醫療純收入

    在醫院醫療保險工作中,及時通過每月的醫保數據統計,可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵,對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標,應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構,優化績效分配,對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵,通過統一的“績效指揮棒”調控,不斷提高醫院的醫療純收入,讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前,我國醫療保險事業快速發展,各類醫療保險制度將不斷完善和改進[8],醫院作為醫療保險基金的使用機構,要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗,及時更新內部管理制度,優化結構[9]。加強自身醫療保險精益化管理,持續提高管理效能,合理使用醫保基金,為國家全面推進醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。

    參考文獻

    [1]李中凱,廖原,于愛平,等.二級醫院醫療保險精益管理與環節控制[J].中國社會醫學雜志,2016,33(1):3-6.

    [2]劉亞琴,陳寶霞.醫療機構在構建和諧醫保中的問題及對策[J].中華臨床醫學研究雜志,2008,14(8):1232-1233.

    [3]徐蘭蘭.醫院醫保管理的實踐與探討[J].江蘇衛生事業管理,2013,24(6):187-189.

    [4]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志,2015,32(2):93-95.

    [5]徐凌中,邴媛媛,柳麗華.衛生籌資政策對公平性的影響[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):268-271.

    [6]李中凱,吳婧,郝靖.三級甲等醫院醫療保險管理與環節控制[J].中國醫藥導報,2013,10(2):161-163.

    [7]王慶宏,毛瑛,田玉兔,等.不同醫保患者住院費用比較研究[J].中國衛生質量管理,2010,17(4):24-27.

    [8]王麗華,王曉瑜.試論新醫改環境下的醫院醫保管理[J].中國衛生標準管理,2015,6(2):14-15.

    第8篇:醫療保險管理信息范文

    要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本,可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院通過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考核評價體系、醫療保險基金監管與稽核、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭并進措施,將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。

    【關鍵詞】

    醫療保險;精益管理;環節控制

    精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理,是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念[1]。面對醫療保險費用的日益增長,各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著改革與創新。醫院將通過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫保基金的合理使用。精益管理作為一種科學有效的管理模式,將其應用于醫院醫療保險管理,對于提高醫院醫療保險綜合管理水平,改善醫療保險服務質量,有著極為重要的意義[2]。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區,坐落在首府烏魯木齊市,是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務為一體的二級甲等綜合型醫院,是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”,也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來,該院依托自治區人民醫院強大醫療資源,堅持公益性質,以患者需求為導向,以常見病、多發病和老年病診治為基礎,承擔基本醫療職能,開展特色優質醫療服務,在醫院運營中不斷改革創新,優化管理模式,轉變經營理念,持續提高醫療質量和服務效率,讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務,二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導,部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式,這對醫院醫療保險管理、醫療經濟運行和醫療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規范化、制度化、信息化管理,醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫療保險工作成效為目標,基于醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手,不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。

    1具體做法

    1.1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強,工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握,是向醫保患者提供醫療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念,通過在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓,設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設置醫療保險政策專欄等多種形式,向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。

    1.2以醫療保險精益管理目標為核心,堅持以患者為中心,提供優質醫療服務醫院“以患者為中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則,減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念,不斷優化管理模式、創新服務模式,為患者提供人性化的服務[3],醫院通過改造門診各診室,將相關科室集中于同一區域,減少流程環節,推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施,整合窗口功能[4]。

    1.3建立醫療保險精益管理考核制度和環節監控體系

    1.3.1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行,取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后,醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”)工作人員深入臨床科室解讀方案內容,現場答疑解惑。患者來醫院就診,需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策,嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此,醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與,形成合力。

    1.3.2以醫療保險制度和考核體系為抓手,建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤,建立常態化考核體系和監控機制,這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考核中,對醫療保險服務進行全方位環節監控,加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析,存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定,促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫保醫師給醫保患者違規使用醫保基金導致醫療保險經辦機構拒付的,需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師,并進行經濟處罰。

    1.3.3通過推廣臨床路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年,原衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》,在北京等12個省市部分醫院開展了臨床路徑管理試點工作[5]。醫院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個重要抓手,對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用,臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑,推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式,能夠控制醫療保險費用的不合理上漲,減輕患者負擔[6]。

    1.4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高,如何控制醫療保險費用的不合理支出,是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫保各項指標要求,防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生,自2014年年初開始,醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分,按照前3年各臨床科室實際發生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配,將總額拆分到各臨床科室,給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例,定期對各科室的完成情況督導,制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫保結余醫保定額2319484.53元(2013年市醫保住院總定額為29790690元,2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205.47元,導致醫保住院定額結余2319484.53元)。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額,該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式,經過信息化醫療保險系統環節控制和督導,2014年該院市醫保超定額4692400.74元(2014年市醫保住院定額為29790690元,2014年該院發生市醫保住院定額34483090.70元)。通過自身前后對比可以看出:該院2014年初實行了醫保定額精益管理,年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分,分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額,在醫院和各科室的醫療保險定額運行協議中體現每個臨床科室收治各類醫保患者的人次上限和下限,即控制好收治人次的左右區間,同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用,內系各科室藥品比例不超過36%,外系各科室藥品比例不超過34%,外系各科室材料比例不超過20%,醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡,以確保各臨床科室收治的醫保患者發生的醫保基金既不結余也不超出核定的區間。

    2創新醫院醫療保險環節控制

    2.1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算,后稽核”的管理模式依然是主流,這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端:一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升;二是缺乏實地稽核,醫、保、患3方溝通存在不足;三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限,不能夠及時制止和糾正不規范的醫療服務行為[7]。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管,醫院主要從以下兩個方面入手。

    2.1.1實地事前、事中監管,盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組,每周定時到各科室監督管理,分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院,有無違規使用醫保限定性藥品,有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容著手,對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓,解讀醫療保險政策。

    2.1.2建立信息化立體網環節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點科室進行稽核,通過信息化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等,將違規的具體情況記錄登記,對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改,同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管,一手抓信息化監管,真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式,能更好的監督醫療保險基金的使用情況,防止基金拒付的發生,確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。

    2.2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位,開展醫療保險落實控制醫院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位,主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理,側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫療保險政策的知曉度,每周安排一次醫保辦與行政秘書的“醫療保險政策討論會”,討論醫保政策新動態及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作通過醫保辦和行政秘書共同協作,能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用,嚴格落實醫療保險政策,減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

    2.3以合理反饋為橋梁,形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制,將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公,網上反饋,形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通,根據實際情況適時調節管理目標和方向[8]。

    3促進醫院醫療保險精益管理的對策

    3.1調整職工工作觀念醫院醫療保險精益化管理和環節控制模式的推行,需要職工不斷地調整自己的觀念,醫院對醫務人員實施常態化每季度三技考核,讓其具備多技能、互有良好的團結協作能力等,不斷學習業務本領來適應醫院改革的新要求[9]。調整每位醫務人員的思維,將其日常工作和醫療保險考核標準,醫保定額管理,與能夠推動醫療工作效能提升的指標聯系在一起,并將上述考核指標納入醫院績效核算和經濟運行的全過程,提高醫務工作者的積極性。通過激發醫院內在活力,堅持“多勞多得,優勞有得”的獎勵機制,調整醫務工作者的工作觀念。

    3.2強化醫保定額精益管理醫院通過醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室,確保各類社保經辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余,也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過精益管理和環節控制模式,一方面嚴格督導并控制次均住院費用,每月醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例;另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內,加快床位周轉,合理控制醫療保險基金的支出。

    3.3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成,醫療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫院醫療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤,時時監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷,重點稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過程,對過度醫療行為,嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫療服務協議,違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理,臨床科室因違規產生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個稽查環節控制工作到位,才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。

    3.4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學習的平臺部分醫院醫療保險管理和業務人員參加本地區舉辦的醫保研討會、醫療保險沙龍或培訓班的形式創造工作和學習的交流平臺,通過同行之間的聯系與合作,達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區的醫院協會醫院醫療保險專業委員會提供的各類培訓學術會議,促進不同醫院,多個專業出身的醫院醫保管理和業務經辦人員的交流與協作,相互取經,將學到的醫療保險管理經驗、創新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位,從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過交流平臺,及時發現各自醫保工作中的問題,并快速解決問題,通過持續改進,使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。

    3.5建立醫院醫療保險管理委員會定期例會制度醫院醫療保險管理委員會每季度召開全體會議,討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況,醫療數據匯總通報,醫療保險指標分析,醫療保險稽核中存在的問題匯總,持續改進措施,由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫療保險管理委員會的職能和作用,進一步推進醫院醫療保險精益管理和環節控制模式向深度和廣度發展。

    參考文獻

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    [3]易學明,胡新勇,楊國斌,等.以信息化平臺推進數字化醫院建設[J].醫院管理雜志,2010,17(7):616-618.

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    第9篇:醫療保險管理信息范文

    關鍵詞 社保機構 醫療保險 改革

    一、社保機構在醫療保險改革中的作用

    (一)現行管理體制下社保機構的作用

    我國現行的社會醫療保險管理體制與傳統的社會醫療保險管理體制存在著較大的差異,不僅解決了傳統社保管理職能混亂的情況,還促進了傳統醫療保險管理體制的改革。具體表現在以下幾個方面:

    第一,在現行的制度中,社會保險管理體制與醫保管理體制實現了統一管理;醫保、社保業務都可以到社保機構進行辦理。這使業務在辦理的過程中更加公平、公正。辦理機構的統一,也可以有效地降低政府機構的管理成本。

    第二,在現行的社會醫療保險管理體制中,實行“五險合一”的制度。所謂的“五險合一”,就是將養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險以及生育保險這五項保險合為一體,統稱為“社會保險”,統一由社保機構進行管理。如此一來,不僅可以使保險費用的征繳更加方便,還有利于保險費用的籌集。對于醫療保險來說,“五險合一”以后,社保機構可以更加準確地掌握醫療保險的繳費工資基數,從而有利于社保機構更好地對其實施管理。

    第三,社保機構實施統一管理以后,醫療保險作為社會保險中的一部分,可以與醫藥服務部門形成相互制約的管理關系,加強醫藥報銷費用方面的控制。

    (二)醫療保險管理工作的特點

    醫療保險管理涉及的工作內容眾多、種類繁雜,涉及的管理層面較大,業務量較多,依靠傳統的管理方法,顯然無法使管理的效果得到保證。從人員配置方面來看,醫療保險管理部門的人員配置數量有限,難以支撐如此龐大的業務量,在管理過程中出現疏忽與漏洞是在所難免的。因此,需要有一個統一的業務機構對其進行管理。社保機構在實現“五險合一”以后,編制人員眾多,可以滿足醫療保險管理工作的需要。

    二、在醫療保險改革中如何更好地發揮社保機構的作用

    (一)職責與層次的劃分

    通過對各個國家醫療保險改革的研究與文獻查閱可以發現,從醫療保險管理的層級上來看,大多數國家都是利用宏觀政策結合具體操作的管理模式,使二者形成相互制約的形式。而我國的醫療保險管理模式則采用了政策與操作相分離的模式,將行政能與事業職能完全分割開來。因此,在改革的過程中,需要利用行政部門的作用來推動醫療保險的改革。具體如下:

    首先,要確保行政職能與事業職能相互分離,社保機構要完全承擔社會保險中的基礎性與事務性工作。例如,資金籌集工作、管理工作以及醫療保險報銷費用的支付工作。若要保證工作順利進行,建立良好的管理制度是必不可少的。為了確保醫療保險業務可以繼續執行下去,行政管理部門首先必須充分發揮自身的作用,采用科學合理的方法,制定相關的政策、制度,并且加強醫療保險業務的管理與監督。其次,要對管理工作進行層次劃分,要采用科學的手段對各級社保機構中的工作重點進行層次化的劃分。區域內社保機構,主要負責當地醫療保險業務的管理;省級社保機構,主要對省內各區域的社保機構進行工作指導;國家級的社保機構,則是對全國范圍內各省的社保機構傳達最新的管理辦法及規章制度要求,對全國的醫療保險工作進行統一的籌劃與管理。

    (二)加強重點工作的管理

    在醫療保險改革過程中,社保機構要針對醫療保險工作的重點,采取有效的方式進行管理。只有這樣,才能使自身的作用得到最大限度的發揮,有效地促進醫療保險的改革。

    俗話說,“無規矩不成方圓”。若要提高醫療保險管理工作的質量,首先,要制定科學化的管理規范,明確社保機構醫療保險管理工作的規程與制度,以醫療保險管理工作中的實際情況為標準,制定醫療保險業務管理的相關規定。其次,在醫療保險相關法律法規制定的過程中,社保機構要仔細分析醫療保險工作的統計報表,并將相關內容進行記錄與總結,針對其中存在的問題展開探討;并通過科學、合理的手段對醫療保障政策進行細致化的調整。最后,為了促進醫療保險管理工作的改革,政府部門要加大對醫療保險管理工作的支持力度,盡最大的努力來提高醫療保險管理工作的質量;加強各大醫療服務機構藥品、器械質量的監督,并對其價格進行合理的控制,從而使社保機構的醫療保險業務管理工作可以順利地展開。

    (三)選擇正確的工作切入點

    對于管理工作來說,選準正確的切入點,不僅可以有效地增強管理的效果,提升管理工作的水平,還能使用科學合理的措施,解決管理工作中存在的問題。在實際的工作中,制定科學合理的醫療保險費用結算方法,不僅可以改變原來的保險費用支付方式,還可以有效地控制醫療保險費用中的不合理支出,實現對醫療保險費用的合理化控制。由此來看,選擇正確的切入點,對社保機構在醫療保險改革工作中的作用十分明顯,只有改變管理方法,才會帶動管理體制發生變革。如此一來,就更要強化相關項目付費制度的管理,確保醫療服務在工作中可以獲得更多真實有效的信息。

    三、結語

    在醫療保險改革的過程中,相關人員要對社保機構引起重視,充分發揮社保機構的作用。在未來的工作中,務必選擇正確的工作切入點,準確地把握工作中的重點問題并進行解決;明確崗位職責與層次關系的劃分,促進我國醫療保險制度進一步完善與發展。

    (作者單位為煙臺市社保中心)

    參考文獻

    [1] 楊曉東.探析如何完善我國社會醫療保險的保障作用[J].經濟師,2015(08):

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